2015年9月，我受國家留學基金委和德意志學術交流中心的聯合資助，來到德國Helmut-G.-Walter Lichtenfels醫院，師從著名華裔德籍心血管病專家余江濤教授，光陰荏苒，一年時間很快就將結束，在這裏我流了汗甚至流了血，但是也取得了巨大的收穫。現將德國一年的學習生活總結如下：
一、 醫療技術
余江濤教授是著名的心血管病專家，在冠狀動脈介入治療，結構性心臟病尤其是瓣膜病介入治療，以及房顫左心耳封堵術方面有着很高的造詣，來到這裏，我主要是學習心臟病介入治療，尤其是左心耳封堵術。
1、左心耳封堵術，對左心耳封堵術（LeftAtrial Appendage Closure, LAAC）這項新興技術，來德國后，我經歷了一個認知、認可、鍾情的階段過程。目前可靠的循證醫學證據使LAAC技術的安全性、有效性得到證實，LAAC已經成為介入心臟病學最有發展前途的世界潮流之一。此處略去一萬字，余老師的左心耳封堵術綜述即將發表，大家可以好好拜讀。
在余江濤教授的指導下，我親身體驗觀摩了70例Watchman，17例WatchmanFLX，2例Amulet，2例Lambre，共計91例的LAAC手術，已經有把握勝任手術助手的工作，相信通過更多的實踐，很快可以獨立開展LAAC手術。在認真揣摩余江濤教授手術基礎上，我與上海仁濟醫院江立升教授合作，初步完成了《Watchman左心耳封堵術技術規範》，並且在汽車廠醫院張舒娜老師的幫助下翻譯了德文版的左心耳封堵術知情同意書，為歸國后開展LAAC打下了堅實基礎。
2、冠脈介入技術，德國冠心病及心梗發病率已經呈現下降趨勢，介入手術數量遠遠低於國內，操作技術水平與國內相比也是各有千秋，但是德國冠脈手術的精細程度卻是我們需要學習的，很多細節值得玩味。
（1）病人篩選，由於除了急性心梗等急診病人外，所有病人都是由家庭醫生推薦入院，德國家庭醫生水平很高，可以獨立完成心電圖、運動符合心電圖、心臟超聲甚至經食道超聲心動圖檢查，因此篩選出來的病人質量很高，都是確實有冠狀動脈造影適應症的，而且入院前很多都完成了血常規、生化等檢查，可以直接手術，術后如果沒有大問題，又可以當天出院。給我們的提示是，在需要開展日間手術的背景下，需要有幾家社區醫院作為合作單位，協助做好病人篩查及術前準備工作。
（2）導管室不光是冠脈室，每個做冠狀動脈造影的病人，除了冠脈檢查，如果腎功能允許，還會常規做左心室造影及測壓，左心導管檢查性價比極高，比心彩超更加直觀，對於心功能的判斷，主動脈瓣手術決策等非常重要。
（3）裸支架的比例：在余教授的中心，裸支架使用量是很大的，凡是近期可能接受其他有創檢查或者手術，以及因各種原因需要抗凝治療的病人，都會應用裸支架治療，避免了長期雙聯抗血小板帶來的出血風險。
（4）橈動脈穿刺的應用，來德國我一共參与了500台左右的冠脈手術，經股動脈的可能5台左右，只要能穿橈動脈一定是橈動脈，左右橈動脈、左右尺動脈、左右肱動脈都可能作為入路，德國醫生穿刺橈動脈比我們還執着。
（5）新型OCT的應用，聖猶達的新型OCT不僅可以完成傳統的血管內結構显示，更能夠進行三維重建，最吸引人的是能夠和造影圖像完美結合，為支架植入提供更加準確的長度和大小信息。
3、卒中病人管理
HGW醫院的卒中病人主要是由心血管內科負責，他們有一個卒中中心，所有懷疑卒中的病人，入院後會接受網絡會診，該網絡由地區多家醫院組成，每天都有神經科醫師輪流值班，通過影音系統，對病人進行查體指導，並且閱片，然後決定下一步治療方案，如是否溶栓，是否開顱減壓等。如果是缺血性卒中的病人，會常規接受經食道超聲以及長程心電圖的檢查，排出房顫、卵圓孔未閉等心源性卒中，同時頸動脈超聲也是必查項目。
4、心臟超聲檢查
德國心血管專科醫生是要求必須會做心臟及血管超聲的，開始的時候我不理解，但是很快我就明白這種要求是非常有必要的。無論是在導管室還是在普通病房，超聲都是我們最容易得到的显示心臟結構的檢查，而且無創。能不能直接操作超聲檢查病人，可以直接影響對病情的判斷。比如一個胖子或者肺氣腫的病人，超聲結果显示的射血分數就應該打很大的問號，只有自己親自做的超聲，才知道可信度有多高。
這裏的經食道超聲心動圖也非常普遍，做起來比國內容易的多，簽署知情同意書之後，禁食水4-6個小時就可以開始做了，用利多卡因噴霧劑表面麻醉口腔及咽部粘膜，監測血氧飽和度只要大於90，給予咪達唑侖5mg靜注，就可以下超聲探頭了，結束后，觀察2個小時，囑咐患者12小時內不要開車或者做危險活動。另外由於食道超聲探頭昂貴易損壞，每個病人都要用長的橡膠套保護探頭。
在余江濤教授的指導下，我已經初步掌握了經胸及經食道超聲的操作測量方法，也感受到學會超聲以後，對心臟解剖和病理的理解都有很大提高，對很多疾病尤其是結構性心臟病的理解也更加深入了。
另外，左心耳封堵術、主動脈瓣經皮置換、二尖瓣鉗夾術、先天性心臟病封堵及卵圓孔封堵等手術都高度依賴心臟超聲，可以說沒有心臟超聲，上述手術無法完成，因此，心血管內科配備自己的超聲儀（實時三維功能）是非常有必要的。
二、科研工作
德國醫院的醫生工作是圍繞病人的，幾乎所有的時間都花在病人身上，而輔助性工作，如病歷起草、化驗單回收等都是由醫療秘書完成。而且病曆書寫簡單扼要，沒有硬性規定多長時間必須寫病程記錄，但關鍵部分，如手術記錄非常詳實。
科研對於醫生來說是沒有額外要求的，晉陞高級職稱只與醫療水平有關，跟是否發表論文，有多少研究經費毫無關係，而且即使做科研，大多數醫生也不會去做基礎科研，大家會選擇臨床研究，跟自己的職業密切相關，都是興趣使然，我在這裏1年的時間，因為臨床工作量比國內小的多，有時間做一些統計性工作，並撰寫了不少論文，還申請了專利。這些成果除了1篇文章是我在國內實驗室工作的收尾，其他都是在德國臨床與科研相結合的產物。
今後，作為臨床醫生，我將盡量多做臨床研究，只要方向正確，積累好比別人多的數據，同樣可以發一流的文章，而且樂趣無窮，跟無趣的基礎實驗比起來要好的多，臨床醫生要做自己擅長的工作。
三、醫院管理
在德國，醫生的工作是緊密圍繞病人的，每天查房、與病人談話，親自完成超聲等檢查，手術，無一不是“臨床”，而起草病歷，取報告等事務性工作，有專門的醫療秘書完成，為醫生節約了大量的時間。而這裏的心臟病房，除了抗生素、血管活性藥物外，極少應用靜脈給葯，大多數是口服，護士每天的主要工作不是靜脈注射，而是真正的護理，陪做檢查，觀察病情等。去年12月份我曾經因為骨折接受急診手術入院，這裏住院是不需要陪護的，護士會負責病人的日常起居、飲食等，在我不方便活動時，護士甚至幫我洗臉、擦身，非常的到位。無論醫護還是行政人員，大家都具有很好的專業精神，非常敬業，因為所有人都是拿合同的，如果不願意干，或者醫院想解聘，只要提前一個月提出解除合同就可以協商，如果協商不成，雙方都會繼續嚴格按照合同辦事，合同一旦結束，大家沒有任何牽連。
我們目前的醫療機構去編製改革，是不是也要按照這個方向發展呢？
四、其他
關於德國急救體系以及醫保的問題，我曾經有原創文章與大家分享，大家可以在薛大夫熱線里查詢歷史文章。
一年的德國學習生活已經結束，回到祖國，希望能夠將所學用來造福中國的患者，能夠實現我個人價值，也不辜負余江濤教授的一番教誨。行萬里路，讀萬卷書，最終還是要落實到實踐中去。
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