月份: 2021 年 1 月

有時候我們不快樂，不是因為得到的少，而是不肯放下的太多！

你的腿還好嗎？

俗語說：樹老根先枯，人老腿先衰。很多上了年紀的人，可能心腦主要臟器沒有大問題，但是腿腳越來越不靈便。如今這一現象還越來越年輕化了，不少50歲左右的人感慨自己稍微做點事情就容易腰酸腿疼，特別是腿經常“不明就裡”地腫脹。

今日上午出門診，一位中年男性患者步履蹣跚地來到診室。我問哪裡不舒服，他非常困難地捲起已被剪開一側的褲子，露出腫脹晶亮的小腿，略顯誇張地訴說自己的左腿像“大象腿”。家人懷疑是腎出了問題，而同事則建議來心內科，他一時拿不定主意，就決定來醫院先選一個科室看看。

不少人發現自己的腿變粗變壯之後，多半會自我診斷一番。然而腿腫可不是腎內科的專利，很多種疾病都可能引起腿腫，這在心內科也是屢見不鮮。至於是一條腿腫還是兩條腿腫，完全可能代表不同的疾病。

關於此先跟大家講個小竅門：如果只有一條腿發生水腫，那麼可以在很大比例上排除腎臟功能不好，也就是說不太可能是腎病和尿毒症等病。因為腎臟功能不好，雖影響尿液的正常排出，且會造成多餘水份滯留在體內，但其結局多為兩側性和全身性，不會“厚此薄彼”：要麼不水腫，要麼兩條腿一起腫，或僅表現為雙眼瞼浮腫；反之，一條腿健全而另一條腿水腫，特別是患者還有胸痛氣短的癥狀時，就要懷疑是心血管方面的問題了，而我首先想到的也是“下肢靜脈血栓”。

我經常說一條腿腫比兩條腿腫來的更兇險，這是因為“下肢深靜脈血栓”不是很好對付，而且一旦處理不好還會有危及生命的情況發生。

1下肢深靜脈血栓如何形成的？

血栓的形成多半跟血流“緩慢”和血液“偏厚”有關，通俗的講就是血流不通暢、血液呈高凝狀態。對於下肢深靜脈血栓而言，靜脈壁的損傷也是不可忽視的誘因之一。總之這是一個相互間影響產生的結局。

血流緩慢

眾所周知，血液需要在血管里不斷地流動，而且越通暢新陳代謝就越快捷。如果血流速度過慢甚至不流動，自然就容沉積一些血液中的雜質和廢物而形成血栓。下肢靜脈血的流動和下肢的運動關係緊密，所以那些長期卧床的患者或長時間坐着不動的人容易中招。

前者如腦梗、手術后長期卧床的患者，後者如長時間坐飛機或火車的人。我之前講過一個案例，一位阿姨坐長途火車去外地看兒子，車上久坐不動也不喝水，結果最後因肺栓塞而住院。

血液“偏厚”

也就是血液粘滯度高。這個很好理解，高血脂的患者血液自然很厚，因為油脂比較多。當然，有些腫瘤患者，特別是卵巢腫瘤和肺癌患者因癌細胞破壞正常組織，釋放一些有害物質使得血液粘度增高，以及一些因外傷刺激導致血液濃縮的情況。

靜脈壁損傷

血管壁本身是非常光滑的，除非遭到損傷，血管壁會變得粗燥不平。這裏的損傷有化學性的，也有机械性的，總之都屬於不良刺激。如有些患者需要長期靜脈注射液體，其中的某些成分反覆刺激靜脈壁而導致損傷，還有因故導致腰部或腿部扭傷的人，也容易引發下肢靜脈壁損傷。

當然，也有極少數患者無法短時間內查明病因。但是一旦形成血栓，就會堵住本應該迴流到心髒的下肢靜脈血。血液不能及時迴流，自然就會瀦留在下肢。絕大多數患者是先從小腿腫起，然後蔓延至到大腿。腿腫較輕時，患者多感到沉重，特別是站立時；腿腫的厲害時，患者也會感覺到疼痛，且走路會加重痛感。

2深靜脈血栓危害不容小覷！

當下肢靜脈形成之後，如果血栓能夠“按兵不動”，那麼患者也僅僅是感覺“腿腫了”，頂多就是不舒服。一旦血栓脫落並隨着血流四處遊盪，那就不好說了。

一般而言，下肢的血液流會先到心臟處匯總，再流向肺動脈。而肺動脈是個“是非之地”——容易引起“肺梗”。輕微的肺梗能夠導致胸痛、咳嗽或咯血，而大的血栓引起的肺梗可能導致猝死！

由於單純腿腫的原因很多，門診上不乏有深靜脈血栓病的患者看錯門診的情況，所以大家在鑒別上還應留心。像心衰、心功能不全、肝功能不全、糖尿病和營養不良等，關鍵是看雙側還是單側。當然，也不能排除雙下肢深靜脈都血栓的特殊情形，所以還是要到醫院找醫生確診，通過彩超就能夠看出血流是否通暢，有沒有血栓也是一目瞭然。

3深靜脈血栓該如何治療？

如果確診患者屬於下肢深靜脈血栓，就要及時地給予治療。總的來說，抗凝治療是深靜脈血栓最主要的治療方法之一。患者適時準確地服用抗凝劑，能夠降低肺栓塞的發病率，亦能緩解深靜脈血栓可能形成的后遺症。

血栓急性期的時候，多建議患者應用肝素或低分子肝素，然後慢慢過渡到口服抗凝葯，如華法林。之前我也講過華法林與其他藥物乃至食物相互作用很複雜，個體劑量差異也比較大，為避免出血風險需要及時監測。如有靜脈曲張時，大夫也會推薦患者穿戴醫用彈力襪，來緩解疼痛和腫脹，並抑制血栓增長並減少血栓后綜合征。

有些患者總覺得腿腫就要休息，所以選擇卧床。其實不見得，臨床研究證實，小的靜脈血栓患者，早期下床適度活動有助於病情的恢復。如果患者不便下床，也要考慮在床上做腿部活動，如高抬腿、腿部按摩等。當然，這裏要強調的是“小的血栓”，也就是說患者要確保充分抗凝血栓穩定。

醫生都是給別人指導診治，但是太過疏忽同樣也會遭遇意外。

我認識十年的一位心內科大夫，說來對她過於“雷厲風行”的處事風格印象很深刻，可是最近卻傳來噩耗……

她的丈夫今年才40歲，中秋節前因為打羽毛球扭傷腳踝。妻子希望休養一下，他卻堅持按計劃回家過節，最後忍痛開長途車回了老家。由於路途遙遠時有堵車且喝水較少，到達目的地時丈夫的腳踝腫脹得厲害。

就當家人單純的以為只是普通的扭傷，豈料下車后沒過多久丈夫就開始胸悶氣短，最後竟然因為肺栓塞而猝死在床榻上！

至今她仍後悔萬千，責怪自己當時忽略了下肢腫脹處理不及時會誘發血栓，一旦栓子脫落後果不好控制，而最終的不幸偏偏就發生了。唉，果真是天有不測風雲，一點一滴的不謙虛不謹慎都可能萬劫不復。可憐，也着實可惜啊。

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入冬以後，似乎北京的霧霾有點加重了。霧霾的危害大家都耳熟能詳老楊就不再多說了，大街上各種款式的口罩表明市民都有了很好的防範意識，這非常好！很多專家提倡的防治結合、預防為主的八字方針很有道理！保持平和優雅，科學健身，合理膳食和作息，既要像首富王健林一樣勤奮，又要像廣場舞大媽一樣熱愛運動。

日常生活中，確實需要注意留意自己活家人身體發生的變化。然後就是，萬一沾染了疾病，也不要忙着恐懼焦慮，到正規醫院找優秀的醫生尋求幫助！

今天老楊就講一個家人細心發現病變的故事。

老人的家人去年偶爾發現他胸壁上出現了明顯的靜脈曲張，而且上肢有些腫脹，老人自己也沒太當回事，但逐漸開始胸悶氣短，在家人的堅持下去醫院檢查。做了CT，找到了靜脈曲張和胸悶氣短的原因。

原來，老人患了肺癌。肺癌怎麼會引起上述的靜脈曲張呢？原來老人的腫瘤壓迫了上腔靜脈，導致頸部、胸部靜脈迴流受阻，所以曲張了。這種現象叫上腔靜脈綜合征。是一組由於通過上腔靜脈迴流到右心房的血流部分或完全受阻所致的症候群，為腫瘤常見的急症。是需要緊急處理的。

隨後的活檢，證實老人為右肺中心型小細胞肺癌。小細胞肺癌占肺癌發生率的15%左右，生長比較迅速，也容易發生周圍侵犯和遠處轉移，這個老人就是壓迫了上腔靜脈和右肺動脈（看下圖箭頭）。引起上腔靜脈綜合征，和其他癥狀。

比較好的一點是小細胞肺癌對放化療比較敏感（但是對靶向治療不敏感）。我們知道，上腔靜脈負責迴流頭頸部和上肢的靜脈血，如果發生阻塞，就會出現難治性頭面部浮腫，需要儘快處理！老爺子和家屬都很配合，抓緊辦了住院。

腫瘤科的醫生根據病情需要，先通過DSA，在老爺子的上腔靜脈內放置了一個支架，重新打開靜脈、恢復血液迴流（看下圖箭頭），3天後又通過DSA找到右肺上恭弘=叶 恭弘腫瘤的供養血管，用明膠海綿顆粒和化療藥物進行了局部栓塞治療，前後共做了3次，再配合全身治療，效果很棒！到昨天已經是一年零26天了，看起來氣色很不錯！複查了胸部CT，腫瘤也沒有明顯複發徵象！老爺子很開心！老楊也很開心！

很多時候，奇迹來源於家人的關心，對醫生的信任和不放棄！生命千般美好，都要好好活出精彩！

（【放射科楊大夫】系頭條號簽約作者，本文為原創文章，首發於今日頭條號。更多醫學影像科普知識請訂閱楊大夫微信公眾號：yxyx211或個人微信號radiologistyang）

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不同臉型容易出現的皺紋有很大區別

因為臉型影響着面部肌肉的壓力和走向

一張圖揭示你在未來會長哪些皺紋

寬臉型長眼角：抬頭紋！

長臉型大眼睛：眼下魚尾紋！

尖下巴下垂眼：嘴角法令紋！

“橫向對比”做個側臉美人

無論哪個臉型，只要適當保養，正面看起來都不會有太大的區別，但側面就不同了！各種紋的加深，肌膚鬆弛下巴下垂……側面看皺紋，就像放大鏡一樣明顯。

臉上最先出現的是通常是魚尾紋，接着是抬頭紋，最後才是法令紋。

不同皺紋都是何時出現的

20歲：隱藏眼角的隱患

所有的皺紋中，魚尾紋從20歲左右就開始滋生了。當你仔細照鏡子里的側臉就會發現這些小細紋。眼部肌膚本就是臉上最薄最脆弱的，所以要注重眼部護理。

30歲：抬頭紋、蘋果肌、太陽穴

抬頭紋開始出現要更晚一點，此外，抬頭紋也受肌肉下垂等影響。同樣下垂的還有蘋果肌哦，作為臉部最光滑柔軟的一塊，蘋果肌像肌肉一樣儲存了不少脂肪，所以也格外容易被重力影響。太陽穴部分的肌肉則是因為薄，會逐漸地讓骨頭形狀露出來，變得凹凸不平。

40歲：法令紋+眼皮、下巴下垂

到了40歲肌肉鬆弛更明顯，主要就表現在眼皮和下巴兩個讓你注意不到的部分。肌肉鬆弛和脂肪下垂讓下頜的肉向下凸起，正面不明顯，轉到側臉分分鐘暴露。眼皮肌膚也是如此，尤其是雙眼皮，下垂會更顯著。而法令紋則是“老化三部曲”中最後一部分。

50歲：唇部縱紋

到了50歲，鼻下脂肪減少，多餘的肌膚鬆弛擠壓形成唇部縱紋，一旦出現很深的唇紋，說明你的肌膚已經進入老化的最後期限，無論怎麼用化妝品修飾也是擋不住了。

提前保養易老化部位是關鍵

年輕化武器–玻尿酸、肉毒素

1.玻尿酸

玻尿酸是人體自身就存在的一種物質，可以起到填平凹陷、除皺、保濕、年輕化的功效。

適用：魚尾紋、鼻唇溝、淚溝、鼻背紋、法令紋、唇紋等。

2.肉毒毒素

你可能知道肉毒毒素（俗稱瘦臉針）可以用來瘦臉，其實用它來除皺也是一大利器！

適用：動態魚尾紋、抬頭紋、川字紋等

皺紋越早祛除越好

1.淺層皺紋

淺層皺紋，一支玻尿酸搞定！！！

注射玻尿酸填充皺紋，將玻尿酸以填充物的方式，注射進入鼻唇溝真皮皺摺褶皺部位，通過注射填充后，鼻唇溝的細紋完全消失，注射部位已經看不到褶皺。

2.中度皺紋

中度皺紋，需要兩支以上的玻尿酸！！！注射玻尿酸填充皺紋，通過多種注射方式，將玻尿酸分子填充到鼻翼兩側的凹陷、以及鼻唇溝脊部位。通過注射填充后，鼻翼兩側的凹陷已經被填充撫平。同時，鼻翼兩側皮膚變的緊緻、水嫩。

3.深度皺紋

注射玻尿酸填充皺紋，將玻尿酸注入於鼻唇溝部位，填充真皮褶皺。增加鼻翼兩側肌膚的光澤和彈性。通過注射填充后，鼻翼兩側褶皺完全恢復平滑，鼻唇溝脊消失。由於膠原蛋白不斷再生，鼻翼兩側的皮膚得到良好改善，恢復緊緻、光滑的皮膚。

做得越晚，恢復效果越差，重度皺紋恢復到這個樣子都已經很不錯了。所以，越早祛除皺紋越能達到年輕化的效果！

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腦組織位於顱腔內，顱骨通過寰枕關節與人的脊柱相連接。如果家長在打孩子屁股時出手過重、過猛，孩子的臀部突然受到撞擊，可經脊柱傳到寰枕關節，有可能造成顱骨整體變形，引起腦幹的損傷，後果不堪設想。打男孩子屁股時更得注意！

  屁股不能用力打的，不然會引起小孩腎臟功能的改變,如果很用力的打，可以引起急性腎功能衰竭的,但你不用力打恐怕也起不到你想教育孩子的作用,其實了解孩子的想法才是最重要的，知道了他的想法多和他溝通，其實哪裡用的着打呀，因為每個孩子都是天使。

 打孩子屁股不但令他們皮肉受苦，還會給他們心靈留下陰影。父母在打孩子時一般會考慮別打壞了要害，卻很少考慮孩子也是有尊嚴的，對父母的教訓也有個心理承受的度。孩子天生脆弱、敏感，極易受到傷害。父母一時的怒聲訓斥和粗暴行為，往往造成親子關係的不和諧，嚴重的還會在自己與孩子之間產生永久性的隔閡。

如何面對孩子哭鬧

 在孩子3歲前的這一年齡階段，可以有以下幾個辦法來教育犯了錯誤的孩子：

1、冷處理。當孩子無理吵鬧時，不去搭理他，更不要給孩子以积極刺激，避免孩子在自己吵鬧和大人滿足要求之間建立條件反射。

2、自然後果法。對於喜歡亂碰東西的孩子，在不造成肉體傷害的情況下，可以讓他碰一碰煮熱的食物，讓他直接體會到其中的危害。

3、用生氣的表情告訴孩子他的行為不對。你可以把自己的憤怒寫到臉上去，這一階段的孩子，已經學會看大人的臉色行事。看到大人的憤怒表情，很多孩子會停止自己的錯誤行為。

4、講明道理。給孩子講明一些簡單的道理，說清楚這樣做會給他帶來的直接傷害。比如，你亂碰開水瓶，會被燙着的，到時候會像打針一樣痛的。

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一、冠心病介入治療改善了冠狀動脈的局部狹窄，但損傷修復產生了新問題

介入治療治療冠心病，由單純球囊擴張發展為金屬支架、藥物塗層支架、生物可降解支架，新近又研發了可回收支架等，減少了再狹窄形成；新的抗血栓形成藥物如氯吡格雷、普拉格雷等應用於臨床，減少了介入支架置入后心血管病血栓性事件的發生。但急性冠脈綜合征（ACS）介入治療后嚴格按照現代指南進行藥物干預，一年內心血管病事件的發生率仍在10~%13%左右，說明介入治療后冠心病雖然針對性解決了冠狀動脈的局部狹窄、阻塞，一時改善了心肌血供，但由於球囊擴張和支架置入導致了血管壁損傷，促進了血小板活化和血栓形成，也誘發了許多新的問題產生。

1.支架置入后再狹窄形成

球囊擴張和支架置入后再狹窄，自介入治療開展以來一直是普遍關注的問題和研究的焦點。介入治療後半年內再狹窄發生率已從單純球囊擴張的30%降至5%~10%左右。再狹窄的發生機制涉及血管重塑、血栓形成、平滑肌增生和炎性反應修復等方面，目前預防再狹窄形成主要是藥物塗層支架、新型支架材料研發及藥物干預包括抗血小板、抑制脂質氧化、調節脂質代謝等，獲得許多進展。但隨着藥物塗層支架的普遍應用，血管內皮化延遲，再狹窄發生時間延長，仍是介入治療后難以避免的一個問題。

2.血栓形成

球囊擴張及支架植入造成血管壁損傷、血管內膜撕裂、血管內皮細胞的完整性破壞，內皮下細胞外基質暴露於血液，促進了血小板活化、黏附聚集，並分泌各種凝血因子和黏附因子，激活凝血酶，從而產生血管附壁血栓，造成部分患者心血管病事件發生、甚至心血管病猝死等。雖然新抗血小板葯和抗凝葯不斷應用於臨床，但由於患者依從性、耐受性和抗血小板葯抵抗等問題，近、遠期血栓事件仍有3~5%的發生率。

3.心肌組織無灌注

介入治療進行梗死相關動脈血運重建后，約有25％的患者出現心肌組織無複流（no-flow）和緩慢複流（slow-flow）現象，其機理雖不十分清楚，但一般認為和如下病理環節有關：（1）溶栓或介入治療時，血栓或粥樣斑塊碎片隨血流到血管遠端，栓塞微小血管，且纖維蛋白溶解導致遊離凝血酶水平升高，血小板活化釋放生物活性因子使微循環血管痙攣，心肌組織微血管血流滯緩或血栓形成，導致無血流灌注；（2）中性粒細胞活化和聚積，釋放氧自由基和炎症介質，導致微血管損傷、血管內皮細胞腫脹、粒細胞阻塞，影響心肌組織微血管的灌注；（3）補體活化，引起缺血后心肌細胞壞死；（4）選擇素和整合素粘附作用，促進血栓形成和心肌組織細胞炎症反應。圍繞冠心病血運重建后心肌組織水平灌注，近年來進行了系列介入和藥物干預探索：介入干預如動脈粥樣硬化斑快碎片和微血栓抽吸術等；藥物干預應用於臨床的有ADP誘導血小板聚集的拮抗劑氯吡格雷、血小板膜糖蛋白受體Ⅱb/Ⅲa拮抗劑、鈣拮抗劑和腺苷製劑等，但皆未能獲得真正理想效果。基因治療方面，主要集中於心肌組織毛細血管再生，如血管內皮衍化生長因子、成纖維細胞生長因子等，實驗研究显示有一定效果，但臨床安全性、穩定性和可靠性等問題仍需大量研究證實；骨髓造血細胞、胚胎干細胞和間恭弘=叶 恭弘干細胞植入壞死心肌周邊組織，證明有改善AMI后心室重構、促進心肌毛細血管再生，提高心臟收縮舒張功能的作用，部分小樣本臨床觀察證明有較好治療作用，显示有較好的臨床應用前景。但其植入后能否和原有心肌細胞有機融合，產生正常持久的收縮和舒張效應及穩定的電生理功能，仍需進一步臨床觀察。

總之，冠心病雖然病變在冠狀動脈粥樣硬化狹窄、堵塞或痙攣，但冠心病是全身代謝性疾病，涉及脂質代謝、糖代謝、凝血系統、纖溶系統，甚至抑鬱等精神方面問題。介入治療僅可解決冠狀動脈局部病變，對於發生冠狀動脈粥樣硬化的病理基礎，仍需系統綜合的藥物干預。我們利用大鼠心肌缺血模型，進行缺血心肌基因差異性表達的研究，發現涉及代謝、細胞凋亡、炎症反應、血栓形成等的142個基因表達發生了改變。如何有效進行干預，以進一步改善預后，目前抗血小板、調節脂質代謝、擴張冠狀動脈、β受體阻滯等幾個單一靶向的治療，仍難以達到理想目的。部分單一靶向的強化干預，例如強化抗血小板、強化降脂等是否可獲得遠期的凈效益，是否會導致嚴重的毒副作用，目前的評價還缺少令人十分信服的證據。

二、中西醫結合治療介入治療冠心病的優勢

冠狀動脈粥樣硬化是慢性炎症反應長期修復的結果，單純改善冠狀動脈局部血流動力學的治療模式顯然不能完全解決冠狀動脈粥樣硬化發生的病理基礎，甚至會啟動或加速其潛在的病理改變。因此，僅以冠狀動脈局部血流的恢復作為介入治療成功與否的標準，忽視其病變發生的基礎，不可能解決患者的終生問題。中醫藥學是在整體辨證指導下，根據患者氣血陰陽的偏盛偏衰進行藥物治療，雖然其治療的具體病理環節不十分明確，但其眾多成分綜合作用的整體效應在一定程度上可補充西醫單一病理環節干預的不足。我們前期利用家兔、大鼠介入后再狹窄和動脈粥樣硬化模型研究表明，活血化瘀、益氣活血、活血解毒中藥可作用於血管平滑肌細胞增生、血小板活化、血栓形成、血管內皮功能、脂質代謝、炎症反應和血管重構等多個環節，显示有一定優勢。國家“八五”至“十五”攻關期間，圍繞介入治療后再狹窄形成，陳可冀院士課題組根據冠心病介入治療后血管內膜增生、血小板活化、血栓形成等病理改變及患者舌質紫暗、瘀斑，舌下脈絡曲張等表徵，認為屬於血瘀證的範疇，採用傳統活血化瘀名方血府逐瘀湯製劑進行干預，證明有一定的預防再狹窄形成和心絞痛複發的作用。在此基礎上，進一步開展臨床多中心、隨機雙盲對照、隨訪一年的臨床研究，證明在西醫常規治療基礎上，結合活血化瘀中藥干預，可顯著降低再狹窄形成，減少心絞痛複發。

國家“十一五”期間，根據急性冠脈綜合征（ACS）患者介入治療后血運恢復，局部微血栓留滯，血小板進一步活化、粘附聚集，血管內皮功能障礙等病理改變及患者多存在乏力、氣短、舌質暗紅等臨床表徵，西苑醫院陳可冀院士課題組病證結合進一步思考其中醫病機，認為其主要為“留在瘀、虛在氣”。為此，進行益氣活血中藥（心悅膠囊+復方川芎膠囊）結合西醫常規治療干預介入治療后ACS的涉及13个中心、805例患者、隨機對照的國際註冊臨床研究，證明在西醫常規治療的基礎上結合益氣活血中藥干預，可進一步降低ACS患者1年內心血管事件發生率，改善患者生活質量，且不增加出血風險。此外，我們十五期間採用心臟聲學顯影超聲的方法，以心肌組織灌注為主要指標，進行多中心、隨機雙盲對照、隨訪半年的益氣活血中藥（心悅膠囊+復方丹參片）干預血運重建后急性心肌梗死（AMI）的臨床研究，證明其可明顯改善患者血運重建后的心肌組織灌注，保護室壁運動功能，從心肌組織灌注水平，證明了西醫常規治療聯合益氣活血治療介入后AMI的優勢。

近年來，圍繞冠心病介入治療后的主要病理環節，國內開展多方面的基礎研究，證明中醫藥可干預介入后的炎症反應、血管內皮反應性增生、細胞凋亡、血管內皮功能、血管重構和血栓形成等。我們採用中藥塗層支架進行中國小型豬冠狀動脈介入干預，證明中藥塗層支架在抑制血管內膜增生和促進血管內皮化方面較西藥雷帕黴素有一定優勢。如何按照循證醫學理念，促進上述研究成果轉化為臨床應用，當是今後研究的一個關鍵問題。

三、冠心病介入后冠心病中醫辨證治療

辨證治療，是中醫臨床個體化治療的具體體現。不同患者、疾病的不同階段，可表現出不同的證，治療的方法也有不同。但作為臨床慢性疾病，其中醫的病因病機和急性危重病、外感病相比，有兩個特點：（1）因為潛在的病理改變在一定時期內不會發生重大變化，臨床表徵也多相對固定，所以其主要病機在一定時期內保持一定的恆定性；（2）慢性疾病在疾病的某一階段，多數臨床癥狀不明顯，如冠心病介入治療后，心臟血液供應恢復，臨床可無任何不適癥狀，甚至在運動的狀態下。此時需要病證結合，辨識其隱證和潛證進行治療。

1. 益氣活血治療介入后冠心病

我們進行3000多例冠心病介入治療後患者證候學流行病學調查，發現氣虛血瘀證佔80%以上，證明了我們提出的“虛在氣、留在瘀”的認識，切中冠心病介入治療后的主要病機。介入治療進行血運重建，似可將其歸於中醫“祛邪”治法，是“通其血脈脈”；血脈恢複流通后，血流滯緩，血管收縮舒張功能異常，則可認為是氣虛行血無力。因此，益氣活血應為冠心病介入治療后的一個主要治法。目前臨床常用補氣葯有黃芪、党參、人蔘、西洋參等，活血化瘀葯常用丹參、紅花、當歸、赤芍等。血脈瘀滯重者，可在補氣基礎上加重活血藥物用量，甚至適當加用破血逐瘀葯如土元、莪術、水蛭等。

2. 宣痹豁痰通陽治療介入治療后冠心病

宣痹豁痰通陽，臨床採用瓜蔞薤白類方葯，因其為辛溫宣通散結之品，所以要有明顯痰濁、濕濁壅阻癥狀，才可獲得良好作用，具體指征包括如下四個方面：（1）胸悶窒息，或胸痛，痛連胸背；（2）舌體胖、苔厚膩或滑膩；（3））脈弦滑或沉弦；（4）形體肥胖之人。若一遇冠心病，即用瓜蔞薤白半夏類豁痰宣痹通陽，只能徒傷正氣、加重病情。介入治療后冠心病，即使有痰濁阻痹癥狀，也應多和補氣葯黃芪、党參等同用。再者，宣痹豁痰，還應注意痰濁是否有郁而化熱。寒痰閉阻，無熱化者，瓜蔞薤白半夏湯即可；痰濁熱化者，則易用小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞）。此外，在運用宣痹通陽法時，常可伍用菖蒲、陳皮、砂仁等醒脾化濕之品，有助於提高運化痰濕的效果。

3.活血解毒治療介入后冠心病

冠心病發病過程中的血小板活化、粘附聚集和血栓形成，傳統中醫藥學多將病因病機歸於“血脈瘀阻”的範疇。在此理論指導下，形成了一系列有效的活血化瘀治法和方葯；但組織壞死、過氧化應激損傷、炎症反應等病理改變，似非單一血瘀病因所能概括。在國家973計劃支持下，陳可冀院士等率先提出“瘀”、“毒”從化、互結的病因病機。“瘀”為有形之灶，“毒”為病情轉變和惡化關鍵。“瘀”中有“毒”，“毒”中有“瘀”，“瘀”、“毒”互生互結、壞血損脈、腐肌傷肉，是介入治療后發生心血管病事件的關鍵。目前中醫臨床治療冠心病包括介入后冠心病，多用益氣活血、宣痹通陽、祛痰化濁法，對如何清化血脈瘀毒、濁毒重視不足。孰不知惟毒邪最能傷肌腐肉。因此，中醫治療除採用益氣、活血等治法外，還應注重祛血脈之邪毒。熱毒內結者，清化瘀濁以祛毒，藥用大黃、黃連、虎杖、瓜蔞等；瘀毒內結者，活血散血以祛毒，藥用大黃、紅花、當歸等；濁毒內結者，祛痰化濁以解毒，藥用大黃、藿香、半夏、瓜蔞等。值得注意的是，此處“邪毒”和外感邪毒不同，而是深藏血脈、心脈之毒，多是瘀血、痰濁壅郁日久，蘊生之毒邪。因此，去除此類毒邪，應注重活血散血、祛痰化濁，而不應過用苦寒，以免寒遏血脈、使邪毒鬱結更甚。血脈調和、痰濁蠲化，血脈蘊毒才易化解。

此外，老年介入治療后冠心病患者，即使無腎虛癥狀，亦多存在一定程度腎虛。在上述治療基礎上，可適當結合應用補腎葯。因血脈遇寒則凝，遇熱則散，故補腎應偏於溫補，但溫不應生火化燥，葯可用仙靈脾、巴戟天等甘溫之品。

總結

中醫和西醫，作為預防和治療疾病的兩種醫學模式，改善疾病預后、提高患者生活質量應當為共同的最終的朝向，因此，兩者在防病治病的過程中應相互結合，優勢互補。中醫應在傳統整體辨證的理論指導下，將現代科學技術納入到自身認知疾病、防治疾病的範疇，去發展創新。在介入治療冠心病的治療方面，中西醫結合治療提供了改善預后的證據，值得進一步傳化應用。

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一、手術后照護事項

（一）  進食方面

1. 術后可以使用唇齶裂專用奶瓶、滴管、湯匙、杯子喂寶寶，一周后可以用普通奶瓶。
2. 手術後進食冷、涼、冰的流食，一周后開始喂寶寶溫的食物。
3. 手術后第一周至第二周：仍然要喂寶寶流質飲食，如：母奶、牛奶、米湯、豆漿、果汁、菜湯、雞湯、魚湯、排骨湯等，協助餵食冷開水，可減輕喉嚨腫痛及滲血情形。
4. 手術后第三周：可以開始喂寶寶一些半流質飲食，如稀飯、蒸蛋、麵條、冬粉、麵線、水果泥等。
5. 手術后第四周：可增加軟質飲食，一個月後可恢復正常飲食，如：肉、飯等食物。
6. 手術后禁喝汽水、可樂等碳酸飲料及刺激性飲料。

（二） 拍背

拍背是為了減少寶寶術后痰液堆積，導致寶寶嘔奶或不舒服。

1、 時間：手術室剛返回病室及每兩小時拍一次。

2、 方式：手掌微彎，以手腕力量輕叩。

3、 部位：腰部以上，脊柱兩側。

（三）傷口護理

1.   每次進食后1歲左右的寶寶以喂溫涼開水代替漱口；4歲以上的小朋友，舌頭牙床及嘴唇使用注射器抽取冷開水沖洗口腔。

2.   耳內放置中耳通氣管后，避免耳道進水，如有異味或流出黃色分泌物，請速回門診檢查。

二、居室注意事項

（一）  齶裂傷口縫線為可吸收線，不用拆線，約一個月左右可自行吸收，不需上藥。

（二）  注意寶寶的口腔衛生，應經常漱口清潔，尤其飯後必須多喝水或漱口，避免口腔傷口感染。

（三）  若有發燒的情形（38.5℃以上）應多喂液體食物、加強拍痰、睡冰枕、洗溫水澡。

（四）  看護好寶寶，防止跌倒等外傷，並避免寶寶的手指或玩具伸入口腔，引起複裂。

（五）  手術部位出血之處理方式

1.     先安撫寶寶的情緒，安靜下來。

2.     頭部保持45-90度。

3.     喂冰開水或含冰水。

4.     用乾淨的紗布直接按住上齶。

5.     無法止血時，應立即就診。

三、術后複查

術後分別於1、3、6個月來醫院複查，病情變化隨診。4-6歲要評價患兒的發音情況。術后康復期間，有任何問題，可以關注陳協利大夫的諮詢服務號“協利唇齶裂諮詢中心”，點擊問醫生進行圖文快速諮詢陳大夫。

四、康復訓練

齶裂患兒應在術后2-3個月開始進行語音康復訓練。家長在術后指導孩子練習發音。不良的語言習慣及不正確的發音一旦形成很難更改，年齡越小語言訓練越重要。

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62歲男性，表現為進行性頭痛和右側肢體無力7天。患者在16年前因糖尿病腎病接受腎移植。術后長期服用強的松和麥考酚酸酯。查體提示右側輕偏癱。頭顱MRI可見左側額恭弘=叶 恭弘佔位性病變（圖1）。血液學檢查結果無殊。

（圖1：FLAIR[A]和T2WI[B]可見左側額恭弘=叶 恭弘較大的腦內腫塊[箭]；T1增強[C]可見明顯的周圍強化[箭]；磁敏感加權成像[D]提示病灶內出血[箭]；DWI[E]和對應的ADC[未放圖]證實彌散受限[箭]；懷疑腦腫瘤，但動脈自旋標記灌注成像[F]提示低灌注[箭]）

診治經過

活檢仍沒有定論。行手術治療，病理證實為巨細胞病毒（CMV）感染（圖2）。更昔洛韋治療後患者好轉。

（圖2：A-B：HE，×200，細胞病變效應伴細胞內嗜鹼性包涵體[彎箭]，炎症浸潤伴壞死[直箭]；C-D：免疫組化提示巨細胞病毒CCH2+DDG9克隆[箭]，分別×40和×100）

最終診斷

巨細胞病毒感染

討論

成人中樞神經系統CMV感染通常見於免疫抑制患者。常見的神經系統表現包括多發神經根神經病，脊髓炎和腦炎。神經影像學特徵包括腦室旁異常信號。極少數情況下，CMV可表現為假瘤樣病灶。

[參考文獻]

Rocha Marussi VH, Pedroso JL, Freitas LF, Baeta A, Lancellotti CL, Barsottini OG1, Bulle Oliveira AS, Amaral LL.Teaching NeuroImages: Cytomegalovirus infection mimicking a brain tumor in a kidney transplant recipient.Neurology. 2016 Dec 6;87(23):e281-e282.

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屈肌腱的分區

Ⅰ區：包括指尖、遠指關節、遠指關節與近 指關節間遠端的一半。

Ⅱ區：包括遠指關節與近指關節間近端的一半，近指關節至掌橫紋。

Ⅲ區：包括掌橫紋至拇指接入掌部的遠端端 點這塊區域。

Ⅳ區：拇指接入掌部的遠端端點至腕橫紋。

Ⅴ區：腕橫紋起至前臂。

康復治療方法

v良好的手功能是建立在伸肌、屈肌和內在肌的生物力學平衡的基礎上，任何一個肌腱的損傷都會影響這種平衡。由於在肌腱損傷的修復過程中，特別容易發生肌腱粘連，所以，在肌腱損傷的康復中強調早期活動。

屈肌腱修復術后的康復活動程序

v手術當天至術后三周 手背側石膏托固定腕關節於屈曲45°，掌指關節於屈曲40°的位置。有條件者，可於術后第一天即將患者轉介至正規的康復部門，接受早期康復活動程序。

屈肌腱修復術后的康復活動程序

v術后第零至三周：

?傷口換藥，製作動力性 的屈肌腱夾板。

?夾板保持腕關節屈曲45°，掌指關節屈曲 40°，允許患者掌指關節與指間關節在夾板內助力下屈曲和主動伸展，以幫助修補后的屈肌腱的滑動。

屈肌腱修復術后的康復活動程序

v術后第四至第六周 除去石膏托（夾板的動力性裝置），讓患者進行下列訓練活動：①輕微的主動屈曲手腕、手指的活動；②主動伸展掌指關節和指間關節；③持續、大範圍地被動屈曲手腕、手指的活動；④在掌指關節充分屈曲的情況下，持續、小心地被動伸展指間關節；⑤開始鬆動腕關節，但注意在伸展腕部時，要保持手指屈曲；在伸展手指時，要保持腕部的屈曲，不能同時伸展兩處。在練習間隙及夜間，需繼續佩帶石膏托，以確保安全。

屈肌腱修復術后的康復活動程序

v術后第七周 訓練活動包括：①主動屈曲、伸展手腕、手指的活動；②用力地被動屈曲手腕、手指的活動；③單獨指淺屈肌腱的滑動性練習；④單獨指深屈肌腱的滑動性練習；⑤鈎拳練習：將手擺成鴨嘴狀，最大限度屈曲近指和遠指關節的同時伸直掌指關節，然後，再使手回到鴨嘴狀，重複數次；⑥握拳練習：最大限度地用力抓、松拳。

屈肌腱修復術后的康復活動程序

v術后第八周 訓練活動包括：(1)主動的輕抗阻性屈曲手部的活動，如抓捏海綿球或棉花團等。(2)主動的抗阻性伸展活動，如手指撐開橡皮圈等。(3)用力地被動屈曲手部的活動。

屈肌腱修復術后的康復活動程序

v術后第九周 訓練活動包括：(1)主動的重抗阻性屈曲手部的活動，如抓捏不同 力度的橡皮泥等。(2)主動的重抗阻性伸展活動，如手指撐開多根橡皮圈等。(3)用力地被動屈曲和伸展手部。(4)有屈曲攣縮者，進行徒手或机械的牽張治療。

屈肌腱修復術后的康復活動程序

v術后第十周 訓練活動包括：(1)被動牽伸腕部及手指諸關節。(2)功能強化性的手部作業活動，如和麵糰、搓洗衣物、擰不同型號的螺絲等。

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通常來講，肝囊腫不是什麼值得關注的問題。特別是體積較小的肝囊腫更是無需關注和干預。但是，有些時候肝內小囊腫的正好長在不恰當的位置就會造成比較嚴重的問題，需要我們积極干預了。

本期的病例是由北京民航總醫院超聲科譚慶婷醫師提供。

女，70歲，既往體健。2年前開始出現間斷雙下肢水腫。

常規腹部超聲及上腹部MRI均显示：肝臟體積增大呈肝硬化表現，並可見門靜脈高壓的表現(脾大、胃小彎側靜脈曲張，左腎區門體靜脈分流等)。心臟彩超显示左房擴大、左室舒張功能減低。雙下肢靜脈超聲未見異常。

實驗室檢查：自免肝抗體譜均陰性。AFP，CEA，CA199正常。乙肝五項：表面抗體陽性，余均陰性。丙肝抗體陰性。

多方檢查和分析發現：患者的肝硬化和門靜脈高壓診斷明確，但病因不明。仔細的進一步超聲檢查和MRI讀片分析后發現在患者的肝尾恭弘=叶 恭弘上可見一3.1×2.5cm的囊腫，該囊腫明顯壓迫下腔靜脈及肝靜脈匯入處(第二肝門)，局部下腔靜脈受壓后血流紊亂、流速加快。最大流速達135cm/s。

圖1 肝尾恭弘=叶 恭弘囊腫壓迫下腔靜脈。左圖：上腹部橫斷;右圖：上腹部縱斷。

圖2 下腔靜脈受壓出血流變細、紊亂、流速增快(最大流速：135cm/s)。

根據超聲檢查和MRI檢查結果，考慮該患者是由於肝尾恭弘=叶 恭弘的囊腫壓迫下腔靜脈和第二肝門導致的“布加綜合征”。肝硬化為充血性肝硬化，門靜脈高壓為繼發性肝后性門靜脈高壓。該患者的一系列癥狀體征可能都是由於肝尾恭弘=叶 恭弘的這一個小小的囊腫造成的。

加綜合征由各種原因所致肝靜脈和其開口以上段下腔靜脈阻塞性病變引起的一系列以肝后性門脈高壓症和下肢靜脈水腫為主要臨床表現的狀況。原因有原發性和繼發性兩大類。繼發性布加綜合征主要是繼發於腫瘤的壓迫或栓塞。像本例這樣由於肝囊腫的壓迫導致的布加綜合征比較少見，也容易被醫生忽略。

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