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唇唇齶裂手術 齶裂患者在唇裂修復術和齶裂修復術之後，還需要接受多次輔助手術(包括唇、鼻、齶及頜骨)，完成這些手術系列常持續數年之久。但無論怎樣，我們應根據患者的不同情況和需求來選擇不同的術式和技術。同時，盡量減少麻醉和住院時間，對術后后遺症(身體上和心理上的)評估應按年度完成，以便於回顧。影響手術效果的主要因素是術者的技術、訓練程度和經驗。

初期唇/齶裂手術：

對兒童進行手術時，應有具備豐富兒科麻醉經驗的麻醉師參加；唇裂修復術一般在出生后6個月內完成，對嬰兒而言，只要能保證安全，施術時間越早越好；對有些嬰兒來說，術前頜骨矯治(orthopedics)比手術關閉裂隙更重要；唇裂一般伴有鼻畸形，根據畸形的程度決定是否進行鼻畸形的同期矯正；唇裂修復的目的是恢復正常生理形態和功能；發育正常的兒童，齶裂應在出生后18個月左右或更早時修復；裂修復的目的是恢復齶的正常功能，對軟齶的修復應包括肌肉重建；對齶隱裂(粘膜下裂)患者應進行嚴密監視，只是發現有進食、聽力或語音障礙時才進行手術。

二期唇/齶裂手術

雖然我們提倡在鼻發育完成後行鼻整形術，但如存在通氣問題或鼻尖部畸形，也可考慮早期手術；修復唇裂鼻畸形，盡量減少鼻外部切口；對鼻畸形手術時間的選擇要與患兒及其家長協商決定，以便使之了解手術的目的，並使之希望值與手術效果相吻合；在計劃進行鼻的重建和齶咽手術時，應考慮鼻通氣道的建立；對齶咽閉合不全的患者，齶咽手術應在TEAM對病史回顧和齶咽情況評估之後才進行；有癥狀性齶瘺應予以關閉；牙槽突裂骨移植的時間選擇應根據牙發育階段與正畸醫生共同協商決定；骨移植應在骨裂區上頜恆牙萌出之前完成；如果需要牙向植骨區移動應採取自體骨移植；在使用有可能影響牙移動的材料之前，應保持穩定；有些病例，增大的扁桃體可影響齶咽功能，此時，可行扁桃體摘除術；扁桃體和/或腺樣體摘除術對安全進行咽瓣或其它類型的咽成形術是有益的。

顱—頜面手術

對伴有顱—頜面畸形的唇齶裂患者，應定期隨訪以評估顱面發育、精神狀況、視聽功能、語音及心理變化，直至成年；正頜手術在正畸治療不能達到滿意的功能和美觀效果時進行；這種手術應擇期進行以盡可能減少對生長發育的影響；施術時間由Team決定；如果可能的話，正頜手術應推遲到生理髮育基本完成之後進行；如嚴重影響通氣、頜骨功能、語音及心理等，也可早期手術，但患者及其家屬必須清楚，今後還可能做進一步手術以完善初次手術的效果。

牙科保健

牙片、頭影測量片以及其它影像檢查用於評估和檢查牙及面部的生長發育；對錯頜關係異常的病人，包括牙模型研究在內的診斷記錄，應每隔適當的時間歸納一次；當乳牙列萌出時，Team評估包括牙科檢查；乳牙列發育完成之前如果出現錯?畸形，應對骨量和牙量進行評估，以便作出正確診斷和進行治療；根據治療所需達到目的，以及患者初診時的年齡而決定對乳牙列、混合牙列或恆牙列進行正畸治療；對某些病人，三個時期的正畸治療都是必要的；從早期混合牙列期到恆牙列期不主張持續的正畸治療，階段性治療之間應作維持和追蹤觀察，恆牙列的正畸維持可延續到成年；對某些患者可採用功能性矯治器；先天性缺失牙，可採用活動橋、固定橋或種植牙修復；應嚴密觀察患者牙體與牙周健康狀況。對某些齶咽閉合不全的患者可採用語音矯治器治療。

護理保健

餵養評估，介入訓練，營養及生長狀況評估；為患者家屬就如何接受和養育畸形患兒進行示範；使患者及家屬充分了解 各科門診或住院手術的預期效果並提供以下知識：術前、術后餵養；合理使用抑製劑(麻醉、鎮痛、止痛)；特殊設備的使用傷口護理、皮膚清潔、制動、術後效果的觀察和術后檢查的時間選擇；除對患者和其家庭提供直接的護理之外，Team有責任就畸形患兒的餵養和其他特別護理等對醫院及社區護士提供指導。

耳鼻喉科保健

出生后6個月，耳科檢查應定期進行；中耳疾病的治療可包括抗炎治療、鼓膜切開引流術、凝膠泡沫修補術、乳突切除及中耳再造術等；伴中耳疾患的兒童在治療后應嚴密追蹤觀察，以確保手術效果；採取內窺鏡技術、放射影像檢查、氣流檢查、CT掃描、磁共振等方法對患兒的通氣狀況進行評估，以鑒別因解剖異常或是其它原因造成的通氣困難；如患兒伴有睡眠呼吸暫停綜合征或其它通氣障礙，可行手術將腺樣體和/或扁桃體切除，但術前需有Team語音評估和齶咽情況評估。

兒科保健

最初接觸患兒的兒科醫生應作為TEAM的編外成員；身體檢查應按Team要求的內容定期進行；記錄雙親對有關患兒出生前可能影響健康因素的陳述；徵詢患兒父母的治療要求，判定父母對治療計劃的理解程度；一旦需要採取特別治療措施，兒科醫師應與Team其他專家共同商議決定；兒童健康的評估應先於任何手術計劃。

心理和社會服務

心理評估應在持有執照的心理學家監視下由社會工作者、心理醫師、兒科醫師、護士和精神病醫生共同完成。對父母應定期進行心理監測與回顧，以掌握父母的知識水平和對患兒的養育情況、兒童護理的技術水平、父母與患兒關係等；指導父母正確認識和引導患兒的行為、哭鬧、與其他家庭成員的關係、公共態度、對手術的恐懼和希望以及對手術治療的情緒調整；評估從嬰兒開始，定期進行，直至成年；評估內容包括感知發育、行為、自控、教育和心理社會發育等；在評估期間如出現可疑問題，患者應接受常規的精神發育/感知能力評估和其他服務。

社會技巧訓練有助於患者學習如何面對充滿壓力的社會環境；患者懂事後，應告訴他們自己的畸形情況，並允許和鼓勵他們積极參与制定治療計劃，配合全部治療的順利進行。盡可能的向成人患者提供職業訓練和學習的機會。

語音和語言服務

語音和語言發育的評估對手術治療、牙體及牙列治療效果評估等有重要意義。這種評估應經常進行，以保證每個患兒發育狀況資料的完整性和為治療提供充足的參考。僅有唇裂的患兒，語音—語言發育的評估在4歲之前至少每年進行一次；4歲之後，即使語言—語言發育已正常化，評估仍需定期進行(最好每年一次)，腺樣體退化后，評估應每三年一次，直至骨發育完成；對有語音—語言障礙的齶裂兒童，要多次進行評估，評估包括齶咽功能的主觀評價；當患者語音—語言技巧發育與年齡水平不相符時，應給予相應治療；齶咽閉合功能的評價應該在TEAM的語音病理學家參与和指導下進行空氣動力學檢測、鼻咽內窺鏡檢查、錄像螢光X線檢查、鼻大小測量等；對某些齶咽功能不良患者的語音—語言訓練可採用生物反饋(bilfeedback therapy)予以矯正。

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肺功能診斷主要包括肺功能參數正常值的判斷和肺通氣、換氣功能的評價，兩方面皆有較多內容尚未達成共識或難以達成共識，有較多爭議，其中參數的合理評價是處理爭議的核心。

一、肺功能參數正常值的判斷

1、現狀 理論上，醫學參考值範圍是評價肺功能參數的最佳標準。在絕對值參數中，RV、FRC、TLC應取其高限（ULN）和低限（LLN），因為肺容積增大、減小皆是肺功能下降的表現，如氣流阻塞導致肺容積增大，肺擴張或回縮受限導致肺容積減小；其他參數，包括VC、通氣功能參數、DLCO、DLCO/VA應取其LLN，因為通氣和換氣功能下降才為異常。2005年版的ATS/ERS指南採用上述標準[1]，但臨床疾病的肺功能評價與其有較大差異，幾乎皆未採用LLN和ULN，如目前影響巨大的慢性阻塞性肺疾病（COPD）全球防治倡議（GOLD）把吸入支氣管舒張劑后FEV1%＜70%作為慢阻肺的定性診斷標準[2]；而在肺功能分級中，FEV1%pred≥80%為輕度，＜80%為中度，根本就沒有FEV1的正常值。國內學術界，絕大多數採用實測值占預計值的百分比作為判斷標準，即RV、FRC、TLC在正常預計值的±20％以內為正常，VC、通氣功能和彌散功能參數≥80％為正常。在相對值參數中，FEV1%（FEV1/TLC）下降、RV/TLC升高或下降為異常，故前者應取LLN，後者應取ULN和LLN；或皆取實測值占預計值的百分比，但目前沒有相應標準，其中FEV1%是診斷阻塞性通氣功能障礙的必備參數，臨床醫生或肺功能專業人員經常採用慢阻肺的定性診斷標準。

2、問題 本文主要就臨床應用最多的FEV1%和FEV1進行分析。建立正常預計值公式需選擇無高危因素、無癥狀的健康人，但這對肺功能檢查有欠缺。流行病學調查显示：無高危因素、無癥狀的氣流阻塞患者並不少見，按照上述要求調查，該部分患者將被收入，導致標準差增大，LLN明顯下降，ULN明顯增大，英國學者1995年進行的研究就證實了該點，該研究有6503位不吸煙、無哮喘診斷、無呼吸癥狀的高加索人入選，其FEV1%的LLN＜70%的年齡為男性48歲、女性61歲[3]，遠低於健康人70歲以上才＜70%的實際情況。故儘管理論上LLN和ULN的科學性最高，但實際應用的誤差反而更大，2005年版ATS/ERS的肺功能診斷標準不被臨床醫生採納也就不足為奇了。就我國而言，1988年分六大地區建立了各自的肺功能正常預計值公式，其後多個單位進行流行病學調查，但皆未能建立新的公式。我國空氣污染嚴重、吸煙率高，使真正無高危因素、無癥狀的正常人群選擇困難；“正常人群”中氣流阻塞的比例高；缺乏規範的質控標準，因此建立新標準非常困難，只能繼續應用近30年前的公式和評價標準。

FEV1%＜70%對診斷以老年為主的慢阻肺具有較高的準確度，且簡單、方便，臨床實用性強，但不能用於單純肺功能診斷，也不適合於其他阻塞性肺疾病的診斷，否則將可能導致大量誤診或漏診。小兒的肺容積小，呼氣時間短，FEV1%在90％以上，甚至達100％；青年人在85%以上；隨着年齡增加，FEV1%下降。若採用FEV1%＜70%作為判斷慢阻肺患者氣流阻塞的標準，在低年齡段必然導致漏診，在高年齡段則可能導致過度診斷，即使GOLD也承認該情況的存在。支氣管哮喘主要發生於小兒和青少年，採用該標準的漏診率更高；氣道激發試驗主要用於支氣管哮喘的診斷，由於正常FEV1%多較高，降至70%前則多已有明顯的阻塞，進行激發試驗的風險明顯增高，宜選擇氣道舒張試驗。

對FEV1而言，臨床應用更多的是其≥80%為正常，這也有較多問題。若患者基礎肺功能非常好，則即使出現明顯阻塞，並導致FEV1%降至70%以下，其FEV1%pred仍可能≥80%，對前者而言應診斷“通氣功能下降”，但後者應該診斷“通氣功能正常”，導致混亂，這也是GOLD評價慢阻肺時，FEV1%pred≥80%是輕度的原因之一。FVC（VC）＜80%是肺容積下降的敏感標準，且測定簡單、重複性好，已取代TLC＜80%作為限制性通氣功能障礙的診斷標準，但目前更常選擇FEV1＜80%診斷，比如ATS/ERS[1]。在60%≤FVC%pred＜80%的輕度限制患者，通過代償性呼吸增強、增快，可使FEV1≥80%，也同樣會導致診斷的混亂。

3、解決對策 對於1988年版的華東地區預計值公式，經上海中山醫院驗證，除彌散量外，其他參數仍符合實際情況、並具有較高的科學性，因此彌散量修正後仍是目前最權威的預計值公式，可繼續應用[4,5]，也仍採用實測值占預計值的百分比判斷。對於FEV1%，我們根據1988年版的預計值公式，換算出≥92％為正常[5]；RV/TLC主要用於氣流阻塞的輔助診斷，可無嚴格的正常值標準。與心電圖、超聲等檢查不同，肺功能檢查帶有較強的會診性質；加之肺功能參數的正常或異常是統計學意義上的評價，故不僅要有明確的評價標準，還需要參考病史判斷，並結合多種類型參數、最大呼氣流量-容積（MEFV）曲線等互相印證（見下述），特別是結果在界限值附近時。

二、肺功能的診斷

各國、各地區的診斷原則相似，但在對參數判斷難以取得理想共識的情況下，參考上述分析，推薦如下診斷程序[6]。

（一）肺功能正常

肺容積參數、通氣功能參數和DLCO的實測值占預計值百分比皆在正常範圍內。若部分指標稍微偏離正常值則稱為肺功能基本正常。

（二）通氣功能正常

肺容積參數、通氣功能參數實測值占預計值的百分比皆在正常範圍內。若部分指標稍微偏離正常值則稱為通氣功能基本正常。

（三）肺功能障礙

基本類型是通氣功能障礙和換氣功能障礙，前者分阻塞性、限制性和混合性通氣功能障礙。小氣道功能障礙是獨立於通氣功能障礙以外的一種特殊類型。
1、阻塞性通氣功能障礙 指氣流吸入和（或）呼出受限引起的通氣功能障礙。以FEV1%降低，TLC升高或不降低為診斷原則。結合病史（如長期吸煙、發作性氣喘或慢性咳嗽病史）和影像學改變（如X線胸片有肺氣腫改變）等有助於準確診斷。具體標準涉及四種情況。

（1）FEV1%降低（不考慮幅度）伴FEV1占預計值%＜80％，TLC不下降。常有RV、FRC、RV/TLC的升高或不下降。
（2）FEV1%占預計值%＜92%，TLC不下降。常有RV、FRC、RV/TLC的升高或不下降。FEV1%pred可＜或≥80%。
（3）FEV1%在界限值附近，FEV1基本正常，反映小氣道功能的參數：FEF25%-75%、FEF50、FEF25明顯下降，TLC不下降；RV、FRC、RV/TLC正常或升高。
（4）FEV1%正常，FVC（VC）、FEV1下降，TLC正常。MEFV曲線有明顯的凹形改變和低容積流量的明顯下降，是小氣道陷閉的一種特殊表現。
上述前3項的核心是FEV1%下降（有阻塞），TLC不下降（無限制）。若僅測定VC和通氣功能（即簡易測定），且FVC（VC）正常（無限制），就可診斷阻塞性通氣功能障礙，無須進行FRC（或TLC）的測定。
阻塞性通氣功能障礙一般指呼氣障礙，因為常規測定呼氣參數，但有部分患者以吸氣障礙為主要或唯一表現，如胸腔外大氣道非固定阻塞，故常規肺功能基本正常不能排除吸氣障礙。有呼吸困難癥狀，常規肺功能、心功能正常者需注意吸氣參數及其相關曲線的檢測，以及頸部大氣道的檢查。

2、限制性通氣功能障礙 指肺擴張受限和（或）回縮受限引起的通氣功能障礙。其診斷標準是FVC＜80%，FEV1%正常或升高。TLC、RV、FRC下降具有重要的輔助診斷價值。

3、混合性通氣功能障礙 指同時存在阻塞性和限制性通氣功能障礙。常用診斷標準是FEV1%下降，同時伴隨TLC和VC下降。符合該標準，診斷沒有異議；不符合則需綜合分析。中山醫院的常規診斷方法是先明確阻塞存在，即FEV1%下降，伴隨TLC、VC、RV、FRC基本正常（輕中度阻塞不影響肺容積）；或TLC正常/升高，VC下降，RV、FRC升高（中重度阻塞必然導致呼氣末容積增大，部分有吸氣末容積增大）。對前者而言，TLC、VC下降，常合併FRC、RV下降；對後者而言，TLC降低或在正常低限，RV、FRC正常或下降，皆應診斷合併限制性通氣功能障礙。

4、換氣功能障礙 因測定項目有限，常規指DLCO%pred＜80%。

DLCO和DLCO/VA下降常是通氣障礙伴隨的必然結果，但也可單獨存在，後者是肺血管病的常見表現。在肺實質或周圍氣道疾病，常同時有DLCO和DLCO/VA的下降；在單純肺外結構疾病、肺部分切除術等限制性肺疾病，DLCO下降；由於通氣肺組織正常，DLCO/VA正常。

三、肺功能障礙的分級

1、現狀與問題 與定性診斷相似，也非常混亂，如GOLD將慢阻肺的通氣功能分四級，2005年版的ATS/ERS將通氣功能障礙分五級，且兩者的分級方法差別極大；不僅如此，後者還將彌散功能障礙則分三級。肺通氣和換氣是一個完整、統一的整體，如此分類不符合呼吸生理特點。另外，目前的通氣功能分級標準幾乎皆選擇FEV1取代MMV，使可操作性增強，但科學性有所下降。

2、解決對策 多年研究證明，肺功能狀態與受檢者的運動能力、臨床癥狀的相關性比較弱，臨床評估需綜合考慮，但固定的標準還是必要的。兼顧科學性和實用性，推薦將肺通氣和換氣功能障礙皆分為三級，即輕度為60%≤FEV1或DLCO或DLCO/VA占預計值%＜80%，重度為＜40%，在兩者之間為中度[6]。

由於肺功能異常的判斷標準和分級標準選擇的參數不一致，故有時會導致定性診斷和定量診斷的不一致，如氣流阻塞導致FEV1% ＜92%，但FEV1%pred≥80%，也應診斷為輕度阻塞性通氣功能障礙，這常見於基礎FVC較大的患者。在限制性通氣功能障礙，FVC＜80％，FEV1≥80%也應診斷為輕度限制性通氣功能障礙，因為在肺容積下降的情況下，呼氣完成加快，FEV1相對增大。

參考文獻

1、Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J，2005,26:948-968.
2、中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組．慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）．中華結核和呼吸雜誌，2007，30：8-17.
3、Falaschetti E, Laibo J,Primatesta P,et al.Prediction equations for normal and low lung function from the Health Survey for England. Eur Respir J,2004,23:456-463.
4、趙蓉雅，朱蕾，李麗，等.1988年上海地區成人肺功能正常預計值公式的適用性檢驗．中華結核和呼吸雜誌，2011，34：586-589.
5、任衛英，朱蕾，趙蓉雅，等.上海市成人肺功能醫學參考值範圍的初步研究.中國呼吸與危重監護雜誌，2012，11：253-255.
6、朱蕾.臨床肺功能.臨床肺功能.第2版.北京：人民衛生出版社，2014，563-567.

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昨天跟大家分享了四大舌色跟健康的關係。今天繼續分享“舌頭”的健康內涵——舌苔。舌苔的變化表示胃氣的強弱，與病位的深淺，有直接的關係。

一，厚薄：舌苔的厚薄反映邪氣的深淺，薄苔表示病輕，主外感表證。厚苔表示邪深，病邪入里，常常提示內有濕濁、痰飲、食積之邪。

二，潤燥：潤燥是指舌苔的乾濕度。舌面潤燥的變化反映着體內的津液盈虧。“潤苔”是胃津、腎液上朝佈於舌面所致，病中見之，為津液未傷之象，主寒證，濕證。苔上多津，伸舌時流涎欲滴，稱“滑苔”，常見於陽虛而痰飲水濕內停的人。苔上少津乾澀，稱“燥苔”，為燥熱傷津或陰虧津耗。苔干而粗糙，捫之糙手，稱“糙苔”，為熱盛損傷陰血。

三，腐膩：舌苔的顆粒粗大，疏鬆，形如豆腐渣堆積與舌面，揩之易去，稱為“腐苔”。相反，稱為“膩苔”。腐膩之苔多主痰飲，濕濁，食積為患，所不同者在於陰邪之強弱及陽氣能否升發的病機差異。膩苔多見於陽氣被陰邪所抑，腐苔為陽熱有餘，胃中濁腐之氣上泛。

四，剝脫：指舌苔部分或全部剝落的現象。全部脫落者稱“光剝舌”或“鏡面舌”。剝苔形成，總因胃氣衰虛，不能上熏於舌，或胃陰枯涸，不能上潮於舌所致。

五，真假：以其有根或無根作為標準。凡是堅斂着實，緊貼舌面，刮之不脫者，為“有根”，為“真苔”；若苔不着實，似浮塗舌上，刮之即去者，為“無根”，為“假苔”。真苔示胃氣尚存，假苔為胃氣大傷之徵。

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軍隊醫院改革一直是個敏感的話題。

近日，國務院印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》(以下簡稱規劃)，其中還涉及了軍隊醫院改革的內容。

規劃明確提出，要統籌規劃區域衛生資源，按照軍民融合發展戰略將軍隊醫院納入駐地有關規劃，並由國家衛生計生委、中央軍委後勤保障部衛生局負責落實;此外，規劃還提出，要將軍隊醫療機構全面納入分級診療體系，由國家衛生計生委牽頭，國家發展改革委、人力資源社會保障部、中央軍委後勤保障部衛生局等相關部門參与。

一時間，“軍隊醫院即將迎來大改”的傳聞瀰漫醫療界。

軍隊醫院改革傳聞已久

據《醫學界》觀察，自去年《健康中國“2030”規劃》中首次將軍隊醫院改革提上國家日程后，近日發布的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》再次提及這一敏感話題，引發醫療界的熱議。

如果再往前追溯，早在去年在紀念抗日戰爭勝利70周年大閱兵時，習大大宣告裁軍30萬，讓部隊醫院的命運成了醫藥界的關注的焦點。當時官方明確表示，“部隊醫院等單位將成為此次裁撤精簡對象”。自從國家放出裁軍的風聲后，醫藥圈子就流傳着眾多與部隊醫院改革有關的版本，例如北京302據說要歸地方……各種各樣的傳聞甚囂塵上。

傳聞並非空穴來風。“以武漢為例，今年全軍建立了五個聯勤保障中心，其轄區內的軍隊醫院歸其管理。五個聯勤保障中心歸武漢聯勤保障基地管理。”據內部人士向《醫學界》透露：“武漢聯勤保障基地內設立衛生局，負責後勤保障部隊內的醫院的管理。目前武漢後勤保障基地及五個聯保中心已初步建立，下一步改革即是軍隊醫院了。”

改革后或取消軍籍

此次規劃明確提出，按照軍民融合發展戰略將軍隊醫院納入駐地有關規劃，還提出要將軍隊醫療機構全面納入分級診療體系。並且指定國家衛生計生委、中央軍委後勤保障部衛生局負責落實。是不是意味着軍隊醫院劃歸地方板上釘釘了?

“不能完全這樣理解。”一家軍隊醫院的相關負責人告訴《醫學界》，國務院的規劃“不能解讀為軍隊醫院交地方，可理解為軍隊醫院參於社會醫療保障。軍隊醫務人員仍會承擔一定的軍事任務，其薪酬可能仍會由國家保障。”

該負責人進一步表示，現在軍隊醫院具有軍籍，改編后不再具有軍籍，但仍可能擔負一定的軍隊保障任務。如處置國內自然災害、突發事件、戰場救護。

具體怎麼改，改完誰來管?

幾次裁軍，部隊醫院都首當其沖，這表明改革的時機已經成熟。那麼，軍隊醫院到底怎麼改，改革后又將何去何從?

“目前改革方案尚未出台，具體怎麼改還只是猜測。”據內部人士透露，“軍隊文職幹部(《醫學界》備註：軍隊文職幹部主要集中在科研、教學、醫療、文藝、體育等部門)可能統一脫軍裝，改為國防公務員待遇，保留下來的軍隊醫院仍將承受軍隊醫療保障任務，受軍隊管理，但也接受社會保障任務。亦軍亦民。”

一位部隊醫院的醫生表示，將大部分二三流的軍醫院或撤銷或轉移地方，歸衛生委管理，極少數大型的，設備人員較好的醫院改組為免費醫院，平時只對部隊開放，在重大災難時對地方受災人員開放。以當年的第一軍醫大學為例，就移交給了廣東省，而其附屬醫院南方醫院、珠江醫院也都移交給了地方。

分析人士認為，軍隊醫院改革並不是壞事兒，有利於社會合理分配醫療資源，還可有效促進地方的醫療競爭。另外，軍隊醫院的改革，必將促使部隊醫療人才的流動，推動醫療人才市場化進程。

“具體改革方案，不久后就會發布。”一軍隊醫院的內部人士表示，“我也在等待。”

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號外號外！不合格藥品“黑名單”可以一鍵查詢了！

1月12日，國家食葯監總局藥品抽檢數據庫正式上線，目前可一鍵查詢2016年以來的藥品抽檢不合格的信息，今後將根據抽驗情況及時更新。

據了解，廣大消費者、生產經營者、媒體等所有群體可以通過點擊總局官網“企業查詢”中的“國家藥品抽驗數據庫 ”進行查詢，了解相關不合格藥品信息，包括藥品品名、標示生產企業名稱、藥品規格、檢品來源、檢驗依據、檢驗結果、不合格項目、檢驗機構名稱、通告號等內容。

172藥品“黑名單”

通過查詢“國家藥品抽驗數據庫”，目前數據庫中收錄的2016年抽驗不合格藥品記錄共有172條。

其中有104條屬於中成藥，佔了所有不合格藥品的60%，可見中成藥的質量是目前關注的重點。

目前，國家葯監飛檢頻繁，對中藥材、中藥飲片、中成藥的質量監管更為嚴厲，被收回GMP證書的葯企中，中藥企業也占多數。例如像硫磺熏蒸藥材這種情況，已經嚴重影響到涉及此類原料葯的中成藥質量，給葯企帶來了巨大的風險。

此外，上榜的部分品種中還有注射劑。

舉個例子，近年來，在各地食葯監部門的藥品抽檢過程中，注射劑“可見異物”被頻繁檢出。有專家表示，含“可見異物”的注射劑注入人體容易導致毛細血管堵塞、肉芽腫，輕者影響藥液質量，重者影響用藥人的健康，甚至危及生命。

根據國家食葯監總局此前的跟蹤檢查，可以發現主要檢查的對象為：

1、疫苗、血液製品，個別企業品種計劃進行2次跟蹤；

2、上一年度質量公報中抽檢不合格的注射劑企業；

3、上一年度發放告誡信的企業；

4、註冊生產現場檢查或GMP認證檢查發現缺陷較多的企業；

5、中藥注射劑和生化藥品；

6、國外檢查機構檢查發現較嚴重缺陷的企業。

隨着“國家藥品抽驗數據庫”的正式上線，不合格藥品“黑名單”將及時更新公布。在國家葯監部門對藥品質量更加嚴格的監管下，葯企你怕了嗎？

“國家藥品抽驗數據庫”172條記錄如下：

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王阿姨是我們樓長老李的媽媽，以前經常看到她在樓頂做佳木斯殭屍舞。但是最近一段時間，似乎不怎麼見她出來運動了。我媽道出了其中的原委：原來，王阿姨的老毛病——“坐骨神經痛”犯了。我說：那就帶王阿姨來我的門診做做浮針吧。

本周三上午和周五下午，王阿姨一共來門診治療了兩次，我們一起來看看治療效果吧。

浮針日記

一、 基本資料：

王某某，女，68歲，臨床診斷：坐骨神經痛。

王阿姨左下肢疼痛1年多了，每次坐的時間一長便感覺左側臀部到足跟部觸電一樣疼痛。上述不適感反覆發作，一發作便疼得不能走路，甚至不能下蹲。在候診的時候，王阿姨總是坐立不安，站久了或是坐久了都感覺疼得不能忍受。

二、病情分析：

坐骨神經痛是以坐骨神經徑路及分布區域疼痛為主的綜合征。坐骨神經痛的絕大多數病例是繼發於坐骨神經局部及周圍結構的病變對坐骨神經的刺激壓迫與損害，稱為繼發坐骨神經痛；少數系原發性，即坐骨神經炎。

常見癥狀：

（1）疼痛主要限於坐骨神經分布區，大腿後部、小腿后外側和足部，疼痛劇烈的病人可呈特有的姿勢；腰部屈曲、屈膝、腳尖着地。如病變位於神經根時，椎管內壓力增加（咳嗽、用力）時疼痛加重。

（2）肌力減退的程度可因病因、病變部位、損害的程度不同差異很大，可有坐骨神經支配肌肉全部或部分力弱或癱瘓。

（3）可有或無坐骨切跡處坐骨神經乾的壓痛。

（4）有坐骨神經牽拉征，Lasegue征及其等位征陽性，此征的存在常與疼痛的嚴重程度相平行。局麻坐骨神經根或神經干此征可消失。

（5）跟腱反射減退或消失，膝反射可因刺激而增高。

（6）可有坐骨神經支配區域的各種感覺的減退或消失，包括外踝的振動覺減退，亦可有極輕的感覺障礙。

三、浮針治療日記：

首診

2017年1月11日：

主要癥狀：左腰部、左臀、左大腿后側疼痛，疼痛呈間歇性發作。

患肌檢查：左側腰方肌（++++）、右側腰方肌（++）、左臀大肌（++）、左側臀中肌（++++）、左側股二頭肌（+++）、左側小腿三頭肌（++）。

浮針治療：運用一次性浮針，先在左側小腿部進針行“遠程轟炸”，再局部處理腰方肌、臀中肌、臀大肌等，進行掃散配合相應患肌再灌注治療。

治療后反應：治療後患者訴左腰部、左臀、左大腿后側酸痛明顯改善。

二診

2017年1月13日：

主要癥狀：患者訴腰部及左臀部仍有疼痛，並伴左下肢牽拉感，久坐久立後上述癥狀加重，下蹲起立時疼痛明顯，尤其以左側大腿外側為顯著。

患肌檢查：左側腓腸肌（＋＋），左側比目魚肌（＋＋），左側腘繩肌（＋＋＋），雙側髂脛束（＋＋＋），左側梨狀肌（＋＋＋），左側臀中肌（＋＋），豎脊肌（＋＋＋），腰方肌（＋＋）。

浮針治療：使用一次性浮針先遠端后近端，由小腿至腰部分別處理以上患肌，掃散並配合再灌注。如：

①患者俯卧屈膝抗阻用力，再灌注腓腸肌，如下圖（1）和圖（2）；

圖（1）：進針部位

圖（2）：俯卧屈膝抗阻用力，再灌注腓腸肌

②伸跖抗阻用力再灌注比目魚肌；

③俯卧腿伸直后抬抗阻再灌注腘繩肌；

④俯卧大腿外展抗阻再灌注臀中肌；

⑤側卧上抬下肢抗阻用力再灌注髂脛束；

⑥側腰抗阻用力再灌注腰方肌；

⑦俯卧抬頭抗阻用力或者抬臀抗阻灌注豎脊肌，如下圖（3）和圖（4）、（5）：

圖（3）：進針部位

圖（4）：俯卧+抬頭抗阻用力，再灌注豎脊肌

圖（5）：俯卧+抬頭抗阻用力，再灌注豎脊肌

治療后反應：患者訴腰部及臀部基本無疼痛，下肢牽拉感消失，下蹲起立自如。

治療完畢，王阿姨說：浮針，太神了！

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患者，男，74歲，因雙下肢乏力1周入院。查體：雙下肢肌力I級，肌張力不高，感覺正常。胸椎CT平掃：T11-T12脊髓稍膨大。腰椎MRI檢查：下段胸髓及脊髓圓錐膨大，T11-T12椎間隙平面髓內可見大小約1.0cm的類圓形病灶，T1WI呈等信號、T2WI呈稍高信號，增強掃描呈環狀強化，壁較厚；T11-L2平面脊膜增厚、強化，並可見散在點狀強化影（圖1-3）。實驗室檢查：白細胞3.5×10^9/L-9.5×10^9/L，平均7.24×10^9/L。

診治經過

手術所見：T11-T12椎體平面脊髓明顯膨大，T12椎體上緣右側脊神經被灰紅色腫瘤組織包裹粘連，同平面脊髓背側血管異常迂曲增粗；縱向切開脊髓后可見囊實性腫瘤樣組織，大小約1cm×1cm×1cm，呈灰紅色，血供豐富，囊內容物呈黃色乳糜樣，病灶與正常脊髓組織分界不清。術后臨床診斷：脊髓內星形細胞瘤。術后病理診斷：隱球菌感染（圖4）。

最終診斷

脊髓隱球菌感染

討論

新型隱球菌是一種酵母樣黴菌，又是一種條件致病菌，鴿是人感染新型隱球菌的中間宿主，是主要的感染源，易感人群多為抵抗力降低者。因中樞神經系統對隱球菌有更高的親和性：所以中樞神經系統隱球菌病最常見，好發於男性，其中又以顱腦占絕大多數，常侵及腦膜、大腦、基底節等，而侵及脊髓者少見。根據其侵犯部位，可將中樞隱球菌病分為腦膜型、腦膜腦炎型和肉芽腫型。主要引起腦脊液循環障礙，從而出現顱內壓增高、顱神經損害等癥狀；發生於脊髓者以進行性雙下肢無力為主要l臨床表現。新型隱球菌感染目前仍是中樞神經系統難治性疾病，腦脊液檢查不易找到隱球菌，術前誤診率極高，死亡率也較高。

由於CT軟組織分辨率較低，MRI對本病最為敏感，既可清楚显示髓內病灶的位置、形態和大小，又可發現脊膜受累情況，但這些徵象缺乏特異性，誤診率較高。腦脊液檢查（特別是腦脊液離心后墨汁染色）發現隱球菌將對中樞隱球菌感染有極大幫助，但是腦脊液檢查未發現隱球菌也不能排除本病的可能。術后病理檢查仍是唯一的確診方式。本例脊髓隱球菌感染者，CT示病變段脊髓稍膨大，MRI示受累脊膜增厚、強化，並可見散在點狀強化灶，髓內病灶呈環狀顯著強化。根據以上特點，結合臨床表現及腦脊液檢查，除外結核及腫瘤性病變后，應考慮隱球菌感染的可能。

[參考文獻]

黃燕濤, 冷媛媛, 仲建全. 脊髓新型隱球菌感染. 放射學實踐. 2016年8期

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去年全國兩會期間，全國人大代表、某互聯網綜合服務提供商董事會主席兼首席執行官馬化騰提交有關互聯網醫療的建議，提出基於互聯網打破醫院孤島的重要性。1月14日，開放醫療與健康聯盟（OMAHA）第二屆會員大會在杭州舉行，OMAHA理事長鄭傑提出，醫院應該把醫療數據還給患者，邁出打破信息孤島的第一步。相關專家就如何開放病歷、開放的內容與格式等進行了討論。

消除信息孤島面臨的困境

所謂信息孤島，是指由於信息系統的硬件、軟件、數據庫之間的互通性受阻，不能有效地實現信息共享與交換，在實際工作中還要藉助手工操作才能完成信息溝通的現象。醫療機構的信息孤島現象造成了大量的浪費。不僅各級醫院之間的信息不能共享，甚至同一個行政區內，各個社區衛生服務中心的信息也不能共享。即使是在同一家醫院內，使用不同品牌，或者在不同的時期選用的設備信息也往往不能共享。

為什麼信息孤島現象嚴重？各醫院之間為何不願共享信息？每家醫院建設的信息化系統，缺乏國家標準、沒有頂層設計，條塊分割，是造成信息孤島、信息煙囪的癥結所在。

信息共享困難，不僅在於管理層，身處一線的醫生也有自己的難處。醫生出身的廖新波曾自問自答：“為什麼醫生會對信息共享產生反感？可能就是一種狹隘的、所謂的知識產權在左右着自己，還有一個就是繁瑣的病例記錄。”

向個人開放病例或能破冰醫患關係

“醫患糾紛的產生，很多時候源於醫患雙方信息的不對等。”2009年，時任解放軍251醫院院長的王景明嘗試將病歷資料“還給”患者。“既然病歷是病人的，就應該開放。”王景明說，當時，這個理念從一個科室推向全院，醫患間的友好度大大提升了。

和王景明一樣，原粵北人民醫院院長徐新也贊同病歷開放。徐新介紹，去年8月中旬，粵北人民醫院陸續推進了這項工作，在院病人簽訂病歷開放知情同意書後便可即時查看住院運行病歷，了解包括醫囑、檢查結果、病程記錄、手術記錄、醫療費用情況等病歷的所有內容。經過患者本人授權，患者的親友也能通過手機APP客戶端查看該病人的病歷。在開放病歷的同時，也保護了病人的病歷隱私。“一開始，醫生會有些擔心，因為病人可以看到醫生寫的每一個字，包括影像圖片，怕自己寫錯字或者描述錯誤會讓病人翻臉，後來我們調查發現，病人包括病人的家屬100%滿意，沒有哪一個因為你寫錯字或者描寫錯誤而翻臉，而且病人家屬非常感謝開展這樣的工作。”因此，在徐新看來，向患者開放病歷能降低醫患的不信任感，從而改善醫患關係。此外，開放病歷對醫生從更高標準上提出了規範診療、提高病歷質量的要求。

開放病例 慢病及急症患者診療更精準

“開放病例能夠加強個人對自身的日常健康管理，提高患者在診療過程中的參与度。”OMAHA理事長鄭傑說。對於健康人群和亞健康人群而言，定期進行體檢至關重要。然而，不少人在無異常情況或並不嚴重時，並不會規範地保存自己的體檢報告，而許多疾病恰恰是有提前徵兆的，特別是慢性疾病。“這時候，如果有一份儲存無負擔的电子體檢報告，基於可交換的格式進行信息整合，可以幫助未患病或患病明確的人群對異常指標進行持續的追蹤和自我檢測。”

對急症患者來說，抓住“黃金時段”是搶救成功的關鍵。急診和急救都要做到一個字“快”。患者如果擁有一份包含關鍵信息的個人电子健康檔案，就能在第一時間向醫生提供患者核心信息，把握搶救時間。轉診患者則能在轉診或進行上下級醫療機構遠程醫療的過程中，向醫護人員展現全面的個人醫療記錄，從而幫助醫護人員更快更精確地進行診斷和確定治療方案。

總之，病歷信息向個人開放，除了能加深患者對自身疾病的認識和理解，提高患者的參与度和积極性，實現對疾病的提前干預和有效治療，還能給整個醫療服務體系帶來巨大價值。一方面，它能提高醫療服務的整體質量。患者與醫務工作者之間將形成一種合作夥伴的關係，改善醫患溝通的同時，降低醫療錯誤。另一方面，通過病例開放的監督作用，醫療消費將更趨於合理，有助於節約長期慢病管理的成本和醫療費用。

當然，醫療大數據的共享是否會造成隱私泄露，也是社會各界最關注的問題。這也需要衛生計生行政部門建標準、抓“規範”，強化健康醫療数字身份管理和安全體系建設。

我們期待，“信息孤島”能早日互聯互通，共建共享數據，病歷信息向個人開放，讓老百姓就醫過程更便利，就醫質量不斷提高。

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【現有藥物可阻止三陰性乳腺癌擴散】一項最新研究發現，已經被批准用於治療雌激素受體陽性乳腺癌的藥物有可能阻止難治性三陰性乳腺癌擴散。

發表在《自然通訊》雜誌上的這項研究表明，該藥物是通過阻斷一種稱為CDK4/6的酶途徑——即CDK4/6抑製劑——來阻止許多模型當中三陰性乳腺癌的擴散。

繼皮膚癌之後，乳腺癌已經成為美國女性最常見的癌症。2017年，美國將會有大約252,710例侵襲性乳腺癌被確診，約有40,610名女性將死於該疾病。

雌激素受體陽性（ER陽性）乳腺癌是一種最常見的乳腺癌，該類型的乳腺癌細胞中含有雌激素受體。當這些受體接到激素信號時，就會促進癌細胞生長。

同樣，在孕激素受體陽性（PR陽性）乳腺癌，癌細胞含有孕激素受體能夠促進癌細胞生長，而HER2陽性乳腺癌的細胞上過多的HER2基因受體，可加重病情。

值得慶幸的是，有一些用於治療乳腺癌激素療法和其他藥物，能靶向作用於雌激素、孕激素和HER2受體，而CDK4/6抑製劑就屬於這類。這類藥物已被批准用於治療ER和HER2陽性乳腺癌。

現在，該項研究的合著者，羅切斯特梅奧診所婦女癌症計劃的領導者Matthew Goetz博士及其同事認為，將CDK4/6抑製劑用於治療三陰性乳腺癌或許會是有效的。

CDK4/6抑製劑減少三陰性乳腺癌轉移

三陰性乳腺癌約佔全部乳腺癌病例的10-20%。

三陰性乳腺癌的癌細胞缺乏雌激素、孕激素和HER2受體。因此，癌症對於靶向作用於這些受體的治療方法沒有反應，這就使得治療更加困難。

據Goetz博士及其同事所言，之前的研究已經表明，將CDK4/6抑製劑用於減緩三陰性乳腺癌的癌細胞生長是無效的。

而新的研究證實了這些結果，研究小組發現CDK4/6抑製劑可有效阻止三陰性乳腺癌的癌細胞擴散到其他部位——即癌症轉移。

研究人員通過對一些三陰性乳腺癌模型進行CDK4/6抑製劑的測試后得到上述結論，這些模型包括“來自患者的移植”，這是植入人類腫瘤組織的免疫缺陷小鼠模型。

研究發現，CDK4/6抑製劑不會三陰性乳腺癌細胞生長，這些藥物可通過靶向作用於一種被稱為SNAIL的蛋白從而顯著減少癌細胞擴散到遠處器官，已知SNAIL能促進癌細胞轉移。

據研究人員稱，他們的研究結果表明，CDK4/6抑製劑可能對三陰性乳腺癌患者有利。

“這些研究成果可能會為預防癌症轉移提供一種新的治療方法。梅奧診所正在開展一項新的研究，着重研究CDK4/6抑製劑的作用及其可能存在抑制女性三陰性乳腺癌患者癌症轉移的作用。”Matthew Goetz博士如是說。

（文章來源：medicalnewstoday）

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（1）疼痛為何物？

答：疼痛傳統定義是指組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。疼痛新定義是指感覺神經系統損傷或異常刺激導致的大腦不愉快主觀感覺和情感經歷。疼痛不僅是很多疾病的共同癥狀，許多慢性疼痛本身就是一種病。疼痛是繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之後的人類第五大生命體征, 消除疼痛是基本的人權。

疼痛無處不在，每個人都有過疼痛的經歷。疼痛原本是一種善意的信號，能及時告誡人們身體病害的位置、性質，讓人們能及時地採取措施去對抗傷害，治療病變，不至於讓傷害擴大、發展，威脅到生命。但是，很多人認為疼痛不會危及生命，只要忍一忍，吃點止痛葯就行了，不會及時到醫院就診。

對於那些長期遭受疼痛折磨的人，常用“痛不欲生”、“生不如死”、“寧願死，不願痛”，“痛得頭撞牆”、“干什麼都覺得沒意思”，“痛得想跳樓”、“不死的癌症”等詞語來形容疼痛。因而，疼痛不僅影響患者的軀體、心理和社交功能，而且還影響到其家庭乃至社會，已成為危害人類健康的主要殺手之一。

目前，很多政府和學術組織很重視疼痛診療，設置疼痛科，並確定疼痛科為一級臨床學科，設立“世界鎮痛年”、“世界鎮痛日”、“中國鎮痛周”等活動主題，進行疼痛的科普宣教，引起人們對疼痛的重視。

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