標籤: 牙冠增長術

製圖 高翔

12月12日，記者從四川省衛計委了解到，《四川省兒童醫療衛生服務改革與發展的實施意見》（下簡稱《意見》）正式出台。新政的問世，意味着四川已向破解兒科“醫生荒”發起“攻堅戰”。

到2020年，全川將構建起與經濟社會發展水平相適應、與兒童健康需求相匹配、體系完整、布局合理的兒童醫療衛生服務體系。所有市（州）綜合醫院和縣級綜合醫院設立獨立的兒科，有條件的市、州設置獨立的兒童醫院。每千名兒童床位數增加到2.5張。

同時，四川將加強高等院校兒科醫學人才培養，支持2-3所川內醫學院校申報兒科學本科專業。此外，兒科醫生的薪水也將會提高，《意見》明晰兒科醫務人員收入，至少達到本單位醫務人員平均薪酬水平的1.2到1.5倍。

新政

系統緩解娃娃看病難

到2020年，每千名兒童兒醫數達到0.69名

或許，身為父母的你，也遇到過娃娃看病難的困擾。

“全省好的兒科醫院就那麼幾所，去其他醫院我們又不放心。”謝女士告訴記者，每次自家兒子生病後，帶他去看病就是一個備受煎熬的過程，“有時候大半夜都要排隊，若遇特殊檢查，還要提前預約，惱火得很”。

兒童看病難，很大程度上是源於兒科醫生荒。在四川，像謝女士這樣的母親不在少數。她們或多或少都遭遇過娃娃看病難的“尷尬”。

未來，兒童看病難的現狀有望得到緩解。記者了解到，《意見》提出，到2020年，全川將構建起與經濟社會發展水平相適應、與兒童健康需求相匹配、體系完整、布局合理的兒童醫療衛生服務體系。所有市（州）綜合醫院和縣級綜合醫院設立獨立的兒科，有條件的市、州設置獨立的兒童醫院。每千名兒童床位數增加到2.5張。

同時，加強兒科醫務人員隊伍建設，每千名兒童兒科執業（助理）醫師數達到0.69名。

四川省衛計委的相關工作人員透露，截至2015年，四川每千名兒童床位數為2.18張，每千名兒童兒科執業（助理）醫師數為0.33名。

“所以任重而道遠。”該工作人員表示，按照《意見》，到2020年，每個鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構還至少有1名全科醫生提供規範的兒童基本醫療服務，滿足日益增長、多元化的兒童醫療衛生需求。

重點

申報兒科學本科專業

針對人才的供給，此次《意見》試圖從源頭上給出解決途徑。未來，四川將加強高等院校兒科醫學人才培養。在加大本科兒科人才培養力度上，支持2-3所川內醫學院校申報兒科學本科專業。支持四川大學、西南醫科大學、成都中醫藥大學、川北醫學院、成都醫學院5所醫學院校在臨床醫學專業開設兒科培養方向。還將開展突出中醫藥特色、傳承與創新並舉的中醫兒科教育教學改革試點。同時，根據教學資源和崗位需求，擴大兒科學專業研究生招生規模，醫療機構優先招聘兒科學專業本科生和研究生。

這意味着，川內將有兒科學本科出現，同時，兒科培養方向還將開設在5所醫學院的臨床醫學專業。

另一方面，將擴大兒科專業住院醫師規範化培訓規模。住院醫師規範化培訓基地招生向兒科專業傾斜，全省補錄調劑時，優先滿足兒科專業，到2020年累計招收培訓兒科專業住院醫師1000名以上。鼓勵、支持和引導已轉到其他崗位的兒科醫師返回兒科崗位，加強兒科醫師轉崗培訓工作。

《意見》還提到，“十三五”期間至少完成400名轉崗培訓任務，使其熟練、系統掌握各類兒科專業知識和技能。

亮點

建區域兒童醫學中心

常住人口超300萬城市可設1所兒童醫院

完善兒童醫療衛生服務體系，成為《意見》重點規劃的內容。

《意見》指出，“十三五”期間，全川將建立健全省、市（州）、縣三級兒童醫療衛生服務體系，籌建四川省兒童醫學中心，重點支持地市級兒童醫院、綜合醫院兒科和省、市、縣婦幼保健機構建設。

具體而言，成都市設置1-2所兒童醫院，其他常住人口超過300萬的地級市可設置1所兒童醫院。綜合醫院、婦幼保健院應開設兒科門診，提供兒科急診服務，需求較大的設置兒科病房。每個縣至少有1所縣級公立醫院設置有病房的兒科，並根據實際需求合理確定病房床位數。依託領頭醫院或三級兒童專科醫院，在全省構建12個區域兒童醫學中心，促進區域間兒科醫療服務同質化，減少患者跨區域流動，減輕患者看病就醫負擔。

《意見》還提到，將推動形成兒童醫療服務網絡。三級兒童醫院、綜合醫院和婦幼保健機構重點收治重大專科疾病和疑難危重疾病患者。其他兒童醫院、婦幼保健機構做好兒童醫療和預防保健工作。基層醫療衛生機構主要負責兒童健康教育、兒童疾病預防保健和基本醫療服務等。

焦點

提高兒醫薪酬待遇

至少為本單位醫生平均薪酬的1.2-1.5倍

對於備受各方關注的兒科醫生薪酬待遇問題，《意見》也予以明確。

記者注意到，未來四川將提高兒科醫務人員的薪酬待遇，讓其收入至少達到本單位醫務人員平均薪酬水平的1.2-1.5倍。

對此，四川省衛計委的相關工作人員介紹道，長久以來，兒科醫生的工作強度大、風險高，但是收入相對其他科室的醫生低。“通過在薪酬上向兒科醫務人員傾斜，指導醫療機構的內部分配，希望能在一定程度上留下人才。”

為了提高兒科醫生的积極性，促進其職業發展，經過住院醫師規範化培訓的兒科醫師，可提前一年申請職稱晉陞。按照國家有關規定，可放寬外語要求，論文不作硬性規定，將服務數量、服務質量、群眾滿意度評價等作為兒科醫師晉陞職稱的重要因素。

此外，優先開展兒童家庭簽約服務。鼓勵社會力量舉辦兒童專科醫療機構，取消對社會辦兒科醫療機構的限制。同時，加強中醫兒科診療服務，加強中醫兒科重點專科建設，在縣級以上公立中醫院設立兒科，鼓勵地市級以上中醫院開設兒科病房，在基層醫療衛生機構大力推廣運用中醫藥技術方法開展兒童基本醫療和預防保健。

不僅如此，寄宿制學校或600人以上的非寄宿制學校要設立衛生室（保健室）。

為加強兒童急危重症救治能力建設，以12個區域兒童醫學中心為核心建立區域兒童急危重症救治中心，在每個縣（市、區）至少建立1個急危重症兒童救治分中心。

業內看法

“僅僅待遇提高還不夠，兒科醫生更需要的是整個社會的理解和關懷”

此次，川北醫學院和四川大學、西南醫科大學、成都中醫藥大學、成都醫學院一起，成為全省5所能在臨床醫學專業開設兒科培養方向的醫學院，對此，省政協委員、川北醫學院黨委書記李成軍十分開心。過去兩年，這所地處川東北地區的醫學院，一直在向教育部申報設立兒科專業。

在李成軍看來，兒科與成人科相比較特點明顯，一些處置與大人也不同，單設兒科專業非常有必要。“教育就是為社會輸送人才，過去幾年，我們確實越來越感受到兒科醫生的缺乏，所以，學校希望通過設置兒科專業，培養專業人才。”

那麼，開兒科專業的難度如何？

“並不難。”李成軍坦言，學校的培養師資、教學設備都是具備的，同時，醫學院和醫院之間聯繫非常緊密，整合這二者資源，開設兒科專業難度並不大。“對我們學院來說，要開這個專業，只要報批通過立馬就可以開起來。”

另一方面，針對《意見》中提出提升兒科醫務人員收入、加大培養力度等綜合措施,李成軍十分看好，“這確實能在一定程度上促進兒科人才的隊伍建設，但吸引學生來讀這個專業，僅僅是待遇提高還不夠。”李成軍感嘆，長久以來，兒科醫生面對的病人是小孩子，這需要更多的耐心，技術要求也更高，但是往往大人不理解，孩子一鬧就着急，一哭就罵醫生。

“所以，兒科醫生更需要的是整個社會的理解和關懷，更需要一個良好的人文環境。這也是職業認同感的一種吧。”

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雙眼皮手術可以說在國內開展最多的手術,好的效果能夠增加人的美感.相反失敗的手術,往往給人造成很大的苦惱..在今天的中國各種機構,各種醫生甚至有些美容院的美容師都在開展.結果是各種失敗的雙眼皮都可以看到.結合國內的大量失敗雙眼皮手術及在本人在韓國交流的韓式雙眼皮技術來分析國內的帶有普遍性的不良類型。

1  瘢痕

表現：眼睛閉合時明顯,早期紅色,時間變長成為白色,往往伴有眼睛閉合不良,重眼瞼線不流暢,出現分叉。眼皮有皺皺巴巴,有些是上眼瞼上抬困難,眼睛早期感覺很緊。

形成原因：多次手術,由於手術切開次數多,往往容易導致大量的瘢痕,同時由於過度切除眼部組織(脂肪和肌肉),往往有眼瞼凹陷;瘢痕體質,這種情況是由於患者體質導致的,縫線拆除過晚; 內眥贅皮手術前設計不合理,切口過大,切除組織過多,重瞼皺摺過深;對於過大過深情況往往有眼瞼外翻情況。

修復方法：對於早期伴有眼瞼閉合不良者,可先使用軟化瘢痕藥物(瘢痕敵等)對於已經軟化的情況可以考慮切除瘢痕后剝離上眼瞼甚至眉毛部位的皮膚,覆蓋瘢痕切除后創。對於同時伴有凹陷着,切除瘢痕后將上下眼輪匝肌填充凹陷處,皮膚肌肉同時縫合必須嚴密，避免縫合后創面外露而出新長出多的瘢痕。

早期使用防止瘢痕增生藥物。對於嚴重瘢痕增生者,應對於手術恢復時間長可能一年以上消腫，有思想準備。

2  雙眼皮過淺

表現：雙眼皮過淺，表現為雙眼皮變淺或者脫落。

形成原因:手術因素：雙眼皮上方附近的軟組織未充分切除,不正確的固定。重瞼縫合過低，手術後由於出血,水腫而引起固定鬆弛,鬆脫落。

患者本身因素：皮膚厚,軟組織過多，上眼瞼下垂，上眼瞼凹陷，眼球內陷，繼發性重瞼，年齡偏小,低的皺摺。內眥贅皮,體重急劇加重。

技術方面原因：固定點太低，手術前設計皺摺太低，沒有在提上瞼肌在其瞼板上做出牢固的固定，而是在脂肪或者其他組織上固定 ，縫合部緊，出現皺摺在手術后變淺變模糊，另外過緊也會導致組織壞死，使固定鬆弛甚至鬆脫，這樣同樣會使皺摺變淺模糊。

當然眼皮臃腫或者軟組織過多，上眼瞼下垂，由於年輕而眼皮的彈性較強，上眼瞼凹陷，眼球內陷容易導致變淺或者消失。

修復方法：手術醫生對於眼皮抗力較強的，要考慮手術后皺摺深度，對於強者，應深些，對於弱者過深容易導致形態不佳。手術中避免縫合切除處過多的軟組織。以免手術后雙眼皮脫落。對於過淺的修復原則是將上次手術后形成的粘連松解，由於第二次 手術縫合更容易鬆弛，故手術中更應該加深。

3  雙眼皮過深

表現:眼皮寬，向重瞼線上眼皮凹陷，睫毛上翻，表情生硬，上眼瞼出現被牽拉感，閉眼出現凹陷，過深的皺摺使眼睛變大，皺摺線上放眼皮鼓脹，眼睛變大是由於手術時固定點位置過高，使提上瞼肌力量過大。

修復方法：將眼輪匝肌或者真皮和上眼瞼或者瞼板之間的粘連分離，在瞼板上固定比原來固定點低的位置重新縫合固定，為防止三眼皮出現應該將眶隔脂肪填充到腱膜和眼輪匝肌之間，如果上一次時由於粘連外翻將皮瓣固定到低的位置就可以解決問題。

4  雙眼皮過寬過窄

雙眼皮過窄，專業上叫做低重瞼線。

形成原因：設計線過低，設計不低但上眼瞼鬆弛皮膚切除不夠，雙眼皮淺也會導致過窄。

修復方法：切開原來的重瞼線，將其上方的皮膚和眼輪匝肌也一同切除，適合瘢痕明顯瘢痕上方皮膚鬆弛，適合皺摺寬度不是特別小，只是希望皺摺稍微變寬。不管原先的重瞼線，在其上方重新切開或者埋線，通常是針對埋線的雙眼皮的修復或者切開法瘢痕不明顯的患者。對於雙小切口切開法比較適合，完全切開法需要慎重。

雙眼皮過寬：表現為  雙眼皮過寬部部適合東方人，生硬，不自然，有瞼板前組織過多，過寬往往有過深，凹陷瘢痕，眼皮上牽拉，表情生硬，睫毛外翻。皮膚和提上瞼肌多處粘連，有時出現上提困難。

形成原因：切口線位置過高，固定過高，切除皮膚過多，粘連部位過高，上眼瞼下垂，上眼瞼凹陷。

修復方法：對於過深過寬的雙眼皮，重新設計一低的重瞼線，將新舊重瞼線之間皮膚切除，舊重瞼線上皮膚粘連松解，在低位置上重新固定。

對於過寬但不深者，直接切除新舊重瞼線間皮膚，簡單縫合就可以。

5  雙眼皮過厚

表現：重瞼線下眼皮后肉，雙眼皮生硬，往往導致重瞼線過淺。

修復方法：將重瞼線下眼輪匝肌修薄，切除過厚的軟組織。

6  兩側不對稱

形成原因：一是手術前沒有注意兩側差異（眼睛大小，眼皮厚薄，鬆弛情況，眉毛高度，是否有陰性雙眼皮等。手術中由於設計皮膚切除，肌肉等軟組織切除固定等 。

修復方法：1、眼睛睜眼幅度部一左右眼提上瞼肌肉功能差異，與小眼一側進行上眼瞼下垂進行校正。2、上瞼皮膚下贅程度不一，這種情況儘管重瞼線設計高度一致，但由於鬆弛多的一側切除皮膚不夠導致不一致。

對於皺摺大小不同校正方法：如果眼睛大小不一，可採用上瞼下垂方法來校正，如果皺摺不不對稱，縮小過寬一側或者擴大較小一側，神盾部一可進行深度校正。

7  上眼瞼凹陷和三眼皮（很常見）

形成原因：上瞼凹陷是由於切除眶隔脂肪過多，表皮和瞼板粘連，形成凹陷，阻礙重瞼線形成，凹陷處新粘連而出現三眼皮。

修復方法：脂肪，真皮脂肪移植，筋膜移植將上述組織填充到眶隔前後。眶隔脂肪注射很有講究。需要注射在眶隔內，否則手術后容易出現部平整。或者注射後上眼瞼下垂出現，因此一般操作要求是患者睜大眼睛，手術醫生將上眼瞼皮膚上上提緊，從眶骨貼骨膜進行注射。

另外就是將眶隔打開，將脂肪注射到眶隔內。眼皮矯正：成因是自然形成的三眼皮，手術后切除重瞼線上組織過多或者是切除重瞼線固定部位的皮下組織。

修復方法：如果淺的三眼皮，不清晰者是由於粘連比較輕，注射脂肪就可以，不用打開切口 ，用18號針頭將眼輪匝肌後方粘連剝離，同時注射脂肪防止重新粘連。

嚴重粘連者，可先將提上瞼肌和眶隔粘連完全松解，如果部消失，將眼輪匝肌后筋膜和眶隔剝離，粘連完全松解后將粘連部位上眼輪匝肌后筋膜和眼輪匝肌拉下來掛到瞼板上 ，把眶隔粘連將眶隔脂肪固定到瞼板上防止重新粘連，同時將重瞼線上眼輪匝肌和皮膚下肌肉形成園拄卷。防止三眼皮重新出現。

8  上眼瞼下垂

雙眼皮手術后眼睛上抬困難

形成原因：早期是由於水腫出現輕度或者中度下垂，如果一周后仍然有上瞼下垂考慮是損傷提上瞼肌或者提上瞼肌腱膜切斷。出血引起的粘連或者纖維化也會導致上眼瞼下垂，

修復方法：提上瞼肌肉縮短或者是米勒肌肉重疊縫合來加強肌肉力量。

9  消除重瞼

對於思想部穩定者，對於手術後效果沒有充分思想準備，而要求變回單眼皮。消除重瞼。

修復方法：在重瞼線切開，將上瞼的眶隔脂肪釋放固定到重瞼線上防止重新粘連，如果沒有上眼瞼脂肪切除過多，需要顆粒脂肪注射，另外將原來重建線降低縫合，形成內雙，可以避免變單眼皮后，睜開眼睛時可見瘢痕。對於過寬的雙眼皮如果變單。

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寶寶的健康成長不僅要有健康的身體，更離不開健康的心理。唇齶裂寶寶由於先天畸形的原因，在其生長發育的不同時期除具有正常孩子的心理特徵外，還會出現一些較為特殊的心理特徵。今天我們一起來了解一下唇齶裂寶寶的心理特點及其心理健康教育，希望能對寶寶的健康成長有所幫助。

1.嬰兒期（0～3歲）

這個年齡段的寶寶主要有哭、笑、恐懼三種基本情緒反應，其中笑是吸引成人照料的基本手段；哭是不愉快的消極情緒的反應，是寶寶表達需要和不滿的主要方式，與飢餓、身體不適等有關；恐懼也是一種消極情緒體驗，表達寶寶內心緊張，希望逃避和退縮，長期的恐懼情緒可能導致寶寶在兒童期形成怯懦的性格，一些大的聲響、疼痛都是寶寶產生恐懼情緒的主要原因。由於唇齶裂寶寶特殊的身體缺陷，其生理需要往往不能得到滿足，容易出現哭鬧、煩躁情緒，如果寶寶的各種情緒得不到积極回應，就可能形成不良的母嬰關係，影響寶寶的心理發展。

2.幼兒期（4～6歲）

幼兒期寶寶的社會心理發展大多是通過遊戲進行的，遊戲是促進兒童認知發展以及參与社會生活的特殊形式。3～6 歲的唇齶裂孩子開始注意到自己的畸形，會發現自己與其他孩子在容貌和語言上的不同，或因受到取笑而逐步形成性格內向、性情孤僻等心理問題，直接影響此期的心理發展。由於齶裂語音，孩子在社交場合拒絕言語交流或發單音節詞與人交往，或者多採用非語言的交流行為，導致出現選擇性緘默症或者兒童孤獨症的發生。

【心理健康教育】

針對嬰幼兒期寶寶的心理特點，可以通過張貼寶寶喜愛的圖畫，玩具，飼養動植物等使寶寶感覺柔和親切，提升安全感，加強與寶寶的互動交流，加強營養，增加餵養次數，降低寶寶出現不良情緒的頻率，及時對寶寶的各種情緒做出反應，形成良好的嬰兒依戀。住院期間，當寶寶因為換藥，輸液等治療出現緊張哭鬧時，要盡量鼓勵和表揚，並讓其觀看同齡孩子接受治療前後無痛苦、恐懼等反應。在治療時還可通過豐富的形式轉移其注意力，使其积極配合治療。

3.童年期（7～12歲）

童年期孩子的生活以學習為主導。這個時期孩子雖然已經有自我評價能力，但非常有限且缺乏獨立。唇齶裂孩子比正常兒童有更多的學習困難，部分孩子的齶裂語音以及繼發的一些聽力障礙使得他們在學習語言、與人交流、理解和回答問題等方面的能力都有所下降，在治療過程中不得不經常缺課，學習成績一般比較差，在日常生活中常受到他人的非議、嘲笑，甚至孤立和排擠。可出現情緒性障礙，如焦慮症、學校恐怖症；情感障礙如兒童抑鬱症、兒童躁狂症等。

4.青春期（13～16歲）

青春期屬於特殊時期，個體的發展非常複雜，充滿矛盾。青春期的孩子在心理上要擺脫對父母的依賴而進入“心理斷乳期”，強烈關注自己的外貌和體征，特別注意別人對自己打扮的反應，對某些不甚令人滿意的外貌特點產生極度的焦慮；深切重視自己的學習能力和學業成績；十分關心自己的人格特徵和情緒特徵；情緒波動強烈，情緒自我控制能力差；還會因為對異性的好奇與掩飾而經受煩惱和煩躁，唇齶裂造成的畸形、瘢痕和語言障礙及社會的負面評價對唇齶裂患者的影響很大，這導致其學習能力、社會適應能力下降以及不良行為的產生。孩子既渴望與別人交流，又感到害怕和焦慮，因此長期處在矛盾的心理狀態中，這對於青少年的心理健康是十分不利的。

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要從發病機制上討論：
1、帶狀皰疹病毒首先在背根節發病，然後沿神經走形象外周擴散，形成該脊神經支配皮膚的帶狀皰疹。多數患者通過及時治療和自己的免疫力，可痊癒。
2、但帶狀皰疹后遺神經痛得患者發病的位置不僅僅在背根節一級神經元了，病毒可能擴散到交感神經，甚至上行到脊髓背角二級神經元。

3、還有的患者由於長時間的疼痛發生了背根節以上的神經系統的可塑性改變
4、雖然患者的主訴始終是在皮膚，但實際的病變位置可能上升到中樞神經系統，形成中樞疼痛
5、傳統的治療只針對一級神經元背根節及以下的外周神經系統治療，所以可能效果不佳
該出发上班了，暫時先寫到這裏
個人觀點僅供參考

診斷應該是：帶狀皰疹后遺神經痛
1、抗病毒
2、腰椎旁神經阻滯，一定加激素，我們常用曲安奈德5-10mg，5-7天一次
3、皮損區皮下浸潤注射，可用曲安奈德或臭氧（曲安奈德總量不要超過10mg）
4、必要時腰交感神經阻滯
5、口服加巴噴丁100-200mg tid，多塞平25mg qn，必要時加曲馬多100mg tid
6、越早進行注射治療，預后越好

帶狀皰疹是由水痘病毒引起的急性感染性疾病，主要影響脊髓背根神經節。年發病率約125/10萬，無性別差異，無明顯的季節性。80歲以上人群發病率上升至0.5－1%。老年人免疫功能低下被認為是高發病率的原因。
帶狀皰疹分為3期：1期（潛伏期）主要表現為病毒複製，免疫監視功能喪失；2期（急性期）為皰疹期（最初出現疼痛、感覺異常或遲鈍，4－5天後出現皰疹），病毒可侵及神經節－神經－皮區；3期（后遺症期），主要表現為受累神經節段或中樞神經系統支配區的疼痛、痛覺過敏等。
（一）急性期的表現：
1.疼痛：受累背根神經節分佈皮區疼痛、感覺異常和感覺遲鈍，有時伴發熱、不適、頭痛、噁心、頸部僵硬和局部或全身淋巴結腫大。隨着皰疹出現，疼痛可逐漸加重，嚴重者為持續的燒灼痛和劇痛，運動或皮膚緊張度改變即可加劇疼痛。隨着機體免疫力的提高和機體抗病毒免疫反應的增強，急性期皰疹和疼痛癥狀可自愈。
2.皮疹：通常在疼痛或感覺異常后4－5天或更早出現，起初為局部紅斑和腫脹，隨後為紅色丘疹，後進展為囊泡、皰疹和膿皰。沿受累神經節分佈皮區分佈，輕者多為單側，在部分分布區，嚴重者可布滿受累皮區，皰疹較大可融合成片。隨着病情好轉，紅斑逐漸消退，皰疹乾燥皺縮，劇痛減輕。皰疹結痂脫落，留下皮膚瘢痕退縮產生痘點。
（二）后遺症期：
帶狀皰疹后神經痛：
定義：疼痛在皰疹皮損癒合4周后持續存在。
癥狀：疼痛的性質與急性期的疼痛相似，疼痛為持續性，常有燒灼感、酸痛和瘙癢，並伴有嚴重的陣發性刺痛或灼痛，亦可伴有感覺異常。
疼痛的發生機制：尚不十分明確。可能的機制是：痛覺傳入纖維的損傷或再生－觸摸痛；傷害性感受神經末梢的異常－酸痛或刺痛；初級痛覺傳入神經－背根神經節的炎症引起節段性痛覺調製系統的損傷，進而產生外周痛覺感受的敏化和中樞痛覺感受的敏化。
（三）治療：
1.急性期：早診斷、早治療、积極防止皰疹發展為皰疹后神經痛。
（1）抗病毒藥物：阿昔洛韋、皰疹凈、索利夫定、泛昔洛維、干擾素等。
（2）鎮痛治療：
A.藥物：輕度疼痛：NSAIDs類（阿司匹林、撲熱息痛）；亦可採用非成癮性鎮痛藥物（曲馬多等）。
B.神經阻滯：皮質類固醇＋局麻藥
a.局部浸潤
b.軀體神經阻滯：臂叢、椎前叢、肋間或坐骨神經阻滯
c.神經節阻滯：半月神經節或背根神經節阻滯
d.硬膜外阻滯
2.后遺症期：帶狀皰疹后神經痛
（1）抗病毒藥物：適用於預防免疫抑制患者皰疹的複發。
（2）鎮痛治療：
A.藥物：麻醉性鎮痛葯可用於頑固性帶狀皰疹后神經痛，但應注意其副作用，必要時可輔助應用抗抑鬱葯（阿米替林、氟奮乃靜）、抗驚厥葯（苯妥英鈉、卡馬西平、加巴噴丁等）。
B．神經阻滯：皮質類固醇＋局麻藥
a.局部浸潤
b.軀體神經阻滯：臂叢、椎前叢、肋間或坐骨神經阻滯。
c.神經節阻滯：半月神經節或背根神經節阻滯、交感神經節阻滯。
d.硬膜外阻滯
C．神經毀損：毀損前應進行診斷性神經阻滯。
D.中樞神經電刺激：脊髓或腦內電刺激治療。

最近臨床經常遇到帶狀皰疹后遺神經痛的患者，治療起來比較棘手，故此總結了一些希望能夠得到加分。

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術后護理指導

術后的護理有多重要？恐怕還有很多疤友不了解吧，要知道一點，疤痕恢復的好壞，手術五分，護理五分，毫不誇張哦！以下我要詳細詮釋一下術后的護理細節：

1、術后口服藥物

泛捷復（頭孢拉定膠囊），1天4次，1次2粒，連服3天；

莫比可（美洛昔康），1天1次，1次1粒，連服1周；

積雪苷片，1天3次，1次3粒，連服6-8月（複診續配）。

所有口服藥物除非過敏或有特別醫囑，否則需按時按量服用，不可自行停改哦。

2、術后換藥、拆線：

I.    術后48小時至本院換藥，面部術后5-6天拆線，其它部位6-7天拆線，無特殊情況則必須來手術醫院拆線。

II.    新越然（原名創悅）：一種新型合成抗菌外用藥物，抗菌效果強，不會耐葯，並有一定減輕疤痕增生的作用。價格較高（省着點用，呵呵）。目前分為5ml和10ml兩種噴劑，每次使用時對準傷口搖均噴用即可，若想節省用量，也可自行準備1ml的無菌注射器，從中抽取少量滴於傷口之上。每次放療之後，也可將新越然交給醫務人員，讓其協助在傷口使用。

III.     拆線后，新越然繼續使用三天。期間，貼減張膠布者，每日更換一次，傷口用生理鹽水擦拭后，外噴新越然一次，休息15分鐘讓藥物充分吸收乾燥后，更換新的減張膠布；貼減張器或均未外貼者，傷口每日生理鹽水擦拭一次，外噴新越然三次，同樣休息15分鐘讓藥物充分吸收。

IV.     術后傷口避水，拆線后第三天，若傷口無滲出，可用清水正常清洗傷口（水溫不宜過高）。貼減張器者，可用棉簽、棉球等伸入減張器中間空隙內進行擦拭。清洗擦拭過程中可將痂皮慢慢清潔乾淨，難以脫落的痂皮不要摳除。兩三天後若傷口無特殊情況，可開始使用肥皂、沐浴露等加強清潔，把傷口當作正常皮膚處理即可。注意：擦洗傷口時最好平行順着傷口的方向進行。

3、術后減張措施：

減張膠布：包括3M免縫膠布或拉合膠布，傷口拆線后若無滲液可立即開始使用，也可於術后第一次清洗傷口后開始使用，一般1-2天更換一次，注意粘貼和揭除技巧（詳見公眾號內“如何正確使用減張膠布”文章），堅持半年。減張膠布可用於各處張力較小的傷口疤痕。

減張器：可從術后或拆線后開始使用，2-3周更換一次（詳見公眾號內“如何正確使用減張器”文章），堅持半年。減張器一般用於除面部以外張力較大的規則形傷口疤痕。

所有減張措施使用或更換之前，一定要將傷口或疤痕清洗乾淨乾燥后使用，若出現張力性水泡，需減小減張力度；若出現過敏，則間隔使用或停用。

4、術后硅膠材料使用：

不論硅膠貼或硅膠藥膏均需待傷口結痂完全脫落後再開始使用，通常為拆線后1-2周，稍晚些開始使用也會不影響疤痕的恢復。藥膏每天外塗1-2次；硅膠貼2-4周更換一次，期間出汗或弄髒時揭下清水清洗晾乾后再使用。常用的硅膠貼：美皮護、仙卡等；常用的硅膠藥膏：倍舒痕、芭克、疤痕快康等。貼片和藥膏功效相同，不需重複使用。

5、術后複診

術后第一次複診相當重要！術后第一次複診相當重要！術后第一次複診相當重要！（重要的事情說三遍）所以，我們建議疤友在拆線后1-2周內來院複診一次，最遲不能超過4周。由於各種原因難以前來複診的疤友，必須定期通過微信主動上傳照片複診，一般1-2周一次，由於照片複診比較局限，不能有效及時的發現問題，所以定期正規的複查隨訪是非常必要的！

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有時候我們不快樂，不是因為得到的少，而是不肯放下的太多！

你的腿還好嗎？

俗語說：樹老根先枯，人老腿先衰。很多上了年紀的人，可能心腦主要臟器沒有大問題，但是腿腳越來越不靈便。如今這一現象還越來越年輕化了，不少50歲左右的人感慨自己稍微做點事情就容易腰酸腿疼，特別是腿經常“不明就裡”地腫脹。

今日上午出門診，一位中年男性患者步履蹣跚地來到診室。我問哪裡不舒服，他非常困難地捲起已被剪開一側的褲子，露出腫脹晶亮的小腿，略顯誇張地訴說自己的左腿像“大象腿”。家人懷疑是腎出了問題，而同事則建議來心內科，他一時拿不定主意，就決定來醫院先選一個科室看看。

不少人發現自己的腿變粗變壯之後，多半會自我診斷一番。然而腿腫可不是腎內科的專利，很多種疾病都可能引起腿腫，這在心內科也是屢見不鮮。至於是一條腿腫還是兩條腿腫，完全可能代表不同的疾病。

關於此先跟大家講個小竅門：如果只有一條腿發生水腫，那麼可以在很大比例上排除腎臟功能不好，也就是說不太可能是腎病和尿毒症等病。因為腎臟功能不好，雖影響尿液的正常排出，且會造成多餘水份滯留在體內，但其結局多為兩側性和全身性，不會“厚此薄彼”：要麼不水腫，要麼兩條腿一起腫，或僅表現為雙眼瞼浮腫；反之，一條腿健全而另一條腿水腫，特別是患者還有胸痛氣短的癥狀時，就要懷疑是心血管方面的問題了，而我首先想到的也是“下肢靜脈血栓”。

我經常說一條腿腫比兩條腿腫來的更兇險，這是因為“下肢深靜脈血栓”不是很好對付，而且一旦處理不好還會有危及生命的情況發生。

1下肢深靜脈血栓如何形成的？

血栓的形成多半跟血流“緩慢”和血液“偏厚”有關，通俗的講就是血流不通暢、血液呈高凝狀態。對於下肢深靜脈血栓而言，靜脈壁的損傷也是不可忽視的誘因之一。總之這是一個相互間影響產生的結局。

血流緩慢

眾所周知，血液需要在血管里不斷地流動，而且越通暢新陳代謝就越快捷。如果血流速度過慢甚至不流動，自然就容沉積一些血液中的雜質和廢物而形成血栓。下肢靜脈血的流動和下肢的運動關係緊密，所以那些長期卧床的患者或長時間坐着不動的人容易中招。

前者如腦梗、手術后長期卧床的患者，後者如長時間坐飛機或火車的人。我之前講過一個案例，一位阿姨坐長途火車去外地看兒子，車上久坐不動也不喝水，結果最後因肺栓塞而住院。

血液“偏厚”

也就是血液粘滯度高。這個很好理解，高血脂的患者血液自然很厚，因為油脂比較多。當然，有些腫瘤患者，特別是卵巢腫瘤和肺癌患者因癌細胞破壞正常組織，釋放一些有害物質使得血液粘度增高，以及一些因外傷刺激導致血液濃縮的情況。

靜脈壁損傷

血管壁本身是非常光滑的，除非遭到損傷，血管壁會變得粗燥不平。這裏的損傷有化學性的，也有机械性的，總之都屬於不良刺激。如有些患者需要長期靜脈注射液體，其中的某些成分反覆刺激靜脈壁而導致損傷，還有因故導致腰部或腿部扭傷的人，也容易引發下肢靜脈壁損傷。

當然，也有極少數患者無法短時間內查明病因。但是一旦形成血栓，就會堵住本應該迴流到心髒的下肢靜脈血。血液不能及時迴流，自然就會瀦留在下肢。絕大多數患者是先從小腿腫起，然後蔓延至到大腿。腿腫較輕時，患者多感到沉重，特別是站立時；腿腫的厲害時，患者也會感覺到疼痛，且走路會加重痛感。

2深靜脈血栓危害不容小覷！

當下肢靜脈形成之後，如果血栓能夠“按兵不動”，那麼患者也僅僅是感覺“腿腫了”，頂多就是不舒服。一旦血栓脫落並隨着血流四處遊盪，那就不好說了。

一般而言，下肢的血液流會先到心臟處匯總，再流向肺動脈。而肺動脈是個“是非之地”——容易引起“肺梗”。輕微的肺梗能夠導致胸痛、咳嗽或咯血，而大的血栓引起的肺梗可能導致猝死！

由於單純腿腫的原因很多，門診上不乏有深靜脈血栓病的患者看錯門診的情況，所以大家在鑒別上還應留心。像心衰、心功能不全、肝功能不全、糖尿病和營養不良等，關鍵是看雙側還是單側。當然，也不能排除雙下肢深靜脈都血栓的特殊情形，所以還是要到醫院找醫生確診，通過彩超就能夠看出血流是否通暢，有沒有血栓也是一目瞭然。

3深靜脈血栓該如何治療？

如果確診患者屬於下肢深靜脈血栓，就要及時地給予治療。總的來說，抗凝治療是深靜脈血栓最主要的治療方法之一。患者適時準確地服用抗凝劑，能夠降低肺栓塞的發病率，亦能緩解深靜脈血栓可能形成的后遺症。

血栓急性期的時候，多建議患者應用肝素或低分子肝素，然後慢慢過渡到口服抗凝葯，如華法林。之前我也講過華法林與其他藥物乃至食物相互作用很複雜，個體劑量差異也比較大，為避免出血風險需要及時監測。如有靜脈曲張時，大夫也會推薦患者穿戴醫用彈力襪，來緩解疼痛和腫脹，並抑制血栓增長並減少血栓后綜合征。

有些患者總覺得腿腫就要休息，所以選擇卧床。其實不見得，臨床研究證實，小的靜脈血栓患者，早期下床適度活動有助於病情的恢復。如果患者不便下床，也要考慮在床上做腿部活動，如高抬腿、腿部按摩等。當然，這裏要強調的是“小的血栓”，也就是說患者要確保充分抗凝血栓穩定。

醫生都是給別人指導診治，但是太過疏忽同樣也會遭遇意外。

我認識十年的一位心內科大夫，說來對她過於“雷厲風行”的處事風格印象很深刻，可是最近卻傳來噩耗……

她的丈夫今年才40歲，中秋節前因為打羽毛球扭傷腳踝。妻子希望休養一下，他卻堅持按計劃回家過節，最後忍痛開長途車回了老家。由於路途遙遠時有堵車且喝水較少，到達目的地時丈夫的腳踝腫脹得厲害。

就當家人單純的以為只是普通的扭傷，豈料下車后沒過多久丈夫就開始胸悶氣短，最後竟然因為肺栓塞而猝死在床榻上！

至今她仍後悔萬千，責怪自己當時忽略了下肢腫脹處理不及時會誘發血栓，一旦栓子脫落後果不好控制，而最終的不幸偏偏就發生了。唉，果真是天有不測風雲，一點一滴的不謙虛不謹慎都可能萬劫不復。可憐，也着實可惜啊。

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62歲男性，表現為進行性頭痛和右側肢體無力7天。患者在16年前因糖尿病腎病接受腎移植。術后長期服用強的松和麥考酚酸酯。查體提示右側輕偏癱。頭顱MRI可見左側額恭弘=叶 恭弘佔位性病變（圖1）。血液學檢查結果無殊。

（圖1：FLAIR[A]和T2WI[B]可見左側額恭弘=叶 恭弘較大的腦內腫塊[箭]；T1增強[C]可見明顯的周圍強化[箭]；磁敏感加權成像[D]提示病灶內出血[箭]；DWI[E]和對應的ADC[未放圖]證實彌散受限[箭]；懷疑腦腫瘤，但動脈自旋標記灌注成像[F]提示低灌注[箭]）

診治經過

活檢仍沒有定論。行手術治療，病理證實為巨細胞病毒（CMV）感染（圖2）。更昔洛韋治療後患者好轉。

（圖2：A-B：HE，×200，細胞病變效應伴細胞內嗜鹼性包涵體[彎箭]，炎症浸潤伴壞死[直箭]；C-D：免疫組化提示巨細胞病毒CCH2+DDG9克隆[箭]，分別×40和×100）

最終診斷

巨細胞病毒感染

討論

成人中樞神經系統CMV感染通常見於免疫抑制患者。常見的神經系統表現包括多發神經根神經病，脊髓炎和腦炎。神經影像學特徵包括腦室旁異常信號。極少數情況下，CMV可表現為假瘤樣病灶。

[參考文獻]

Rocha Marussi VH, Pedroso JL, Freitas LF, Baeta A, Lancellotti CL, Barsottini OG1, Bulle Oliveira AS, Amaral LL.Teaching NeuroImages: Cytomegalovirus infection mimicking a brain tumor in a kidney transplant recipient.Neurology. 2016 Dec 6;87(23):e281-e282.

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