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今日，在西安交大一附院帕金森病關愛中心“帕金森好大夫”公眾微信，有患者疑問“母親患有帕金森病8年了，近期藥物控制效果越來越差，而且異動現象愈發嚴重，想問問專家們，腦深部電刺激手術安全相關問題”

“

腦起搏器（DBS）手術治療帕金森病的安全性是手術患者及家屬最擔心的問題。作為功能性腦疾病，帕金森病雖然痛苦，生活質量差，但卻不危及生命。面對手術，患者及家屬最擔心的往往是，是否會安全，這是人之常情。

”

近五年來我們交大一附院西北帕金森病關愛中心開展了300餘例腦起搏器的手術植入治療，總有效率達99.2%，中心積累了豐富的臨床經驗，藉助目前世界級先進的立體定向設備和一流的帕金森病診療專家團隊，都確保了腦起搏器順利安全植入體內，術後患者癥狀控制長期穩定。

哪些患者適合腦起搏器（DBS）治療？

診斷明確的原發性帕金森病患者都是手術治療的適合人群，尤其是那些對左旋多巴（美多巴或息寧）有效或以前有效但長期服用以後療效減退，出現了“開、關” 波動現象，不自主運動和“劑末”惡化效應的患者。

診斷明確的帕金森病患者，都可以作為“腦刺激器”治療的適合人群，尤其是那些藥物（美多巴或息寧）治療有效或以前有效但長期服用以後療效減退，出現了“開、關”波動現象（當藥物開始起作用時，病人活動自如，處於“開”狀態；當藥物失去作用時，病人的活動變得困難起來，稱為“關”狀態）。這種開關波動在多年服用美多巴或息寧的病人中普遍存在，多數在開始服藥3～5年以後出現。處於“關”狀態時的病人表現很痛苦。還有些患者會出現異動症（四肢不自主的舞蹈樣動作）。而手術治療恰好可以延長“開”的時間，縮短“關”的時間，緩和“開、關”的劇烈波動，消除異動症。因此外科手術和藥物治療結合起來可以達到更好的治療效果。

對服用左旋多巴有良好反應的原發性帕金森病患者，抗帕金森病藥物療效已逐漸降低或出現副作用，患者的運動癥狀導致了顯著的功能障礙，患者的身體和精神狀態適合手術治療，都可以接受腦刺激器治療。具體到每個患者能否適合手術還要在專業評估后聽專家的建議。

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向英國全科醫生學習“刻板”

各位全科醫生朋友：

大家好！

今天我繼續彙報在英國伯明翰大學學習期間的體會。

一次未完成的聊天

在英國的火車上，我和一位當地人攀談。我問，您信任全科醫生嗎？他答，信任。我再問，如果您搬家了，會信任新的全科醫生嗎？他繼續答，信任，因為英國的全科醫生培訓是規範的，水平是一致的。我想問“政府說他們水平是一致的，你就信？”，可惜我的英語水平實在沒有能力表達出上述意思，談話就此結束。然而第二天我們在全科醫學診所觀摩看病過程時，我倒是品出了英國全科醫生得到普遍信任的一點門道。

“刻板”的英國全科醫生

4月28日，我和一名同事來到科馬克（Cormac）醫生的診所觀摩英國全科醫生接診。這名英國的全科醫生一上午大概看了十幾個病人。其中有3個老年人需要評估記憶力。

檢測方法非常簡單。先讓患者看一個紙片上的一句話，大意是一個普通的地址。醫生囑咐患者認真地記住這句話，讓患者自己先念一遍，再請患者當場背誦一遍。然後，請患者從1數到20以及從20數到1。最後，請患者背誦剛才那句話的內容。

這種方法是一種簡單的、比較成熟的測定記憶力的方法。說簡單，是因為這個方案比國內老年人記憶力基本評估方案還簡單，簡單到只有一道題；說成熟，是很多國家都會使用這種初步評測方法。

這一上午有3個老年人需要做這樣的評估，當全部測評結束后，我開始有些感動，開始深思。引起我感動和深思的是3個病人的檢測過程都是標準化的，醫生甚至連語氣和眼神都未做任何的改變。英國全科醫生表現出來了他們穩定的職業素養，甚至可以說這種素養是刻板的。

“刻板”是英國全科醫生獲得全面認可的原因

“刻板”可能是英國民眾全面認可英國全科醫生的理由之一。大家想一下，如果你到了一個陌生的小縣城，想吃飯，又擔心吃壞肚子，怎麼辦？選擇您吃過的連鎖品牌飯店，不談美味但質量基本可靠。那麼這種對品質的信任來自哪裡呢？我想大概是因為吃過的幾家同一品牌飯店的質量基本一致，從而建立了對該品牌的消費信心。

事實上，英國的普通民眾並不具備評價醫生專業水平的能力，他們並沒有機會参觀和體驗全科醫生規範化培訓。但是如果民眾在不同的全科醫生那裡得到的都是規範的服務，就會樹立對全科醫生整體行業的信任。

馬大夫連續兩年擔任全科醫師規範化培訓（簡稱“規培”）出科考試考官，我只能用“參差不齊”來評價這些規培生的技術水平。馬大夫認為全科醫生水平的均等性問題得不到解決，全科醫學事業的發展就會更加坎坷。就說一條理由，患者會把“不好的診療體會”放大並傳播出去，傳播的力度遠高於“好的診療感受”的傳播。這是一個傳播規律，用俗話說就是“好事不出門，壞事傳千里”。

說啥也不能“靈活”有餘

我們應該學習英國全科醫生一絲不苟的工作精神，甚至要學習這種“刻板”態度，寧可“刻板”有餘也不該“靈活”有餘。

各種評估量表是標準的評價工具，基本的功能是為就診的患者提供有效的評估以幫助醫生做出準確的診斷和治療，但是最終是要形成大數據為循證醫學和公共衛生服務。“刻板”地進行測評不但可以保證每次測評的質量更是為進一步改善測評工具做出貢獻。

全科醫學發展20餘年來，我們也做了不少社區居民基礎健康資料的搜集和健康狀況的評估，但是這些為數眾多的資料和評估到現在仍未形成中國人群健康資料。諸多原因之中就有我們“靈活”有餘的因素，“大概齊”“差不多”導致很多信息和評估不能用。“靈活處理”最大的麻煩是我們已經不知道那些是處理過的，相當於全部不可信，可謂損失慘痛。

“技術處理”毀形象

6月10日，我在中國慢病管理大會的分會場上大聲疾呼：全科醫學發展二十餘年來，成績是顯著的，居民是歡迎的，但是全科醫生做的最噁心的一件事就是主動或被動地參与健康檔案和慢病管理病例檔案的“技術處理”（大家都懂）。“技術處理”也就算了，至少居民不知道。可是後來上級要檢查，我們就跟熟悉的居民打招呼，讓他們配合我們迎接檢查。

大家想一想，醫學與性命相關，那些积極配合我們迎接檢查的居民朋友真心敢於把自己的健康利益交給我們來管理嗎？沒有這種性命相托的信任，全科醫生還敢談全生命周期的健康照顧嗎？沒有這種人品上的信任，全科醫生大概只能淪為無技術含量的服務員，完成為附近居民就近開藥和常規化驗檢查的工作。

後記

我投身全科醫學事業十餘年了，真心希望自己參与的事業能夠不斷髮展。今天說了一些全科醫生不願意聽的話，我相信大家能理解我的心。

我知道大家心裏苦，有些事是不得已而為之。我們翻過這一頁，從今天開始我們認真完成每一項任務，好嗎？

聲明

今天馬大夫說了全科醫生的壞話，讀者大可不必急着“呵呵”。我沒有批評自己兄弟姐妹的意思，很多時候全科醫生的行為都是被動的，是不得已而為之。我曾經說過：當大部分全科醫生在工作中採取“技術處理”的手段，那就先不要急着批評大家，應該考慮其他因素。

我為《全科醫學周刊》寫專欄一年多了，為什麼今天才敢寫這個話題？原因是我感覺到管理者們也認識到這些問題了，正在想辦法解決。

全科醫學是新興的醫學服務模式，道路就該是曲折的，前途一定是光明的。走彎路不怕，重要的是不斷改進。我們要努力的就是曲折的次數少一些，曲折的弧度小一些。

祝好！我的朋友們！

全科醫師馬岩

2015年6月16日

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帕金森病癥狀除了顫抖外，還有身體僵直、行動遲緩、步態異常及平衡障礙等癥狀，帕金森病人的動作遲緩，不只是比正常人慢半拍，而是動作慢到像電影里的“慢動作”。比如，正常人抬手、握拳只需要幾秒鐘時間，但帕金森病中晚期患者可能要花1至3分鐘，非常慢而且笨拙，尤其是在精細動作上更慢。同時，帕金森病患者眨眼也會變慢，醫學上稱為“瞬目動作減少”，正常人一分鐘眨眼幾十次，帕金森病患者一分鐘可能只眨眼幾次，這樣的“目不轉睛”是不正常的。此外，帕金森病患者面部表情獃滯、木訥，感覺老是盯着人看，其實是無意識的。有些帕金森病人嘴巴張開合不攏，甚至流口水。

瞬目動作減少的危害

很多帕金森病人常常會抱怨視力下降、閱讀困難、眼睛發乾等，最早容易出現的眼睛乾的癥狀，主要是由於負責眼部運動的肌肉功能減退，使得包括眨眼在內的運動減少，而這些運動恰恰可以使眼淚濕潤眼球表面，保持角膜光澤，清除眼內灰塵和細菌，因此帕金森病人在早期容易出現眼睛干，眼睛發炎等癥狀。

面部動作鍛煉方法

帕金森病患者的特殊面容是“面具臉”，是由於面部肌肉僵硬，導致面部表情呆板，因此做一些面部動作的鍛煉是必要的。

皺眉動作：盡量皺眉，然後用力展眉，反覆數次。

用力睜閉眼

鼓腮鍛煉：首先用力將腮鼓起，隨之盡量將兩腮吸入。

露齒和吹哨動作，盡量將牙齒露出，繼之作吹口哨的動作。

對着鏡子，讓面部表現出微笑、大笑、露齒而笑、撅嘴、吹口哨、鼓腮等。

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門診時，

黃醫森問：“小朋友喘過嗎？“

有些家長會說“黃醫森啊，我們也不懂什麼是喘，搞不清到底喘過哇！“

黃醫森分析有三種狀況會這樣回答

狀況一：孩子喘過，但寶爸寶媽從內心不願接受這樣的現實，所以選擇迴避。

狀況二：孩子喘息很輕微，隱匿，沒有聽診器聽無法確認。

狀況三：寶爸寶媽真是不懂，需要黃醫森來普及一下。

喘息—兒童期常見的呼吸道癥狀。

• 大約有1/3兒童在3歲前有至少1次喘息，所以不用怕，喘一次不會那麼容易變哮喘。

• 在生后3年內出現喘息的兒童中，60%以上至6歲喘息可以緩解。所以黃醫森不輕易給三歲內的喘寶扣上哮喘的帽子。

喘息：是一種連續的，通常為高音調的笛音性呼吸音，伴有呼氣相延長，是氣流通過部分受阻的胸腔內氣道導致的湍流狀氣流震動氣道壁所產生的異常呼吸音。

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日前，在中華帕金森好大夫公眾微信平台發布“關於帕金森病可能會誤診為帕金森”相關文章，今日就有有患者描述，母親10年前頸椎有不適感覺，一直以為是頸椎病進行治療，一直到6年前在當地醫院確診為帕金森病，4年前開始服用美多芭進行藥物控制，隨着病情發展，3年前在醫生的指導下添加森福羅。目前藥物效果越來越差，藥物已經無法控制，請問，現在能夠進行手術治療？術后恢復可能性？

專家介紹

帕金森早期可採用左旋多巴、多巴胺受體激動劑等藥物治療，隨着病情進展至中晚期，會出現耐藥性及與服藥相關的特異性併發症，這時可以考慮接受DBS治療，以改善運動障礙癥狀，提高患者的生活質量。 

相對於以往的立體定向腦核團毀損手術，DBS具有可逆、可調節、非破壞、不良反應小和併發症少等優點，因此成為PD外科治療的首選方法，並逐步替代毀損手術。此療法1998年在我國首次使用，至今已十餘年。

DBS手術應在具有一定條件的醫院開展

包括擁有磁共振、精確的立體定向系統及射頻治療系統、術中電生理監護系統、術中X線(C臂機)等，手術團隊包括經驗豐富的神經內科、臨床心理醫生、神經外科及立體定向神經外科醫生及腦深部電刺激程控專家。

具體原則為：原發性帕金森病，左旋多巴製劑有效或曾經有效，藥物“關”期每天累計超過2小時或異動時間每天累計超過2小時，每天服用左旋多巴在5次以上，或者包括左旋多巴、受體激動劑、COMT抑製劑等三種藥物聯合治療下，患者仍有以下一種或多種情形者應考慮手術治療：

(1)藥物的癥狀控制效果不能持續完整一天;

(2)出現藥物引起的異動症、劑末現象並妨礙運動功能;

(3)可預期的或不可預期的運動波動;

(4)藥物不能完全控制的震顫;

(5)藥物不能完全控制的肌張力障礙;

(6)病人的日常活動如工作、娛樂、家務等受到很大影響。

在滿足上述條件的基礎上，病人沒有常規神經外科手術的禁忌症(出血傾向、感染等);沒有明顯智力障礙或精神性疾病，在手術過程中願意並能夠合作。

術前評估在帕金森病手術治療中尤其重要，不但可以提前判斷手術效果，還可以使家屬對手術效果有合理的期望值。術前評估應由神經內外科醫生及心理科醫生完成。術前患者都應接受全面完整的術前評估，以判斷患者是否適合手術以及預測手術療效及資料存檔便於長期隨訪。患者在術前3-7天，分別評估藥物“開”期和“關”期的運動及其他功能狀況。常用評估量表包括UPDRS，Hoehn-Yahr量表，Schwab-England日常生活量表以及簡明精神癥狀量表和Hamilton抑鬱量表等。對於懷疑有認知功能障礙的病人，術前應評估患者的智力、記憶、理解、判斷及操作功能。術前兩周停用所有抗凝血製劑以減少術中出血，控制患者高血壓、糖尿病等癥狀。

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一般來說，腦卒中患者在發病前會有以下這些預兆，請大家引起重視：

有一過性的單側手腳無力，可以是反覆發作;

頭暈，特別是突然發生的眩暈;

頭痛，突發劇烈頭痛，也可能是持續性劇烈頭痛;

突然感到的一側臉部或者手腳麻木，也有人會感到舌、口唇發麻;

一過性的吐字不清或者講話不靈;

突然出現不明原因的跌倒;

精神變化，短暫意識喪失，個性改變，短暫的判斷或智能障礙;

嗜睡狀態;

一過性的視物不清或者眼前發黑;

一側肢體不自主抽動;

噁心嘔吐、頭昏眼花;

雖然出現這些現象不一定發生腦卒中，但是一定要予以重視，及早就醫，以免耽誤治療。

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霧霾對兒童眼睛健康的影響

空氣污染和霧霾會增加兒童得乾眼症、細菌性結膜炎和過敏性結膜炎的幾率。孩子們的眼睛會出現流淚、眼紅、眼癢、乾澀、刺痛、燒灼感、異物感和易疲勞等不舒服。

如果孩子頻繁揉眼睛、流眼淚、打噴嚏，抱怨眼睛癢，很可能是過敏性結膜炎，需要使用抗組胺滴眼藥。

如果孩子白天出現大量黃色眼屎，很可能是細菌性結膜炎。可以給孩子使用人工淚液滴眼睛，減少分泌物對眼睛的刺激。通常可以自愈。如果孩子抱怨眼睛疼，則需要看眼科醫生。

如果孩子在看手機、ipad、電腦出現眨眼睛、乾澀，很可能是乾眼症，可以給孩子使用人工淚液，潤滑眼睛，減輕視疲勞。

另外，由於霧霾的阻擋，到達地面的陽光減少，預防近視的效果降低，因此嚴重霧霾天氣就不要帶孩子戶外活動了。

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什麼是哮喘

支氣管哮喘是一種氣道慢性炎症性異質性疾病，以小氣道的高反應性為特徵，常伴有可逆性的呼氣氣流受限。臨床表現主要是反覆發作的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。之所以說哮喘是異質性疾病，是因為哮喘的發病原因和機制非常複雜，至今尚未完全清楚，臨床表型多樣，且分類不一。但是，哮喘的治療方法目前為止是成熟可靠的。

為什麼治療哮喘要用吸入療法

因為哮喘的病變部位是氣道，確切地說是小氣道，所以吸入療法是目前哮喘治療中首選的給藥方法。吸入的藥物是以氣溶膠的形式輸出，並隨呼吸進入呼吸道，氣溶膠具有巨大的接觸面，有利於藥物與氣道表面黏膜上皮細胞接觸而發揮藥效。

原始的吸入療法始於4000年以前的古印度，現代意義上的醫學吸入療法則始於20世紀50年代的英國，我國於2003年制定的《兒童支氣管哮喘防治常規》和《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》把吸入療法作為防治哮喘的首選治療方法。不僅是我國的指南，全球哮喘防治創義（GINA）、美國變態反應哮喘和免疫學會AAAAI、歐洲變態反應和免疫學會EAACI及日本變態反應協會JSA發布的哮喘防治指南和共識均將吸入治療作為哮喘防治的首選治療方法。

幾種常用吸入療法及裝置的對比

1

乾粉吸入劑（DPI）：

此為二合一製劑，既有抗氣道炎症的吸入性糖皮質激素，也有長效支氣管擴張劑。主要用於能夠有意識主動深吸氣的患者，肺部沉積率可達15%左右。一般來說>5歲的兒童可以使用此吸入療法及裝置。 

2

壓力定量氣霧劑（pMDI）： 

需要手-腦-口精細協調配合，首先深呼氣，之後深吸氣，在吸氣后即手動按下給葯，在氣霧噴出過程中全程保持深吸氣，再屏氣10秒，最後漱口。7歲以內孩子由於智商發育原因，基本不會接受這種動作訓練。即使成年人使用時出錯率也是最高，要反覆訓練才能正確掌握使用技巧，降低出錯率。肺部沉積率可達15%左右。一般來說>7歲的兒童適合使用。

3

壓力定量氣霧劑+儲霧罐（pMDI+spacer）：

單用pMDI出錯率高，不適合7歲以下兒童使用，聯合spacer使用時就無需患兒主動的呼吸配合，可以避免單用pMDI的所有錯誤！並且此吸入療法肺部沉積率可高達30%，是所有吸入裝置中沉積率最高的。適合所有年齡階段患者使用。

4

射流霧化吸入（fluidic atomization）：

又是一款適合所有患者的吸入裝置，並且使用時無需患者主動配合；可以實現多種藥物同時吸入；可以調節吸入藥物劑量；需要時可以用氧氣作為動力，緩解患者缺氧癥狀。除了上述的優點以外，其缺點是治療成本高，因為霧化顆粒1-5μm才能達到病變的小氣道，所以對霧化泵質量要求高，並且肺部沉積率只能達到10-15%。

綜上所述，兒童哮喘的治療是以家庭為中心的長期、持續、規範的吸入治療，所以綜合包括經濟因素在內的各種因素，選擇一款適合自己的吸入裝置非常重要，此為個體化原則。並且，再好的吸入療法和裝置，都需要醫生反覆訓練、教會患兒正確的使用方法，只有這樣才能提高吸入裝置的使用效率，提高治療的依從性。

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1. 男性，45歲。

2. 顱咽管瘤切除術后2年複發，腫瘤逐漸增大，視力下降，意識功能障礙，嗜睡。口服中藥治療，效果不明顯。

3. 既往史：2年前我院給予冠切右額開顱複發顱咽管瘤切除，術后恢復可，口服激素補充。糖尿病5年。

4. 個人史：吸煙20年。

5. 查體：神清，精神差，簡單對答正確，記憶力減退。右眼光感，左眼0.1。

6. 手術方式：冠切右側額顳開顱腫瘤切除，分離縱裂及側裂（中線及側方入路），兩路夾擊腫瘤。複發腫瘤，與大腦中動脈，視神經，腦幹，下丘腦，頸內動脈等結構粘連緊密。小心分離，腫瘤切除滿意。

7. 術后清醒，左側肢體偏癱。痰多，粘稠，不能咳出，給予氣管切開。複查核磁，不能配合。頭顱CT显示腫瘤切除滿意。

8. 出院前，氣管套管已經拔除，氣管切開處癒合良好。可簡單對答，左側肢體肌力恢復到2級。出院后需要高壓氧治療。

Ps：抽煙百害無一利，這是遇到的第二個患者，因為吸煙嗜好，術后出現戒斷癥狀，痰多，粘稠，不能排除，需要氣管切開。望世人引以為戒！

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寶寶又發熱了。。。。。。

寶寶又咳嗽了。。。。。。

寶寶又拉肚子了。。。。。

    寶寶狀況迭出，寶爸寶媽焦頭爛額，黃醫森常常被家長問寶寶怎麼才能不得病？

吃凍乾粉？喝中藥？去推拿？做艾灸？

    別忘了，還有最簡單最有效的防病一環：洗手！

 黃醫森特別請來洗手專業殿堂級的大師呼吸科隔壁頭美小護，傾情真人演繹：

大多數人在洗手時，多半就是簡單快速的搓洗一下手心、手背，就以為已經完成任務。要有效預防甲流，水痘，手足口病等傳染性疾病，黃醫森建議，洗手需要按照七步法，至少需要30秒。

洗手步驟

先取適量洗手液於手心

第一步：掌心相對，手指併攏，相互搓揉。

第二步：手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。

第三步：掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓。

第四步：彎曲各手指關節，雙手相扣，進行揉搓，交換進行。

第五步：一手握另一手大拇指旋轉揉搓，交換進行。

第六步：一手指尖在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。

第七步：揉搓手腕，交換進行。

更多精彩內容歡迎關注“復旦兒科黃劍峰醫生（微信號：hjf_2016）”微信公眾賬號。

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