月份: 2020 年 7 月

一個家庭醫生服務的案例（2）

-本例為什麼沒有轉診？

背景描述：8月31日，某全科醫師應邀到患者家中出診。患者107歲，平素無重大疾病，近兩日突然拒絕飲食，身體急速衰弱。全科醫生檢查發現：①脫水狀態，②拒絕回答問題（對刺激有微弱反應），③神志模糊，④呼吸音粗，無啰音，⑤肌張力弱，肌力Ⅰ級，⑥血壓90/60mmhg。醫生判斷：臨終狀態。

全科醫師做了以下幾件事情，記錄以供各位朋友討論。

一、什麼情況可以出診？（見第一篇）

二、本例為什麼沒有轉診？

1、轉診到大醫院有一個前提：有治療意義。本例實在沒有治療機會。轉到大醫院會佔用急診室一個搶救床位，是一種浪費。這種情況下不轉診實際上是幫助其他人，雖然被幫助的人不會為全科醫師和患者家屬點贊。

2、臨終轉診需要徵求患者（患者不能表達時徵求盡可能多的家屬意見），這是尊重原則的具體應用。如果說醫學是科學（醫學只招理科生呦！），那麼臨終狀態基本上屬於社會學（中學不學理化的文科生門就吃這碗飯）範疇，在國外一般由牧師出面辦理。這提示全科醫師要根據實際情況轉換自我角色。

3、尊重宗教信仰。這話題很重要，但無需多說。全科醫生不能局限於各種檢驗数字，還要把患者作為一個“自然人”進行全面了解。

三、臨終狀態也要開展預防工作嗎？（見第三篇）

四、如何動員家庭力量維護健康？（見第四篇）

五、如何開展死亡討論？（見第五篇）

9月1日上午11點，家屬來到社區醫院告知出診醫生：老人已於上午9點30分仙逝，無痛苦。

老人走好，天堂里沒有病痛！

注1：為保護逝者和家屬隱私，本案稍作虛構

注2：為保證書面語言表達清晰，本文表達內容略作書面化改造，實際工作中更口語化一些。

注3：基層醫生的工作仍有很多不足，敬請大家指教。

2015年9月2日星期三

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近日，在珠江醫院肝膽二科舉辦的單孔腹腔鏡學習班上，來自廣東、廣西等地10餘家醫院的近100名肝膽外科同行聚集一堂。 潘明新教授團隊講授了單孔腹腔鏡在肝膽外科中的應用新進展，手術演示環節中，為佛山順德的李女士實施了單孔腹腔鏡左肝外恭弘=叶 恭弘切除、膽囊切除術，用時約一個小時。現場學員紛紛感嘆：通過一個“鑰匙孔”能夠同時治癒兩種疾病。而這種手術在珠江醫院肝膽二科已經成為常規。術后第一天查房，患者李女士高興地說，終於把3年來壓在心裏的大石頭放下了。

一個小孔解決兩種疾病

來自佛山順德的李女士3年前進食油膩食物出現上腹部隱痛伴腹瀉，當地醫院檢查發現膽囊結石伴膽囊炎、左肝外恭弘=叶 恭弘血管瘤，醫生建議手術將膽囊切除，但李女士害怕手術帶來的損傷以及術后肚皮上會留有瘢痕，拒絕手術，此後反反覆復出現腹部隱痛及腹瀉、胃腸道功能紊亂，李女士亦長期糾結於疾病困擾及手術風險、術后瘢痕之間，更讓李女士寢食難安的是一個月前複查CT發現左肝外恭弘=叶 恭弘血管瘤較前明顯變大且出現不適，醫生強烈建議行手術治療，這個消息犹如晴天霹靂，李女士由於過於擔心一度體重瘦了10餘斤，多方打聽下得知南方醫科大學珠江醫院肝膽二科潘明新教授團隊精通於單孔腹腔鏡無疤手術，患者術后恢復快、疼痛輕且完全看不到瘢痕，於是懷着忐忑的心情找到了潘教授。潘教授在看過病人並完善相關檢查排除惡性腫瘤后，通過患者臍部在腹壁上打一個小孔，為患者實施了單孔腹腔鏡左肝外恭弘=叶 恭弘切除、膽囊切除術，術程順利，手術時間約1小時。患者術后第一天下床、進食，幾乎感覺不到疼痛。快速康復的李女士看看肚皮確實沒留下疤痕，表示非常開心。

據肝膽二科高毅主任介紹，單孔腹腔鏡無疤手術是種從一個2.5cm 的小切口，建立多個操作孔道，通過操作孔道置入腹腔鏡手術器械完成手術操作，從而達到外科手術治療疾病目的的一種技術，該技術可以達到無痛、無疤、術后恢復快的目的，特別適用於膽囊及左肝外恭弘=叶 恭弘良性疾病治療。此次李女士也是運用該技術同時切除左肝外恭弘=叶 恭弘及膽囊兩個器官。

單孔腹腔鏡無疤技術為患者排憂解難：

為了能夠造福更廣大患者，珠江醫院肝膽二科一直致力於單孔腹腔鏡技術的推廣，定期舉辦單孔腹腔鏡學習班。為了能使各地學員更好地掌握並運用該項技術，學習班以理論學習、手術觀摩為基礎，並結合模擬訓練、單孔腹腔鏡動物操作訓練為特色。截至目前，該科已成功舉辦四期單孔腹腔鏡學習班， 學員在華南地區超過20家醫院開展了單孔腹腔鏡手術。

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一般情況下，人們比較注意對幼兒的保健，可是，嚴寒的冬季到了，你應該如何為幼兒做好日常的保健呢?下面就隨着小編一起來了解一下冬季幼兒的保健注意事項吧。

小常識一：保護皮膚

冬季寒冷乾燥，幼兒皮膚中的水分散失較多，皮脂腺分泌較少，皮膚容易出現乾裂發癢，要讓幼兒多吃蔬菜、水果，多喝開水，並常用熱水洗手、腳、臉，再適當搽點護膚霜。

小常識二：堅持戶外運動

有些父母惟恐孩子凍着，天氣一涼，就不讓小兒出屋，小兒呼吸道長期不接受外界空氣的刺激，得不到耐寒鍛煉，接觸了感冒病人後，因對病原菌抵抗力差，很易患病。所以，應該堅持讓小兒做戶外活動，天氣冷可選擇太陽光充足、風較小的時候，讓小兒在大自然中活動半小時到一小時，可提高小兒的體質。同時不坐涼地：冬季地面溫度很低，幼兒坐在上面，體內的熱量就會大量散失，容易感冒、腹瀉。

小常識三：合理飲食

冬季是感冒的高發季節，合理的飲食能增加機體的抗病能力，應根據小兒生長發育的需要，及時添加輔食，補充富含維生素的食物，如新鮮的水果、蔬菜、蛋魚及肉類，均衡營養，防止偏食及挑食，以防維生素及微量元素缺乏使小兒機體抵抗力下降，適量補充水分，防止呼吸道乾燥，以減少呼吸道疾病的發生。

小常識四：注意節制飲食

“若要小兒安，三分飢與寒。”現在有些父母總擔心孩子吃得少，吃不飽，總想讓孩子多吃一點兒。孩子吃多了，幾天下來就容易形成食積便秘。因為中醫認為，“肺與大腸相表裡”，即大腸有病會影響到肺的功能。研究表明，大腸的糞食燥結，能夠引起巨噬細胞死亡率增高，肺組織抵抗力下降，進而引起反覆的肺及呼吸道感染。

小常識五：多曬太陽

陽光中的紫外線能殺滅人體表面的病毒和細菌，幫助幼兒對鈣、磷的吸收，增強機體的抗病能力。此外，陽光也能提高紅細胞的含氧量和增強皮膚的調溫作用，以及能增強神經系統的活動技能和幼兒的體質。

小常識六：定時通風換氣、注意室溫

冬季對人體的適宜溫度是20攝氏度，如高於23攝氏度時，人會感到頭暈、疲倦。另外，如果室內外溫差大，則容易感冒。

冬季是呼吸道感染的高發季節，冬季由於供暖，造成室內外溫差過大，在北方更為突出，室內溫度高，濕度相對較低，加上窗門緊閉，室內空氣流通差，居室內的微生物密度較高，一些致病菌和病毒易侵襲小兒體內。所以，即使是在寒冷的冬季，也要定時開窗換氣，加大室內濕度。如果室內溫度過高，可在暖氣片上放上濕毛巾，或在暖氣旁邊放一盆清水。

小常識七：減少病源感染機會

冬季是呼吸道傳染病流行季節，家長應盡量避免帶孩子去人多擁擠的公共場所，如電影院、聚會場所、大商場等。注意督促好小兒的手不要亂碰臟東西，及要勤洗手，防止病從口入。

小常識八：注意保暖

冬日寒潮多，氣溫變化大，幼兒易着涼、感冒、常會引起許多大病，如肺炎、心肌炎、急性腎炎，因此冬季要給幼兒保暖，避免着涼。特別是在兒童玩耍出汗以後，要做好防寒保暖工作。

通過上面的這些內容的介紹，你了解到了冬季應該如何保健幼兒的常識了嗎?希望這些常識能夠幫助你更好的做好幼兒的保健護理。

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髕骨骨折是較常見的損傷，多見於撞傷或摔傷。治療方法通常有保守治療石膏外固定或者手術切開複位內固定。對新鮮髕骨骨折的治療，應最大限度地恢復關節面的平滑，給予較牢固內固定，早期活動膝關節，防止創傷性關節炎的發生。

骨折的康復護理是治療過程中不可缺少的一個重要環節。可避免骨折發生廢用綜合征：患肢肌肉萎縮、關節僵硬、肢體畸形，對髕骨骨折固定複位後患者極為重要。髕骨骨折康復鍛煉應以主動功能練習為主，注意動作協調、循序漸進，活動量由少到多，活動範圍由小到大，切忌採取任何粗暴的被動活動。

1、傷后早期疼痛稍減輕后，即應開始練習肢四頭肌等長收縮，每小時不少於100次，以防肢四頭肌粘連，萎縮，伸膝無力，為下地行走打好基礎。如無禁忌，應隨時左右推動髕骨，防止髕骨與關節面粘連。練習踝關節和足部關節活動，用力、緩慢、盡可能大範圍地活動足趾，對於促進循環、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要的意義。

2、傷后一個月，可根據情況由醫生決定開始關節活動度練習，不然膝關節將來可能會僵硬，影響患肢的下蹲功能，給生活帶來極大不便。

在家的鍛煉方法有：①坐在床沿，膝蓋後方墊實落不要空虛，由他人掌握好力量慢慢向下壓腿（就是屈膝），一定注意不可使用暴力，角度、力量要循序漸進，或者在腳背放一適當重物，如枕頭等，自己用力屈膝、伸直、再屈膝、伸直循環。②平躺在床上，患肢伸直抬高與床面垂直，自己用力或他人幫助屈膝、伸直。③站立於床邊，手握床沿，自己下蹲屈膝。

特別重申需要注意的是：①力量要循序漸進，不能使用暴力。②別人幫忙那叫被動訓練，只能鍛煉關節的活動度，不能鍛煉肌肉力量，最後還是要靠自己主動鍛煉，兩者要配合。③剛開始鍛煉時會出現疼痛，可以吃一點止痛葯，緩解疼痛，增加繼續鍛煉的信心。④不要對鍛煉的效果要求太高，也就是說不要期望3-4天就能怎麼樣，但也不能以此為理由消極怠工。

對於關節來說，僵硬的關節是沒有用的，人的正常生活、工作會受到嚴重影響。膝關節屈膝最少要達到110度左右才能滿足人的正常生活需要。骨科的治療原則是複位、固定、功能鍛煉，三者缺一不可。

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牙醫媽媽Chris小問答

圓圈中為剛剛萌出的下頜恆中切牙，家長急切的問

為什麼新萌出的恆切牙凹凸不平……

這是恆切牙正常的生理解剖，

在牙胚發育過程中，

相鄰的生長恭弘=叶 恭弘相互融合

而留下的切跡，

隨着牙齒的進一步萌出和磨耗，

切端最終會形成平齊的直線狀。

所以不用擔心的。

大家可以在牙醫媽媽Chris公眾號內直接留言提問，或者在微博關注@牙醫媽媽Chris，進行轉發評論互動，Chris會不定期抽出問題來回答哦

http://mp.weixin.qq.com/s?timestamp=1480555099&src=3&ver=1&signature=lN556J3aoCGGTC2E77V8bGerpymbOUg0ma*8U15iHEWaXrSPrke7XXyHUoeo1x*YsGuf8Q01COsGNdd9PtJ1U9SUMzEQTQvnfjJT9*ZUAPW8pMDLBq9T2fBVpvCnSlRStUxtHFR*H36MYAqVReIqRyHPhZ8gtqJ1yfvYGi7zaAs=

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在我們接診過的病人中，不愛運動者，肢體活動能力越來越差，肌肉僵直，動作緩慢，還會出現關節疾病。而能夠堅持鍛煉者，不僅能維持肢體的功能，有的還能進一步增強其靈活性。因為適當的功能鍛煉有助於保持身體的靈活性、肌肉的強健和關節的柔韌性。

運動可以防止肌肉萎縮，減少肌肉的緊張和僵硬，幫助帕金森患者睡眠。鍛煉還能促進心肺血液循環，幫助減壓，給予一種控制身體狀況的成就感。所以帕金森患者可以選擇一些自己喜愛的而又容易的活動，如散步，打太極拳、跳舞、園藝。嘗試讓這些活動成為日常生活的一部分。什麼時間進行鍛煉也很重要，應該選擇充足的休息並且經過藥物治療癥狀得到很好控制的時候，開始時可能覺得困難，但只要堅持，就會從長期的鍛煉中獲益。

帕金森關節訓練方法，預防關節疾病

1、鼓勵患者自行穿脫柔軟、寬鬆的衣服，以加強上肢活動及上、下肢配合訓練。對自行起床有困難者，可將床頭抬高，在床尾結一個繩子，便於病人牽拉起床。避免坐過軟的沙發及深凹下去的椅子，盡量坐兩側有扶手的坐具，也可將椅子後方提高，使之有一定傾斜度，便於起立。

2、每天有計劃地進行原地站立以及高抬腿踏步，站立位、坐位做左右交替踝背屈;向前、向後跨步移動重心等運動練習。在行走時，步幅及寬度控制可通過地板上加設標記，如行走線路標記、轉移線路標記或足印標記等，按標記指示行走以得到步態控制，也可在前面設置5.0-7.5cm高的障礙物，讓病人行走時跨越。如有小碎步，可穿鞋底摩擦力大的鞋，如橡膠底，使走步不易滑溜。前沖步態時，避免穿有跟或斜跟的鞋，平跟鞋可減慢前沖步態。手杖可幫助病人限制前沖步態及維持平衡。

3、生活自理能力喪失或晚期帕金森病患者，關節主動或被動訓練是每天不可缺少的。活動訓練的重點是加強病人的伸展肌肉範圍，牽引縮短的，僵直的肌肉。家屬要幫助其做肢體被動運動，活動時，動作輕柔和緩，要對頸、腰、四肢各關節及肌肉全面進行按摩，每日3-5次，每次15-30分鐘，盡量保持關節的活動幅度，並要定時幫助翻身。

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1. 男性，45歲。

2. 顱咽管瘤切除術后2年複發，腫瘤逐漸增大，視力下降，意識功能障礙，嗜睡。口服中藥治療，效果不明顯。

3. 既往史：2年前我院給予冠切右額開顱複發顱咽管瘤切除，術后恢復可，口服激素補充。糖尿病5年。

4. 個人史：吸煙20年。

5. 查體：神清，精神差，簡單對答正確，記憶力減退。右眼光感，左眼0.1。

6. 手術方式：冠切右側額顳開顱腫瘤切除，分離縱裂及側裂（中線及側方入路），兩路夾擊腫瘤。複發腫瘤，與大腦中動脈，視神經，腦幹，下丘腦，頸內動脈等結構粘連緊密。小心分離，腫瘤切除滿意。

7. 術后清醒，左側肢體偏癱。痰多，粘稠，不能咳出，給予氣管切開。複查核磁，不能配合。頭顱CT显示腫瘤切除滿意。

8. 出院前，氣管套管已經拔除，氣管切開處癒合良好。可簡單對答，左側肢體肌力恢復到2級。出院后需要高壓氧治療。

Ps：抽煙百害無一利，這是遇到的第二個患者，因為吸煙嗜好，術后出現戒斷癥狀，痰多，粘稠，不能排除，需要氣管切開。望世人引以為戒！

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一個人

給別人第一印象

最深刻的部位就是眼睛

就算是女神

在眼袋很大的時候

也是美不起來的

眼部有了眼袋

即使靈動傳神的大眼睛也會顯得暗淡無光，

讓人瞬間蒼老十歲。

所以說決不能讓眼袋拉低你的顏值高度。

祛除眼袋，亟不可待!

當你眼上掛着兩個沉沉的“小包袱”，

看到這還是無動於衷時，

那就接着往下看。

給你祛除眼袋的三個理由!!!

1、眼袋泄露了衰老的痕迹

雖然生老病死是自然規律，總有一天我們都會老去，面部都會爬滿皺紋。但是，誰都不希望它過早的出現，都希望青春可以常駐。

2、眼袋破壞了整體和諧美

完美無瑕的漂亮容顏，不是僅僅擁有亮白細膩的肌膚、大大的眼睛、好看的眉形、標準的臉型就能實現的，還需要眼部周圍的美麗。而眼袋的出現，無疑會使美麗大打折扣，使面容失了活潑、丟了神采。

3、眼袋催化了皺紋的出現

重重的眼袋長期存在，會導致下眼瞼的皮膚加速鬆弛，以致皺紋的出現。

怎麼樣，看完有沒有迫不及待的想要祛除眼袋呢?不要急，先聽聽關於眼袋的那些事吧!

什麼是眼袋?

隨着年齡的增長及地球引力的持續作用，下瞼的皮膚鬆弛，眼輪匝肌及眶隔膜支持力下降並隨之脫垂，於眶下緣上方形成袋狀膨大，同時頰瞼溝加深，最終形成了所謂的眼袋。

眼袋的臨床分型有哪些?

(1)遺傳型眼袋

單純性肥厚，其突出特點為靠近下瞼緣，呈弧形連續分佈，皮膚並不鬆弛，多見於20-32歲年輕人。

(2)鬆弛型眼袋

單純皮膚鬆弛，此種情況為下瞼及外眥皮膚鬆弛，但無眶隔鬆弛，故無眶隔脂肪突出，眼周出現細小皺紋，多見於33-45歲的中年人。

(3)脂肪突出型眼袋

下瞼輕中度膨隆，主要是眶隔脂肪的先天過度發育，多見於23-36歲的中青年人。

(4)衰老型眼袋

下瞼中重度膨隆同時伴有皮膚鬆弛，主要是皮膚、眼輪匝肌及眶隔鬆弛，造成眶隔脂肪由於重力作用脫垂，嚴重者外眥韌帶鬆弛，瞼板外翻，瞼球分離，常常出現流淚，多見於45-68歲的中老年人。

祛眼袋的手術方法有哪些?

眼袋會隨着年齡的增長而日漸明顯，此時只有通過整形美容外科手術將眼眶隔膜內膨出的脂肪去除，才能重新找回平滑的下眼皮。北京雅靚醫療美容手術祛除眼袋的方式主要分為以下兩種：

(1)外切祛眼袋(外切口

外切法眼袋整形術是沿下瞼睫毛下緣至外眥溝切開，摘除膨出的眼袋脂肪，同時拉緊下瞼皮膚，切除多餘的下瞼皮膚，去除下瞼皮膚皺紋。這種方法適用於解決伴有皮膚鬆弛、眶脂肪脫垂的下瞼眼袋問題，尤其適合去除中、重度眼袋。

優點：可同時處理皮膚、眼輪匝肌、眶隔膜和眶脂肪，適應症廣，術後效果可靠。

(2)內取祛眼袋(內切口)

經下眼結膜囊內小切口(點狀)，將眼部脂肪祛除。因而皮膚表面無任何切口，主要適用於單純眶隔脂肪膨出、下瞼皮膚彈性較好的年輕人，不適用於皮膚、眼輪匝肌、眶隔膜明顯鬆弛的中重度眼袋。更多微整資訊請關注WX公眾號 微整小百科。

優點：組織損傷小，出血少，皮膚無切口，術后無顯露性瘢痕，不會導致瞼外翻、溢淚、閉合不全、下瞼退縮等併發症的發生。

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1. 女童，6歲。

2. 間斷髮作一側肢體麻木，左側為重。

3. 查體未見異常。

4. 影像學檢查：雙側頸內動脈狹窄，右側為重，煙霧血管形成。PWI：右側腦血流量降低。

5. 先天性心臟病史，室間隔缺損。

6. 診斷：煙霧病；室間隔缺損。

7. 右側額顳開顱，額部硬膜翻轉，顳部顳肌貼敷。

8. 術后恢復順利。

Ps：病情複雜，手術簡單，求醫曲折。

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