想要擺脫HPV病毒,我該怎麼做?

門診上經常有患者問我:“為什麼同樣感染了HPV,同樣是CIN1級,她三個月就轉陰了,我都治了六個月了,怎麼還沒有轉陰?”還有已經轉陰的患者問:“我終於轉陰了,現在就擔心再感染,要怎麼做能預防HPV再感染呢?”

其實,這兩個問題歸根結底是一個問題,就是每個人的身體素質不一樣,所以感染率和清除率也不一樣。宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一,人乳頭瘤病毒(HPV)的感染尤其是高危HPV持續感染是宮頸癌發病的高危因素。絕大部分HPV感染女性可通過自身免疫力將其從體內清除,但仍有5-10%感染HPV者因自身免疫因素或其他因素無法清除HPV,維持高水平的HPV載量,形成HPV持續感染。高危HPV感染女性,30%發展成CIN I,10%發展成CIN II,10%發展成CIN III,1%發展成宮頸浸潤癌。研究發現除了經常提到的自身免疫力外,陰道微生態環境平衡被破壞也是影響HPV清除率的一個主要因素。

陰道微生態是由陰道菌群、機體的內分泌調節和解剖結構共同組成的。正常育齡婦女陰道壁富含皺褶,各種腺體分泌和周期性子宮出血,為微生物生長提供了有利條件。對於正常女性來說,濫用抗生素、陰道沖洗、衛生用品使用不當、吸煙、不潔性生活等,都會破壞正常的陰道微生態環境,導致陰道菌群變化,影響HPV的清除率。另外手術、分娩、卵巢功能低下、全身性疾病、抗腫瘤藥物或免疫抑製劑的使用,也會導致自身免疫力下降,陰道菌群發生變化。當女性的宮頸出現炎症或病變時,陰道內乳酸桿菌的數量逐漸減少,致病菌則趁虛而入,HPV的感染率相應增加。研究發現感染HPV患者中厭氧菌的檢出率是正常陰道菌群的10倍,而陰道乳桿菌的百分比則顯著降低。

所以,感染HPV的女性除了要提高自身的免疫力外,還要檢查宮頸有無炎症或病變,同時還需要配偶一起去檢查,防止互相感染。當我們避免了以上這些致病因素,同時增強身體抵抗力,就會大大提高HPV的轉陰率,即使再感染HPV也是一過性感染,不必過於擔心。因此,保持健康生活方式,定期檢查,這才是預防宮頸癌的最好手段。

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如何知道自己是否患上宮頸炎?

我是宮頸,可能很多女性還都不知道我在哪兒。我住在子宮和陰道之間,像一道大門一樣阻止病原微生物進入子宮、輸卵管以及卵巢中,所以我很容易受到各種致病因素的侵襲。而我本身又有點天然呆,痛感神經和內臟器官是一路的,對疼痛很不敏感,即使生病了,身體也感覺不到,我就只好求助於我的其他鄰居們,讓他們給身體提個醒。如果你的身體出現下面這些信號,很可能就是我病了。

一、白帶增多

有些時候,白帶增多是我得了慢性炎症的唯一癥狀,因為這是我自己地盤上最容易控制的部位。在非排卵期的時候,我這道大門開的很小,正常的白帶是白色帶粘性的,像漿糊一樣堵在大門上,阻止病毒、細菌進入子宮。而在排卵期時,我的大門就會打開一些,產生又稀又多的宮頸粘液(白帶),像蛋清狀,精子就能穿過大門,游入子宮。一旦我生病有了炎症,白帶就變成黃色黏稠狀或膿性狀,甚至可能夾雜着血絲或少量血液,在排卵期時它也堵在大門上,這樣精子就被堵在了外面,這也是一些女性不孕的原因。

二、外陰瘙癢

當我發生炎症時,異常增多的黏性白帶會刺激陰道和外陰,引起陰道炎或外陰炎,最常見的表現就是外陰瘙癢。而如果沒有其他細菌或病毒感染時,在醫院常規的分泌物檢查是發現不到異常的,我曾使一位女性外陰嚴重瘙癢了十年,但一直沒有找到原因,病態和檢測結果的不相符,導致她甚至懷疑自己有精神問題,去看精神科大夫。因此,當白帶異常、外陰瘙癢又找不到原因時,不妨來看看我,是不是我生病了你們還不知道。

三、疼痛

雖然我對疼痛很不敏感,但是我生病了,炎症往往會影響到我的鄰居們。最常見的就是下腹、腰骶處常常疼痛,和普通的腰椎間盤突出不一樣,我的炎症導致的腰痛是酸痛,睡覺起來反而會加重。如果炎症進一步蔓延到子宮部位,誘發慢性子宮旁結締組織炎時,在性生活一碰到我,就會出現腰骶部疼、盆腔內部疼,嚴重的還會噁心,這可是會大大影響夫妻感情的哦。

四、尿頻

由於膀胱離我很近,當我生病了,炎症也會通過淋巴系統影響到膀胱。表現就是膀胱之中稍存點尿液就會產生便意,尤其晚上睡覺時,由於我壓在膀胱上面,更是會導致夜尿多。曾經有個得了宮頸炎的阿姨,一晚上最多上了27次廁所。但是去醫院檢查時,因為尿液清澈,做尿常規檢查的時候往往不會發現異常,這時你們就要想想是不是我——宮頸出了問題。如果一直沒有治療的話,有的患者炎症繼續蔓延還會出現繼發性尿路感染。成年婦女出現慢性腎盂腎炎的概率比男性高很多倍,也有很大的可能與我的炎症有關。

由上可見,雖然我的痛覺不敏感,但是大家也不要因此就忽視了我,當出現以上這些癥狀時,很可能就是我生病了,一定要去醫院檢查哦。千萬不要因為工作或生活的繁忙而隱忍身上的不適,炎癥狀態下的我特別容易受到HPV病毒侵害,年復一年,等慢慢變成宮頸癌時可就追悔莫及了。

(圖片來源於網路)

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心內科醫生告訴你,為什麼要做“動態心電圖”?

醫生說

動態心電圖檢查很有必要哦~~

動 態 心 電 圖

動態心電圖作為一種可以長時間記錄人體心臟在活動和安靜狀態下心電圖的變化的方法。它的記錄時間長,能發現普通心電圖無法發現的隱藏比較深的身體缺陷,是判別心臟問題的可靠的方法。

為什麼要做

動態心電圖檢查

動態心電圖是臨床心血管領域中非創傷性檢查的重要診斷方法,與普通心電圖相比,動態心電圖可連續記錄24小時心電活動的全過程(多達10萬次左右的心電信號),包括休息、活動、進餐、工作、學習和睡眠等不同情況下的心電圖資料,能夠發現常規心電圖不易發現的心律失常和心肌缺血,是臨床分析病情、確立診斷、判斷療效重要的客觀依據。

動態心電圖能夠檢查出各類心律失常、早期冠心病,對心肌缺血的檢出率高,還可進行定位診斷,尤其是癥狀不典型的心肌缺血、心肌梗死或無癥狀心肌缺血,具有無可替代的臨床價值,為多種心臟病的診斷提供精確可靠的依據。

心源性猝死最常見的原因是室速或室顫,發生前常有心電活動不穩的室性心律失常,它僅能依靠動態心電圖才易發現其發生規律。對有可能發生猝死的二尖瓣脫垂、肥厚性或擴張性心肌病、Q-T延長綜合征患者,動態心電圖可及時並比較全面地發現猝死危險因素,有助於及時採取有力治療措施。

哪些人需要做

動態心電圖檢查

動態心電圖的用途很廣,主要用於捕捉陣發性心律失常,如陣發性心動過速和早搏,記錄它們的發生時間、數量及分佈狀態;有無一過性的心絞痛、心肌缺血以及發作的誘因和發生時間。

還可對一些經常出現心血管病癥狀(普通心電圖沒有陽性發現)的患者進行鑒別診斷。動態心電圖最適於發現心律失常、心肌缺血,對心慌心亂、胸悶心痛、頭暈眼黑、不明原因暈倒的病人是查明病因的有用檢測方法,尤其是對那些自己沒有明顯不舒服,而醫生又高度懷疑有心血管病的人來說其價值更大。

具體來說,以下四類人群需要做動態心電檢查:

一、日常生活中時常出現心慌、胸悶、胸痛、頭昏或暈厥等疑似心臟疾病癥狀,但常規心電圖無法判斷原因。

二、對常規檢查已有發現、但其性質或潛在風險尚不完全明確的一些心律失常,可藉助於動態心電圖檢查明確心律失常的類型、發生頻率及風險程度等。

三、疑似心肌缺血的患者。常規心電圖對心肌缺血漏診率較高,動態心電圖不僅能顯著提高心肌缺血的檢出率,還能為缺血性心臟病的診斷和治療提供可靠的依據。

四、服用抗心律失常、抗心肌缺血藥物和安裝了人工心臟起搏器的人。動態心電圖能監測此類患者的治療效果,有着決定性的指導意義。

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為什麼會想到設計癥狀的序貫問診法呢?

為什麼會想到設計癥狀的序貫問診法呢?

1、馬大夫資質較差,大學時也不是學霸,其實更接近學渣。畢業後發現寫大病歷時經常有一些重要的癥狀沒有問,一些重要的體徵沒有查。大半夜寫病歷時又不敢打擾已經入睡的患者。於是照著教材把病房裡常見的幾個病種的重要癥狀和體徵列成表格,拿著這張表格一項一項採集病史和查體,果然有效。呵呵,年輕就是任性,那時候馬大夫是絕不怕患者白眼的。

2、曾昭耆、顧湲老師編撰的《基層醫生臨床手冊》中就有類似的內容,極實用,是幾十位專家的用心之作。我在此基礎上做了些細化的工作,算是站在巨人的肩膀上做了些改進。

需要說明幾點:

1、除必須先判斷患者是否存在生命危險之外,其他問診順序可以適當調整。

2、我發表的只是初步建議稿,涵蓋癥狀問診的主要內容,隨病情改變應增加其他問診項目。

3、馬大夫才疏學淺,設計中定有不到之處,懇請各位老師批評指正。

4、癥狀的序貫問診法充其量就是一個蒐集臨床資料的提示性方案,絕難替代經典教材的。無論是陽性還是陰性的癥狀和體徵,都需要全科(鄉村)醫生對其進行科學的解釋,要在認真閱讀教材、指南和《基層醫生臨床手冊》基礎上使用我的建議方案。

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姜淑雲 | 我要建立中國第一個兒童步態分析數據庫

這是一次曠日持久的

尋醫之旅

曄問

問尊嚴,問名聲

問靈魂,問態度

……

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姜淑雲

我要建立中國第一個

兒童步態分析數據庫

人 物 介 紹

姜淑雲,女,醫學博士,主任醫師,碩士生導師。2011.2-2012.2在美國托馬斯傑斐遜大學系統Alfred I duPont兒童醫院作為訪問學者進修學習臨床康復和步態分析。擅長非手術療法診療兒童發育性下肢力線異常(如“X”形腿、“O”形腿、平足等)。現任上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院步態分析室主任,目前主要從事中西醫結合康復治療及步態與臨床運動分析等工作。

採訪筆記

近30個感光標誌點貼在從足跟,足弓到小腿、大腿直到手和肩膀等處,頭頂18個紅外線鏡頭捕捉着動態活動,這孩子搖搖晃晃往前走,走在4塊測力台上。她和她的同事在一邊注視着孩子的行走,神情專註。“分析結論還要兩個多小時,很複雜,最後會判斷,這孩子要不要手術。”

她就是岳陽醫院步態分析室主任、主任醫師姜淑雲,長期從事康複評估,擅長兒童和成人步態異常和臨床運動分析,美國Alfred l.duPond兒童醫院運動與步態分析室訪問學者。

來做步態分析的,大多是孩子,小兒腦癱,馬蹄內翻足,足部畸形,他們共同的特點是步態異常,家長焦慮地等一個結果,要不要手術,或者怎樣的手術傷害最小。

“很多時候,是可以通過訓練和輔具慢慢恢復正常,並不一定要承受手術之苦。”

她說,建立在運動生物力學基礎上的步態分析,“不但對孩子,對成年人也有积極意義,這是非常有價值的地方。有一位輕微腦癱的年輕女子,經過我們的精準評估和治療,有了自信,開始戀愛了。”

“人的身體結構是一個閉鏈系統,環環相扣,哪裡出了問題,下一個環節不久也必然出問題,所以,要關注年輕人的脊柱以及身體結構的力線排列,現在都是沙發族,手機族,脊柱都有隱患,長此以往,腰,骨盆、膝,踝、足就會連帶反應。”

來自冰城,中醫內科出身,讀研學的是針灸,讀博學的是推拿,作為一个中醫人,算是把傳統中醫學到家了。出乎意外的是,她現在並不是嚴格意義上的中醫臨床醫生。

我只知道,她在一個恰好的時光里,恰好聽到一句落在心尖上的話,恰好就走在一條現在看來有非凡意義的道路上,“我的博導嚴雋陶教授對我說,以你的學習背景和知識結構,推拿學科多你一個不多,你是可以張開翅膀在國際舞台上歡歌的。當年,嚴先生下了一盤很大的棋,把新引進的步態分析設備和技術定位成岳陽醫院的高度,甚至是上海的高度。”

2006年建立,到現在十年,這樣的高度初具規模,已經在行業之巔。她坦言,當初讓她讀博時深造骨科和運動生物力學,是嚴先生的神來之筆。

岳陽醫院是上海較早成立三維步態分析室的臨床醫院。這一間二百平米的步態分析室,已經成為多家綜合性三甲醫院的兒童骨科、運動醫學科、康復科的科研和臨床合作單位。一套價值近千萬的國際先進的三維運動分析測試系統,包括数字動作捕捉鏡頭,三維測力台,台階測力台,足底壓力步道,表面肌電圖,氧代謝儀等,按照國際運動實驗室的標準進行數據採集,綜合分析以及臨床解讀,給出解決方案。

這間步態分析室,她主持着,從開始到現在,做過3000多例步態分析,為了與國際水平同步,她本人每年出席國際運動分析年會並進行學術交流。“美國步態分析是1980年代開始,中國起步晚,但是起點高,步態分析,將來對許多科室都有臨床指導意義。”

她說,我要建一个中國兒童步態分析數據庫,用大數據對臨床進行建議,用厚厚一沓數據報告說話,為臨床醫生的經驗裝上導航儀。“這是真正的精準醫療。”

其實,她是孤獨的,新生事物的不為人知,讓她顯得突兀,她又是幸運的,她說感謝院方高瞻遠矚和廣闊胸懷,“讓這個小小科室撐到現在。”

在這間分析室,她種上了最愛的虎皮蘭,三角梅,龜背竹,每天收工,她會在這一簇綠色前坐上一會,甚至和它們說說話。

我明白她的感受,我欣賞那一刻的她,不施粉墨,不浸胭脂,不染煙火,卻可以在自己的國度劃地為王,佔據心房,燃起絢爛的花火,通宵達旦,燈火通明。

我說,這是你許給自己的不夜城,那一瞬,花開正好。

1第一家疲勞門診

姜淑雲是黑龍江人,中醫出身,卻在步態分析這樣一個西醫學的領域里做到了國內頂尖的程度,不得不說,這是一件令人嘖嘖稱奇的事情。然而她說,這是一項新興的事業,我們都還是蹣跚學步的孩子。

姜淑雲最初的志向是植物學系,機緣巧合進了黑龍江中醫藥大學。1989年大學畢業,她被分配到了哈爾濱第一醫院中醫科,醫生生涯由此而始。

那些年裡,她兢兢業業地用多種中醫的方法為患者解決問題,獲得了良好的效果,自身積累了不少心得,一路成長。十數年的時光很快過去,在此期間,她升了主治醫師,讀了針灸專業的研究生,到上海進修。千禧年的到來,給了她一次改變的機會。

1998年,美國疾病預防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)正式命名了“慢性疲勞綜合征”,而在中國 “慢性疲勞綜合征”更多的時候被稱為“亞健康” ,也越來越多。在2001年,姜淑雲向醫院提出申請,成立了東北地區第一個“疲勞門診”。當時,“亞健康”還是一個新興名詞,而應用針灸推拿去治療亞健康更是一種超前的理念。

2回頭無悔

回溯到1999年,姜淑雲到岳陽醫院進修過半年。2003年,因為十分敬重當年岳陽醫院嚴雋陶院長的學問和理念,讀了三年博士。嚴院長覺得她有中醫底子,又在西醫院工作過很多年,不能局限於某個學科,更應該全方位發展。

攻讀博士學位期間,嚴雋陶教授鼓勵姜淑雲在復旦大學力學科學系選修流體生物力學,還選送她到上海市第九人民醫院骨科進修骨科生物力學。姜淑雲的博士畢業課題是在上海交通大學生物力學實驗室主任、博士生導師洪水棕教授指導下完成的。洪水棕教授自己設計研發的一套步態分析儀,後來在上海市中醫藥研究院推拿研究所生物力學實驗室應用。這時候姜淑雲開始真正接觸步態分析。2006年博士畢業后,她就留在了剛剛正式成立的岳陽醫院步態分析實驗室,開始了步態與臨床運動分析的職業生涯。

步態分析是運用生物力學原理,對人類步行時行走模式的研究。人類對步態分析的研究已經有100多年的歷史,臨床研究也已經有半個世紀的歷史了。1981年,美國建立了世界上第一個步態分析室。現在,許多全世界領先的骨科醫院尤其是兒骨科醫生針對腦癱患兒的手術治療,通常都應用步態分析數據對患者的手術方案提供證據支持,對術后的效果進行評價,修正和指導下一步的康復方案制定。

導師嚴雋陶教授是一個有遠見卓識的人,他為姜淑雲量身打造了一條能夠最大限度發揮她潛力的道路。嚴教授一直鼓勵她一定要去國際頂尖步態分析實驗室學習先進技術。2011年,當出國機會真的來臨時,姜淑雲猶豫了。 “出國前,我眼淚汪汪地坐在嚴老師辦公室,聽他語重心長地說,小姜,你一定要往遠處看,十年後你再看今天的決定和付出就不會後悔了。”

一周后姜淑雲在美國Alfred l.Dupond兒童醫院,跟着自己的導師——美國著名腦癱兒骨科醫生,美國腦癱發育醫學學會(AACPDM)終身成就獎獲得者,美國步態與臨床運動分析學會(GCMAS)前任主任委員——Dr.Freeman Miller分析步態分析報告的那一刻,她覺得美國的殘疾兒童太幸福了,咱們中國的病孩兒也應該用上現代科學技術帶來的福利,更加快樂健康地成長。後來她在郵件里寫道:“嚴老師,現在看來,您支持我出國進修是一個多麼睿智的決定!我現在很慶幸,也正是由於您的堅決支持我才在猶豫不決中走出國門。實際上,我現在就已經不後悔當初的選擇了。”

3大顯身手

在美國做訪問學者的一年時光,對於姜淑雲來說,是一次飛躍。2006年步態分析室剛剛成立的時候,誰都不知道該做一些什麼,和醫院、醫生的合作也僅限於一些傳統和現代康復的療效評價。

有一次,一位兒骨科醫生介紹了一個馬蹄內翻足的孩子,進行術前步態分析評估。但是報告的具體數據展示后,作為臨床醫生的他卻並不易讀懂,他想知道根據這些數據,這個孩子到底能不能做這個手術。

儘管當時姜淑雲給出的建議是這個孩子不能夠在當時的狀態下做手術。但是,要怎麼讓這位專業而負責任的骨科醫生相信,根據這個孩子當時的評估結果,如果手術,運動功能不但不能改善可能會更差。她查了整整两天國外的步態分析資料,才找到了足夠的證據來支持這個臨床建議。

其後,她也去過北京、南京等地的步態分析室,發現大家普遍在效果評價階段停滯不前。直到有了國外訪學的經歷和收穫,才讓她認識到,步態分析不僅僅可以進行效果評價,在制定手術方案方面,可以發揮更重要的應用。“在美國,腦癱的孩子進行手術前,必須要先進行步態分析,據此制定手術方案。”姜淑雲說。

2011年在美國學習期間,姜淑雲第一次參加美國步態與臨床運動分析學會(GCMAS)年會的時候,有人問她,你是來自韓國嗎?姜淑雲說我來自中國。對方非常驚訝,因為他還是第一次遇見來自中國的學習步態分析的醫生。而現在,岳陽醫院步態分析室的臨床步態分析報告可以用中英文雙語出具,提供給在美國芝加哥康復研究院(RIC)就診的中國腦癱患兒。就在幾個月前,美國哥倫比亞大學醫院兒骨科醫生,中國上海新華醫院兒骨科醫生和中國上海長征醫院的骨科醫生,面對着岳陽醫院出具的一個腦癱兒童的步態分析報告,對該患兒的手術效果和下一步矯正方案進行會診。姜淑雲說,這意味着岳陽醫院的步態分析報告水準已經與國際接軌。

兩年前,上海某三甲醫院兒骨科一位應用助行器踮腳走路的腦癱患兒,需要進行小腿三頭肌手術。手術團隊在制定該患兒的手術方案時持嚴謹專業的態度:是做腓腸肌松解術就足夠還是需要做跟腱延長術?在三維步態分析技術出現以前,面對這樣的情況,只能憑藉醫生個人的臨床經驗去做選擇,如果大手術做成了小手術,就需要二次手術;而如果小手術被做成了大手術,孩子這一輩子,就可能不能走路了。當時這家醫院兒骨科團隊與岳陽醫院步態分析團隊一起,針對這個孩子的病史、臨床檢查以及步態分析數據,綜合評價后得出的結論是:腓腸肌松解術就可以解決該患兒小腿三頭肌痙攣的問題,使該患兒獲得了更優化的手術效果。一位國內知名的兒骨科專家說,這應該是國內第一次兒骨科醫生團隊與步態分析專業團隊一道共同對需要手術的孩子進行團隊間合作,是步態分析技術在中國應用於兒骨科手術臨床中的里程碑。建立了美國也是世界上第一個臨床步態分析實驗室的Dr.Gage教授說:“在臨床步態分析實驗室出現以前,對腦癱患兒的手術是藝術,不是科學。”

4從孩子做起

一般孩子在一周歲左右,就開始學走路了,搖搖晃晃,走幾步就容易摔倒,需要扶着,但是當孩子能夠獨立行走的時候,就要注意到,是不是有異常步態了。

常見的異常步態有跛行、內八字、嚴重平足、嚴重膝外翻等,大部分異常會隨着孩子的成長發育完成而得到矯正。但是很多家長注意不到孩子的步態異常,或者注意到了,以為是將來可以發育好,延誤了最佳時機。

姜淑雲領導的岳陽醫院步態分析團隊目前正在開展應用三維步態分析技術篩查、監測發育性步態異常導致肢體畸形以及干預方案評價研究。她說,這些異常步態是由多方面原因引起的,有遺傳因素,也有後天因素。太胖的孩子,步態容易異常;喜歡趴着睡覺的小朋友,容易足內翻;喜歡跪坐和“W”型坐的小朋友,容易股骨扭轉和脛骨扭轉;晚上睡覺穿襪子或穿連襪褲,會造成足部發育不良,進而影響孩子未來的運動發育成熟。

“美國矯形外科的標誌是一棵長歪的樹用一根木棍綁直了避免長得更歪,其詞根的寓意是兒童時期就應該進行干預,即許多成人的骨科問題是由於兒童期甚至嬰兒、胎兒期的問題引起的。因此很多有骨關節問題的病人在回溯病史時,會發現在兒時就已經出現相關癥狀了,是人體力線結構排列發生了異常改變,導致了多關節代償和耦合運動發生。”目前,姜淑雲主任也於岳陽醫院開設了專門的兒童步態異常的門診,希望能在兒童時期儘早幫助孩子解決步行異常的問題,避免嚴重畸形的發生。

姜淑雲想帶領團隊,建立中國兒童的步態分析數據庫,因為目前國內幾乎所有主流三維運動分析系統,都是從歐美國家引進的,數據庫里的正常參考值範圍也是歐美國家兒童的步態數據。因為人種、生活習慣、環境以及文化背景的不同,都會與中國孩子步態數據的總體樣本有偏差。用這樣的常模來評價中國孩子的步態功能,並不合適。所以,從2012年回國以後,姜淑雲主任就一直帶領團隊做中國兒童的步態分析數據庫積累。而正是在對正常兒童步態分析數據採集積累的過程中,姜淑雲發現,國外報道兒童步態異常數據是8%~13%,而中國兒童步態異常數據保守估計是13~18%(小樣本),甚至有一些已經形成永久畸形需要手術干預。

從2006年開始,岳陽醫院步態分析實驗室已經做過三千例以上步態分析,其中2016年已經有五六百例,不乏來自新疆、黑龍江、海南等祖國邊遠省市的孩子。上海幾家大醫院的兒童骨科、運動醫學科、康復科,都與姜淑雲的團隊有合作,在病人手術和肉毒毒素注射前,到岳陽醫院來做步態測試。

現在,是她最好的狀態。有更多的人了解了步態分析,更多的醫生看得懂步態分析報告,更多的學科對步態分析展開了應用。這離她的初衷越來越近了。“有一個腦癱患兒的父親,從山東坐火車來上海就醫。他說女兒特別聰明,即便兩個月不上課,還是會考全班第一。也不想生第二個孩子,怕對這個孩子關愛變少。希望這次手術能讓女兒不用坐輪椅。從這個父親的眼裡,看到的是愛和希望。我們當天加班到晚上八點多鍾,及時趕出了報告。後來這個孩子在新華醫院成功完成了手術。我們的努力能讓這個孩子的未來有所改善,即使再辛苦些也是值得的。”

                                                         足弓高度和足底壓力分佈改善圖

口述實錄

唐曄:您可以直接給出治療方案嗎?

姜淑雲:步態分析室團隊里有醫生、治療師和工程師,根據病人的所有測試分析數據,會給出治療建議。我們面對的是醫生或治療師或矯形支具師,他們會根據病人的實際情況,結合我們的建議,給予病人更合理的治療。

唐曄:如果出現了步態異常,但是沒有重視,會出現什麼後果?

姜淑雲:在建立正常兒童步態分析數據庫時,發現有一個孩子股骨外旋,脛骨向內扭轉,足相對於脛骨外旋,而足偏角正常,就是說外觀沒有“內、外八字”,水平面的扭轉肉眼又看不出問題。如果這個孩子沒有經過三維步態分析系統檢測發現水平面扭轉的異常,隨着發育將來還會引起骨盆和脊柱的代償性異常運動和受力,外觀和運動功能會受到影響,會出現提前發生的骨關節炎。步態分析檢測發現這個問題后,孩子的媽媽又去找過三位醫生,因為水平面扭轉確實是肉眼無法輕易識別的異常,而且大部分孩子都會發育成正常的步態模式,醫生們都說問題不大。所以在我們根據步態分析結果跟她講了一些鍛煉和矯正的方法后,也沒有被嚴格執行。最後的結果就是,半年之後,這個孩子的足趾拇外翻進展到非常嚴重的程度,非手術療法已經難以完全矯正。這時孩子媽媽開始着急,但已經失去最佳時機。

唐曄:步態分析還在什麼領域可以得到應用?

姜淑雲:我們現在正在跟上海市殘疾人輔助器具中心合作,進行上海市民輔助器具適配后運動功能改善狀況評價,免費為佩戴矯形器的患者做效果評價分析。國外在適配各種輔助器具之前一定要對運動功能進行精準評價,哪些功能應該保持,哪些異常運動應該被限制和避免。佩戴后還要對效果進行評價,很量化、客觀的證據支持。

去年我們還和新華醫院兒骨科、上海市第一人民醫院康復科共同成功申報了上海申康醫院發展中心市級醫院新興前沿技術聯合攻關項目,現在項目正在實施中。希望可以有更多的殘疾兒童可以因為三維步態分析技術的應用,得到更合理、有效、精準的評估和治療。

唐曄:有什麼讓您很開心的病例?

姜淑雲:有一個高齡母親的早產兒,在上海市某醫院被診斷為腦癱,母親近乎崩潰。經過三維步態分析評估,發現這個孩子的運動異常只是發育過程中暫時不協調。現在這個患兒會每6個月來進行步態分析隨訪監測,是個健康活潑的正常兒童。

唐曄:您是一个中醫醫生,但是在步態分析領域能做出如此成績,是為什麼?

姜淑雲:應該說是各方面支持的結果。最根本的原因是推拿手法本身就是以力為基礎的,導師和整個學科又着重在生物力學方面培養我。出國后美國導師是美國步態與臨床運動分析領域的領軍人物,對我從事步態分析事業影響很大。作為岳陽醫院步態分析室的學術顧問,Freemen Miller博士給予了全力支持。

當年步態分析實驗室的建設就是在導師領銜的上海市針灸推拿臨床醫學中心也就是現在的重中之重項目的基礎上建立起來的,起點高,又是建立在中管局生物力學實驗室的背景下。在實驗室硬件建設和人才培養方面,岳陽醫院的領導和相關部門都給予了大力的支持,使我們可以在較高的平台上,能夠和國際一流步態分析團隊保持學術上的交流學習。出國前是在中西醫結合康復的背景下進行步態分析評估,因為博士生導師嚴雋陶教授是上海市康復醫學會副會長,國內中西醫結合康復的開拓者。出國后發現最尖端的步態分析技術是關於腦癱患兒的臨床步態分析應用。半年前,上海中醫藥大學康復醫學院通過了國際WCPT、WFOT認證,岳陽醫院步態分析實驗室是康復醫學院的技術支撐平台。當時該國際組織的兩個官員來實地考察時,對上海岳陽醫院有這樣的步態分析專業設備和團隊印象深刻。

唐曄:對您自己來說,有什麼遺憾?

姜淑雲:應該更早地應用三維步態分析技術對兒童步態發育異常進行篩查和監測,看到有需要手術的中學生因為步態異常導致畸形來就診,感到很痛心和遺憾。

唐曄:有空的時候,您會做些什麼?

姜淑雲:平時我會養養花,吊蘭,虎皮蘭,仙人掌等等,算是彌補當年沒學成植物學的遺憾。再有,我喜歡上海老建築和小吃,周末就會坐地鐵到處去逛吃嘗新。

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吃完降脂葯,還有一項不能忘!

汪芳心語

一直覺得信心不是天生就有的,而是後天在實踐種慢慢培養的。

“汪教授,您好。我是患者李XX的家屬,已經遵照您囑咐的讓我母親服X葯一個月,效果還不錯。按約定下周三要來醫院複診了,麻煩您在微信上給我留個號,謝謝。”

“好的。周三上午請你直接來門診6層18診室,展示微信同意加號信息即可取加號申請單了。由於門診量比較大,請盡量在上午10點前來候診。”

複診重在堅持、防患未然

做臨床藥物研究數十年,深知藥物進入人體后的各種代謝反應千差萬別,所以我對患者要求比較嚴格。

每周二的微信後台,都要接收數位甚至幾十位預約複診的留言,多半都是年過花甲、需長期服藥的心血管病患者。我與這些已有數年之交的患者們就像居家過日子一樣,他們會定期前來檢測各項數據,當然也有僅僅是聊聊天問問話的。

為什麼我如此強調心血管病患者按時複診呢?拿今天的實例說說。

要想身體好,複診很重要▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼

今天通過微信預約複診的患者十幾人,其中一對中年夫妻的經歷頗具代表性,值得思考和借鑒。

這位大姐在我這看病近10年,每次都跟先生一起來。他們倆早年間開始就非常注重飲食和運動改善,身體保養的還算不錯。直到半年前她因心絞痛發作做了冠脈造影,檢查發現有狹窄但還未達做支架的程度。我建議她長期堅持他汀治療,服藥后癥狀也確實有明顯改善。

3個月之前老大姐要去加拿大照看孫子,不知道是忘了還是疏忽,反正停用了降脂葯。上周回國后她感到胸悶氣短,幾經拖延最後到門診複查了低密度脂蛋白膽固醇,結果已經高達6.1mmol/L了!於是趕緊恢復停用的降脂葯,只是癥狀改善卻並不理想。

今天老大姐帶着前日複查的結果又來複診了,看得出心情有些焦躁。我看了剛剛化驗的單子,低密度脂蛋白膽固醇有所下降,但仍高達4.5mmol/L。我想可能是因為恢復服藥才一周,降脂葯並未達到最佳療效,但是出於健康考慮,勸慰宣教一番后又加用了一款對症的葯了。。

▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼

無論吃什麼葯,複診都很重要!

為了確切了解患者用藥后的變化特點,以便及時調整用藥的種類和劑量,並最終影響治療方案以保證患者利益最大化,我都會建議患者按時到醫院複診。然而有些患者或家屬,因為各種原因無法堅持或自行減量、停葯,就像上述這位大姐,導致病情複發甚至加重,或者因小失大。

就像文中的實例,一着不慎滿盤皆輸卻有可能數倍償還,而效果還不一定好。

調理血脂又有哪些難點和重點呢?

首先我會把這類高血脂人群分為兩種,一種是略微升高無需用藥的患者群,另一種是需要長期用藥的患者群。

對於前者,主要是那些明確未患冠心病、腦卒中等動脈粥樣硬化疾病的患者,在經過一段時間的改善生活方式后,複診主要是看各項血脂數據是否有變化。在排除了年齡、性別、有無吸煙、有無早發心血管疾病家族史和血壓、血糖等各種影響因素,假如患者控製得當,那就說明病情可以控制,所以繼續改善生活方式就無需服藥,但亦需定期複查;

倘若經過积極的飲食結構及量的改變和規律有效的運動后,血脂仍高於相應年齡及疾病的正常值,我會考慮開具一定的降脂葯。當然患者吃上藥之後,也就進入到了長期服藥組了,也要定期複診;

至於那些需要常年用藥的患者,需要知道服藥期間患者是否有明顯的不舒服,服藥后各項數據指標是否趨於正常,有沒有增添額外的病症,以及患者服藥后的生活方式改善情況等全面問題。

所以有的患者來複診,我們就是聊聊天,而有的患者來複診則要做各種檢查,通過相應的數據來辨別用藥是否適宜。可以說複診的重要意義在於讓醫生了解患者的同時,患者自己也能充分了解自己的病情。

降脂切莫只“跟着感覺走”!

隨着物質生活水平的不斷提高和老齡化趨勢的日益加重,高血脂的發病率也愈發普遍,並由此導致了更嚴重的心血管疾病。實際上越來越多的人已經認識到“富貴病”的嚴重性,並通過各種手段來診治防護,但是仍有一些認知誤區尚待甄別。

首先高血脂更像是一種癥狀或狀態,不像一些常見的器質病變那麼具象。而且初期高血脂的人並無特殊不適,只有病情嚴重時才會出現頭暈目眩、頭痛、心慌、氣短,以及胸悶、乏力、口齒不清、肢體麻木等癥狀。所以為了防患於未然,稍微上年紀以及體重較重的人都不妨定期到醫院查一下血生化,看看自己的相關指標是否超標。像來我門診的不少高血壓患者,也都是在複診的時候查出自己還存在血脂異常,倒也算是“一舉兩治”的意外收穫了。

如果確定患者必須通過服藥來調脂,那麼就應按照醫生的藥方開藥服藥。需要申明的是,血脂異常本身也是一個長期的過程,所以再有效的葯也不太可能像某些疾病,吃了葯立竿見影永不複發。所以說即使藥效發揮作用血脂水平確有下降,患者仍需堅持長期服用,切勿因癥狀減輕而輕易減葯、停葯。這種種都是因血脂的特性導致,簡言之病不是一两天形成的,治療也不可能一两天就完事。

一般來說,即使吃上調脂葯,患者還要堅持改善生活方式,如少吃油炸、過鹹的食物,多吃果蔬,同時注意勞逸結合和必要的體育活動等。之後我會建議患者4到8周左右到醫院複查血漿膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白等指標,如果各項指標達到目標值或接近正常且無其它副反應,則說明用藥有效,患者可繼續服用原劑量(除非血脂水平已降至很低時,一般不需要減少藥物劑量)。如此患者的下一次複診時間可延長至3個月之後了。

有些患者服用降脂葯後來複診,發現各項指標並無明顯改善(一般也無嚴重惡化),我會為其調整藥物劑量或種類(如加大劑量或聯合用藥),並囑託其4至8周內複診。

值得一提的是,長期用藥的患者複診周期可以間隔更長,但是為了確保不會節外生枝,仍需考慮每隔6-12個月查一次“肝腎功能”,如有明顯乏力或肌肉酸痛等癥狀時,需檢查“肌酸激酶”,畢竟臨床上還是有個別患者因服用降脂葯而出現些許副作用,就當是避免矯枉過正吧。

值得一提的是,長期用藥的患者複診周期可以間隔更長,但是為了確保不會節外生枝,仍需考慮每隔6-12個月查一次“肝腎功能”,如有明顯乏力或肌肉酸痛等癥狀時,需檢查“肌酸激酶”和甲狀腺功能”等,畢竟臨床上還是有個別患者因服用降脂葯而出現些許副作用,就當是避免矯枉過正吧。

調脂工作“慢工出細活”,重點是“調”,也就需要不斷的嘗試和驗證,患者應與醫生一道穩紮穩打,不可急於求成。

有讀者跟我反映說,講了這麼多其實就是要大家“早診早治”——“治”就是要早服藥!

我想說的是這話只講對了一半。諸如血脂到底需不需要通過吃藥調理,還得具體情況具體分析:假如患者沒有冠心病、腦缺血等病症,檢查頸動脈也沒有發現明顯狹窄的斑塊,特別是軟斑,血脂也只比正常值高一點,那麼建議先進行嚴格的生活方式改善,等到3個月後再到醫院複診。如果相應指標持高不下且無法堅持改善生活方式,再考慮吃藥。

药到病除是醫患雙方的共同願望,但是無葯病除豈不更好?

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用哪種血壓計驚動了92個國家,您知道嗎?

1956年,日本熊本市水俁灣附近發現了一種奇怪的病。這種病症最初出現在貓身上,被稱為“貓舞蹈症”。病貓步態不穩,抽搐、麻痹,甚至跳海死去,被稱為“自殺貓”。隨後不久,此地也發現了患這種病症的人。患者由於腦中樞神經和末梢神經被侵害,癥狀如上。當時這種病由於病因不明而被叫做“怪病”。這種“怪病”就是日後轟動世界的“水俁病”,是最早出現的由於工業廢水排放污染造成的公害病。為什麼貓會先得病呢?這是因為貓去吃水俁灣里的魚,而水俁灣的水受到污染汞含量超標。汞被魚吸收富集,再通過食物鏈轉到貓和人的體內。貓因為吃魚多,所以先中毒。所以。這個病後來被稱為“水俁病”。

汞俗稱“水銀”,是地殼中相當稀少的一種元素。汞在大氣、土壤和水體中均有分佈,排向大氣和土壤的也將隨着水循環回歸入水體。地面水中的汞一部分由於揮發而進入大氣,大部分則沉澱進入底泥。底泥中的汞,不論呈何種形態,都會直接或間接地在微生物的作用下轉化為甲基汞或二甲基汞。二甲基汞在酸性條件可以分解為甲基汞。甲基汞可溶於水,因此又從底泥回到水中。水生生物攝入的甲基汞,可以在體內積累,並通過食物鏈不斷富集。受汞污染水體中的魚,體內甲基汞濃度可比水中高上萬倍,危及魚類並通過食物鏈危害人體。

2013年10月11日,聯合國環境規劃署於日本熊本市,也就是“水俁病”的發生地,主辦的《水俁公約》外交大會閉幕。包括中國在內的92個國家和地區的代表最終簽署《水俁公約》。2016年,第十二屆全國人大常委會第二十次會議決定批准《關於汞的水俁公約》,公約要求締約國自2020年起,禁止生產及進出口含汞產品。作為全球最大的汞生產國、消費國以及排放國,中國的汞污染不容忽視。2013年12月2日美國環保局長稱,中國大氣汞污染已飄至美國河流。

根據條約規定,醫療行業最常用的水銀式血壓計也將於2020年停止生產。取而代之的是电子血壓計。

但是,目前市售的电子血壓計質量參差不齊,給大家的選用帶來不便。國際上目前公認的有三個电子血壓計標準分別是美國、歐盟和英國的標準,經過其中任何一個標準的認證,均是合格的电子血壓計,其準確度不亞於水銀式血壓計
。近日,河南省高血壓防治中心發布了市售的部分經過認證的电子血壓計品牌及型號,供大家參考。

關於汞污染,醫療用品還需禁止的還有水銀體溫計,也將改為电子體

溫計。

為了我們自己,也為了我們的子孫後代,讓我們關注汞污染,減少水銀的使用!

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診療小故事1:小麻煩,看大病

小麻煩,看大病

  • 今天給大家講一個診療時小小地麻煩一點可以及早發現大病的故事。

  • 有一名中年女性(61歲,有高血壓和糖尿病)到醫院看小腿抽筋,並指明要開補鈣的葯。

  • 說明一下,國際衛生組織規定46(含)-65歲(含)為中年人,大家不要一過60歲就自稱“老頭”了。

  • 大夫問過病史后囑咐患者坐在診察床上,脫鞋、脫襪,雙腳都要脫。患者心裏多少有些嫌麻煩,但是又不敢違拗大夫的意願。

  • 這裏我再啰嗦一句:中國99%的患者是“求醫心態”,或者說是因為醫學知識嚴重匱乏導致在心理上“害怕醫生”。

  • 查體后醫生只說一句:“自己摸一下雙腳,有什麼不一樣”

  • 患者自我查體后說:“哎,以前沒發現,左腳比較涼”

  • 醫生說:“左足動脈搏動明顯減弱,先去做一個雙下肢血管超聲”

  • 這一次患者沒有猶豫,更沒有嫌麻煩,直接交錢做檢查。檢查結果“坐下肢動脈多發斑塊,左足背動脈血流減少”

  • 醫生解釋到:

1、至少有十種因素可以解釋抽筋的原因,缺鈣只是其中一種,醫生的職責是幫助您找到抽筋的主要原因。

2、高血壓、糖尿病患者定期檢查血管改變是強制的診療常規。

3、早發現是好事,總比出現糖尿病足強。另外規範治療可以控制病情發展。

  • 醫生看到患者比較信服自己了,就開了一個嚴肅的小玩笑:“以後看病不要怕麻煩,也盡量不要自己指定治療方案,社區醫生膽小,可能就順從您的意見,但這會耽誤您的病情”

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神經綜述:頭暈的TiTrATE診斷流程

臨床最常見的主訴之一就是“頭暈”。“頭暈”二字雖然簡單,背後可能的診斷卻是千千萬萬,且患者的陳述也存在很大的主觀性,可以是“暈”,“昏沉”,“走路發飄”,“房子在轉”,“腦子發空”等等,因此“頭暈”一直是神經內科中較難的問題。在以往的研究中,常常把“頭暈”以及類似主訴分成頭昏、暈厥前狀態、平衡不穩和眩暈4種類型,確定類型后再進一步行鑒別診斷。然而在臨床工作中我們發現,由於主訴的多樣性和主觀性,光是把“頭暈”的4種類型準確區分開就已存在一定問題。因此,本文將用一種新的TiTrATE(Timing,Triggers,Target examinations)方法幫助大家初步整理“頭暈”的診斷思路。

1何種“頭暈”?Timing and Triggers

在臨床上,尤其是急診,患者常常無法準確的說出自己的感覺,特別是“眩暈”,有些患者沒有明確的旋轉感導致主訴千變萬化。因此過分強調癥狀會導致誤診的概率增加。本文利用另外2個特徵,即發病時間(Timing)和誘發因素(Triggers),將“頭暈”分為6種類型(表2),並重點討論t-EVS,s-EVS,t-AVS,s-AVS這4種前庭綜合征。

表2  基於發病時間和誘發因素的前庭綜合征

t-EVS(triggered-Episodic Vestibular Syndrome)指誘發的發作性前庭綜合征;

s-EVS(spontaneous-Episodic Vestibular Syndrome)指自發的發作性前庭綜合征;

t-AVS(traumatic/toxic-Acute Vestibular Syndrome)指外傷或中毒導致(即有暴露史)的急性前庭綜合征;

s-AVS(spontaneous-Acute Vestibular Syndrome)指自發的急性前庭綜合征;

注:此處的“前庭”指前庭樣癥狀(頭暈,眩暈,不平衡感,頭重腳輕等),而不是只是前庭系統病變。

(圖1:頭暈和眩暈的Triage-TiTrATE-Test診斷方法)

2具體病因? Target Examinations

針對每種類型的“頭暈”,要進一步鑒別診斷就需要相應的體格檢查進行輔助。對於t-EVS和s-AVS,體格檢查很重要,其中眼震的檢查很有意義。而對於s-EVS和t-AVS,病史則更重要。下錶是對於單純表現為“頭暈”患者的針對性體格檢查及常見病因的整理(表3),但注意該表中只有3個綜合征,而沒有t-AVS,因為t-AVS主要通過病史來診斷病因,而以下3種“頭暈”的體格檢查則有一定提示意義。

表3  孤立性頭暈或眩暈患者的查體、常見良性病因及特徵

[a] HINTS = Head-Impulse-Nystagmus-Test-of-Skew,指3個與眼球相關的體格檢查,即水平甩頭試驗(Head Impulse test),眼震方向觀察(Nystagmus),眼偏斜試驗(Test of skew)。國外研究發現能夠用於AVS的中樞性和周圍性快速鑒別,且對於小卒中的早期敏感性甚至高於MRI彌散。提示中樞性(如腦卒中)病因的檢查結果可以用INFARCT記憶,即Impulse Normal(雙側甩頭試驗正常), Fast-phase Alternating(凝視誘發的變向性眼球震顫), Refixation on Cover Test(交替遮蓋雙眼發現雙眼垂直扭轉偏斜),患者存在這3中里的1種即提示可能為中樞源性s-AVS。

[b] SEND HIM ON HOME:符合則不支持中樞性s-AVS或其他危險病因

SEND:Straight Eyes(眼偏斜試驗陰性),No Deafness(無耳聾)

HIM:Head Impulse Misses(眼震反方向側甩頭試驗陽性)

ON:One-way Nystagmus(向快相側凝視時,眼震加重)

HOME:Healthy Otic and Mastoid Examination(鼓膜無膿腫、穿孔或丘疹,乳突無壓痛)

在體格檢查中,眼震在眩暈的診治里有着較重要的地位,特別是t-EVS和s-AVS都有着各自特徵性的眼震(表4)。在t-EVS中,最常的原因是BPPV,BPPV相關的眼震常會延遲幾秒出現,快速達到高峰,然後漸漸變弱,需注意在水平半規管BPPV中,眼震可能是雙相的,即使頭位不動眼震也會出現自發的轉向。而CPPV相關的眼震可在頭部下垂后延遲出現或立即出現,可漸漸變弱或一直保持,有可能轉向或一直不變。對於s-AVS,凝視誘發試驗比體位誘發試驗更有用,其中對於周圍性病灶,眼震在快相更劇烈,並且常為單向。而對於中樞性病灶,同樣的眼震也會出現,不過在很多時候(大於1/3),當患者向慢相側凝視時會出現反向眼震,表現為雙向眼震,另外凝視誘發的垂直型眼震也提示中樞源性s-AVS。

表4  周圍性和中樞性前庭疾病的眼震特點

加粗和有下劃線:提示中樞性病因

斜體和有波浪下劃線:提示周圍性病因

BPPV:良性陣發性位置性眩暈

CPPV:中樞陣發性位置性眩暈

3幾種前庭綜合征

(1)誘發的發作性前庭綜合征(t-EVS)

最常見的誘發因素是頭部運動或者體位改變(起身時,點頭或在床上翻滾等),其他少見的誘發因素有噪音或Valsalva動作。每次發作大概持續幾秒到幾分鐘。因為發作可能反覆出現或發作間期患者仍有嘔吐等不適,患者說的發作持續時間有時會比實際長。問病史時需要考慮到這點。

這裏需要指出在詢問病史時有兩個概念需要區分,即誘發因素和加重因素。頭部運動常常可以加重頭暈等前庭癥狀,但不一定會誘發前庭癥狀。

對於有t-EVS的患者,體格檢查的重點在於使癥狀再現(比如起身時血壓下降,Dix-Hallpike動作時眼球震顫)。需要注意,有時體位性低血壓並不一定是引起患者前庭癥狀的原因,特別是在服用降壓葯的老年人中。相反的,如果患者不存在體位性低血壓,前庭癥狀仍有可能由於體位改變時大腦的低灌注相關(存在頸內動脈或椎動脈狹窄)。

t-EVS的疾病原型是BPPV和體位性低血壓。其他需排除的危險病因有CPPV(中樞陣發性位置性眩暈,可由后顱窩腫物引起),引起體位性低血壓的嚴重病因(如內出血)。這些病因通過相應的體格檢查和病史詢問都能鑒別出。體位性低血壓只在站起時出現癥狀,而BPPV除了站起時,躺在床上或在床上翻滾也可引起不適。BPPV和CPPV可以通過眼震的表現區分開。

(2)自發的發作性前庭綜合征(s-EVS)

每次發作的持續時間變化較大,從幾秒到幾天都可,但大多數持續幾分鐘到數小時。頻率也變化較大,從一天多次到幾個月一次。患者在詢問病史時常沒有癥狀,且不能通過床邊檢查使癥狀再現,因此對於該種前庭綜合征,病史詢問顯得異常重要。大部分情況下s-EVS並沒有明顯的誘因,表現也通常不典型,這也給這類綜合征的診斷帶來一定困難。

s-EVS的疾病原型有前庭性偏頭痛,血管迷走性暈厥和驚恐發作。儘管梅尼埃病常被認為是s-EVS的常見病因,但實際上它的發病率並不高(0.1%)。需要排除的危險病因有椎基底TIA、蛛網膜下腔出血、心律失常、不穩定心絞痛、肺栓塞以及低血糖,其中TIA和心律失常最常見。一過性的一氧化碳中毒也是少見的嚴重病因。當患者近期頭暈反覆發作,每次持續時間短(不到1小時),特別是當伴有其他神經系統局灶性體征時,需高度懷疑TIA。另外需注意,小腦下后動脈導致的腦卒中雖然是中樞源性EVS,也可出現聽力下降。梅尼埃病表現為反覆發作的頭暈伴進行性聽力下降,耳脹感及耳鳴。當頭暈在無明顯誘因時反覆發作,且一直不伴有聽力或神經局灶體征,需考慮偏前庭性偏頭痛,且前庭性偏頭痛患者出現頭暈時,可伴或不伴頭痛。

(3)創傷或中毒后的急性前庭綜合征(t-AVS)

最常見的病因有頭部創傷和中毒,其中藥物(抗癲癇葯)或毒品較常見,這些通過詢問病史通常較易獲得。一旦遠離誘發因素,前庭癥狀便會逐漸好轉。由於中毒導致的損傷常常是雙側的,因此,一些癥狀如眩暈,自發性眼震,頭部運動不耐受可能都不明顯。

(4)自發的急性前庭綜合征(s-AVS)

典型的s-AVS表現為急性起病的頭暈或眩暈,癥狀持續,可伴有噁心嘔吐,行走不穩,眼震等,可持續幾天到幾周。頭部運動可加重前庭癥狀,但和t-EVS不同,靜息時仍有頭暈。

s-AVS的常見病因是前庭神經炎,為一種周圍性前庭神經病變,且不伴有聽力喪失,如有聽力喪失則成為迷路炎。需要排除的危險病因包括腦幹、小腦或內耳的腦卒中,以及少見的情況如小腦出血。此外一些少見的病因如維生素B1缺乏以及李斯特菌性腦炎也須了解。

在腦卒中引起的s-AVS中,不同於既往的認識,實際上只有少於20%的腦卒中患者表現出局灶性癥狀。一些眼部體格檢查(HINTS)在排除腦卒中時準確性甚至好於MRI。需要注意的是,僅存在眼震並不能區分是中樞性還是周圍性病因,眼震的特徵才是區分二者的重要線索。

相比於床邊體格檢查,神經影像學檢查在s-AVS的病因探究上所起作用非常有限。頭顱CT是最常用的檢查,它在檢測出顱內出血上有用,但在發現腦梗死方面並不敏感。但即使是MRI的DWI序列對早期梗死的檢出敏感性也不高。比如對於以s-AVS為表現的腦卒中(梗死面積直徑<1cm),MRI的DWI序列早期敏感性僅50%左右。因此,起病3-7天後重複MRI的DWI序列非常必要。目前對於哪些s-AVS患者應該在早期行頭顱MRI檢查還沒有統一標準,但需注意的是頭顱MRI的DWI序列可遺漏后顱窩的小梗塞灶。

(5)慢性前庭綜合征

首先,焦慮狀態經常表現為慢性頭暈,且患者自己常不能意識到兩者間的聯繫。其次,若慢性持續性頭暈伴有體位改變相關的運動幻覺,雙側前庭功能障礙是首先需要考慮的診斷,可通過甩頭試驗進一步明確。另外,Mal de debarquement綜合征表現為持續的不平衡感、搖擺或晃動,如同走在起伏的地面或弔橋上,乘船旅行是最常見誘因,有時乘飛機也可引起這些癥狀,當患者被動運動時(如駕駛汽車)不平衡的感覺會消失。最後,小腦性共濟失調也可表現為亞急性(如副腫瘤綜合征)或慢性(如脊髓小腦變性)起病的頭暈,可通過共濟失調查體及眼部查體進一步明確病因。

表5  常見頭暈的臨床特點,診斷以及治療

4總結

在臨床上,特別是急診,“頭暈”患者並不少見,且引起類似主訴的原因包括前庭器官異常,中樞性疾病,甚至心臟疾病,精神疾病等等。以往根據癥狀分類進行鑒別診斷的方法準確率並不高,因此,本文提出了TiTrATE流程,即基於Timing(時間),Triggers(誘發因素)和Targe Examinations(相應體格檢查)的診斷方法。將“頭暈”患者根據發病時間及誘發因素分為6種前庭綜合征,再對每種綜合征進行針對性的體格檢查,從而更準確地得出診斷。下面是針對急性或亞急性起病“頭暈”患者的診斷流程圖,以供參考。

(圖2:急性和亞急性起病頭暈患者的診斷流程圖)

zy摘譯,zyx審校

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妊娠期發生心律不齊怎麼辦?

在@新浪愛問醫生 上發表了不少關於妊娠合併心血管疾病的文章,包括妊娠高血壓(先兆子癇和子癇)、妊娠期心力衰竭和妊娠合併肺動脈高壓,這些大多數情況非常嚴重,但是總體的發病率並不太高。

而妊娠期發生心律不齊、心律失常的情況最多,大多數的妊娠期心律失常是良性的,一般會出現心慌不適,嚴重時也可能出現頭昏、胸悶、氣喘甚至黑矇暈厥。

一、妊娠期心律失常包括以下幾種情況:

1、竇性心律不齊:竇性心律不齊是正常的現象,尤其對於年輕人,心率會隨着呼吸而變化,這不是病!

2、竇性心動過速:正常懷孕會導致心率增加10-15次/分,如果心率在100次/分以下,沒有發熱、貧血、甲狀腺功能亢進等其他導致心率增快的情況,也無需特殊處理。但也有嚴重的竇性心動過速的孕婦。

病例1:36歲孕婦,妊娠30周后出現竇性心動過速,心率在180次/分,這種情況需要處理,使用艾司洛爾靜脈注射,慢慢減慢心率,后改口服比索洛爾減慢心率,一個月後隨訪孕婦的心率降低至75次/分左右,複查胎兒情況均正常,等待臨產。

3、早搏,包括房性、室性和交界性早搏:這是最多見的一種情況,跟懷孕后心臟血容量增加、交感神經系統的激活有關,一般只要排除心臟功能下降、冠心病等器質性疾病、沒有甲狀腺功能亢進或減退、沒有心肌炎的情況,早搏數量低於24小時總心率的10%,孕婦沒有明顯的癥狀,可以不吃藥觀察。如果早搏數量超過24小時總心率的10%以上,伴有心慌等不適,可適當口服倍他受體阻滯劑緩解癥狀,用藥期間要監測胎兒的生長情況和胎心。

4、室上性心動過速:多見於孕婦懷孕前有室上性心動過速發作史,懷孕后可能會導致頻繁發作,發作后癥狀較懷孕前加重,而且用藥要顧及胎兒的情況,所以會比較麻煩。建議孕前有室上性心動過速發作史的,可以在備孕前做射頻消融手術根治,根治成功率98%。如果懷孕后出現室上性心動過速,可以先刺激嘔吐、做深呼吸然後屏氣動作看是否能終止發作,如果不能,立即到醫院就診。孕期可以安全使用腺苷、異搏定、食道調搏等方法終止室上速發作,但也有非常頑固的室上速發作的情況。

病例2:孕26周孕婦,發作室上速,心率最快230次/分,先後使用腺苷、異搏定等藥物無法轉復,持續20小時的發作,血壓偏低,最後電復律,雙向100J無效,雙向150J電擊成功。

5、心房顫動和心房撲動:這種心律失常多見於心臟有器質性疾病的孕婦,比如風濕性心臟病、擴張型心肌病等,無器質性心臟病的比較少見。

病例3:孕20周發現心房撲動,心率持續在150次/分,病史已長達3月,孕婦已經出現明顯的胸悶、氣喘、全身水腫等心力衰竭的情況,如果不終止心房撲動,病情會持續進展,在抗凝1周,食道超聲排除左心房血栓后,雙向50J低能量復律成功,後用拉貝洛爾維持心率,直至產下一健康男嬰。

6、室性心動過速:這種心律失常也多見於心臟有器質性疾病的孕婦,我們也見過反覆查心臟沒有發現器質性疾病的孕婦。

病例4:孕30周,自覺心慌、頭昏,沒有黑矇和暈厥,心電圖提示室性心動過速,只能用利多卡因靜脈維持來控制室性心動過速,後來孕婦要求終止妊娠,一終止妊娠,第二天室性心動過速就神奇般地消失了,無需用藥,複查24小時動態心電圖連一個室性早搏都沒有,所以我經常說:懷孕就是個謎!

二、輔助檢查:

怎麼來解開這個謎?目前來說還沒有找到好的方法,但是對於具體的個體來說,如果懷孕期間出現有心律不齊,心慌、心動過速等癥狀,嚴重時伴有頭昏、胸悶、氣喘、甚至眼前發黑、暈倒等情況,應及時到醫院就診,做如下檢查:

1、心電圖:普通心電圖檢查可以獲取很多信息,比如心律是否整齊、有沒有早搏、有沒有其他心動過速、心肌是否有缺血等等,但是普通心電圖的缺點是捕獲心電圖的時間不長,容易遺漏一些信息,如果在心悸癥狀未發作時心電圖可能都是正常的,容易遺漏一些問題。

2、動態心電圖:24小時或48小時動態心電圖可以獲取24小時、48小時甚至更長時間的心律情況,可以檢查24小時總的心率、平均心率、最慢心率、最快心率、總的早搏數、有沒有危險的早搏等情況,所以這個檢查非常重要。但是即便如此,如果在背動態心電圖時沒有發作,也可能查不到。所以發作時及時到醫院做心電圖檢查也是發現心律失常一種非常有效的辦法,現在也有一些可穿戴的設備,隨時隨地可以在癥狀出現的時候連接心電圖,避免耽誤時間,錯過發作的時間。

3、心臟超聲:懷疑有心臟問題的最好都查下心臟超聲,因為心臟超聲對胎兒沒有輻射,而且簡單方便,可以多次重複。心臟超聲很多時候決定了孕婦合併心律失常是否需要處理及如何處理的問題,如果心臟超聲显示心髒的大小、結構和功能都正常,大多數的心律失常不需要處理,但是一旦心臟大小、結構和功能有異常,需要馬上處理。

4、甲狀腺功能:甲狀腺功能亢進或減退都會導致心律失常,所以常規抽血查甲狀腺功能非常必要,如果發現有甲狀腺的問題,處理甲狀腺的問題,可以緩解或使心律失常消失。

5、必要時查肌鈣蛋白T和腦利鈉肽:如果孕婦懷疑合併心肌炎、或者心肌缺血冠心病時需要查肌鈣蛋白T,如果懷疑有心功能下降的情況,需要查腦利鈉肽。這兩個指標都是越高,提示心臟疾病越重。

三、治療:

1、藥物治療:

考慮到懷孕這個特殊時期,生理系統發生改變,藥物的代謝、分佈、吸收和排泄都有所不同,血容量的增加會稀釋藥物的濃度、血清蛋白水平的下降也會導致血循環中藥物的遊離成分增加,而肝臟和腎臟血流量的增加,也會導致藥物在肝腎的排泄增快,所以需要加強觀察,使用最合適的劑量非常重要。同時也要考慮藥物對胎兒的毒性作用,美國食品藥品監督管理局(FDA)對藥物都有一個妊娠等級:

A級:足夠和有良好對照組的研究證明,該藥物對妊娠3個月的婦女,未見到對胎兒的危害。

B級:動物生殖研究中,未見到對胎兒的影響。但沒有人類足夠和充分的證據。

C級:動物生殖研究中,證明對胎兒有害,但沒有人類足夠和充分的證據。只有權衡對孕婦的益處大於對胎兒的危害之後,方可應用。

D級:在人類生殖研究中,有對胎兒危害的明確證據。但如孕婦用藥後有絕對的好處(例如孕婦受到死亡的威脅或患有嚴重的疾病需要使用,應用其他藥物雖然安全但無效時)。

X級:在動物或人的生殖研究表明它可使胎兒異常。或根據經驗認為對人和動物是有危害性的。孕婦應用這類藥物弊大於利,禁用於妊娠或將妊娠的患者。

除了恭弘=叶 恭弘酸等孕婦必須補充的維生素,一般藥物很少是A級的。一般B級藥物,在臨床上我們認為對孕婦使用是相對比較安全的,尤其是在12周以後(孕婦在12周之內盡量避免使用藥物)。C、D都要避免,除非認為潛在的益處大於潛在的風險,在孕婦知情同意下才能使用。X級屬於禁用。

屬於妊娠等級B級的藥物有:倍他受體阻滯劑(包括倍他樂克、比索洛爾、拉貝洛爾)、地高辛、鈣離子拮抗劑(異搏定)和利多卡因,其他如胺碘酮屬於D級,因其代謝慢,可導致胎兒的甲狀腺功能和胎心的異常,屬於妊娠禁忌。

2、電擊復律:

電復律是指在嚴重快速心律失常時,將一定強度的電流直接或經胸壁作用於心臟使全部或大部分心肌在瞬間除極,然後心臟自律性最高的起搏點(通常是竇房結)重新主導心臟節律的治療過程,也就是說通過電擊的方式將異常心臟節律轉復為正常竇性節律。

電復律對胎兒是安全的,因為胎兒的心臟小、室顫的閾值高,一般不會出現胎兒胎心的變化,從我們的經驗來看,在對孕婦實施電擊復律前後聽胎心,胎心都沒有明顯的變化,直至分娩都未發現胎兒的異常,所以電復律可以用於孕婦合併頑固性快速性心律失常,尤其是藥物治療無效、或者出現血壓降低、暈倒等情況時,電擊復律是一種比較好的選擇。

大多數情況下,妊娠合併心律失常是良性的,預后較好,保持良好的休息、避免咖啡、濃茶等刺激性飲食及保持良好的心態非常重要。一旦合併有心臟器質性疾病、心律失常嚴重的情況,也不要慌張,應及時到有綜合救治能力的醫院就診。

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