康復時間:半月板縫合-修復手術康復計劃

為達到令人滿意的康復治療效果,患者應清晰的認識自身情況,從而能夠更好的配合醫生保證實施康復計劃順利實施。在使用本計劃指導練習前,應仔細閱讀完全部內容,並經醫生許可后再予執行。

1. 本計劃所提供的方法及數據均按照一般常規情況制定,具體執行中需視自身條件及手術情況不同,在醫生指導下完成。

2. 功能練習中存在的疼痛,是不可避免的。如疼痛在練習停止半小時內可消退至原水平,則不會對組織造成損傷,應予以耐受。

3. 肌力練習應集中練習至肌肉有酸脹疲勞感,充分休息后再進行下一組。練習次數、時間、負荷視自身情況而定,且應同時練習健側。肌力的提高是關節穩定的關鍵因素,必須認真練習。

4. 除手術肢體制動保護外,其餘身體部位(如上肢、腰腹、健側腿等)應盡可能多地練習,以確保身體素質,提高整體循環代謝水平,促進手術局部的恢復。

5. 早期關節活動度(屈、伸)練習,應在康復醫師指導下進行,不可自主進行,以免發生危險。

6. 活動度練習后即刻給予冰敷15—20分鐘。如平時或練習后感到關節腫、痛、發熱明顯,可再冰敷,每日2-3次。

7. 附錄中帶有陰影一側為患側。

正文

半月板體部、前、后角損傷縫術后6周內患肢皆不完全負重(經醫生允許可以部分負重),且術后1周內不進行屈曲練習,4周內被動屈曲練習在0-90度以內,4周內不進行主動屈曲練習。

一. 保護期——術后1天至4周

(一) 術后當天及術后1天:

術后即刻加壓包紮,抬高患肢,予以直夾板固定;麻醉消退後,開始嘗試:

1、踝泵——用力、緩慢、全範圍屈伸踝關節5分/組,1組/小時。(對於促進循環、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要意義)

2、股四頭肌(大腿前側肌群)等長練習——即大腿肌肉綳勁及放鬆。在不增加疼痛的前提下盡可能多做。(大於500次/每日)

3、腘繩肌(大腿后側肌群)等長練習——患腿用力下壓所墊枕頭,使大腿后側肌肉綳勁及放鬆 要求同上,大於500次/每日

(二) 術后2天:

1、開始嘗試直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟離床15㎝處,保持至力竭。10次/組,2—3組/日

2、開始各方向抬腿練習,30次/組,2—4組/日,組間休息30秒。

(三)術后1周:

1. 繼續並加強上述力量練習

(四) 術后2-4周:

1、繼續並加強上述力量練習;

2、開始“踢皮筋”練習,以加強腿部力量。30次/組,組間休息30秒,4組連續進行,2-3次/日。

3、每周被動屈膝角度增加10°左右(一周60°、二周70°、三周80°、四周90°)

(五)術后4周:

1、強化力量練習;

2、被動屈膝至90°;

3、開始主動屈膝;

4、開始練習旋轉小腿,範圍至剛剛自然停止為止;

5、開始部分負重,負荷大約為體重的三分之一至二分之一;

二. 恢復負重期——術后5-7周

此期不得過多行走,否則極易引發關節腫脹和積液,影響功能恢復及組織癒合。

1、術后6周,患肢負重逐漸增加,術后八周可完全負重;

負重及平衡練習——保護下雙足分離,在微痛範圍內左右交替移動重心,逐漸過渡至單腿完全負重站立,5分/次,2-3次/日。——雙足前後分離,移動重心,逐漸過渡至單腿完全負重站立。

2、術后5-7周,繼續進行膝關節被動屈曲練習,每周10度進展,但被動活動角度維持在120°;

3、屈伸膝0-30°力量練習,30次/組,2—4組/日,組間休息30秒;

4、屈膝30°半蹲:2分/次,休息5秒,連續10次為1組,2-3次/日。

三. 恢復活動期——術后8周至8周后

1、術后八周患肢可完全負重;

2、術后八周可被動屈膝超過120°,並可自行主動膝關節活動練習;

3.、可開始“勾腿”練習。以加強大腿后群肌力。應靜力練習,屈至無痛角度保持10—15秒,10次/組,4組/日。可開始前後、側向跨步練習。20次/組,4組/日。

5、固定自行車練習,無負荷至輕負荷。10-20分/次,2次/日。

6、運動員術后三個月可以開始專項運動基本技術動作的訓練。但必須循序漸進!

※ 必要時可戴護膝保護,但只主張在劇烈運動時使用。

五、恢復運動期:(3個月後)

目的:全面恢復運動或劇烈活動。

1、逐漸恢復劇烈活動,或專項訓練。

2、強化肌力,及跑跳中關節的穩定性。

3、通過測試,患健肌力達健側85%以上,運動中無痛,無明顯腫脹,則可完全恢復運動。

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子宮肌瘤有9種手術方式!

接上期,關於子宮肌瘤的治療,關鍵在於手術決策的問題。

子宮肌瘤是非常常見的女性良性腫瘤,非常常見,但是絕大多數人並不需要治療。藥物治療,對肌瘤無效,目前報道的一些可引起肌瘤縮小的藥物,很多都在停葯后反彈。

所以,我們對待子宮肌瘤的態度就是,看需不需要手術,需要手術就做手術,不用手術就動態觀察,不用打針,不用吃藥。

子宮肌瘤的手術方式:

保留子宮的術式:子宮肌瘤剝除術

不保留子宮的術式:子宮全切術或者子宮次全切除術。

子宮肌瘤可以是單發的,也可以是多發的。我們在一個子宮上挖出幾十上百個肌瘤的情況,也是有的。

單發的子宮肌瘤,通常建議行肌瘤剝除術。

多發性子宮肌瘤,並不首選肌瘤剝除,一方面,複發率高,另一方,很難保證剝乾淨。肉眼可見、手指可觸及的肌瘤,我們都能在手術中一一剝除,但是更小的呢,萌芽階段的肌瘤呢,就沒辦法了。

所以,多發性子宮肌瘤,從治病的角度,首選子宮全切術或者子宮次全切除術。

但是,是否保留子宮,並不是以肌瘤是否多發為依據的。是否保留子宮,只取決於病人是否願意,是否還有生育要求。大夫只會給建議,選擇權在病人自己。

哪怕上百個肌瘤,哪怕手術后的子宮已經千瘡百孔,那畢竟是你的子宮,這畢竟不是馬上要人命的病,只要你願意,醫生都可以儘力為患者保留子宮的。哪怕醫生認為這並不是明智之舉,醫生也只有解釋、說明的責任,最終決定權始終是你的。

子宮肌瘤的手術路徑:

關於子宮的手術,有三個手術路徑。

經腹做:下腹部開個大口子

經腹腔鏡做:肚子上打幾個小窟窿

經陰道做:從陰道壁開切口,手術做完縫好,腹部沒有任何傷口。

從微創角度:經陰道≥經腹腔鏡≥經腹

從手術操作難度和易普及性也是:經陰道≥經腹腔鏡≥經腹

所有,經陰道手術,是婦科最微創的手術路徑。

這樣組合下來,子宮肌瘤的手術方式就多了:

因為無論剝肌瘤、子宮次全切、子宮全切,任意一種術式,都可以有經腹、經腹腔鏡、經陰道三種不同路徑去做手術。

所以——

一個子宮肌瘤,有3×3=9種做法!

媽呀,這可怎麼辦?這又不得糾結死了!

可別想多了!不是誰都有這麼好的命,9種方式都可以選的!因為受病人個體情況的限制,手術操作難度的限制,每個病人通常只會面臨兩三種選擇方式。

思考步驟是這樣的:

第一步,肌瘤怎麼切,子宮留不留,怎麼留?

第二步,選路徑!

第一步定了之後,大夫就知道你有幾條路徑可以選擇了。當然也可能沒得選,只能開腹做。如果有得選,當然從微創的方式開始選起咯。

如果我們認為,剝除肌瘤,是損傷最小的,而經陰道的路徑又是最微創的。那麼最走運的人,莫過於有機會選擇經陰道子宮肌瘤剝除術的病人了。

可惜,真正遇到走運的時候,大夫給你啰嗦一堆,你又會發現,這事兒原來還沒那麼簡單!

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冠心病日常生活及工作指導

我們為患者治療的目的第一是為了挽救生命,第二是為了改善患者的生命質量,讓冠心病的患者順利的回歸正常生活工作是心血管科醫生的終極目標。為了實現目標,需要讓病人了解得了冠心病之後,能做些什麼,不能做些什麼,哪些是暫時不能做,哪些是長期不適合做。下面我將結合《冠心病康復與二級預防中國專家共識》為廣大病友介紹病後生活工作的注意事項。

指導患者儘早恢復日常活動,是心臟康復的主要任務之一。應根據運動負荷試驗測得患者最大運動能力 [以最大代謝當量(METmax)表示],將目標活動時的 METs 值與患者測得的 METmax 比較,評估進行該活動的安全性。

這裏需要解釋一下什麼是METs,代謝當量(MET)是以安靜且坐位時的能量消耗為基礎,表達各種活動時相對能量代謝水平的常用指標。可以用來評估心肺功能。1MET=耗氧量3.5ml/(kg·min)。例如人在靜坐時MET約為1.0,速度為9.6km/h的跑步MET約為10.0等。

開車所需能量消耗水平較低(<3 METs)。一般而言,病情穩定 1 周后可開始嘗試駕駛活動,但應告知患者避免在承受壓力或精神緊張,如時間緊迫、天氣惡劣、夜間、嚴重交通堵塞或超速等情況下駕駛。

雖病情已穩定,心臟事件後患者如果伴有以下情況之一者,即心肺復蘇、低血壓、嚴重心律失常、重度傳導阻滯或心力衰竭,應延緩駕駛時間至 3 周以上。乘坐飛機因受高空氣壓影響,可能會有輕度缺氧。

心臟事件后 2 周內乘坐飛機的患者應具備靜息狀態下無心絞痛發作、無呼吸困難及低氧血症,並且對乘坐飛機無恐懼心理。同時必須有伴同行,並備用硝酸甘油。

患者心肌梗死後的性生活:儘管當前社會對性的話題日漸開放,但在心肌梗死康復計劃中通常被忽略。患者及其配偶在醫生面前對此問題也常難以啟齒。

醫生同樣覺得這是患者隱私,或因患者沒有諮詢過而認為他們這方面不存在問題。研究表明,患者在心肌梗死後,性生活減少,大都源於患者及其伴侶的焦慮與不安,並非真正身體功能障礙所致。許多人錯誤認為性生活會誘發患者再次心肌梗死。事實上,這種情況很少發生,約為每小時 20-30/100 萬人 。

一般情況下,建議患者出院 2-4 周后重新開始性生活,其中 PCI 後患者出院后 1 周,CABG 后 6-8 周。通常性生活可使心率加快到 130 次 /mm,隨之血壓也會有所升高。如果患者能夠在 10-15 s 內爬完 20 步樓梯未感呼吸急促、胸痛等癥狀,心跳與安靜時相比增加不超過 20-30 次 /min,或進行心臟負荷試驗,最大心臟負荷 >5 METs,患者進行性生活是安全的。

如患者在性生活時出現心絞痛或其他相關不適,應及時停止並就醫。同時應提醒患者隨時備用硝酸甘油。要特別提醒患者,西地那非類藥物與硝酸甘油嚴禁同時使用,以避免嚴重低血壓,甚至導致生命危險。此外,某些治療冠心病、高血壓的藥物可能對患者性功能有影響。如發生,及時更換藥物。

冠心病患者恢復工作的指導,臨床發現,很多青壯年心肌梗死患者心臟功能雖恢復,但未回歸工作崗位,而長期病假或申請退休。患者的社會功能明顯受損,不僅影響患者生活質量,對社會來說,損失青壯年勞動力,也是巨大損失。

在美國,心肌梗死後患者回歸工作的可能性約為 63%-94%,這種可能性受工作滿意度、經濟穩定性及用人單位等方面的影響。在 PAMI-Ⅱ研究巾 ,研究者要求低風險的心肌梗死患者(年齡 <70 歲,左心室射血分數>45%,1-2 個血管病變且 PCI 成功)行 PCI 后 2 周即重返工作,該研究中所有患者均未發生不良事件。

有研究表明,發生心肌梗死事件前,無抑鬱癥狀或癥狀較輕的患者,恢復工作能力的速度較快。發生心肌梗死事件前,生活自理能力越強的患者平均住院時間越短 。心臟事件前的最大有氧運動能力和抑鬱評分是事件后恢復工作能力的最佳獨立預測因子。心臟功能狀態並不是患者是否能夠回歸工作有力預測因子。

與不能完全回歸工作有相關性的因素包括糖尿病、較高年齡、病理性 Q 波型心肌梗死和心肌梗死前心絞痛 。然而,一些研究中显示某些心理變量的預測性更好,如信任感、工作安全性、患者對“殘疾”的主觀感受和醫患雙方對康復的期望等 。此外,主要應根據運動負荷試驗所測得的實際運動能力,指導患者回歸工作(見下錶)。

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重磅!Gilead替諾福韋正式獲歐委員會批准用於慢乙肝

吉列德科學公司( Gilead Sciences)11日宣布,公司用於慢乙肝治療的新葯替諾福韋(替諾福韋艾拉酚胺,TAF,商品名Vemlidy®,25mg,每日一次)獲得歐盟委員會(European Commission)的營銷授權用於成人及青少年(年齡大於12周歲及體重在35kg以上的年齡更大群體)慢乙肝患者的治療。

這是繼2016年11月美國(批准用於成年及代償期慢乙肝患者)及2016年12月日本(批准用於有乙肝病毒複製證據和不正常肝功能)批准吉列德的新款替諾福韋(TAF,商品名Vemlidy®)用於慢乙肝治療后的又一重磅消息,獲得歐盟委員會的該項批准將使該葯可以在歐盟的28個成員國內及挪威和冰島進行銷售。

意大利米蘭大學胃腸病學和肝病學教授 Pietro Lampertico 對此表示“這是近10年來歐洲批準的首個用於慢乙肝治療的新葯,該新葯的批准將使歐洲1300萬慢性乙肝病毒感染者在對付這一進展性、威脅生命的疾病的選擇上又多了一種新的選擇。如慢性乙型肝炎此類目前認為需終身用藥的疾病而言,患者的年齡對用藥是一個重大挑戰,相對於TDF,TAF被證實在骨和腎功能上均獲得顯著的改善,這將使其成為患者的新選擇。”

替諾福韋(TAF)是替諾福韋的新型靶向前葯,現已證實該葯跟吉列德的 Viread® (tenofovir disoproxil fumarate, TDF) 245 mg 具有相似的抗病毒效用,並且劑量只有十分之一。數據显示,與TDF相比,TAF具有更大的血漿穩定性,並能更有效地將替諾福韋遞送至肝細胞(肝細胞),因此可以更低的用藥劑量,這意味着血流中存在的替諾福韋更少。通過減少替諾福韋的暴露,與TDF在臨床試驗中相比,TAF更能改善腎和骨實驗室安全參數。

吉利德科學研究與開發執行副總裁兼首席科學官 Norbert Bischofberger 博士表示“TAF反應了吉列德的持續致力於改善和簡化患有慢性疾病患者的治療,包括慢乙肝,而我們也將會繼續致力於治癒該疾病的方向研究。我們期待能夠使歐盟成員國的所有慢乙肝患者儘快的用上TAF。”

Vemlidy的批準是基於來自兩個國際3期臨床研究(研究108和110)48周數的據支持下獲得的,研究是在1298名未經治和經治的成人慢乙肝患者中進行的。108研究隨機給予425例HBeAg陰性慢乙肝患者Vemlidy或Viread進行治療,110研究隨機的給予873 例 HBeAg 陽性慢乙肝患者Vemlidy或Viread治療。經過48周的治療后,兩個研究都達到了他們的首要研究終點,即在經過48周的治療后,基於慢性乙型肝炎患者在48周治療時血漿HBV DNA水平低於29 IU / mL的百分比,Vemlidy 非劣效於Viread 。

在兩個研究的綜合分析中,與使用Viread治療的那些患者相比,接受Vemlidy治療的患者某些骨和腎實驗室參數獲得改善。Vemlidy 組中患者血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)水平正常化速率也更高。

Vemlidy和Viread在兩項研究中患者的耐受性均表現良好,由於不良事件而中止治療的分別為1%和1.2%。兩個研究中最常見的不良事件包括頭痛,腹痛,疲勞,咳嗽,噁心和背痛,並且在接受 Vemlidy 或 Viread 治療的患者發生率是相似的。

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李鐵紅:一塊樹皮治好水泡瘡,它是什麼?

上周門診的患者很多,有一個患者女,四十多歲,右手握着左腕,來找我給診治。查看,左手腕部有一塊一元硬幣大小的水泡瘡,正在流水。

她說自己起泡两天,奇癢難忍,一直在流水。由於門診人多,她只是感染性疾病,隨手給了她幾塊樹皮,告訴她回去熬水洗患處。

第二天來告訴我說水泡瘡好了,我看了下,水泡沒有了,只剩下一塊干印。

其實這塊樹皮只是一塊楊樹皮,但對感染性水泡瘡有特殊的療效。有患病的朋友不妨試試。

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李鐵紅送給久咳不愈的人:咳嗽的四大類型,你是哪種?

數九寒天,咳嗽病人增多。好多患者,久咳不愈。其實咳嗽沒有那麼複雜,不外乎以下四種:

一、脾肺氣虛型

臨床表現:食慾不振,腹脹便溏,久咳不止,氣短而喘,聲低懶言,或吐痰多而稀白,或見面浮肢腫,倦怠乏力,舌質淡,苔白滑,脈弱。

辨證要點:1,以食少便溏腹脹,氣短喘息,聲低,痰多稀白等為主要表現。2,全身有倦怠乏力,舌淡脈弱等,氣虛證的一般癥候。

二、肺腎氣虛

臨床表現:久喘不止,呼多吸少,氣不得續,動則喘息益甚,咳嗽吐痰稀薄,甚或尿隨咳出,自汗神疲,聲音低怯,耳鳴失聰,腰膝酸軟,舌淡胖,苔白滑,脈沉遲無力。

辨證要點:1,以氣短就喘,動則尤甚,咯痰稀薄,尿隨咳出等症為主要表現。2,全身有神疲,腰酸,耳鳴,脈沉細無力等,一般腎氣虧虛癥候。

三、肺腎陰虛

臨床表現:咳嗽痰少,或痰中帶血,口燥咽干,聲音嘶啞,腰膝酸軟,形體消瘦,五心煩熱,或骨蒸潮熱,顴紅盜汗,男子夢遺,女子月經不調,舌質紅少苔,脈細而數。

辨證要點:1,以乾咳或痰少帶血,咽干聲嘶,腰膝酸軟,遺精骨蒸等為病位在肺腎的特徵。2,全身有潮熱盜汗,形瘦顴紅,舌紅少苔,脈細數等陰虛內熱的表現。

四、肝火犯肺

臨床表現:胸脅灼痛,急躁易怒,頭暈目赤,煩熱口苦咳嗽陣作,甚則咯血,舌質紅,共薄黃,脈弦數。

辨證要點;1,以胸脅灼痛,急躁易怒,咳嗽咯血等為特徵。2,全身有煩熱口渴,舌紅苔黃,脈數有力等火熱為患的證候。

治療方法上,根據每一種類型,配合針對性的治療,咳嗽很快就會緩解。希望各位能對着自己咳嗽的癥狀,正確用藥,早日擺脫咳嗽!

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帕金森病患者脊柱側彎,矯正體操動作分解

帕金森病患者病程中晚期易發生脊柱側彎,不能完全站直,行走時輕則高低肩,重則軀幹側凸扭曲畸形。今日為大家介紹帕金森病患者脊柱側彎康復鍛煉體操。

(一)矯正體操

矯正體操的原理:使凹側肌肉、韌帶得到牽引,凸側肌肉得到收縮,動作中行成的脊柱側彎的方向與原側彎方向相反;有選擇性的增強脊柱維持姿勢的肌肉,調整脊柱兩側的肌力平衡,以達到矯正畸形的目的;以凸側的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌為訓練重點。

以下是胸左腰右側凸時的矯正體操見圖30-4

注意事項:做操時要求動作平穩緩慢,充分用力,並至少保持5S,每個動作必須按醫師的指導要求去做,重複20~30次/組,到肌肉疲勞為止,每天兩組。

1.方法:

(1)主動姿勢訓練:參加體育活動,如慢跑、游泳、擴胸運動,雙手伸展運動、身體側向運動、用凹側手摸高的地方

(2)姿勢反饋訓練:可以藉助鏡子進行姿勢的自我矯正。

2.注意事項:

(1)提重物注意左右交替,保持正確的姿勢。

(2)包不能太重,最好背雙肩包。

(3)睡低的枕頭和硬板床,有脊柱側彎時,應該睡脊柱凹側面,可以通過凹側痙攣的肌肉鬆弛而得到矯正。(如果採取脊柱凸側卧位,最好在最凸的地方墊上枕頭)

(三) 其他矯治方法:如鞋墊矯正、牽引、矯形器治療等。

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以後,大醫院的獎金將會這樣發!

國務院醫改辦主任王賀勝曾明確表示,“醫療行業培養周期長,職業風險高,技術難度大,責任擔當重。調動醫務人員的积極性,就是為了保護醫療服務衛生的生產力。在世界各國,醫務人員都是一個較高收入的群體。這方面,行業之間不能有差別。”

也就是說,薪酬制度改革的方向,就是中國的醫務人員也將成為高收入群體,而且是陽光收入,實在令人振奮。但到底該怎麼改革呢?難道這個高薪是無差別的嗎?當然不可能。據《看醫界》了解,在中國的大型公立醫院,績效考核制度正在發生在不小的變化,或將成為薪酬制度改革的風向標。

“多勞多得”的尷尬與悲哀

眾所周知,中國公立醫院雖然大多數都引進了績效考核體系。導向一般是多勞多得、優績優酬。

多勞多得的分配製度在一般情況下都是較為合理的制度,但在中國的大醫院,這一導向卻成為了不少醫務人員的夢魘。在實際操作中,優績優酬表現的並不太明顯,基本上變成了以多勞多得為主。

門診一天看200個患者算不算多勞?肯定算,但是這樣下來,患者診斷的準確率很可能高不了,醫生的身體也很可能受不了。

但在公立醫院畸形的醫療服務價格下,醫務人員要想拿高薪,就必須疲於奔命,再加上大醫院人滿為患,不缺患者,於是悲劇就上演了。

於是我們可以看到手術室里的麻醉醫生流水線操作工似的疲於奔命,獎金也不少,但是頻發“過勞死”事件,令人痛心不已。

不僅如此,一位上海知名三甲醫院科主任表示,“目前許多公立醫院績效考核依舊是是換湯不換藥,說是多勞多得,不得與藥品檢查掛鈎,但所謂的多勞多得不還是看你開了多少檢查、檢驗單子?”

而據媒體報道,港大深圳醫院醫生年薪數十萬甚至上百萬,但和其他大型公立醫院比起來,該院醫生每天的接診量、工作量並不高,於是不公平感油然而生。

那麼問題來了,讓港大深圳醫院的醫生門診也一天看200個,這樣還是改革嗎?港大模式究竟應該是改革的方向,還是僅僅是同行們的妒嫉對象呢?累死累活才能拿到高薪是廣大醫務人員想要的薪酬制度嗎?

據悉,目前包括安徽在內,已經有多個地區出台限制醫生門診接診量的政策。有業內人士指出,限制醫生門診量將成為大勢所趨。

不僅如此,根據國家分級診療改革方案,越來越多的患者將在縣域里診治,也就是說,大醫院闌尾炎等難度較低的病例將趨於減少。在內科方面,隨着基層用藥的放開,慢性病患者數量也將大幅減少。也就是說,如果主要靠量,甚至連目前的薪酬水平或都難以維繫。

也就是說,僅僅以多勞多得為主要考核指標的薪酬分配製度,已經亟待改革。

“幹得難才能拿得多”將成趨勢!

三甲醫院外科醫生一年疲於奔命地做類似闌尾炎難度的手術會怎樣?據悉,以前是可以拿高薪的!但現在,在一些已經開始改革的醫院里,這樣的做法將會被懲罰!將會在獎金分配上吃大虧。

據近日華西醫院院長李為民介紹,華西的績效考核原則就是“醫生幹得難才能拿得多”。

據悉,華西醫院在考核外科醫生的績效時,就會關注其重大、疑難手術的量,並且通過績效考核和分配製度,鼓勵其做大而難的手術。而對於內科醫師,醫院則要考核其診斷、治療複雜疑難內科疾病的質和量。

而在上海仁濟醫院,據該院副院長聞大翔介紹,其績效分配製度就重點向高新技術、疑難病種等傾斜。傾斜到什麼程度?一些三四級手術分給手術團隊的錢,甚至比手術費還要高!

對此,一位業內人士表示,隨着大幅度提高醫務性服務價格的方向趨於明朗,用於激勵高難度診療勞動的獎金額度也或將大幅增長,拉開薪酬差距,靠難度拿高薪也將成為大趨勢了!

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B超診斷雙腎積水,CT卻是另外一種病

老王的一個親戚,平日身體很健康,由於近期經常跟老王聊天,也知道了體檢的重要性,得,去體檢吧。這一查還真查出問題來了。什麼問題呢?腹部的B超(彩超)發現了老王的親戚有“雙腎積水”。

老王親戚通過老王諮詢我意見。

“要緊嗎?”

“老王,讓你親戚先別急,1、有可能不是積水;2、假如是積水,得搞明白什麼原因,不是所有腎積水都是惡性病變引起的;3、我建議做個泌尿系CT。

“還可能不是積水?彩超說有積水。”

…..

疑惑歸疑惑,泌尿系CT(CTU)還是做了。結果卻是對老王親戚來說最好的,沒有積水。B超上懷疑積水的地方實際上是一種叫盂旁囊腫的腎囊腫。

這種盂旁囊腫,大部分都位於腎盂里。腎盂又是什麼東西?正常情況下,每個腎臟都會有一個腎盂,腎盂是用來收集腎臟生成的尿液的,收集完了后通過一根管子(輸尿管)將尿液送到膀胱,膀胱滿了,人就會想尿尿,然後通過尿道尿出體外。如果任何原因導致輸尿管堵住了,尿液無法順利的輸送達到膀胱,積聚在腎盂,引起腎盂的擴張,就叫腎積水。在B超,CT等影像學上看到擴張的腎盂、腎盞(更小的結構,多個腎盞構成的腎盂),就可診斷積水。

紅箭為腎盂,受壓,黃箭為腎盂旁囊腫,裏面沒有白色的對比劑,因此提示非積水。

而在B超上這種囊腫跟腎積水很像,很難區分。文獻也報道B超診斷腎積水的假陽性率可達8-26%。而CTU,由於注射了對比劑,腎盂內有對比劑填充,盂旁囊腫無對比劑進入,可以很輕易的診斷。

有學者將起源於腎竇的囊腫命名為腎盂周圍囊腫,而將起源於腎竇外並侵入腎竇的囊腫命名為腎盂旁囊腫。腎盂旁囊腫組織來源於“腎實質”。因先天性發育異常或先天性腎內梗阻形成”,通常為單發囊腫。位於腎盂周圍的囊腫其起源仍不明確,可能因慢性淋巴管炎引起淋巴管的擴張形成,是一種小的多發性囊腫。臨床上,一般將以上兩種均稱為腎盂旁囊腫。這種囊腫生長緩慢。

盂旁囊腫需要治療嗎?這要看這種囊腫引起的癥狀,如果因為囊腫較大,比如大於4cm,而壓迫造成了積水、腰痛、高血壓、泌尿系感染或者腎結石等的時候,您就需要去看泌尿科大夫了。

(【放射科楊大夫】系頭條號簽約作者,本文為原創文章,首發於今日頭條號。更多好玩好看的放射科資訊請訂閱放射科楊大夫微信公眾號:yxyx211)

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每天學看一份心電圖(第19期)

本內容屬於連載,共30期,今天是第19期—《心電圖快速入門—Brugada綜合征》。心電圖有點難,我們盡量寫得通俗易懂點。希望大家有空反覆多看幾次吧,一次很難理解並記住的,作為臨床醫生,這道坎兒必須要邁。

Brugada綜合征是因編碼心臟離子通道的基因突變引起離子通道功能異常而導致的一組臨床綜合征。

其臨床特徵為:

1、心臟結構正常;

2、特徵性右胸導聯(V1~V3)ST段呈下斜型(covedtype)或馬鞍型(saddleback type)抬高,伴有或不伴有右束支阻滯;

3、致命性室性快速性心律失常(室速或室顫)發作引起反覆暈厥和猝死。
常染色體顯性(不完全外顯)遺傳,15%患者無家族史,編碼鈉通道(INa)、短暫的外向電流(Ito)、IKATP、Na-Ca交換電流等通道的基因均被認為是可能的侯選基因,目前唯一已被證實的致病基因是編碼鈉通道α亞單位的SCN5A基因。

一、臨床特徵

BS的發病年齡在2-80歲之間,平均發病年齡在35-40歲之間,男性患者占絕對優勢。該綜合征所有的臨床表現都歸結為威脅生命的室性快速性心律失常的發作,猝死也可以是其首發和唯一的臨床事件。診斷和預防威脅生命的室性快速性心律失常是治療的主要目標。

二、發生機制

1、右心外膜一過性外向電流( Ito )增加,而導致J波出現和ST段抬高。

Brugada 綜合征時, 右心外膜一過性外向電流增大而右心內膜則無,這種差異從而引起心肌不同部位之間電位差,反映在心電圖上呈J波抬高(形成右束支阻滯圖形)和 J波后ST段抬高。由於右室外膜 Ito比左室大,故主要出現在右胸導聯上。

2、2相平台丟失,誘發折返性心律失常。

Brugada綜合征患者, 右室心外膜的 2相平台消失, 但左室外膜平台仍然存在,二者形成電位差,局部電流從2相平台存在區,向平台消失區方向流動,從而引起2相折返性早搏。如室早落入心室易顫期,則可引起室顫。

3、Brugada綜合征體表心電圖形成機制

 

三、Brugada波分型的臨床意義

1、I 型具有診斷意義

2、II、III 型心電圖沒有特殊診斷意義

3、當表現為 II、III 型心電圖特徵,可通過下列方法使其表現出 I 型圖形,才具有診斷價值(將胸前導聯向上移1-2個肋間;應用藥物誘發)

 

四、Brugada綜合征的診斷要點

1、有暈厥發作

2、特徵性ECG三聯症改變

3、ECG或動態ECG記錄到室速或室顫

4、有家族史 (< 45歲  有暈厥或猝死史)

5、無器質性心臟病證據

歸納:

Brugada波+致命性室性心律失常= Brugada綜合征

Brugada波+無癥狀= Brugada波( Brugada征樣心電圖改變 )

部分人活到高齡而無癥狀(室速室顫)出現

五、實例

男性,32歲。反覆暈厥待查入院。無心臟病史及家族性暈厥史。半年前體檢ECG正常。入院后查體:無陽性體征。血糖、電解質、肝腎功能、心肌酶譜正常,心臟 X線胸片、超聲心動圖檢查,頭顱磁共掁等檢查均正常。入院后ECG及心電監護如下:

入院7天後植入ICD記錄的室顫:

 

六、Brugada綜合征治療

目的:防止室顫的發生,減少猝死率

藥物治療:目前尚無有效藥物

(1)禁止應用的藥物:I A類(普酰胺、緩脈靈)及 I C 類(心律平)等藥物

(2)治療(預防)無效的藥物:IB類(利多卡因)、胺碘酮和β-阻滯,對猝死無預防效果。

(3)治療有效的藥物:心臟特異性Ito阻滯劑是最理想的,但目前尚未研製來。奎尼丁、異丙腎、西洛他唑(培達)等。

非藥物治療:預防猝死--ICD

(1)ICD治療:預防猝死。

(2)射頻消融術:可治療室速,但不能防止室顫。 

(3)起搏器治療:主要用於治療因緩慢心率所致慢頻率依賴性的室速或室顫,效果尚難肯定。

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