標籤: 多囊性卵巢症候群

腰痛(low back pain)是臨床常見病症,美國調查數據報告: 美國有75%—80%的人一生中要經受不同程度的腰痛,腰痛是造成45 歲以下人口活動受限的第1 位原因、門診看病中的第2 位原因(僅次於感冒)、住院的第5 位原因、手術治療的第3 位原因、男性和女性的發病率相似。治療性運動在治療腰痛及恢復肌肉機能中一直是非常重要和有效的方法。傳統的治療性運動(如燕飛等)側重於腰背肌肌力和耐力的訓練,但有學者認為腰痛主要是由於負責脊柱穩定的肌群的運動控制出現異常,而非單純的肌力和耐力的異常, 所以傳統的運動訓練並不能取得很好的療效。近幾年提出了以重新訓練軀幹深層肌肉運動控製為基礎的脊柱節段性穩定性訓練(spinal segmental stabilization exercises)的方法, 它對慢性持續性腰痛的緩解、日常生活活動能力的恢復及返回工作崗位都有顯著的療效。正常人群進行穩定性訓練后, 可以改變腰背肌群的運動模式, 使其運動控制機能提高, 可以預防腰痛。自2009年以來邵逸夫醫院康復醫學科對腰痛患者採用脊柱節段性穩定性訓練取得了良好的治療康復效果：

穩定性機制

一、脊柱穩定與運動控制的關係

1992 年著名的生物力學學者Panjabi提出維持腰椎穩定的系統包括三方面: ①被動支持系統,由骨骼、韌帶、筋膜等提供支撐, 包括椎體、椎間盤、小關節和韌帶; ②主動收縮系統,通過肌肉組織的收縮來維持腰椎的動作和穩定度, 包括脊柱周圍的肌肉和肌腱; ③中樞神經系統主導的運動控制(motor control): 通過精密的神經迴路來控制主動系統肌肉收縮的時間、順序、強度等, 來維持腰椎的運動和穩定度。維持脊柱穩定是腰痛運動治療的主要目標。Hodges 等指出腰椎本身是不穩定的, 需要主動系統中脊柱周圍肌肉的支持才能維持腰椎的穩定。

二、維持脊柱穩定的肌群- 核心肌群(core muscles)

核心肌群這個名詞已漸漸廣泛用於康復醫學和運動醫學領域,它是指負責維持脊柱穩定的肌肉群,依其功能和屬性,核心肌群可分為兩大群:

第一群為深層核心肌群, 又稱為局部穩定肌群(local stabilizing muscles),包括多裂肌、腹橫肌、膈肌和盆底肌等,它們中有的直接與椎體連接, 通過肌肉的收縮直接固定相鄰椎體, 有的則是通過各肌肉的協同收縮調節腹內壓來維持各椎體間的穩定,並使腰椎維持在正中區域(neutral zone)。加上神經系統精密的運動控制, 故此肌群為維持腰椎穩定的第一道防線。

第二群為表淺核心肌群, 又稱為整體穩定肌群(global stabilizing muscles),包括腹直肌、腹內斜肌、腹外斜肌、豎脊肌、腰方肌及臀部肌群等, 其收縮時主要功能在於控制脊柱的運動方向,併產生較大的動作力矩,因此可對抗施加在軀幹上的外來負荷,維持整個脊柱的姿勢,此為維持脊柱穩定的第二道防線。

隨着研究的不斷深入, 學者們將研究的重點放在了深層核心肌群上, 認為它們是基礎且更為重要。

1．多裂肌(multifidus, MF) : 多裂肌起自骶骨背面、胸腰椎橫突,向上內方斜行,淺表部分止於上方3—4 個椎骨的棘突,稍深的止於上方2—3 個椎骨的棘突,最深的肌束連於其上方相鄰椎骨,在腰部比較發達,對腰椎穩定性的作用就顯得尤為突出。劉邦忠等採用快速上肢的運動( 前屈、后伸、外展) 作為引起脊柱突然失衡的因素來研究多裂肌在腰椎穩定中的作用。上肢前屈時, 重心前移, 脊柱受到使其屈曲的重力矩作用。上肢后伸時, 脊柱受到使其背伸的重力矩作用。上肢屈曲和后伸兩個方向的運動主要造成脊柱在矢狀面上的失衡。上肢外展時, 脊柱受到使其側彎的重力矩作用, 這主要造成脊柱在額狀面上的失衡。為對抗這些干擾因素, 軀幹肌迅速做出反應, 以維持軀幹平衡。此研究發現, 正常人多裂肌在上肢三個運動方向的運動中的收縮均早於最長肌和髂肋肌,表明在椎旁肌群中多裂肌對脊柱突然失衡的反應最快且最先收縮, 從而對維持腰椎矢狀面和額狀面上的平衡均發揮着重要作用。它的預先收縮, 使1—3 個腰椎節段緊張度增高,穩定性增加, 腰椎節段間的位移減少, 損傷也由此避免, 從而起到了穩定腰椎、保護腰椎的作用。而在上述研究中, 對於慢性腰痛患者組則在上肢三個方向的快速運動中多裂肌的收縮與最長肌、髂肋肌的收縮幾乎同時出現, 與正常人相比, 多裂肌收縮明顯延遲, 表明腰痛患者出現了多裂肌功能的減退。慢性腰痛患者多裂肌在脊柱突然失衡的瞬間( 如上肢快速運動時) 收縮延遲, 收縮力下降, 穩定性降低, 使腰椎部分節段出現過度移位, 引起損傷, 導致腰痛。這也反過來證明了多裂肌在腰椎穩定中的重要作用。

2．腹橫肌( transversus abdominis, TrA) : 腹肌作為椎旁肌群的拮抗肌在腰椎穩定性中的作用也非常重要, 先天性腹肌發育不全的患者因失去了矢狀面平衡可出現脊柱側彎。隨着對腹肌穩定性作用的研究不斷深入, 學者們將更多的注意力放在了腹橫肌的研究上。腹橫肌為腹部深層肌肉,自上而下起自第7—12 肋的内面、胸腰筋膜、髂嵴前部的內唇、腹股溝外側1/3,肌纖維向內橫行移行於腱膜,參加腹直肌后鞘的構成,止於白線。雖然腹橫肌為腹肌中最薄者,但其纖維環繞腹部,經胸腰筋膜與各個椎體的橫突、棘突相連,它的收縮增加了胸腰筋膜的緊張性。腹橫肌增加脊柱穩定性的機制是:①增加腹內壓,通過腹內壓增強腰椎的緊張性,減輕椎體間的壓力,如舉重、跳躍等軀幹背伸運動中維持腰椎穩定主要就是這一機制; ②增加了附着於腰椎棘突、橫突上的胸腰筋膜的張力, 從而直接穩定椎體。胸腰筋膜后層主要為背闊肌筋膜,附着於棘突,只維持矢狀面的平衡;胸腰筋膜中層附着於橫突,可維持冠狀面及矢狀面的平衡,如在側彎和舉重物等動作中維持冠狀面和矢狀面的平衡。上述兩個機制, 前者作用點較彌散,後者則較局限,兩者協同作用以維持腰椎的平衡。

3． 膈肌( diaphragm) : 當出現脊柱失穩時膈肌不能直接作用於脊柱, 膈肌維持腰椎穩定的作用主要是通過膈肌的收縮減少腹腔內容物向胸腔的移位, 增加了腹內壓, 這樣使得腹部肌群保持着一個圓箍狀的幾何形狀, 便增加了附着於腰椎棘突、橫突上的胸腰筋膜的張力, 通過胸腰筋膜從而實現了穩定性作用。

4． 盆底肌( pelvic floor muscles, PFM) : 盆底肌作為軀幹的底部支撐着腹腔和盆腔內的臟器, 當站立和坐位時盆底肌便會緊張收縮。既然作為腹腔的底部, 盆底肌也將對腹內壓產生影響。所以盆底肌也是通過改變腹內壓來產生穩定性作用的, 機制與膈肌類似。

通過以上的大量研究我們可以發現深層核心肌群即局部穩定肌群在維持腰椎穩定中的重要作用, 但是它們並不是獨立作用的, 需相互協同收縮共同作用組成一個局部穩定系統才能發揮其穩定性作用。當然, 淺表核心肌群即整體穩定肌群也同樣重要, 在局部穩定系統的基礎上再加上整體穩定系統才能達到最終的穩定。

穩定性訓練

Peter O′Sullivan 提出了三階段( three stages) 訓練法

第一階段是認知階段( cognitive stage) , 此階段主要是訓練患者進行局部穩定肌群( 主要是多裂肌和腹橫肌) 獨立的低強度自主等長收縮, 避免整體穩定肌群的參与, 目標是讓患者感知並熟練掌握局部穩定肌群獨立的自主協同收縮; 第二階段是聯合階段( associative stage) ,強調對特定的運動模式進行強化訓練。這一階段是通過檢查發現兩三種錯誤和引發疼痛的運動模式, 並將其分解為多個運動成分, 然後針對每個運動成分進行高度重複的訓練, 在每個成分完成的過程中均包含着第一階段中局部穩定肌群的協同收縮。此階段的訓練從一開始的保持腰椎正常前凸的體位逐漸過渡到正常的脊柱運動中, 比如步行、上舉、彎腰等功能性運動, 逐漸增加運動的速度和複雜程度;

第三階段是自發階段( autonomous stage) , 這一階段是通過特定的訓練,患者可以通過恰當的自發運動動態地穩定脊柱, 以滿足日常生活的功能性需要。此三階段訓練法提供了一個很好的訓練思路, 但在具體的訓練操作上不夠明確。

Comerford提出的“腰部穩定性訓練四優先”( four priorities of back stabilizing exercises) 法。

第1 步: 局部穩定系統: 中立位的控制( priority onelocal stability system:control of neutral)

第2 步: 整體穩定系統: 方向的控制( priority two- global stability system:control of direction)

第3 步: 整體穩定系統: 失衡的控制( priority threeglobal stability system:control of imbalance)

第4 步: 整體肌群的主動牽伸或抑制( priority fouractive lengthening or inhibition of theglobal)

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什麼是急性尿瀦留

急性尿瀦留（acute urinary retention，AUR）是指急性發生的膀胱脹滿而無法排尿，常伴隨有明顯尿意而引起的疼痛和焦慮。尿瀦留是肛門直腸手術術后的常見併發症，發生率在38%-52%之間，男性多於女性，其中以老年男性的發病率最高。研究表明65%的急性尿瀦留是由於前列腺增生引起。

正常的排尿機制 

正常情況下，當膀胱內尿液達到一定量后，被膀胱內壁壓力感受器感知，並將排尿衝動沿盆神經傳至骶髓低級排尿中樞。低級中樞將信號傳導至位於腦幹和大腦皮層的的高級排尿中樞，高級中樞產生尿意併發出衝動下傳至骶髓，沿盆神經傳導至膀胱，控制排尿相關肌肉活動，尿液進入上部尿道，尿液再刺激尿道感受器，產生排尿的興奮衝動，刺激陰部肌肉活動，使尿液排出膀胱。

看完上面的排尿機制，估計一些人還懵懵懂懂，其實很簡單，尿瀦留如同車子拋錨，原因無非這些：

術后尿瀦留在肛腸外科較為常見，術后病人發生急性尿瀦留多從以下 原因 考慮：

（1）心理因素：患者因恐懼手術導致思想過度緊張，或不能適應病房環境而發生尿瀦留。

（2）麻醉影響：腰麻或骶麻后，膀胱神經功能失調，引起排尿反射障礙，出現排尿困難。

（3）手術刺激：手術粗暴操作或過多地結紮直腸前壁黏膜可誘發尿瀦留。內痔注射硬化劑時誤將藥液注射在直腸前壁外或前列腺內，產生無菌性炎症，導致局部組織水腫，壓迫尿道。

（4）傷口充填物過多：術后肛門內填塞敷料過多、壓迫過緊，或異物刺激感反射性地引起尿道括約肌痙攣。

（5）術中或術后（術后限制活動期間）輸液過快，尿液增多，導致膀胱過度膨脹。

（6）疼痛因素：由於肛門和尿道括約肌均受第2~4骶神經支配，術后傷口疼痛導致反射性地引起尿道括約肌痙攣而致尿瀦留。

（7）糞便嵌頓：患者恐懼術後排便疼痛，忍便不排，致大便秘結。大便壓迫、剌激肛門、直腸，易導致肛門和尿道括約肌痙攣。

（8）患者既往有前列腺肥大、尿道狹窄等病史，手術刺激、會陰部脹痛易產生尿瀦留。

知道了常見的引起急性尿瀦留的原因，可以在平時的醫療工作中加以 預防 ，可避免不必要的問題。

（1）肛腸外科常見的痔、瘺、裂、肛周膿腫等手術要注意“無痛”操作，年輕患者術后可不予留置尿管，但應囑患者術前排空尿液，術中限制液體量，術后积極排尿。

（2）留置導尿時應注意無菌、規範操作，防止泌尿系逆行性感染或尿路損傷。

（3）術后預防性放置導尿管的患者，拔除尿管前，需行夾閉尿管訓練。尤其對結直腸惡性腫瘤術後患者，需較長時間留置尿管者，應給予個性化夾閉尿管訓練（如夾閉3小時，開放1小時，夜間不予夾閉，防止膀胱過度充盈）。

（4）術后鼓勵早期下床活動，正常飲食，保持大便通暢。

當患者出現尿瀦留時，應及時正確識別，儘早處理，減少患者不必要的痛苦。那麼在臨床工作中怎麼 識別 尿瀦留呢？

臨床癥狀：

（1）起病急，多發生在術後幾小時內；

（2）腹部脹痛，輾轉難安（腹痛要與泌尿繫結石等引起的腹痛鑒別）；

（3）可從尿道口溢出少量尿液，但下腹脹痛不能減輕。

查體可見：（強調床旁查看病人並進行查體的重要性）

（1）恥骨聯合上方叩診鼓音變濁；

（2）恥骨聯合上方可見半球形膨隆；

（3）用手按壓可有尿意。 

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人在糾結的時候，腦海裡會有各種無意義的疑問。而核心的問題，只有一個：要不要現在做手術！解析如下：

第一，此肌瘤，和不孕、胎停流產無關。宮腔形態未發生改變，子宮內膜的著床機制並不受影響。既往的妊娠史，說明夫妻雙方具備基本生育能力，有正常精子和卵子的產生。

第二，從肌瘤的層面出發，手術指徵明確。因為肌瘤問題耽誤懷孕，已成既定事實。猶豫、徘徊，只會讓時間進一步耽誤。

第三、從懷二胎的角度出發。35歲的年齡，已經嘗試過半年未果。年齡是受孕效率的重要決定因素，年齡越大，受孕效率越低。與其帶著肌瘤，去提心吊膽地進行低效率的試孕，不如當機立斷，把當下發現的問題解決了再說。

第四、手術決策。

若無生育計劃，手術做不做？

肌瘤直徑大於5cm，手術指徵已經很明確。沒必要把肌瘤養得再肥一點再去做手術，又不能做紅燒肉。

現在有生育計劃，手術可不可以不做？

不是沒給機會，是已經給了半年機會沒成功。再繼續等下去，是打算把肌瘤養得肥一點呢，還是讓卵巢再老一點呢？

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術前

1 術前教會患者股四頭肌等長收縮的鍛煉方法。

2 男病人戒煙戒酒。

3 術前一日備皮，膝關節上下各20CM，用肥皂水清洗乾淨，剪手，腳指甲，通知禁飲食，去掉義齒，首飾，更換病員衣服。

術後

（一）術後護理和康復與手術本身同樣重要。術後護理的目的有四個：

1 避免腫脹

2 儘早恢復關節功能

3 使肌張力恢復正常

4 讓病人進行正常活動和功能鍛煉

(二)術後應用力加壓包紮,目的是因為手術是在空氣止血帶下進行,所以術後膝關節應用力加壓包紮壓迫止血以減少關節腔內滲血,減輕膝關節腫脹.

(三)體位

1 膝關節鏡下部分半月板切除術:臥床24小時，根據醫囑，術日或三天內下地不負重活動，四至五天可部分負重,14天後可負重行走.

2 半月板切除術:術後臥床2週,患肢加壓包紮，減少關節積液，防止早期下地活動導致創傷性關節炎.

(四)功能鍛煉

1 麻醉消失後，鼓勵病人主動進行股四頭肌的疏縮活動，２４小時內不活動膝關節，術後２４至４８小時開始股四頭肌的舒縮，鍛煉伸屈關節以恢復肌力，穩定關節，促進積液吸收，注意：有軟骨損傷或韌帶損傷，應遵醫囑推遲下地活動、負重及關節伸直訓練。

２ 功能鍛煉的方法及注意事項

１）在整個治療期間，必須堅持循序漸進的原則鍛煉股四頭肌，防止發生潛在性膝關節不穩，這是獲得最佳療效的關鍵。

２）股四頭肌的舒縮活動：

Ａ 患肢固定，肌肉繃緊、放鬆。

Ｂ 壓膝活動，把手放在膝後，教病人將膝壓向手，反覆壓緊放鬆，每小時一次，每次５分鐘，注意股四頭肌舒縮到位，防止用臀大肌代替股四頭肌收縮。

Ｃ 拆除縫線後的行走鍛煉要求：跟–趾式走路，不能跛行，每一步必須伸直膝關節。下肢器械練習：蹬車、抗阻伸膝法、上下台階法。

Ｄ 術前肌肉萎縮者，只要膝關節沒有不適，術後應強化鍛煉。

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事先聲明本系列醫學科普以健康安全提示為主要的目的而非“教會患者自我診療”。任何癥狀的病因都非常複雜，患有的疾病也可能不是一種，而是好幾種，真正的醫學思維絕非寥寥數語可以概括，所以請讀者萬勿簡單對號入座，錯過診治的時機！如果出現了不適，最好首先看全科醫生，我們會提供幫助，使您儘快得到妥善的診斷和治療。全科醫師馬岩推薦的挂號科室也只是一般情況最優選擇，為您面診的醫生會給您更有針對性的指導。提醒所有全科醫生，這隻是一篇患者就診導向性文章，萬不可按照此文為病人診療。
絕大多數人都會偶爾出現失眠。嚴格的講失眠並不是一種疾病，而是一種臨床的表現。導致失眠的原因從生活習慣到飲食、運動習慣或者服用藥物（特殊的食物）以及精神狀態都有可能有關係。您真的失眠了嗎？我們需要先搞清楚，您是不是真的出現了失眠？失眠是指患者對睡眠時間和（或）質量不滿足並影響日間社會功能的一種主觀體驗。《中國成人失眠診斷與治療指南》制定了中國成年人失眠的診斷標準：①失眠表現入睡困難，入睡時間超過30分鐘；②睡眠質量睡眠質量下降，睡眠維持障礙，整夜覺醒次數≥2次、早醒、睡眠質量下降；③總睡眠時間總睡眠時間減少，通常少於6小時。在上述癥狀基礎上同時伴有日間功能障礙，例如疲勞或全身不適、注意力下降、記憶力減退、情緒波動或易激惹等。也就是說即便夜間睡眠較少，只要第二天沒有明顯的不適感覺，您也不一定就是失眠。但是，假如您真的有失眠的話，多數情況下需要去看醫生。而可能涉及的科室您會超出你的想象。下面關於挂號的提示性信息只能給您一個大概的方向。我們依舊建議您在出現失眠的時候，首先向全科醫生求助。

以下情況可以等等再看病偶爾的失眠多數不需要就診。事實上您也可以發現大部分偶然失眠的原因（誘發因素），例如睡眠前飲用了咖啡或者茶。也可能是當天或第二天有特別興奮的事情，例如去一個嚮往已久的海島旅遊，當然也可能是面試一個極為重要的崗位。還有可能以及擔心第二天有重要的事情要處理，例如要趕早班的飛機。有些人在晚餐吃得很晚並且吃的很多的情況下也難以入睡，而另外一些人在飢餓的狀態下入睡也變得非常困難。白天過多的睡眠也會引起失眠，白天的活動如果不夠多的話也可能是失眠的原因。
這些情況只需要您根據上述規律做一些調整就可以了，例如避免睡前攝入導致我們興奮的食物，多設定幾個鬧鐘以減少心理的焦慮，白天可以小睡一會並要適當增加運動強度和運動量。我們需要特別關注經常性的失眠並向醫生救助。醫生建議您在就診之前自己梳理一下與失眠有關的各種因素，這樣可以幫助醫生準確地找到您失眠的原因，更好的為您提出針對性的解決方案。

早醒+醒后憋氣or打鼾嚴重or夜間呼吸暫停→全科、呼吸內科、耳鼻喉科如果您是屬於早醒一類的失眠，請特別的要重視這一問題。建議您您首先在醒來后要去體會一下自己是否有呼吸困難，也就是說醒來以後是不是有憋悶的感覺。你也可以詢問一下你的家人，在您睡眠期間是不是有明顯的打鼾，甚至是出現呼吸暫停的情況。所有的這些問題都需要儘快的就診。依舊推薦您首先到全科醫生處就診。醫生會幫助您進一步確定您的早醒是否與呼吸困難有關。如果您堅持直接到大醫院就診的話，那麼與呼吸困難有關的，也可以嘗試掛呼吸內科號。如果與打鼾或者夜間呼吸暫停有關的話，您可以嘗試着掛耳鼻喉科號。早醒+自卑or注意力不集中or難以做決定or“性”趣缺缺→全科、心理科如果，如果您的早醒與呼吸困難沒有關係的話，那也許您應該去關注自身心理上是否有自卑或者是注意力不集中以及做決定的時候猶猶豫豫亦或是對性生活缺乏興趣。您大概需要看一下心理醫生以排除抑鬱的狀態。當然全科醫生也是掌握心理問題的初步篩查方法。

早醒+糖尿病→全科、內分泌科糖尿病患者也會經常出現早醒的情況。如果您是已經診斷糖尿病了的話，請向全科醫生或者是內分泌科醫生求助去控制血糖。如果您尚未診斷糖尿病的話，建議您進行糖尿病的篩查工作，這一點，全科醫生完全可以勝任，因為排除糖尿病只需做一個OGTT實驗（空腹抽一管血，然後喝糖水，2小時后再抽一管血）就可以。當然如果您只相信大醫院，請掛內分泌科。

入睡困難+服用催眠葯→全科、精神心理科假如您長期服用催眠葯治療失眠，而近期出現入睡困難，這可能是藥物療效在逐步降低。更換一種藥物也許會對您有幫助。全科醫生可以給您這方面的幫助，但如果無效的話，建議您去尋求睡眠門診的專家。另外一種情況是，您自己停用了長期服用的催眠藥物。醫生充分理解並支持您不長期服用藥物的決定，但是因為您的身體已經適應了催眠葯，停用後會導致很明顯的反彈。向全科醫生尋求幫助。他們會給您一個如何睡一個好覺的建議？如果這些方法的不能起到效果，您可以向睡眠專家求助。

入睡困難+進食增多+煩躁不安or出汗多or月經量過多or心跳加快or眼球突出→全科、內分泌科、精神心理科如果您的入睡困難且與藥物沒有任何關係的話，並且排除了前面提到的影響睡眠的因素，建議您關注自己是不是有進食增多或者是食慾亢進（總也吃不飽的感覺）的同時體重進行性的下降，同時需要關注一下自己是不是總是有煩躁不安的感覺抑或是出汗比較多，女性的月經量過多，心跳加快（心慌、心悸）等癥狀，有時還會出現手抖的情況。嚴重的病人會發現自己的眼睛明顯的突出。醫生建議您抓緊時間看醫生。當然首先推薦您到全科醫生處就診。醫生會在進一步檢查以後，為您抽血做甲狀腺功能的檢查，以排除甲狀腺功能亢進症。首先推薦全科醫生還有一個理由，就是除了眼球突出之外上述癥狀偶爾也會出現在焦慮症的患者身上。如果您去大醫院的話，可能需要掛內分泌科和精神心理科。到全科醫生處就診是一個非常好的選擇，就近方便省時間。即便全科醫生不能夠為你解決全部的問題，至少也可以幫助您確定掛哪一個科的號。

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一旦發生醫患糾紛，很多患者寧願選擇醫鬧途徑也不願意走司法途徑，其原因之一在於打官司多半要進行醫療事故鑒定，而鑒定的結果對官司的輸贏具有決定性影響，但患方對醫療事故鑒定普遍缺乏信任。因此，廣東省政協委員、汕頭大學校長徐小虎建議，應修改醫療事故鑒定的有關規定，主動邀請至少1名以上由患方提名或推薦的具有資質的專家參加鑒定會議。

因醫療事故鑒定的先天缺陷 司法途徑難以讓人信任

化解醫療糾紛的途徑有很多條，既可醫患雙方直接協商，也可以請第三方來調解，還可通過打官司來釐清是非、分清責任。司法途徑本應是保障社會正義最重要也是最後一道防線，但自2002年9月1日《醫療事故處理條例》實施以來，醫療事故鑒定在平息醫患紛爭上出現了一些不盡人意的問題，據有關資料显示，有一半以上的醫療事故鑒定結論被推翻，使人們對於這種既當運動員又作裁判員的醫療事故鑒定製度提出諸多質疑。

患者也從心底不信任醫療事故鑒定，是因為醫學的專業性極強，他們沒有話語權。儘管參与鑒定的專家看似具有中立的身份，但一個地方的醫療圈子就那麼大，專家與涉事醫生難免“低頭不見抬頭見”，相互包庇的可能性無法排除，至少患方會這麼想。

某專家也表示，醫療事故鑒定製度存在着立法上的先天不足及實踐上的操作缺陷，醫療事故的鑒定權是由我國各級醫學會所屬的醫療事故鑒定委員會行使，鑒定人員主要來自於醫生、醫學教研人員，而被告也是醫生，這種同行、甚至是同學、師生關係，自然會影響鑒定結論。當被鑒定的對象是小醫院、普通醫生時，情況會相對好些，假如是大醫院和有名的醫生，鑒定人員面臨的不僅僅是醫學問題了，某種程度上考慮更多的是如何擺布和處理好複雜的人際與業務關係。同時，醫學會作為學術團體，其會員主要是醫療衛生行業的資深醫護人員，人員經費由國家負責，其所屬的鑒定機構亦屬於國家設立。這種由國家出錢辦鑒定的模式，具有濃厚的行政色彩，而結果卻是讓醫院受益，患者受苦。

專家提議：增加患方的話語權

徐小虎建議，只有增加患方的話語權，方能提升醫療事故鑒定的公信力。在這方面，一些地方已開展了很好的嘗試，比如增加鑒定過程的透明度、出台專家迴避制度、邀請患方代表全程參与、由患方在專家庫中隨機抽取專家等。這些措施可起到一定作用，但仍無法跳出熟人圈子，有必要採取更有力的舉措來提升患方的話語權。由患方提名或推薦專家參加鑒定，不僅提升了患者的參与程度，也可以讓外地的專家參与進來，打破地域限制和熟人圈子。但要想把事情做得更徹底，則不妨探討實施醫療事故鑒定代理制，允許具有相應資質的醫生成為患方代理人。既然醫療事故鑒定代理成為一種職業，代理醫生就會完全站在患方一邊，醫療事故鑒定的公信力勢必大增，成為化解醫療糾紛的理想途徑。

只有醫療事故鑒定公正 才會成為有效的糾紛解決途徑

一旦司法失守，社會公正和正義就會蕩然無存。解決了醫療事故鑒定的不公正、不公開、不公平問題，使醫院（醫生）和患者雙方的合法權益得到有效保護，司法途徑才會成為醫療糾紛的有效解決途徑。

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今年，守信者將獲得更多實惠，失信者將更加寸步難行。18日，國家發改委相關負責人透露，2017年，個人誠信體系建設將掀起高潮。要加快建立房地產中介、導遊等14類重點職業人員信用記錄。同時，在全國範圍建立和完善信用紅黑名單制度。14類職業人員，醫生位列其中。

國務院辦公廳去年底印發了《關於加強個人誠信體系建設的指導意見》，明確要建立重點領域個人誠信記錄，並明確了14類職業人群要加快建立和完善個人信用記錄形成機制。

這14類職業人員包括公務員、企業法定代表人及相關責任人、律師、教師、醫師、執業藥師、評估師、稅務師、註冊消防工程師、會計審計人員、房地產中介從業人員、認證人員、金融從業人員、導遊等。

國家發改委副主任連維良18日在信用體系建設媒體通氣會上表示，2017年個人信用體系建設要掀起高潮，要以信用記錄為基礎，建立個人信用檔案，反映個人誠信情況，信用記錄要准和全，實現及時動態更新。

這些重點領域與企業生產和百姓生活關係密切，一旦失信就會對社會造成較大影響，而且這些重點人群有一定示範效應，以此為突破口可以更好推進個人誠信體系建設。

“目前，守信聯合激勵和失信聯合懲戒大格局正在形成。”連維良透露，2017年，守信聯合激勵和失信聯合懲戒備忘錄要擴展到各個領域，總量預計超過50個，實現全覆蓋。

國務院去年印發的《關於建立完善守信聯合激勵和失信聯合懲戒制度加快推進社會誠信建設的指導意見》提出，規範信用紅黑名單制度。不斷完善誠信典型“紅名單”制度和嚴重失信主體“黑名單”制度，依法依規規範各領域紅黑名單產生和發布行為，建立健全退出機制。

列入黑名單的失信人將遭遇聯合懲戒。國家發改委透露，據不完全統計，全國法院累計公布失信被執行人644.52萬例，民航部門限制購買機票576.62萬人次，鐵路部門限制購買列車軟卧、高鐵和其他動車組一等座以上車票207.23萬人次。工商部門限制擔任各類企業法定代表人、董事、監事、高級管理人員7.1萬餘人次。

連維良還指出，推進個人誠信體系建設，要強調“四重”，要特別重視實名制、信息安全、信用修復、信息服務，核心精神就是保護個人的權益。

此外，據了解，作為誠信體系建設的重要配套文件之一，《關於進一步健全相關領域實名登記制度的總體方案》正在履行發文程序，不久即將公布。

制度目前僅限重點職業人員，普通人未涉及，望今後不斷完善。

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鼻子的美觀的點有很多，鼻樑太低感覺是塌的，鼻翼太大導致鼻孔過大難看，當然還有鼻尖的問題。鼻尖的高低，肥厚，平凸都是影響鼻子美觀的問題，都可以通過鼻部矯正手術進行解決。那麼，鼻尖整形手術方法有哪些?

什麼是鼻尖整形？

鼻尖整形包括的項目有很多，如：鼻頭肥大矯正術、鼻頭抬高術、鷹鈎鼻矯正術等。手術醫生會根據不同的鼻頭情況採取相應的手術方案，一般鼻尖整形的手術時間在1-3個小時左右，手術採取局部麻醉的方式。手術完成后即可自行回家，手術后7天左右拆線。

一般常見的整形機構的鼻尖整形方法如下：

一、軟骨移植隆鼻尖法

在鼻孔內做鼻孔緣切口，顯露鼻翼軟骨，穹窿部，取耳部的軟骨，將其移植到穹窿部，以抬高鼻尖。

二、雙側鼻翼軟骨內腳靠攏法

做雙側鼻小柱側面切口，顯露鼻翼軟骨內側腳和穹窿部，切除兩鼻翼軟骨內側腳之間的軟組織，將雙側鼻翼軟骨內側腳靠攏。此法可抬高鼻尖2-3mm。

三、開放式鼻尖整形術

如果鼻尖肥大，且較低，需要做開放式的切口來更加立體的塑造鼻頭形態，切口包括了兩個鼻孔內的切口加鼻小柱的橫切口，這屬於開放式的鼻整形術式。這種手術方法對於顯露鼻翼軟骨以及鼻中隔軟骨都比較有利，可以將兩側鼻翼軟骨向中間聚攏，同時對於處理穹窿間的組織也有較好的視野。更能夠做鼻中隔軟骨的延長以及抬高鼻頭，做出立體精緻的鼻尖形態，還可以同時墊高鼻背，達到鼻尖和鼻樑同時塑形的效果。

對於鼻尖形態不佳和鼻樑低平的求美者來講，肋軟骨綜合隆鼻是一個最佳的選擇，因為肋軟骨具有強有力的支撐以及充足的來源，並且為自身組織，無疑成為是做綜合鼻整形的最理想材料，沒有之一。

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最近，在我們的門診病人中間，有個帥哥給人留下的印象深刻，除了他的卓爾不群的帥勁兒之外，最主要的是他的消化問題——腹瀉與便秘交替發作，令他非常痛苦。他得的是什麼病？我們的團隊是怎麼治療的？效果怎麼樣？

一、基本資料：

黃某某，男，21歲。診斷：腸預激綜合症（腹瀉和便秘交替型  IBSA）。

主訴及簡要病史：患者主訴近1個月來排便異常，腹瀉、便秘交替發作。1個月前開始訴大便異常：主要表現為腹瀉與便秘交替發作。質地有時干硬難解、有時呈爛便或者水樣便，時常感覺腹部脹滿不適。體格檢查：腹部無陽性體征。

二、疾病分析：

IBS是一種慢性系列疾病，其特徵是在沒有可檢出的器質性疾病的情況下，腹部疼痛或不適以及排便習慣改變。它可存在腹瀉和 / 或便秘兩種情況，因此常按照糞便形式再分為：腹瀉為主型 IBS（IBSD）、便秘為主型 IBS （IBSC）、IBSM（腹瀉和便秘混合型）以及 IBSA（腹瀉和便秘交替型）。它是功能性胃腸病 （GI） 的一部分。

三、浮針治療日記：

首診

2017年1月11日：

主要癥狀：患者訴大便2～3天 / 次，大便不規律：大便質干硬難解，或間斷排爛便或者水樣便，上述癥狀交替發作，同時訴腹部飽脹不適，偶有噁心反酸。

患肌檢查：雙側腹直肌下段（++++）、膈肌（+++）、左側腹外斜肌（+++）、左側股直肌（++）、左下肢內收肌群（+++）。

浮針治療：運用一次性浮針，先在大腿部進針處理股直肌及內收肌群；再在腹部進針處理腹直肌、腹外斜肌，進行掃散配合深呼吸、收腹提肛、直腿抬高抗阻等相應患肌的再灌注活動。操作完畢后在腹部留置軟套管並固定，囑其無特殊情況洗澡前2小時自行取出軟管，如有不適隨時取出軟管。

治療后反應：患者訴腹脹不適即刻消失，大便及便血情況待反饋。

二診

2017年1月18日：

主要癥狀：患者訴治療后大便情況改善明顯，大便2次 / 天，大便質軟成形，排便無困難，未訴腹脹等其他不適。

患肌檢查：雙下肢內收肌群（++）、左側腹直肌下段（+++）、雙側髂腰肌（+++）、左側腹外斜肌（++）。

浮針治療：使用一次性浮針依次處理以上患肌，掃散配合再灌注，操作完畢后在腹部留置軟套管並固定。如：

1、仰卧位大腿內側進針，髖關節內收抗阻，再灌注大腿內收肌群，如圖（1）；

圖（1）：再灌注大腿內收肌群

2、仰卧位腹部進針；下肢直腿抬高抗阻，再灌注腹直肌，如圖（2）；

圖（2）：下肢直腿抬高抗阻，再灌注腹直肌

3、仰卧位腹部進針，左右側身卷腹再灌注腹外斜肌；

4、側卧位腹部進針，屈髖抗阻，再灌注髂腰肌。

治療后反應：患者訴無明顯不適，大便情況待反饋。

三診

2017年1月20日：

主要癥狀：患者訴病情較前明顯改善，大便2次 / 天，大便質軟，便量增多，噁心反酸減輕，腹脹明顯緩解。

患肌檢查：右下肢內收肌群（++）、左側腹直肌下段（++）、膈肌（++）。

浮針治療：使用一次性浮針依次處理以上患肌，掃散配合再灌注。操作完畢后在腹部留置軟套管並固定。

治療后反應：患者訴無明顯不適。

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一項新的研究結果提示，慢性乙肝病毒感染者即使獲得了乙肝表面抗原 (HBsAg) 血清學清除似乎還是沒能降低發生肝細胞肝癌的風險，相關醫生應該繼續對這部分人群進行持續的監測。

一項新的研究結果提示，慢性乙肝病毒感染者即使獲得了乙肝表面抗原 (HBsAg) 血清學清除似乎還是沒能降低發生肝細胞肝癌的風險，相關醫生應該繼續對這部分人群進行持續的監測。

來自美國阿拉斯加州安克雷奇疾病控制與預防中心的流行病學家、該研究的主要研究人員Prabhu P. Gounder博士說道“解決了慢性乙肝病毒感染並不意味着慢乙肝的治癒，因為乙肝病毒仍然以完整的HBV DNA 形式在肝細胞內存在。”

在給路透社健康的郵件中Prabhu P. Gounder博士提到“該研究的結果證實了我們認為解決慢性乙肝病毒感染或仍未能降低肝細胞肝癌風險的假設，因為這種誘發肝癌的破壞發生在疾病的早期階段，比如說血液中高病毒載量的HBV DNA導致病毒整合到了宿主肝內的基因組中。現有的臨床指南建議，對具有發生肝細胞癌高風險的HBV感染人群例如患肝硬化或有肝細胞癌家族史的這些人進行肝細胞肝癌的監控。”

通過使用阿拉斯加州部落衛生系統保留的HBV臨床登記記錄，Gounder博士和他的合作人員在一項病例控制研究中比較了有或沒有HBsAg血清學清除的阿拉斯加土著居民肝細胞肝癌風險；這些患者的隨訪時間為1982年至2013年。

這些HBV感染者的名字被交叉引用通過阿拉斯加地區樣本庫，這一樣本庫包含了從1961年就已經參与進研究來的超過266000份生物學樣本。研究人員對這之中他們發現的任意患者血清學標本中的 HBsAg 進行檢測從而更精確的評估他們感染的具體日期。

在238例出現HBsAg血清學清除的病例中，有4例發展為肝細胞肝癌，而在有435例觀察對象的對照組中（未發生HBsAg血清學清除）有9例發展為肝細胞肝癌。兩組人員在年齡、性別或HBV基因型上沒有顯著的差異，而HBsAg血清學清除組的隨訪時間要較對照組要長(11.7 vs 10.1 年; p=0.04)。

而在兩組中每10萬人肝細胞肝癌的發生率沒有顯著差異 (p=0.65)，該項研究報道發表在美國《消化道藥理學與治療學》（Alimentary Pharmacology and Therapeutics） 雜誌上。

HBsAg血清學清除組人群的隨訪時間為從 HBsAg 血清學清除的那天開始，而對照組人群的隨訪時間為平行於隊列入組的時間加上他們同期相應的乙肝病患 HBsAg 持續時間。研究人員使用Cox比例風險模型進行肝細胞肝癌風險的比較。

HBsAg血清學清除組和對照組調整后的肝細胞肝癌風險比沒有顯著的差異(0.7; 95% CI: 0.2 to 2.4)；然而，該風險比隨着隊列入組年齡的逐年遞增而升高(1.1, p<0.01)，尤其是初始 HBeAg 為陽性的則更加高(3.5, p=0.03)。

“我們的研究堪稱是基於慢性乙肝病毒感染人群的隊列研究中最大型和隨訪持續時間最長的研究。它提供了最佳的可用機會去評估在解決了HBV感染后發生肝細胞肝癌風險的問題，”Gounder博士說道。

波士頓塔夫茨醫學中心肝病專家Kathleen Viveiros博士跟路透社健康說道“這是一項控制非常良好的研究，擁有着非常精確的數據，這些數據試圖回答一個非常有意思的問題，該問題已經被關注但同時結果又常常被混淆和充滿矛盾。”

“該研究存在的主要局限在於這些單一種群（阿拉斯加土著居民）的研究結果或許不能代表所有的人群”沒有參与該項研究的 Viveiros 博士補充道。“同時，肝細胞肝癌非常罕見，因此該研究或沒能包含足夠多的患者去精確的為兩組人群在肝癌的發生率上沒有差異這一結論下定論。最後，其他也影響肝細胞肝癌發生的因素如糖尿病、肥胖和肝細胞肝癌家族史等或許還沒有被識別並普遍的說明。”

“乙型肝炎影響着世界3億人民，而可用於評估這些患者的醫療資源數量，如超聲和血液學檢測還是非常有限的。因此，需要更多的途徑和手段去明確識別這些患有乙型肝炎的患者要麼是完全治癒要麼就是繼續感染的風險因素，從而達到有效篩查。”

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