骨科時間:半月板損傷的早診斷、早制動、早治療

半月板是膝關節複雜生物力學結構必需的組成部分,完整的半月板結構對膝關節功能是非常必需的,它具有擴大應力面積,吸收震蕩,防止軟骨面磨損,維持關節穩定,潤滑關節的功能。

半月板全切或部分切除,將導致膝關節早期結構功能的退變,長期以來,人們一直在探求半月板損傷后的有效治療方法和途徑,包括半月板縫合、半月板箭、半月板替代、半月板組織工程,討論集中在如何保留半月板,採取何種修復方法,重建完整半月板,卻忽視了依據病史,早期診斷,早期制動,早期輔助治療的三早原則,導致半月板損傷陳舊化,範圍擴大,臨床表現加重,最終手術治療的結果。

早期半月板損傷后其傷緣均具有自行修復的功能。即使乏血管區細胞也非惰性細胞,具有潛在再生能力,修復一般過程為:血液滲出,富含血管網的滑膜穗覆蓋裂口,滑膜穗增生長入半月板,滑膜細胞,成纖維細胞,間充質細胞,沿裂隙邊緣充填,以肉芽組織形式修復,在一定生物應力作用下變成緻密原結締組織,部分成纖維細胞轉化成軟骨細胞,細胞合成分泌膠原蛋白,糖蛋白類複合物,形成膠原纖維和基質,最終以纖維軟骨癒合。

半月板損傷后未引起患者及醫務人員的重視,延誤診斷,未經有效足時制動,而使半月板傷面陳舊化,創緣回縮,血管退化閉塞,各類細胞抑制,使創緣不能癒合,造成不連。主要的原因是半月板損傷區受到股骨髁及脛骨平台的擠壓,使裂口多次分離,當這種擠壓力超出裂口兩端交界處承受力時,裂口還會被再次撕裂增大,可使短的裂口變成長的裂口,不全斷裂發展成為完全斷裂,導致交鎖征等新的臨床癥狀體征的出現,提示損傷加重,手術治療成為必要手段。

縫合修復半月板為其癒合提供了先決的條件,縫合后傷口可對抗一定的擠壓力,使傷緣相對接觸穩定,不會導致裂口增大,並且適度的膝部活動有助於改善血運,關節鏡下縫合半月板屬於主動性治療。優點:可確定損傷診斷,損傷的部位、類型、估計預后及時間,可早期關節活動促進早期功能恢復。缺點:增加了一次手術創傷,治療費用升高,大部分損傷不能縫合(如:粉碎性半月板損傷,水平裂損傷等)。外固定膝關節屬於被動性治療:優點,無須手術,經濟無痛,不干擾及加重膝關節的損傷,方便易行,適應於任何情況下(包括基層醫院)的半月板損傷;缺點,外固定時間長,不能早期活動,難以確定損傷的部位及類型。不論採取上述兩種方法中的哪一種治療,重要的是對半月板損傷后創緣變化的認識,早期診斷早期治療應當得到骨科醫生及患者足夠的重視。

但是我們發現,膝關節損傷后,很多患者以及醫護人員往往沒有意識到伴發半月板損傷,在未得到明確的診斷和治療前,開始負重活動。一般患者就診時間多在損傷2個月以後,此時患者多已出現膝關節不穩,交鎖,間隙外隆起物等新的臨床癥狀加重的表現,最終不得不手術。這是表明早起負重活動會導致半月板損傷陳舊化,損傷加重,範圍擴大。

加強半月板損傷早期診斷,早期制動,早期輔助治療三早原則的意識,可大幅度增加半月板損傷的確診率和治癒率,避免因診斷或治療方案有誤導致患者半月板損傷加重,最終不得不手術治療而切除半月板,增加個人、家庭與社會不必要的負擔。

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