月份: 2020 年 10 月

據媒體報導，中南大學湘雅二醫院院長周勝華近日被免職，免職通知於1月24日在該院下發，這也是湘雅系首例疑因“管理混亂”原因遭免職的院長。本次任免在其官網上暫未公開，但領導班子已經進行了調整，黎志宏副院長兼管醫療，一崗雙責。

周勝華被免職的消息被媒體曝光后，不少媒體就其免職理由“管理混亂”提出質疑，認為免職背後的真正原因並非如此。有文章表示，周勝華2001年5月開始擔任該院副院長，2010年7月升任院長，截至被免職，他已經當了近十幾年副院長、院長領導崗位。如果是管理混亂，誰讓周院長在領導崗位履行管理工作長達7年之久？如果不是，那麼被免職的真正原因又是什麼呢？

於是乎媒體紛紛猜測周勝華被免職可能與以下兩點有關：

其一，之前有相關人士爆料湘雅二院公開拒收長沙市醫保患者，規定“長沙市醫保，除危重病人外，只能提供門診就醫，暫不能辦理入院就醫”。據相關人士透露，這是醫院的無奈之舉，因為市醫保長期拖欠湘雅醫院巨額醫保結算款，醫保額度也早已超支，極大影響了醫院的資金回籠，醫院資金周轉壓力大大增加，導致醫院難以為繼，只能拒收醫保病人。

其二，受央視爆光“回扣門”事件影響。去年年底央視記者歷時8個月調查了上海、湖南6家大型醫院，揭開了醫療腐敗的黑幕引發全國轟動。據悉，被央視記者調查的6家大型醫院中，湘雅二院疑似“榜上有名”。事件發生后，國家衛計委對此高度重視，立即要求湖南省衛生計生行政部門對此展開調查並及時向社會公布調查結果，對涉及的違規人員依法依規嚴肅處理。而被曝光的湘雅二院成為了調查的重點。上級派來的督查組來到涉事醫院，門診部、藥學部、信息部主任和相關院領導都被約談，周勝華也在其中。

周勝華被免職后，不少網友也發表了看法：

@等風：醫保最大的漏洞就是醫保中心人員的監守自盜，因為懂，所以會套保。老百姓能做到嗎？院長沒幾個惹的起，敢對抗，不送錢就能撥回醫保基金的。這個硬人被搞掉了，醫保中心的這下更牛了。還有誰？還有誰？

@阿蓮：每個醫院存在的普遍現象，要是這樣所有院長都該免職了，國家制度有問題，國家監管不到位。

@努力一生：國家提供公共衛生服務，保留少許公立醫院，為殘障者提供基本服務。其餘交給市場去處理，患者根據自己的經濟能力去購買可能的服務，那麼既不會抱怨難也不會抱怨貴了。醫生潛心學習，鑽研業務，為患者提供最好的服務，獲取陽光的能力收入，你就不存在受人詰詬的灰色收入，不會抱怨工資低了。民以食為天，連吃飯的問題都可以用市場經濟來解決！為什麼看病難看病貴的問題不能用市場經濟來解決呢？目前改革的最大困難是既得利益者對醫改的阻礙作用。國家包辦，垄斷是災難的根源。

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老王的一個親戚，平日身體很健康，由於近期經常跟老王聊天，也知道了體檢的重要性，得，去體檢吧。這一查還真查出問題來了。什麼問題呢？腹部的B超（彩超）發現了老王的親戚有“雙腎積水”。

老王親戚通過老王諮詢我意見。

“要緊嗎？”

“老王，讓你親戚先別急，1、有可能不是積水；2、假如是積水，得搞明白什麼原因，不是所有腎積水都是惡性病變引起的；3、我建議做個泌尿系CT。

“還可能不是積水？彩超說有積水。”

…..

疑惑歸疑惑，泌尿系CT（CTU）還是做了。結果卻是對老王親戚來說最好的，沒有積水。B超上懷疑積水的地方實際上是一種叫盂旁囊腫的腎囊腫。

這種盂旁囊腫，大部分都位於腎盂里。腎盂又是什麼東西？正常情況下，每個腎臟都會有一個腎盂，腎盂是用來收集腎臟生成的尿液的，收集完了后通過一根管子（輸尿管）將尿液送到膀胱，膀胱滿了，人就會想尿尿，然後通過尿道尿出體外。如果任何原因導致輸尿管堵住了，尿液無法順利的輸送達到膀胱，積聚在腎盂，引起腎盂的擴張，就叫腎積水。在B超，CT等影像學上看到擴張的腎盂、腎盞（更小的結構，多個腎盞構成的腎盂），就可診斷積水。

紅箭為腎盂，受壓，黃箭為腎盂旁囊腫，裏面沒有白色的對比劑，因此提示非積水。

而在B超上這種囊腫跟腎積水很像，很難區分。文獻也報道B超診斷腎積水的假陽性率可達8-26%。而CTU，由於注射了對比劑，腎盂內有對比劑填充，盂旁囊腫無對比劑進入，可以很輕易的診斷。

有學者將起源於腎竇的囊腫命名為腎盂周圍囊腫，而將起源於腎竇外並侵入腎竇的囊腫命名為腎盂旁囊腫。腎盂旁囊腫組織來源於“腎實質”。因先天性發育異常或先天性腎內梗阻形成”，通常為單發囊腫。位於腎盂周圍的囊腫其起源仍不明確，可能因慢性淋巴管炎引起淋巴管的擴張形成，是一種小的多發性囊腫。臨床上，一般將以上兩種均稱為腎盂旁囊腫。這種囊腫生長緩慢。

盂旁囊腫需要治療嗎？這要看這種囊腫引起的癥狀，如果因為囊腫較大，比如大於4cm，而壓迫造成了積水、腰痛、高血壓、泌尿系感染或者腎結石等的時候，您就需要去看泌尿科大夫了。

（【放射科楊大夫】系頭條號簽約作者，本文為原創文章，首發於今日頭條號。更多好玩好看的放射科資訊請訂閱放射科楊大夫微信公眾號：yxyx211）

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提到“腎病”，很多人會覺得這種病和中老年人有關。然而近年來，兒科收治的腎病患者卻明顯多了起來。

現狀：兒童腎病發病率上升

據統計，我國現有200餘萬腎病患兒。近幾年腎病兒童數量增多，患慢性腎衰的兒童數量以每年13%的速度遞增，其中70%左右是後天因素導致的。

專家指出，藥物引起的急慢性腎衰在兒童中發生率較成人更高，占急性腎衰的第一位。

析因：用藥不慎是主因

是什麼原因導致兒童的腎病發病率提高？

一方面因為近年來家長更加重視孩子的身體健康，更多兒童腎病得到及時確診

另一方面，不少家長在孩子生病時讓孩子服用各種藥物，或者藥物種類多，當中某些成分疊加在一起過量了，就有可能對孩子的腎臟構成傷害。

此外，某些補品和中藥的濫用，也容易導致兒童的藥物性腎病。

腎髒的重量雖然僅占體質量的0.5%，但其血流量占心輸量的20%～25%，每100g腎組織接納血液約350ml/min，因此進入腎髒的藥物劑量相對較大，也易受到藥物毒性作用的影響。

由於腎小球毛細血管內皮細胞和腎小管上皮細胞表面積大，故與藥物有較大接觸面積，腎小管上皮代謝旺盛，也易受藥物影響。

除此之外，目前一些藥品的包裝說明書上，沒有兒童劑量的詳細規定，只有“酌情酌量使用”或“根據醫生指導用藥”等模糊提示，或是年齡範圍過大（兩三歲的幼兒到十幾歲的青少年都能用），這些都為兒童用藥安全埋下巨大隱患。

如何給兒童正確用藥，治病的同時盡量避免藥物性腎病，是家長們必須認真學習的“一課”。

兒童用藥遵循四原則

原則一：避免使用腎損害藥物

孩子感冒發燒等常見病多發病，能不用藥盡量不用藥，實在需要吃藥，也一定要在醫生指導下使用，盡量避免選用腎毒性較大的抗生素，尤其是疑有腎功能不全或腎臟病史者，更應選擇對腎臟無明顯毒性反應的藥物。

值得注意的還有解熱鎮痛葯。乙酰氨基酚是目前應用最廣的解熱鎮痛葯，但3歲以下兒童應慎用。臨床不少兒童在服用感冒通（含雙氯芬酸鈉）后出現血尿，因此這類葯兒童是不應該使用的。

此外，吲哚美辛、氨非咖片、安乃近、去痛片、安痛定等一類解熱鎮痛葯不適合兒童服用。　

原則二：不要“一生病就急忙吃藥”

孩子一生病，部分家長往往就忙着讓孩子吃藥，有時甚至未在醫生指導下多種藥物混吃。

一般的常見病比如普通感冒、發燒，是有一定規律的，整個病程持續5～7天很正常，這期間孩子可能會反覆發燒。有些家長總擔心發燒會燒“壞”孩子，想盡辦法要把燒退下去，比如孩子發燒未超過38.5°C時，就讓孩子吃各種退燒葯，甚至無視藥物說明，讓孩子一天吃好幾次退燒葯。

專家建議，新生兒發熱，不建議使用藥物退燒，應以物理降溫為主；1～3個月的嬰兒，視病情需要按醫囑治療；3個月以上的嬰幼兒，體溫超過了38.5°C才需要服用退燒葯。

原則三：盡量不同時使用3種以上藥

專家指出，藥物過雜，互相之間作用可能抵消，而毒性反應卻相加，不僅療效不好，還會出現不良反應。如將磺胺與維生素C聯用，可加重腎臟中毒；青霉素與阿司匹林同用，可降低青霉素的抗菌功效。至於青霉素、氯黴素、磺胺葯一齊上，或頭孢菌素與慶大黴素為伍，同樣有上述危險。

同時，用藥應避免藥物劑量過大，療程宜短，盡量不要同時使用超過3種以上藥物，連續使用某藥物幾天仍沒有效果時，應根據醫生意見更換藥物或治療方式。

原則四：兒童服中藥需小心

部分中草藥有明確的腎毒性，應用不當會發生不良反應。

專家指出，我國中草藥中具有腎毒性的有數十種。其中，報道較多的有雷公藤、木通、草烏、廣防己、馬兜鈴、天花粉、細辛、斑蝥、蜈蚣、硃砂、苦楝根等

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“我們寶寶上個月做了齶裂手術修復，為什麼現在上齶出現了個洞？對發音會不會有影響？”

“我們寶寶齶裂術後半年了，為什麼喝水還會從鼻孔里出來？”

當孩子接受了齶裂修復術之後，家長會在短期內十分關心這些問題。

通常我們把這種情況成為齶瘺或復裂。

定義：指齶裂術后出現的軟、硬齶穿孔（圖1）或軟齶復裂（圖2）。

大家很喜歡看齶裂手術當時有沒有齶瘺，其實齶瘺是最不嚴重的併發症之一，當出現小齶瘺（像芝麻、綠豆大的齶瘺）是不影響發音的，就是對口腔衛生有小的影響。

圖1 齶瘺

圖2 軟齶復裂

齶裂術後手術效果的評估涵蓋很多方面，軟齶運動、齶咽閉合、手術瘢痕、齶瘺的發生等，其中最重要的一個指標就是齶咽閉合功能的恢復情況，這是一個非常專業的內容，非語音專家難以評判。

因此，請孩子的父母不必急於介入這方面的了解，聽從醫生的安排即可，包括複診時間和檢查內容等。

“食物用鼻孔出來是怎麼回事”

發生了奶液從鼻孔返流出來家長也不必驚慌，除了齶咽閉合問題、齶瘺、牙槽突裂以外，還有可能是術后傷口癒合的時間還不夠長，齶咽閉合功能或協調性還沒能完全恢復的暫時表現。

齶瘺與齶裂修補時未修補的牙槽裂隙不可混為一談。

牙槽突裂是門齒孔前區域牙槽突原來就存在的。根據手術醫生的觀點，並不是在齶裂修復術時都進行牙槽突裂齦粘骨膜瓣的修補，如果沒有修補，齶裂術后依舊會有液體會從鼻孔返流。

“齶瘺要緊嗎？會不會影響發音？”

齶瘺是否要緊，主要要看齶瘺的大小。

有研究表明，齶瘺對語音的影響與瘺孔所在的部位無關，而與瘺孔的面積密切相關。齶瘺有大有小，並不是所有的齶瘺都需要早期修復。

齶瘺可以發生在術創的任何部位，常見的在這三個部位：懸雍垂、硬軟齶交界、硬齶部。

小於5mm以下的齶瘺可以暫時不予修復。

小的軟齶 或 硬軟齶交界處 的齶瘺多半在半年以後會逐漸自己閉合，往往不會影響寶寶的語音。只是喝水喝快了，會從鼻子出來。只要寶寶的語音夠清晰，這些部位與大小的齶瘺，可以不需要再次修復（不影響語言功能）。只是需要家長平常多為寶寶擦一次嘴，擦一次鼻子而已。有些醫生為了追求不發生齶瘺，不惜一切代價損傷周圍的結構。因為不發生齶瘺就是利用更多的肉、口腔組織來縫合裂隙，把裂隙縫的厚厚的、高高的來防止齶瘺。不理想的手術導致的傷口過多、損傷過大、牙齒紊亂、語音不好、上頜骨受到牽拉、嚴重的地包天、再包括聽力不好、瘢痕過度，對於以後的治療非常困難，可以說束手無策，患者要付出極大的代價。

所以家長要放寬心來看待齶瘺問題。

只有在術后1年以後小的齶瘺依然存在並影響語音者才需要考慮修補手術。

有時家長會十分在意這小洞，堅持要再次做修復。

我們會建議不再手術的原因，一是還要再次全身麻醉，二是幼兒期硬齶的手術，基本上都會對上頜的發育造成影響，將來地包天的機率會變高。為了修復一個沒有大影響的小洞，換來將來治療地包天的正頜手術，實在是得不償失的事。

當瘺孔直徑大於5mm時，便會出現明顯的鼻音化語音。

此時只好考慮再次手術。不癒合的瘺口在確認影響語音功能的情況下則需要進行瘺口修復，時間通常需要在第一次手術半年後才能進行。

手術時間越晚，對上頜發育影響越小。對於接近牙槽的齶瘺，可以考慮在牙槽植骨的時候一併修補。

齶裂二期手術（瘺孔修復）后再次穿孔率要比第一次手術高，這和瘺孔位置、大小、周圍組織瘢痕程度有關。

懸壅垂稍有分開或沒有懸雍垂，對語音是沒有影響的，不需再次手術。比較會影響語音功能的，是軟齶中間的破洞（齶咽閉合不全），在正式語音評估后（4歲以後），大概都需要再次手術。

圖3 齶咽閉合不全

齶瘺有一小部份是因為傷口血液循環不良，再加上口腔的細菌感染，造成組織壞死。這種情況雖不常見，可是往往會造成較大的破洞。這種情況大概都需要再次手術。

“齶瘺產生的原因”

齶瘺發生的原因主要從以下幾方面

①齶裂的類型

臨床經驗發現硬齶或軟硬齶交界處裂隙寬度超過2.5cm時，術后傷口容易裂開。齶裂的畸形程度愈重，組織缺損越多，其術后瘺孔的發生率愈高。

研究显示瘺孔在不同類型唇齶裂術后的發生率分別是單側齶裂15%，單側完全性唇齶裂26%，雙側完全性唇齶裂61%。

②齶裂手術方式的選擇

③手術操作因素

④術后感染和護理因素

術后創面暴露於口腔和鼻腔，口腔衛生不良，容易導致感染、脫線。術后感冒發燒、咳嗽也可造成傷口裂開或穿孔。

我們的口腔，本來就不是無菌的環境，術后無論如何勤快的清洗，還是無法做到完全無菌。既然有細菌，傷口多少都會有感染現象，創口組織已經很薄，再加上一些感染，就有裂開的風險。

術后護理不當、患兒反覆哭鬧、過早吃硬食物。齶裂術後患者飲食受到一定的限制，加之術中出血，如果患者攝入量不足，營養失調也會影響傷口癒合。

預防方法：

1、術后應用有效的抗生素非常重要。

2、做好口、鼻腔的清潔工作。每次進食前後涼開水/康復新液/生理鹽水漱口。進食冷/溫涼的流食。

3、術后一周內預防感冒、防止咳嗽。

4、避免患兒哭鬧。

5、加強營養。齶裂患者術后飲食受限制，加上術後身體高代謝，可造成營養不良，體質下降，是傷口復裂、出血、感染的因素之一。因此提倡高蛋白、高纖維素飲食。

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后交叉韌帶，又稱后十字韌帶，位於膝關節後方，其作用與前交叉韌帶一樣，在保持膝關節的穩定方面發揮重要作用。后交叉韌帶比前交叉韌帶粗，能承受的力量約為前交叉韌帶的2倍，因此後交叉韌帶的損傷多是由於交通事故、高處墜落、重物砸傷等嚴重暴力引起的。因此後交叉韌帶損傷時，膝關節的疼痛及功能障礙會比前交叉韌帶更為明顯，並且由於膝關節不穩定，活動時膝關節的勞損會大大增加，容易引發骨性關節炎。相應的，后交叉韌帶重建手術后，恢復過程也更長，更要講究循序漸進，切忌訓練過度。

后交叉韌帶重建術后康復指導

注：為了提高康復的效果，建議您使用帶鎖扣的支具。

術后兩周：
目的：減少膝關節疼痛和腫脹，維持膝關節的活動度以及大腿肌肉的主動控制和力量。
訓練：

1、病人要盡量患肢抬高卧床休息。
2、關節間斷冷敷，每次30分鐘，間隔2小時反覆進行。
3、主動活動踝關節或主動繃緊大腿肌肉，促進血液循環，減輕腫脹、增加肌力。
4、可下地拄雙拐行走（如上廁所等）。行走時請配戴支具，並固定在0度。注意患肢只能腳尖點地、不能將身體的重量完全放在患肢上。行走時間不宜過長，以防止關節腫脹。（冰袋可以緩解疼痛、減輕腫脹）

5、膝關節被動伸直：病人仰卧，腳跟墊高，膝關節下方懸空，在腿部的重量作用下使膝關節完全伸直。

6、直腿抬高訓練，即將腿伸直后慢慢抬離床面，直至疼痛不能忍受或無法繼續上抬，再慢慢放下。請配戴支具，並固定在0度後進行此項訓練。
7、必要時向上下左右四個方向推動髕骨，以增加髕骨的活動範圍。

術后兩周至術后六周：
目的：使膝關節屈曲達到90度、減少膝關節腫脹、增加肌肉力量。
訓練：

1、患者可適當增加下床活動時間，但仍需拄拐並將支具固定在0度。在疼痛可以忍受的情況下，可逐漸增加患肢承受的重量，但身體重心仍應放在健康的一側。
2、大腿肌肉力量的鍛煉—主動繃緊肌肉和直腿抬高訓練。本階段可以在支具的保護下進行各個方向的直腿抬高訓練，如平卧、側卧、俯卧等。訓練時支具仍應固定在0度上。
3、大腿后側肌肉的訓練—如膝關節能夠完全伸直，可平卧，向上抬起患肢至與床面垂直，利用小腿的重量來進行彎曲膝關節的練習。

術后六周到十二周：
目的：膝關節能夠達到接近正常的伸屈度，增加肌肉力量，進一步完善膝關節的活動度和增加肌肉力量。
訓練：

1、將支具限制在0至60度的活動範圍內，繼續行走鍛煉，逐漸增加患肢的負重，直至不使用拐杖。
2、繼續各方向的直腿抬高。在疼痛可以忍受的前提下，可將支具限制在0至60度的活動範圍內，並進行微微下蹲的訓練。
3、最後5度伸直：平卧或直腿坐在床面上，在膝關節下面處放一軟枕（直徑15公分左右），伸直膝關節並用力向下壓腿，持續10秒鐘，放鬆
4、正常速度行走或向前上台階訓練；
5、正常速度騎自行車

十二周至二十周：
目的：完全恢復膝關節正常的活動度，進一步增加肌肉力量、活動度、柔韌度。
訓練：

1、將支具限制在0-90度進行各種日常活動，但暫不參加任何快跑、跳躍等體育活動。
2、完全負重行走，或患肢單腿負重訓練。
3、進行腿部力量（包括大腿及小腿）訓練，如弓箭步、蹲馬步、踮腳站立。
4、上下台階。前後方向慢跑。

二十周以後

目的：主要是下肢靈活性訓練
1、強化膝關節位置感覺訓練
2、強化向前跑訓練
3、強化關節功能往複運動練習（專項運動）
4、關節在各個方向的靈活性練習，如踢毽子等。

術后6個月左右，可由醫師進行膝關節韌帶功能檢查以決定是否可以參加體育活動。

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本內容屬於連載，共30期，今天是第19期—《心電圖快速入門—Brugada綜合征》。心電圖有點難，我們盡量寫得通俗易懂點。希望大家有空反覆多看幾次吧，一次很難理解並記住的，作為臨床醫生，這道坎兒必須要邁。

Brugada綜合征是因編碼心臟離子通道的基因突變引起離子通道功能異常而導致的一組臨床綜合征。

其臨床特徵為:

1、心臟結構正常；

2、特徵性右胸導聯（V1~V3）ST段呈下斜型(covedtype)或馬鞍型(saddleback type)抬高，伴有或不伴有右束支阻滯；

3、致命性室性快速性心律失常（室速或室顫）發作引起反覆暈厥和猝死。
常染色體顯性（不完全外顯）遺傳，15%患者無家族史，編碼鈉通道（INa）、短暫的外向電流（Ito）、IKATP、Na-Ca交換電流等通道的基因均被認為是可能的侯選基因，目前唯一已被證實的致病基因是編碼鈉通道α亞單位的SCN5A基因。

一、臨床特徵

BS的發病年齡在2-80歲之間，平均發病年齡在35-40歲之間，男性患者占絕對優勢。該綜合征所有的臨床表現都歸結為威脅生命的室性快速性心律失常的發作，猝死也可以是其首發和唯一的臨床事件。診斷和預防威脅生命的室性快速性心律失常是治療的主要目標。

二、發生機制

1、右心外膜一過性外向電流（ Ito ）增加，而導致J波出現和ST段抬高。

Brugada 綜合征時, 右心外膜一過性外向電流增大而右心內膜則無，這種差異從而引起心肌不同部位之間電位差，反映在心電圖上呈J波抬高（形成右束支阻滯圖形）和 J波后ST段抬高。由於右室外膜 Ito比左室大，故主要出現在右胸導聯上。

2、2相平台丟失，誘發折返性心律失常。

Brugada綜合征患者, 右室心外膜的 2相平台消失, 但左室外膜平台仍然存在，二者形成電位差，局部電流從2相平台存在區,向平台消失區方向流動，從而引起2相折返性早搏。如室早落入心室易顫期,則可引起室顫。

3、Brugada綜合征體表心電圖形成機制

 

三、Brugada波分型的臨床意義

1、I 型具有診斷意義

2、II、III 型心電圖沒有特殊診斷意義

3、當表現為 II、III 型心電圖特徵，可通過下列方法使其表現出 I 型圖形，才具有診斷價值（將胸前導聯向上移1-2個肋間；應用藥物誘發）

 

四、Brugada綜合征的診斷要點

1、有暈厥發作

2、特徵性ECG三聯症改變

3、ECG或動態ECG記錄到室速或室顫

4、有家族史 （< 45歲 　有暈厥或猝死史）

5、無器質性心臟病證據

歸納：

Brugada波＋致命性室性心律失常＝ Brugada綜合征

Brugada波＋無癥狀＝ Brugada波（ Brugada征樣心電圖改變 ）

部分人活到高齡而無癥狀（室速室顫）出現

五、實例

男性，32歲。反覆暈厥待查入院。無心臟病史及家族性暈厥史。半年前體檢ECG正常。入院后查體：無陽性體征。血糖、電解質、肝腎功能、心肌酶譜正常，心臟 X線胸片、超聲心動圖檢查，頭顱磁共掁等檢查均正常。入院后ECG及心電監護如下：

入院7天後植入ICD記錄的室顫：

 

六、Brugada綜合征治療

目的：防止室顫的發生，減少猝死率

藥物治療：目前尚無有效藥物

（1）禁止應用的藥物：I A類（普酰胺、緩脈靈）及 I C 類（心律平）等藥物

（2）治療（預防）無效的藥物：IB類(利多卡因)、胺碘酮和β-阻滯，對猝死無預防效果。

（3）治療有效的藥物：心臟特異性Ito阻滯劑是最理想的，但目前尚未研製來。奎尼丁、異丙腎、西洛他唑(培達)等。

非藥物治療：預防猝死－－ICD

（1）ICD治療：預防猝死。

（2）射頻消融術：可治療室速，但不能防止室顫。　

（3）起搏器治療：主要用於治療因緩慢心率所致慢頻率依賴性的室速或室顫，效果尚難肯定。

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端午小長假結束后，假期里的出遊一定讓你的心情變得格外美麗。可是結束了快樂的假期后，回到生活中就會發現皮膚變得又黑又乾等問題，因為在陽光的照射下，皮膚經過紫外線的襲擊后，會有黑色素色斑的生成，尤其到了夜晚，皮膚的新陳代謝就會比白天加快兩到三倍。那麼，旅遊歸來之後皮膚的保養問題以及美白也就成了關心的話題。如何修復曬后皮膚和美白呢?

曬后修復：必不可少

曬后修復是旅行回來后最不可少的，尤其是在一些海拔較高的地方，強烈的陽光更會對肌膚造成較大的損傷。

旅遊結束后應及時進行曬后修復護理，因為即使塗抹了防晒霜，也並不能完全杜絕紫外線對肌膚的傷害。需要指出的是，進行曬后修復護理，不能希望一次達到效果，要持續幾次護理才能取得比較理想的效果。水光針就是不錯的選擇。

如果是自己在家進行曬后修復，應根據自己的膚質進行相應的皮膚護理。乾性膚質應以補水、保濕為重點;油性膚質，則須特別注重清潔和控油;應盡量使用純植物精華的護理產品進行肌膚護理。

美白修復：不可操之過急

有些護理不可操之過急，尤其是美白護理。因肌膚在經過一段時間的陽光照射后，會呈現出黑色素，這其實是肌膚自我保護的一個過程。要讓肌膚恢復到白皙健康的狀態需要一個緩衝的時間，如果急於進行肌膚美白護理，反而會給肌膚帶來極大的傷害。

都說女人是水做的，女人因水而生，水嫩的女人是美麗肌膚的第一要素。所以，每天要保證水的充足自然是少不了，平時應多喝水。對於皮膚修復自然也是少不了補水。現在先來說一下曬后修復、鎮定皮膚的方法，因為肌膚隨着溫度升高，會導致發炎。因此補水之後要降低膚溫防止黑色素生成。所以曬后使用冰涼麵膜，塗抹在肌表吸收熱量來鎮定肌膚。

方法：

1.將冰涼麵膜濕敷臉部，15—20分鐘，同時慢慢全身放鬆，達到鎮定肌膚的效果。

2.化妝水冰敷：因為晒傷的皮膚極度缺水，補充化妝水有收縮毛孔，潤澤皮膚的作用。再加冰採用冰敷，你可以在化妝水中加冰塊，或把化妝水放入冰箱冷卻。敷在肌膚上直到肌膚冰涼為止。

過敏皮膚護理：

1. 茶水有消炎的作用，適合用來做緊急晒傷處理。用棉球蘸茶水輕輕敷在被曬紅處，茶恭弘=叶 恭弘里的鞣酸具有很好的收斂作用，這樣可以安撫皮膚，減輕灼痛感。

美白皮膚護理：

1.綠豆粉加一點點牛奶，攪拌均勻，然後塗在手臂上，等到快乾的時候(大概5-10)分鐘，在加一點點水，摩擦手臂，然後沖洗乾淨，塗上合適你皮膚的潤輻霜，效果顯著。

美白食物有哪些：

含有維他命C、E的食物，天然的西紅柿是很好的選擇。還有獼猴桃、橙子、蘋果、草莓、綠恭弘=叶 恭弘青菜、胡蘿蔔、燕麥、花生、青椒等都是不錯的抗氧化和美白食物，內養外調永遠都是護膚美白的基礎。

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2015年9月，我受國家留學基金委和德意志學術交流中心的聯合資助，來到德國Helmut-G.-Walter Lichtenfels醫院，師從著名華裔德籍心血管病專家余江濤教授，光陰荏苒，一年時間很快就將結束，在這裏我流了汗甚至流了血，但是也取得了巨大的收穫。現將德國一年的學習生活總結如下：

一、        醫療技術

余江濤教授是著名的心血管病專家，在冠狀動脈介入治療，結構性心臟病尤其是瓣膜病介入治療，以及房顫左心耳封堵術方面有着很高的造詣，來到這裏，我主要是學習心臟病介入治療，尤其是左心耳封堵術。

1、左心耳封堵術，對左心耳封堵術（LeftAtrial Appendage Closure, LAAC）這項新興技術，來德國后，我經歷了一個認知、認可、鍾情的階段過程。目前可靠的循證醫學證據使LAAC技術的安全性、有效性得到證實，LAAC已經成為介入心臟病學最有發展前途的世界潮流之一。此處略去一萬字，余老師的左心耳封堵術綜述即將發表，大家可以好好拜讀。

在余江濤教授的指導下，我親身體驗觀摩了70例Watchman，17例WatchmanFLX，2例Amulet，2例Lambre，共計91例的LAAC手術，已經有把握勝任手術助手的工作，相信通過更多的實踐，很快可以獨立開展LAAC手術。在認真揣摩余江濤教授手術基礎上，我與上海仁濟醫院江立升教授合作，初步完成了《Watchman左心耳封堵術技術規範》，並且在汽車廠醫院張舒娜老師的幫助下翻譯了德文版的左心耳封堵術知情同意書，為歸國后開展LAAC打下了堅實基礎。

2、冠脈介入技術，德國冠心病及心梗發病率已經呈現下降趨勢，介入手術數量遠遠低於國內，操作技術水平與國內相比也是各有千秋，但是德國冠脈手術的精細程度卻是我們需要學習的，很多細節值得玩味。

（1）病人篩選，由於除了急性心梗等急診病人外，所有病人都是由家庭醫生推薦入院，德國家庭醫生水平很高，可以獨立完成心電圖、運動符合心電圖、心臟超聲甚至經食道超聲心動圖檢查，因此篩選出來的病人質量很高，都是確實有冠狀動脈造影適應症的，而且入院前很多都完成了血常規、生化等檢查，可以直接手術，術后如果沒有大問題，又可以當天出院。給我們的提示是，在需要開展日間手術的背景下，需要有幾家社區醫院作為合作單位，協助做好病人篩查及術前準備工作。

（2）導管室不光是冠脈室，每個做冠狀動脈造影的病人，除了冠脈檢查，如果腎功能允許，還會常規做左心室造影及測壓，左心導管檢查性價比極高，比心彩超更加直觀，對於心功能的判斷，主動脈瓣手術決策等非常重要。

（3）裸支架的比例：在余教授的中心，裸支架使用量是很大的，凡是近期可能接受其他有創檢查或者手術，以及因各種原因需要抗凝治療的病人，都會應用裸支架治療，避免了長期雙聯抗血小板帶來的出血風險。

（4）橈動脈穿刺的應用，來德國我一共參与了500台左右的冠脈手術，經股動脈的可能5台左右，只要能穿橈動脈一定是橈動脈，左右橈動脈、左右尺動脈、左右肱動脈都可能作為入路，德國醫生穿刺橈動脈比我們還執着。

（5）新型OCT的應用，聖猶達的新型OCT不僅可以完成傳統的血管內結構显示，更能夠進行三維重建，最吸引人的是能夠和造影圖像完美結合，為支架植入提供更加準確的長度和大小信息。

3、卒中病人管理

HGW醫院的卒中病人主要是由心血管內科負責，他們有一個卒中中心，所有懷疑卒中的病人，入院後會接受網絡會診，該網絡由地區多家醫院組成，每天都有神經科醫師輪流值班，通過影音系統，對病人進行查體指導，並且閱片，然後決定下一步治療方案，如是否溶栓，是否開顱減壓等。如果是缺血性卒中的病人，會常規接受經食道超聲以及長程心電圖的檢查，排出房顫、卵圓孔未閉等心源性卒中，同時頸動脈超聲也是必查項目。

4、心臟超聲檢查

德國心血管專科醫生是要求必須會做心臟及血管超聲的，開始的時候我不理解，但是很快我就明白這種要求是非常有必要的。無論是在導管室還是在普通病房，超聲都是我們最容易得到的显示心臟結構的檢查，而且無創。能不能直接操作超聲檢查病人，可以直接影響對病情的判斷。比如一個胖子或者肺氣腫的病人，超聲結果显示的射血分數就應該打很大的問號，只有自己親自做的超聲，才知道可信度有多高。

這裏的經食道超聲心動圖也非常普遍，做起來比國內容易的多，簽署知情同意書之後，禁食水4-6個小時就可以開始做了，用利多卡因噴霧劑表面麻醉口腔及咽部粘膜，監測血氧飽和度只要大於90，給予咪達唑侖5mg靜注，就可以下超聲探頭了，結束后，觀察2個小時，囑咐患者12小時內不要開車或者做危險活動。另外由於食道超聲探頭昂貴易損壞，每個病人都要用長的橡膠套保護探頭。

在余江濤教授的指導下，我已經初步掌握了經胸及經食道超聲的操作測量方法，也感受到學會超聲以後，對心臟解剖和病理的理解都有很大提高，對很多疾病尤其是結構性心臟病的理解也更加深入了。

另外，左心耳封堵術、主動脈瓣經皮置換、二尖瓣鉗夾術、先天性心臟病封堵及卵圓孔封堵等手術都高度依賴心臟超聲，可以說沒有心臟超聲，上述手術無法完成，因此，心血管內科配備自己的超聲儀（實時三維功能）是非常有必要的。

二、科研工作

德國醫院的醫生工作是圍繞病人的，幾乎所有的時間都花在病人身上，而輔助性工作，如病歷起草、化驗單回收等都是由醫療秘書完成。而且病曆書寫簡單扼要，沒有硬性規定多長時間必須寫病程記錄，但關鍵部分，如手術記錄非常詳實。

科研對於醫生來說是沒有額外要求的，晉陞高級職稱只與醫療水平有關，跟是否發表論文，有多少研究經費毫無關係，而且即使做科研，大多數醫生也不會去做基礎科研，大家會選擇臨床研究，跟自己的職業密切相關，都是興趣使然，我在這裏1年的時間，因為臨床工作量比國內小的多，有時間做一些統計性工作，並撰寫了不少論文，還申請了專利。這些成果除了1篇文章是我在國內實驗室工作的收尾，其他都是在德國臨床與科研相結合的產物。

今後，作為臨床醫生，我將盡量多做臨床研究，只要方向正確，積累好比別人多的數據，同樣可以發一流的文章，而且樂趣無窮，跟無趣的基礎實驗比起來要好的多，臨床醫生要做自己擅長的工作。

三、醫院管理

在德國，醫生的工作是緊密圍繞病人的，每天查房、與病人談話，親自完成超聲等檢查，手術，無一不是“臨床”，而起草病歷，取報告等事務性工作，有專門的醫療秘書完成，為醫生節約了大量的時間。而這裏的心臟病房，除了抗生素、血管活性藥物外，極少應用靜脈給葯，大多數是口服，護士每天的主要工作不是靜脈注射，而是真正的護理，陪做檢查，觀察病情等。去年12月份我曾經因為骨折接受急診手術入院，這裏住院是不需要陪護的，護士會負責病人的日常起居、飲食等，在我不方便活動時，護士甚至幫我洗臉、擦身，非常的到位。無論醫護還是行政人員，大家都具有很好的專業精神，非常敬業，因為所有人都是拿合同的，如果不願意干，或者醫院想解聘，只要提前一個月提出解除合同就可以協商，如果協商不成，雙方都會繼續嚴格按照合同辦事，合同一旦結束，大家沒有任何牽連。

我們目前的醫療機構去編製改革，是不是也要按照這個方向發展呢？

四、其他

關於德國急救體系以及醫保的問題，我曾經有原創文章與大家分享，大家可以在薛大夫熱線里查詢歷史文章。

一年的德國學習生活已經結束，回到祖國，希望能夠將所學用來造福中國的患者，能夠實現我個人價值，也不辜負余江濤教授的一番教誨。行萬里路，讀萬卷書，最終還是要落實到實踐中去。

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