寶寶病了,抗生素用?還是不用?

2016年11月14日-20日是由世界衛生組織(WHO)倡導發起的“世界提高抗生素認識周”(World Antibiotics Awareness Week)。今年的主題是“慎重對待抗生素”(Handle Antibiotics with Care)

何謂抗生素?

抗生素可以是某些微生物生長繁殖過程中產生的一種物質,用於治病的抗生素除由此直接提取外;還有完全用人工合成或部分人工合成的。90多年前,人們發現了抗生素,隨後用於治療感染性疾病,挽救了眾多生命,然而,隨着抗生素使用的普及甚至濫用,抗生素耐葯問題日趨嚴重,耐藥性感染在全球範圍內造成約70萬人死亡,大多數發生在發展中國家。

寶爸寶媽抗生素使用中的誤區

誤區一 寶寶生病了就要吃抗生素消炎

兒科常見的感冒發熱病出通常是病毒感染,靠寶寶自身抵抗力可以自愈,無需畫蛇添足吃頭孢或阿莫西林。對於病毒感染,口服抗生素不加快恢復進程。吃抗生素也預防不了感冒。區分病毒還是細菌驗個手指血就能幫助判斷。

誤區二抗生素那麼可怕,吃两天好點就不吃了。

有的孩子明確是細菌感染,口服抗生素,家長見好就收,吃了兩頓就不吃了,或者心存害怕自行減半服用。這都是不正確的,一旦使用抗生素,就應該足量足療程,斷續或減量使用反而會導致病情反覆和耐葯菌的出現。

誤區三寶寶生病了以前吃頭孢有效,這次自己再喂點。

寶寶每次生病感染的病原體不一定相同,頭孢針對細菌感染有效,但若是支原體感染,就沒有效果,要用阿奇黴素才有效。

誤區四任何情況堅決不用抗生素

有的家長矯枉過正,視抗生素為猛虎,即使檢查結果提示有細菌也避而遠之堅決不用抗生素。這也是不正確的,兒科有兒科的特點,大多數疾病初始治療還是經驗治療,醫生會根據孩子病情和檢測結果做出負責的判斷。但有些細菌感染特別是重症感染或免疫力低下的孩子的感染,有陽性癥狀雖無陽性檢驗提示,醫生也會酌情使用抗生素的。

誤區五抗生素這種不行立馬再換一種

抗生素治療疾病起效是有一定時間的,短期換藥,頻繁換藥,都是對疾病治療不利的。會造成用藥混亂,引發不良反應。使細菌對多種藥物耐葯。

抗生素是把雙刃劍,既能救人,也會因其耐藥性對健康造成危害!

抗生素不是毒品,該用時就要足量足療程,而毒品是一點不能碰的!

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為什麼會想到設計癥狀的序貫問診法呢?

為什麼會想到設計癥狀的序貫問診法呢?

1、馬大夫資質較差,大學時也不是學霸,其實更接近學渣。畢業後發現寫大病歷時經常有一些重要的癥狀沒有問,一些重要的體徵沒有查。大半夜寫病歷時又不敢打擾已經入睡的患者。於是照著教材把病房裡常見的幾個病種的重要癥狀和體徵列成表格,拿著這張表格一項一項採集病史和查體,果然有效。呵呵,年輕就是任性,那時候馬大夫是絕不怕患者白眼的。

2、曾昭耆、顧湲老師編撰的《基層醫生臨床手冊》中就有類似的內容,極實用,是幾十位專家的用心之作。我在此基礎上做了些細化的工作,算是站在巨人的肩膀上做了些改進。

需要說明幾點:

1、除必須先判斷患者是否存在生命危險之外,其他問診順序可以適當調整。

2、我發表的只是初步建議稿,涵蓋癥狀問診的主要內容,隨病情改變應增加其他問診項目。

3、馬大夫才疏學淺,設計中定有不到之處,懇請各位老師批評指正。

4、癥狀的序貫問診法充其量就是一個蒐集臨床資料的提示性方案,絕難替代經典教材的。無論是陽性還是陰性的癥狀和體徵,都需要全科(鄉村)醫生對其進行科學的解釋,要在認真閱讀教材、指南和《基層醫生臨床手冊》基礎上使用我的建議方案。

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介入治療后冠心病中醫治療的優勢

冠心病是全身代謝性疾病,冠狀動脈粥樣硬化是慢性炎症反應長期修復的結果,單純改善改善冠狀動脈局部血流動力學的治療模式顯然不能完全解決冠狀動脈粥樣硬化發生的病理基礎,甚至會啟動或加速其潛在的病理改變。因此,僅以冠狀動脈局部血流的恢復作為介入治療成功與否的標準,忽視其病變發生的基礎,不可能解決患者的終身問題。傳統中醫藥是在整體辨證的指導下,根據患者氣血陰陽的偏盛偏衰進行藥物治療,雖然中藥治療的具體病理環節不十分明確,但其眾多成分綜合作用的效應在一定程度上可補充西醫單一病理環節干預的不足。我們前期利用家兔、大鼠再狹窄和動脈粥樣硬化模型研究表明,活血化瘀、益氣活血、活血解毒中藥可作用於血管平滑肌細胞增生、血小板活化、血栓形成、血管內皮功能、脂質代謝、炎症反應和血管重構等多個環節,显示有一定的整體綜合作用的優勢。由此,自國家八五攻關以來,圍繞介入治療后再狹窄形成,我們按照現代循證醫學的理念進行了系列臨床研究,以客觀評價中藥在干預介入治療冠心病方面的優勢。

國家“八五”至“十五”攻關期間,陳可冀院士帶領的課題組根據冠心病介入治療后血管內膜增生、血小板活化、血栓形成等病理改變及患者舌質紫暗、瘀斑,舌下脈絡曲張等表徵,認為屬於血瘀證的範疇,採用傳統活血化瘀名方進行干預,證明有一定的預防再狹窄形成和心絞痛複發的作用。在此基礎上,進一步優化處方,進行臨床多中心、隨機雙盲對照的臨床研究,隨訪一年觀察,證明在西醫常規治療的基礎上,結合中藥治療,可顯著降低再狹窄形成,減少心絞痛複發。同時證明患者血瘀證的輕重是發生再狹窄的一个中葯因素,也說明患者整體表徵和潛在的局部病變相互一致。 

國家十一五期間,根據急性冠脈綜合征(ACS)患者局部介入治療后,血運回復,局部血栓留滯,血小板進一步活化、粘附聚集等病理改變、血管內皮功能異常及患者多存在乏力、氣短、舌質暗紅等臨床表徵,病證結合進一步拓展中醫病機,認為其主要病機為“留在瘀、虛在氣”。為此,我們進行了益氣活血中藥結合西醫常規治療干預介入治療后ACS的設計13个中心800多例患者的隨機對照、國際註冊的臨床研究,證明在西醫常規治療的基礎上,結合益氣活血中藥干預,可進一步降低ACS患者1年內心血管事件發生率,和單純西醫常規治療相比,主要複合終點事件發生率絕對降低了3.50%,次要複合終點事件發生率絕對降低了3.30%;可明顯改善介入後患者患者的生存質量,同時對中醫癥狀和血瘀證計分亦有明顯的改善作用。    急性心肌梗死(AMI)急診血運重建后后心肌組織無複流(no-reflow)和血流緩慢(slow-flow)現象,即心外膜冠狀動脈再通,造影示冠脈血流TIMI 3級者,仍有超過25%的患者不能獲得滿意的血流灌注,是影響心肌梗死預后的關鍵病理環節。國家十五期間,我們採用心臟聲學顯影超聲的方法,以心肌組織灌注為主要指標,進行多中心、隨機雙盲對照的臨床研究,隨訪半年,證明證實益氣活血中藥可明顯改善患者血運重建后的心肌組織灌注,保護室壁運動功能和生存質量,從心肌組織灌注水平,證明了西醫常規治療聯合益氣活血治療的優勢。 
  近年來,圍繞冠心病介入治療后的主要病理環節,國內開展多方面的基礎研究,證明中醫藥可干預介入后的炎症反應、血管內皮反應性增生、細胞凋亡、血管內皮功能、血管重構和血栓形成等,显示有良好的應用前景、我們採用中藥塗層支架進行中國小型豬冠狀動脈介入干預,證明中藥抑制血管內膜增生和促進血管內皮化方面,較西藥雷帕黴素有一定的優勢,显示有良好的應用前景。如何按照循證醫學理念,科學評價臨床安全性和療效優勢,進而轉化應用,當是今後研究的一个中葯任務。

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作為女人,每個月總有那麼幾天不一樣。每個月失血就不說了

作為女人,每個月總有那麼幾天不一樣。每個月失血就不說了,很多女性還要經歷痛經。痛經是最常見的婦科癥狀之一,在月經來潮和經期前後出現的下腹部及腰部疼痛,常伴有面色蒼白,頭面冷汗淋漓,手足逆冷,泛惡嘔吐等症,並伴著月經週期發作。

痛經,可分原發性和繼發性兩類原發性痛經,是指生殖器官無明顯器質性病變的月經疼痛。常發生於月經初潮不久的未婚或未育的年輕婦女,一般以月經前潮前數小時,即已感到疼痛,成為月經來潮之先兆,月經開始時疼痛逐漸,或迅速加劇,疼痛,歷時數小時或2到3天,常呈陣發性下腹部絞痛,重者可放射至腰骶部或股內前側,但絕不延伸到膝或腿下部,疼痛劇烈時,患者面色蒼白,出冷汗,手足發涼,噁心嘔吐,甚至暈厥,虛脫。

繼發性痛經,是指生殖器官器質性病變。如子宮內膜異位症,急,慢性盆腔炎,子宮頸狹窄,阻塞等引起的月經疼痛。

中醫辨證,認為痛經的原因有以下幾點:

一、氣滯血鬱。經前或經期小腹脹痛,行經量少,淋漓不暢,血色紫黯有血塊,或呈腐肉片樣物下則疼痛減輕,胸脅乳房作脹,舌質紫暗苔白,脈沉弦。

二、寒濕凝滯,經前或經行時小腹冷痛,甚則牽連腰脊疼痛,得熱則舒,經行量少,色暗有血塊,畏寒便溏,舌暗淡胖大有齒痕,苔白膩,脈沉緊。

三、氣血虛弱,經期或經凈後,小脖綿綿作痛,按之痛減,經色淡,質清晰,面色蒼白,精神倦怠,舌淡苔薄,脈虛細。

四,肝腎虧損,經後小腹隱痛,經色淡量少,腰酸楚,頭暈耳鳴,舌質淡紅,苔薄,脈沉細。

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妊娠期發生心律不齊怎麼辦?(47期)

妊娠期發生心律不齊怎麼辦?

在@新浪愛問醫生 上發表了不少關於妊娠合併心血管疾病的文章,包括妊娠高血壓(先兆子癇和子癇)、妊娠期心力衰竭和妊娠合併肺動脈高壓,這些大多數情況非常嚴重,但是總體的發病率並不太高。

而妊娠期發生心律不齊、心律失常的情況最多,大多數的妊娠期心律失常是良性的,一般會出現心慌不適,嚴重時也可能出現頭昏、胸悶、氣喘甚至黑矇暈厥。

一、妊娠期心律失常包括以下幾種情況:

1、竇性心律不齊:竇性心律不齊是正常的現象,尤其對於年輕人,心率會隨着呼吸而變化,這不是病!

2、竇性心動過速:正常懷孕會導致心率增加10-15次/分,如果心率在100次/分以下,沒有發熱、貧血、甲狀腺功能亢進等其他導致心率增快的情況,也無需特殊處理。但也有嚴重的竇性心動過速的孕婦。

病例1:36歲孕婦,妊娠30周后出現竇性心動過速,心率在180次/分,這種情況需要處理,使用艾司洛爾靜脈注射,慢慢減慢心率,后改口服比索洛爾減慢心率,一個月後隨訪孕婦的心率降低至75次/分左右,複查胎兒情況均正常,等待臨產。

3、早搏,包括房性、室性和交界性早搏:這是最多見的一種情況,跟懷孕后心臟血容量增加、交感神經系統的激活有關,一般只要排除心臟功能下降、冠心病等器質性疾病、沒有甲狀腺功能亢進或減退、沒有心肌炎的情況,早搏數量低於24小時總心率的10%,孕婦沒有明顯的癥狀,可以不吃藥觀察。如果早搏數量超過24小時總心率的10%以上,伴有心慌等不適,可適當口服倍他受體阻滯劑緩解癥狀,用藥期間要監測胎兒的生長情況和胎心。

4、室上性心動過速:多見於孕婦懷孕前有室上性心動過速發作史,懷孕后可能會導致頻繁發作,發作后癥狀較懷孕前加重,而且用藥要顧及胎兒的情況,所以會比較麻煩。建議孕前有室上性心動過速發作史的,可以在備孕前做射頻消融手術根治,根治成功率98%。如果懷孕后出現室上性心動過速,可以先刺激嘔吐、做深呼吸然後屏氣動作看是否能終止發作,如果不能,立即到醫院就診。孕期可以安全使用腺苷、異搏定、食道調搏等方法終止室上速發作,但也有非常頑固的室上速發作的情況。

病例2:孕26周孕婦,發作室上速,心率最快230次/分,先後使用腺苷、異搏定等藥物無法轉復,持續20小時的發作,血壓偏低,最後電復律,雙向100J無效,雙向150J電擊成功。

5、心房顫動和心房撲動:這種心律失常多見於心臟有器質性疾病的孕婦,比如風濕性心臟病、擴張型心肌病等,無器質性心臟病的比較少見。

病例3:孕20周發現心房撲動,心率持續在150次/分,病史已長達3月,孕婦已經出現明顯的胸悶、氣喘、全身水腫等心力衰竭的情況,如果不終止心房撲動,病情會持續進展,在抗凝1周,食道超聲排除左心房血栓后,雙向50J低能量復律成功,後用拉貝洛爾維持心率,直至產下一健康男嬰。

6、室性心動過速:這種心律失常也多見於心臟有器質性疾病的孕婦,我們也見過反覆查心臟沒有發現器質性疾病的孕婦。

病例4:孕30周,自覺心慌、頭昏,沒有黑矇和暈厥,心電圖提示室性心動過速,只能用利多卡因靜脈維持來控制室性心動過速,後來孕婦要求終止妊娠,一終止妊娠,第二天室性心動過速就神奇般地消失了,無需用藥,複查24小時動態心電圖連一個室性早搏都沒有,所以我經常說:懷孕就是個謎!

二、輔助檢查:

怎麼來解開這個謎?目前來說還沒有找到好的方法,但是對於具體的個體來說,如果懷孕期間出現有心律不齊,心慌、心動過速等癥狀,嚴重時伴有頭昏、胸悶、氣喘、甚至眼前發黑、暈倒等情況,應及時到醫院就診,做如下檢查:

1、心電圖:普通心電圖檢查可以獲取很多信息,比如心律是否整齊、有沒有早搏、有沒有其他心動過速、心肌是否有缺血等等,但是普通心電圖的缺點是捕獲心電圖的時間不長,容易遺漏一些信息,如果在心悸癥狀未發作時心電圖可能都是正常的,容易遺漏一些問題。

2、動態心電圖:24小時或48小時動態心電圖可以獲取24小時、48小時甚至更長時間的心律情況,可以檢查24小時總的心率、平均心率、最慢心率、最快心率、總的早搏數、有沒有危險的早搏等情況,所以這個檢查非常重要。但是即便如此,如果在背動態心電圖時沒有發作,也可能查不到。所以發作時及時到醫院做心電圖檢查也是發現心律失常一種非常有效的辦法,現在也有一些可穿戴的設備,隨時隨地可以在癥狀出現的時候連接心電圖,避免耽誤時間,錯過發作的時間。

3、心臟超聲:懷疑有心臟問題的最好都查下心臟超聲,因為心臟超聲對胎兒沒有輻射,而且簡單方便,可以多次重複。心臟超聲很多時候決定了孕婦合併心律失常是否需要處理及如何處理的問題,如果心臟超聲显示心髒的大小、結構和功能都正常,大多數的心律失常不需要處理,但是一旦心臟大小、結構和功能有異常,需要馬上處理。

4、甲狀腺功能:甲狀腺功能亢進或減退都會導致心律失常,所以常規抽血查甲狀腺功能非常必要,如果發現有甲狀腺的問題,處理甲狀腺的問題,可以緩解或使心律失常消失。

5、必要時查肌鈣蛋白T和腦利鈉肽:如果孕婦懷疑合併心肌炎、或者心肌缺血冠心病時需要查肌鈣蛋白T,如果懷疑有心功能下降的情況,需要查腦利鈉肽。這兩個指標都是越高,提示心臟疾病越重。

三、治療:

1、藥物治療:

考慮到懷孕這個特殊時期,生理系統發生改變,藥物的代謝、分佈、吸收和排泄都有所不同,血容量的增加會稀釋藥物的濃度、血清蛋白水平的下降也會導致血循環中藥物的遊離成分增加,而肝臟和腎臟血流量的增加,也會導致藥物在肝腎的排泄增快,所以需要加強觀察,使用最合適的劑量非常重要。同時也要考慮藥物對胎兒的毒性作用,美國食品藥品監督管理局(FDA)對藥物都有一個妊娠等級:

A級:足夠和有良好對照組的研究證明,該藥物對妊娠3個月的婦女,未見到對胎兒的危害。

B級:動物生殖研究中,未見到對胎兒的影響。但沒有人類足夠和充分的證據。

C級:動物生殖研究中,證明對胎兒有害,但沒有人類足夠和充分的證據。只有權衡對孕婦的益處大於對胎兒的危害之後,方可應用。

D級:在人類生殖研究中,有對胎兒危害的明確證據。但如孕婦用藥後有絕對的好處(例如孕婦受到死亡的威脅或患有嚴重的疾病需要使用,應用其他藥物雖然安全但無效時)。

X級:在動物或人的生殖研究表明它可使胎兒異常。或根據經驗認為對人和動物是有危害性的。孕婦應用這類藥物弊大於利,禁用於妊娠或將妊娠的患者。

除了恭弘=叶 恭弘酸等孕婦必須補充的維生素,一般藥物很少是A級的。一般B級藥物,在臨床上我們認為對孕婦使用是相對比較安全的,尤其是在12周以後(孕婦在12周之內盡量避免使用藥物)。C、D都要避免,除非認為潛在的益處大於潛在的風險,在孕婦知情同意下才能使用。X級屬於禁用。

屬於妊娠等級B級的藥物有:倍他受體阻滯劑(包括倍他樂克、比索洛爾、拉貝洛爾)、地高辛、鈣離子拮抗劑(異搏定)和利多卡因,其他如胺碘酮屬於D級,因其代謝慢,可導致胎兒的甲狀腺功能和胎心的異常,屬於妊娠禁忌。

2、電擊復律:

電復律是指在嚴重快速心律失常時,將一定強度的電流直接或經胸壁作用於心臟使全部或大部分心肌在瞬間除極,然後心臟自律性最高的起搏點(通常是竇房結)重新主導心臟節律的治療過程,也就是說通過電擊的方式將異常心臟節律轉復為正常竇性節律。

電復律對胎兒是安全的,因為胎兒的心臟小、室顫的閾值高,一般不會出現胎兒胎心的變化,從我們的經驗來看,在對孕婦實施電擊復律前後聽胎心,胎心都沒有明顯的變化,直至分娩都未發現胎兒的異常,所以電復律可以用於孕婦合併頑固性快速性心律失常,尤其是藥物治療無效、或者出現血壓降低、暈倒等情況時,電擊復律是一種比較好的選擇。

大多數情況下,妊娠合併心律失常是良性的,預后較好,保持良好的休息、避免咖啡、濃茶等刺激性飲食及保持良好的心態非常重要。一旦合併有心臟器質性疾病、心律失常嚴重的情況,也不要慌張,應及時到有綜合救治能力的醫院就診。

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康復時間:肩袖損傷的康復

肩袖損傷可以通過休息自然修復,也可以手術治療。手術包括開放手術,小切口手術以及關節鏡手術。但核心的目的是肩袖的癒合、功能恢復和無痛。

大約50%的人通過非手術治療可以減輕疼痛,恢復功能。醫生多數建議長期受疼痛困擾的人手術,其次是有無力癥狀的患者。不通過手術治療,無力癥狀不會明顯改善。非手術治療可能會造成不良結果的情況存在:1.癥狀持續時間長(6-12月)2.大的撕裂(大於3cm)。而非手術治療的優點在於:1.避免手術后粘連的風險;2.避免感染的風險3.避免關節僵硬的風險4.麻醉併發症;其缺點在於:1.力量不能改善2.撕裂範圍會繼續增大3.病人需要不斷降低運動強度和調整運動方式。

康復原則:

一、 可以分為兩大類:術前/保守康復和手術后的康復。

二、 術前康復的目標在於:提高關節活動度,防止粘連性關節囊炎,加強肩關節周圍肌肉力量以備可能的術后康復;盡可能的降低應激反應。

三、 一旦炎症反應降低,康復的核心是提高關節活動度和肌肉力量。

1. 主動關節活動

2. 關節囊收縮

3. 關節活動/肌筋膜放鬆

4. 漸進性肌肉力量訓練

5. 所有肌肉力量訓練均需無痛

四、 肩袖修復手術后必須保證四周內無關節主動活動,肩關節必須以支具固定。

1. 康復必須從術后第一周開始

2. 康復師必須幫助ROM(被動活動),尤其是屈曲和外旋。

3. 主動活動(AAROM)根據應激期的長短,從第一周到第四周開始。

4. 一旦主動活動的限制解除,就應該立刻開始肌肉靜力性訓練。

五、 根據應激期的長短,肩胛骨的活動可以早期開始,其好處在於:

1. 改善肩胛骨和肱骨運動的同步性和節律性。

2. 降低上部斜方肌的張力以利用於肌肉平衡。

肩袖損傷一般來講固定4-6周,不能進行主動運動。理療師必須注意防止主動活動和抬高前臂以減低再撕裂的可能。要告知患者再撕裂的可能。

1. 正是由於以上的原因,粘連性關節囊炎的可能性很大,早期的PROM(被動活動)是受鼓勵的。

2. 早期被動活動主要是屈曲抬高和外旋,而後伸,內旋和手置於背後的動作會使肩袖產生很大的張力,應在早期避免。

3. 關節被動活動應將肱骨頭定位於後方,這時其處於肩盂窩的中心,這種位置可以提高肩關節動力學特徵。改善活動度和降低應激反應。

4. 肩關節前方的肌肉等軟組織按摩可以降低肩關節前方的張力。

5. 上部斜方肌按摩可以減輕疼痛,從而保護關節形成良好的關節動力學特徵。

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骨科時間:腰椎間盤突出症保守治療10點注意事項

腰椎間盤突出症患者平時要注意腰椎的保養,所謂疾病三分治,七分養,講的就是這個道理。效果不理想,可能是沒選對治療方法。我們在成功治療腰椎間盤突出症患者2萬多例的基礎上,總結出以下10點注意事項:

1.建議床墊使用硬板床,不提倡席夢思。硬板床有利於維持脊柱生理曲度。對椎間盤壓力減少。

2.盡量不坐矮的凳子,因為脊柱高度彎曲會增加脊柱椎間盤壓力。

3.減少彎腰活動。起床后,彎腰先彎膝蓋,減少彎腰的程度。搬運物體時,先下蹲,再搬運,使腰椎受力均勻。不要搬重東西,不參加劇烈活動。

4.如果感覺腰部疼痛,立刻減少活動,俯床休息2—3天後可恢復正常。卧床時可以仰卧、俯卧,有的患者會感覺俯卧比較舒服。可在床上活動,比如翻身、被動或主動活動肢體,原理在於促進血液循環,減輕炎症等,但不要扭動腰部。

5.避免床上的不良姿勢,比如卧床看書、看電視等。

6.急性期應該絕對卧床,原理在於減輕腰部的負重。一般7-10天,長期的卧床會導致腰背肌無力,會降低脊柱穩定性,反倒加重疼痛和複發機會。同時使用腰圍,腰圍可保護脊柱避免過度活動,但使用的時間也不要太長,否則會致腰肌萎縮。

7.急性期過後要加強合理的腰背和腹肌運動訓練,

8.骨盆牽引治療會使癥狀有一定改善,但要加強鍛煉,提倡游泳和散步等鍛煉。因為牽引時間久了,會導致腰部肌肉無力,椎體不穩,更易於複發。

9.不提倡推拿治療。嚴重的突出、椎管狹窄、重的滑脫等不要推拿,推拿可能加重疼痛,有害神經功能。

10. 約15~20%的患者需要手術。出現下情況需要手術:

(1)保守治療無效。一些患者在醫院就診,醫生告知不適合保守治療,但不聽勸告,結果增加了痛苦和花費許多冤枉錢,一點效果沒有,嚴重的導致大小便失禁。

(2)保守治療有效,但癥狀反反覆復,疼痛較重者。因為反覆複發影響工作,收入和職位都大受影響,甚至影響對生活的信心和期望。

(3)疼痛劇烈者。嚴重影響生活,平時生活質量低。

(4)有神經麻木、肌肉萎縮、無力或馬尾神經受壓癥狀(大小便障礙、性功能受影響)。以上都表示神經受到壓迫,時間過久會導致神經變性,對以後恢復不利,應該儘早手術。

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梁萬年:實現分級診療要解決好三大動力機制

作為公立醫院改革的三大目標之一,建立分級診療制度,構建有序的就醫格局是破解“看病難、看病貴”的良方,也最能讓老百姓直接感受到醫改實惠。

  在11月18日開幕的“2016中國醫院大會”之“分級診療制度建設與公立醫院再定位”主題專場上,國家衛生計生委體制改革司梁萬年司長對醫改目標進行了深入解讀,併為構建分級診療體系給出了詳細的運作指導。

  梁萬年司長強調,構建分級診療體系,首先做到“四個堅持”,更為重要的是為“大醫院捨得放,基層醫療機構願意接且接得住,老百姓願意去”這三大重點找到“動力機制”。

  分級診療制度,就是由疾病情況決定就診機構,簡單來說就是“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”。

  梁萬年司長指出,建立分級診療制度關鍵是要做到四個堅持,即:堅持居民自願,尤其是在目前基層醫療機構的能力和信任度還不夠好的階段;堅持基層首診;堅持政策引導,實現分級診療最核心的工作就是政策必須要作出相應調整;堅持機制創新。

  但最根本的是要為“大醫院捨得放,基層願意接且接得住,老百姓願意去”找到各自的推進動力,讓價格政策、醫保政策、評價政策、財政投入政策等,都圍繞分級診療制度建設進行相應變革。

  〓價格有升有降 大醫院才捨得放〓

  在分級診療體系中,大醫院的功能主要是提供急危重症和疑難複雜疾病的診療服務。然而目前,“大醫院至少50%的門診量並不屬於職責範圍內,而應當在基層解決。現階段如果讓大醫院丟掉這部分門診,可能就無法正常運行了,因為很大一部分成本來自這部分門診,但這就形成了違背大醫院基本功能定位的運行怪圈。”梁萬年司長說。

  要跳出怪圈就要讓大醫院捨得把常見病、多發病診療下放到基層的。他指出,讓大醫院產生“捨得”動力需要兩大政策變革的配合。

  首先是醫療服務價格的改革,該升的升,該降的降,激發醫院做危重疑難病診療服務的動力。

  “升”——重症疑難病症診療服務價格提升。目前醫療服務定價很不合理,比如風險高、過程複雜、難度大的三四級手術,定價往往是虧本的,醫院做得越多越虧。這類醫療服務的價格就應當往上提。

  “降”——常見病、多發病診療服務定價要和基層一樣。不允許同樣的常見多發病,大醫院賺得比基層醫院多好幾倍。通過價格機制槓桿,使大醫院在實際工作中主動承擔疑難病症,做該做的事。

  其次是醫保支付政策改革,變后付為預付,激發醫院的控費動力。傳統的醫保支付方式為按項目后付費,不管病種、項目、藥品,審查后就報銷,後果是容易滋生大檢查、大處方問題。

  如果將某一病種醫保支付總量預付給醫院,將藥品、耗材、檢查等都變成運行成本,由醫院“自負盈虧”,就能很好地激發醫院控製成本的動力。再加上改革后的定價,大醫院接診一個危重疑難患者或完成一台高難手術比接十幾個普通患者還賺得多,它何樂而不為?

  再比如:推行日間手術可以壓縮平均住院日,大幅度提升醫院運行效率;患者在大醫院接受治療后,不需繼續在大醫院住院,又還不能回家,這時應當轉到康復醫院或社區醫院進行連續性治療或康復……醫保政策都應當給予相應的傾斜和優惠。

  做到以上兩點,大醫院才有捨得“放手”的根本動力。

  〓既輸血又造血 小醫院才接得住〓

  “大醫院一直在戰,小醫院總是很閑”可以說是目前不合理就診格局的生動寫照,既然要改變,大醫院願意放,也還得小醫院願意接。

  如何提升基層醫院的积極性,如果乾多干少一個樣,薪酬制度不改革,那多乾的動力在哪裡?

  梁萬年司長介紹,近年政府大力推進的家庭醫生簽約服務,正是希望通過政府引導、醫保支持、合理定價,促進家庭醫生與老百姓簽約,提供基本醫療服務和公共衛生服務,或者定製個性化服務,產生的效益由醫務人員進行分配。通過這種方式突破工資總量限制,讓多勞多得、優績優酬真正落地,形成良性機制。

  願意接還得接得住,老百姓對基層醫院不夠信任,主要原因還是對其服務能力的懷疑。提升基層醫院能力水平,既要“輸血”,也要“造血”,既要有好醫生往下走,也要花時間為基層醫院培養人才。

  讓基層醫院接得住的第二個重點工作就是“大手拉小手”,倡導建設醫療聯合體,尤其是縱向聯合體,把大醫院和基層醫院變成責任共同體、利益共同體和發展共同體,讓他們成為一家人。

  相應的,醫保打包預付給醫聯體,實行結餘留用,激發醫聯體內部將患者合理分配,讓大醫院醫生主動到基層出診。醫聯體建設在短期之內對提升基層醫院能力,有效解決基層優質醫療資源缺乏的問題。

  〓麻雀小功能全 老百姓才願意去〓

  明晰了各級醫院的定位和任務后,更重要的是老百姓願意去到基層醫院就診。

  一方面當然是要讓老百姓認識到,基層醫院會有越來越多的好醫生提供有保證的醫療服務,另一方面是讓老百姓了解基層就醫的好處並接受簽約醫生服務模式。

  長久以來,老百姓大都傾向於有病就往大醫院跑,很多患者及家庭甚至產生了“有病能去大醫院,兒女就算盡孝了,患者就算安心了,就算走也要在大醫院走”的想法。

  因此,要讓老百姓了解到,家門口的醫生才更了解患者病程、用藥史、家庭情況,並能夠在此基礎上提供健康管理、疾病診療、用藥諮詢、營養運動指導等多種服務,基層醫生、簽約醫生才是真正的健康管理、慢性管理專家。

  現階段,“讓基層簽約醫生掌握大醫院號源、住院床位等資源;基層醫生開檢查到大醫院直接可做”等優惠措施能幫助患者了解相關服務,當信任慢慢建立起來,就能吸引患者主動留在社區。

  此外,目前患者在基層醫院看病和在大醫院看病的醫保報銷比例只差10%-15%,這樣的槓桿仍不足以讓患者去基層醫院就診,因此也要作出相應改革。

  〓找空間擠水分 醫療多方都受益〓

  除對建設分級診療體系的三大動力機制進行了運作指導外,梁萬年司長還強調了公立醫院明確定位、改革運行機制的重要性,這也是分級診療體系中各級醫院各司其職的前提。

  梁萬年司長指出,公立醫院再定位的核心是運行機制定位,要建立能夠維護公益性、調動积極性、保障可持續性的新運行機制,這其中最重要的改革就是補償機制改革。

  過去,公立醫院補償的主要渠道是服務、藥品,以及少部分財政補助。改革就是要變三渠道為兩渠道,徹底斬斷藥品渠道,破除醫院逐利性。

  如何在取消以葯補醫后,不增加醫保負擔、不增加患者支出,還能讓醫院負擔得起,梁萬年司長指出,一是擠流通領域的水分,二是擠不合理診療行為的水分。這樣一來,醫保基金受益、老百姓也受益。 

  老百姓受益的的部分讓利老百姓,而醫保基金受益的部分,既不能讓醫院直接拿走,又不能醫保基金拿走,也不能讓政府財政拿走,而是要通過調整醫療服務價格,讓醫院利用勞動、技術把錢賺回去,改變過去醫院從藥品、耗材、大型檢查上賺錢的畸形運行機制。

  如何評價改革是否成功?關鍵是看醫院收入結構,反映勞動的收入、醫院可支配收入是不是在提升。梁萬年司長介紹,目前全國醫院可支配或反映勞動技術價值的收入佔總收入比大都在30%-35%之間,如果提升到60%、70%,醫生會發現,葯和檢查不掙錢了,看疑難病、做好手術才掙錢,所謂的大處方、大檢查也會隨之消失。

  目前,全國多省市都已進入綜合醫改試點推廣階段,事實證明很多模式和經驗是可行的。2012年,福建三明22家公立醫院的收入結構中,藥品耗材收入佔到近70%;通過改革,總收入在適度穩定增加,而醫務性收入到2015年底已佔到65%,醫院可支配收入佔到總收入的2/3了,醫院也就有錢來提高醫生收入、謀求醫院發展。

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首先來回顧一下昨天投票的結果。

先說一下答案是:B,陰道穹隆。

投票的人數輕微有點下降,證明大家的积極性不高啊,

這讓我挺惆悵的~~

好,下面請看今天的知識點。

昨天我們說完陰道的情況,那我們今天就稍微深入一點。

畢竟大家都喜歡深入。

所以,深入一點就到了我們比較多人知道的宮頸啦!~

估計大家都知道,宮頸長得像一個甜甜圈的樣子。

具體是這樣。

為了方便大家盜圖,我就把水印給去了。

那麼我們要記住啥呢。複雜的就不用記了

圖中已經給出了1、2、3了。

分別是

①:鱗狀上皮。

②:柱狀上皮。

③:宮頸口

那它們之間是什麼關係呢?

鱗狀上皮和柱狀上皮,就像下象棋

二者的交界區就是

楚河漢界

兩家搶地皮

雌激素作用下,柱狀上皮“贏”了

就形成所謂的

異性帶外移——生理性“糜爛”

OK。

反正就那麼一個關係。

接下來還有一個!

黃色框框的,

由宮頸口“深入”的

在到宮腔之前的

叫做:宮頸管。

好好好。今天要記住的關於宮頸的東西就這麼多。

又到了神秘而又緊張的答題環節了。

來看看今天的題目是什麼呢?

答案會在下一期公布。

好,今天也是希望大家能愉快的答題。

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教育觀念一致性,對親子關係的影響竟然這麼大

 在生活中經常會看到一些家長,因為彼此的家庭教育觀念不一致而相互爭吵。雖然在大多的時候,有一方暫時放棄了爭論,默認了對方去實施自己的教育方法,但是這種暫時保留的教育方法,仍會有實施的機會,比如單獨和孩子相處時……兩種介於正確與錯誤,理性與非理性的教育方式,其結果是讓孩子接受兩種不同的教育方法。當兩種教育方法出現很大的差異時,會讓孩子茫然不知所措,該聽誰的呢?爸爸正確,還是媽媽正確呢?

事實上,在很多時候,這種分歧的教育結果是讓孩子鑽了家庭教育的空子,比如好習慣正在培養和鞏固的階段,因為爸爸和媽媽的分歧而時續時斷,為培養帶來了難度。比如禮節禮貌的培養,部分孩子會為圖省事或者以無所謂的態度而被忽略掉。比如父母一方批評教育時,孩子會到另一方尋找保護,讓受批評和教育的機會錯失等。

對孩子的情感前後要一致,不要一會兒愛個不夠,一會兒又打又罵,這樣會使孩子的反抗期表現加重、延長。這種行為方式往往會造成孩子不能平等相待家人,不能尊重他人,養成唯我獨尊的行為方式,在以後的人生之路上,會因為性格上的缺陷遭遇挫折。如果不能在孩子很小的時候得到改正,將會相伴孩子的一生,會繼續一代代傳承下去。

另外因為意見分歧,往往會讓處於情緒化中的夫妻往往不能理性審視對方,也不能理性面對孩子。有些夫妻出現嚴重的分歧時,會相互間推諉教育孩子的責任,當真的出現責任推諉現象時,會讓孩子處於無人管、無人問、無人教的狀態,這種真空狀態,會讓無辜的孩子成為真正的受害者。

教育家蘇霍姆林斯基曾強調指出:“父親對孩子的要求必須跟母親對他的要求保持一致,只要孩子感到母親和父親對“可以”、“不可以”、“應該”、“不應該”等概念有不同的看法,那麼,即使最合理的要求,在他們看來也會是暴力、強制,是對他自由、慾望的踐踏。這樣就會養成孩子任性、不講理的惡習。因為孩子出現一定的行為後,如果父母一致肯定或否定,他就會知道自己正確與否,並學會在新的環境中繼續或停止、改正這種行為,從而發展自我控制能力。”

當夫妻家庭教育有分歧時,孩子再次遇到同樣的情況,他根本就不知道自己究竟應該怎樣做,更談不上有意識地改正自己的行為。許多家庭教育成功的事例都說明,夫妻在教育觀點、方法等方面的一致性,是教育好孩子的必要前提。

為此,父母應做到以下幾點:

1、共同研究孩子存在的問題,做到心中有數,尤其是在孩子的性格和品質培養方面,達成一致意見。

2、在教育過程中互相配合。當孩子犯錯時,其中一方批評教育孩子時,另一方不要袒護,尤其不要在孩子面前指責對方,應該互相配合、協調一致。

3、對孩子所提的要求一致。

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