汪芳心語
人生的奔跑，不在於瞬間的爆發，而取決於途中的堅持。很多時候，成功就是再堅持一分鐘。
當你老了，要服用形形色色的葯，藥物之間的相互作用與之俱增；當你老了，五臟六腑功能漸弱，藥物進入血液的速率也變慢；當你老了，身體的吸收效率下降，各種成分的降解和排泄效率也在變低……
特殊的老年群體▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼
歲月流逝，帶走的不僅僅是青春，還有健康健全的體魄。曾經輕微的感冒咳嗽，喝幾碗涼白開，再不濟沖一杯板藍根也很快就生龍活虎。如今氣溫稍有變化，身體便應接不暇了。諸如心血管病、糖尿病、腎功能不全、胃腸功能障礙、神經系統衰弱、骨質疏鬆等各種慢性病，在老年人圈子特別普遍，有些人可以說是“身兼數病”。
單就心血管疾病這一種，都足以分門別類：調血脂、調血糖、調血壓、抗心律失常、抗凝等等。如何保證老年患者在治療過程中盡可能少的出現不良反應，以及最大限度發揮藥物功效，這是心血管病患者用藥安全方面非常嚴肅的話題。
我的門診患者中老年人群佔比很大，而我目前負責的病房，住院患者的平均年齡為93歲。但是我發現很多人對老年人用藥的特點和初衷不甚了解，咋天查房時一位新入院的95歲的老年患者，其服用的各種藥片競多達一百多片，令大家唏噓不已。今天我就跟大家一起聊聊這個話題。
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老年人的心血管系統有何特點？
談到老年人用藥，就不得不先說老年人群的心血管系統的特點。簡單地說，老年人的心肌、心臟傳導和血管本身都有不小的變化——較之年輕人“不那麼靈活和好用了”。
心肌失去彈性和韌勁：隨着年齡的增大，人的心肌細胞逐漸纖維化，心肌細胞中的脂褐素沉積也越來越多，心臟內膜增厚，心臟外膜脂肪增多。大家可以不必記得這麼專業，只需要明確一點的就是：心臟不再像年輕時候那麼“靈巧”有‘’彈性“了，收縮舒張時的力度也下降了。就像原本很有彈性的皮球浸了水、漏了氣，再往地上拍的時候就無法彈得像當初一樣高了。
該變化的直接結果就是“心輸出量”下降了——一般而言，成年人30歲心輸出量為3.4L/min，而超過60歲則減至3.0 L/min，80歲的人就只有2.5L/min了。心輸出量減少也就意味着新陳代謝變慢，可想而知吃到體內的藥物即可以出現消化吸收的慢了，更多的是代謝排出的減慢。而表現為少數人可能需要超出常規的劑量才能起效，而更多的人則出現常規劑量時即可過量甚至中毒而發生劑量相關的不良反應。
心臟傳導效率越來越低：我們的心臟一直是按照特定的頻率一時不停地跳動，過快過慢都不行。正常的心臟跳動是在“竇房結”發起的，就像開關按鈕通上電一樣。人老了之後，竇房結由於脂肪沉積、膠原纖維增多甚至鈣化等，不再像年輕時那麼靈敏或者說發送電波沒那麼好了，這也就意味着心臟波動頻率會在一定程度上“失准”，可直接導致心功能下降，降低了心血管系統的穩定性。
血管老化和動脈粥樣硬化：人體的血管也像面部皮膚一樣，隨着歲月流逝會越來越“老舊”，原來水嫩柔軟富有彈性，到最後也會變得粗糙老化失去彈性。與此同時，血管里的一些脂肪粒和雜質等也會逐漸沉積到內膜上，久而久之就形成了管腔狹窄，阻礙血流的正常流動。
例如，人在20多歲時，血液總循環時間為47.80±2.67秒；到60-70歲時延長為58.50±3.70秒；到80歲時則可增至65.30±3.24秒。血流減慢好比機器燃油不夠，不能開足馬力，效率自然低下。
PS：心血管系統的上述改變，最終導致心臟對機體缺氧、高碳酸和兒茶酚胺等刺激的反應性下降，而當心血管病患者服用某些藥物（如β受體阻斷劑、亞硝酸鹽類擴張血管葯、降壓葯和利尿劑等），藥物作用沒有那麼明顯的同時還有可能引起體位性低血壓。
老年人常用的心血管病藥物
降壓葯
理想的降壓葯應當具備降壓效果好、不產生耐藥性、不良反應少、便宜、方便等特點。臨床上我一般會給老年高血壓患者推薦噻嗪類利尿葯（如“雙氫克尿噻”）和鈣拮抗劑（如各種“地平”），並且要從小量開始，直到用藥數周或數月後血壓逐漸平穩地降低。即使療效不明顯，也要逐步加大藥量或換藥。
需要指明的是，噻嗪類利尿葯相對容易出現低鈉血症並影響患者的精神狀態，個別患者確實在用藥后出現虛脫，應定期檢查血鈉、鉀、鎂等電解質水平；鈣拮抗劑可導致下肢浮腫、心悸、低血壓，所以應用時建議從半量起步，最好選擇長效製劑並及時監測；β受體阻滯劑具有心臟抑制性，所以一般不與非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用，與其他的藥物合用時也要加強監測；腎功能減退的老年患者應用血管緊張素轉換酶抑製劑與血管緊張素受體阻滯劑時，要着重留意腎功能與血鉀。
抗心律失常葯
首先要明確患者的心律失常特點，如果是急性心衰或慢性心衰急性發作導致頻發或聯發室性早搏，則不推薦給予抗心律失常，而是先抗心衰治療。再者患者若有低鉀血症，應補鉀、補鎂，一般不選用抗心律失常藥物。
老年人常用的抗心律失常葯主要有胺碘酮和地高辛，但機體對此類葯較為敏感，且易出現甲狀腺功能異常、心動過緩等各種不良反應，所以劑量選擇需慎之又慎並要加強隨訪及監測。一般掌握在年輕人劑量的3/4至1/2，並適當延長給葯的時間間隔。當發現肺間質纖維化、甲亢時就不宜再使用胺碘硐了。
由於老年個體存在差異，特別是當患者本身還伴有心衰時，即可以導致生物利用度隨之降低，也可發生代謝排出減慢，此時需要通過監測血葯濃度來調整用藥。
值得一提的是，普羅帕酮也是抗心律失常常用藥，但是考慮到能增加嚴重器質性心臟病（心肌梗死、心肌病、心力衰竭）患者的遠期死亡率，故在老年人群中需謹慎使用。
抗凝葯和調脂葯
抗凝葯中首屈一指的就是華法林。用藥需從小劑量開始，逐漸緩慢地增加劑量。之前我講過華法林多了少了都不行，所以需要適時監測凝血功能。另外要注意，臨床上多種藥物均可影響華法林的藥效。其中能夠增強華法林作用的包括阿司匹林、水楊酸鈉、甲硝唑、氨基糖苷類抗生素和紅黴素等；減弱華法林藥效的有苯妥英鈉、口服避孕葯、巴比妥、雌激素、利福平、維生素K和螺內酯等。所以患者要及時跟醫生講清楚自己日常服藥的情況，以便及時調整用藥的種類和數量。
他汀是老年心血管病患者調脂治療的基石，療效確切且副作用少。但是很多人容易犯貪多求快的誤區，實際上一般不贊成老年人使用過大劑量的他汀。即使常規劑量的他汀治療后膽固醇仍不能達標，一般是考慮加用膽固醇吸收抑製劑等葯而不是一味加大劑量。
抗血小板葯
老年心血管病患者較常應用的葯還有阿司匹林和氯吡格雷。但是考慮到老年人造血功能減退，用藥前後均需檢查凝血功能和血小板數量，密切監測出血傾向。特別是高血壓患者，需在血壓控制正常后再使用抗血小板藥物，以免增加顱內出血的風險。
門診上很多老年患者會有用藥后胃腸道反應，主要是人老后胃腸功能減退所致，如無特殊情況一般不建議立即停葯，可考慮聯用抑酸劑和胃腸保護劑。
●除外，老年人也經常要面對“腎功能”的一些問題。人步入老年之後，腎臟會發生增齡性改變——腎小球濾過率逐步下降，特別是70歲以後下降速度會增加到每年1.05ml/min，這意味着腎功能逐漸衰弱；再者，人四十歲以後，肌酐清除率也在逐年降低（每增加10歲肌酐清除率下降1%）。綜上所述，年齡大了之後腎臟就不那麼健康了，所以用藥還需密切觀察可能存在“腎毒性”藥物的劑量和種類。
給自己一個平穩的晚年
不可否認我國已進入老齡化社會，老年人成為醫療和健康關注的重要人群。然而老年人生理功能衰退，常有一人多病、多葯共用的情況。為了確保安全，老年人在選葯、劑量、療程、給藥方式、用藥依從性等方面都應給予特別關注。
除了上述我講的這幾個方面，老年患者及家屬還需銘記買葯要去正規醫院和藥房；謹遵醫囑服藥，切忌隨意停葯和調整劑量，盡量別漏服重服；有些老年患者的情況比較特殊，需要按時到醫院監測，不能因為麻煩就少去甚至不去。
老年人理應得到家庭和全社會的關注，因為他們把最好的時光都奉獻出去了。所以社會上也越來越多關注老人的公益活動，這是值得欣慰的。但是要提醒大家時刻警醒那些打着敬老愛老旗號大肆推銷保健葯的不良商家，更不要道聽途說以身試用未經驗證的秘方偏方。至於林林總總的補藥和補品，不如規律有度的營養均衡的食補，而家人更多的陪伴及關愛才是讓老人健康長壽的最重要的秘訣。
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