標籤: 咖啡酸衍生物

前言：在2016年10月26日，也就是我們周三下午專病門診結束后，我參加了李神經群病例討論，這個病例由我出，由全國各地近萬名醫生參与了本病例的診療過程的討論，雖然本病例僅僅是我們在臨床中遇到的萬千病例中的一個，病例不難，但也不簡單，為什麼這麼說？因為病例可以套指南來診斷，但也有其特殊的臨床表現，我希望從這一個簡單的病例中引出一系列的問題，進而引起大家的思考，最終籍此病例提高神經內科甚至神經外科、內科臨床醫生們對本病的認識和臨床實踐的能力。討論非常熱烈，儘管有不同的聲音，但我們就是要這個效果，原因是首先本病的診斷標準從初次制定到現在近20年的時間已經修訂了好幾版，而且還會不斷被修正、完善，另就是只有大家有不同意見，有不同聲音，才能百家爭鳴，百花齊放，才能共同進步……

下面讓我們重溫一下當晚病例討論的場景吧：

病史資料：

患者，女性，16歲。

主訴：上肢瘙癢2月，全身抽搐1月，視物模糊1周。

現病史：患者於2016.5無明顯誘因下逐漸出現左上臂瘙癢，1周后瘙癢感擴散至頸項、右上臂，伴小便障礙，無明2顯頭痛、發熱、咳嗽咳痰、腹痛腹瀉。2016.6.6體力活動后出現全身抽搐、口吐白沫、意識不清，持續10min可自行緩解，每2-3h出現一次，間歇期神志不清。至XX市人民醫院，查體示淺昏迷，頸強直，四肢腱反射（++），雙側巴氏征可疑陽性。考慮顱內感染、繼發性癲癇，予抗病毒、抗炎、降顱壓、防治癲癇發作治療，起病一天余后無發作。腰穿腦脊液生化正常，白細胞13*10^6/L，予甲強龍500mg衝擊治療。患者仍淺昏迷狀態。2016.6.10至XX省立醫院，予甲強龍衝擊（0.5g*6天）治療1天余后，患者意識水平好轉，雙下肢不能移動。頸椎MRI增強示頸2-5水平異常信號，炎性病變；視覺誘發電位：右側P100波潛伏期延長；輕度異常腦電圖（低電壓、稍多慢波）。ANA 1：10000，外院自免腦、AQP4抗體陰性。予丙種球蛋白衝擊治療（20g*5天）、營養神經、控制癲癇發作。治療後患者神清，四肢肌力基本正常，7.1出院后強的松10#qdpo，5天減1#。2016.07.8患者訴出院后逐漸出現左眼視物不清，7.8無明顯誘因下出現頭痛、嘔吐，為雙額部脹痛，疼痛約5分，噴射性嘔吐4次，為胃內容物。至我院急診，予甲強龍80mgqd、七恭弘=叶 恭弘皂甙治療，患者頭痛較前稍好轉，無嘔吐，視力無好轉。7.13收住入院。患病以來患者精神好,胃納可,睡眠好,大小便正常,無體重明顯下降。

入院前用藥：甲強龍80mg、qd，奧卡西平150mg、bid，丙戊酸鈉0.2g、tid，雷貝拉唑10mg、qd，七恭弘=叶 恭弘皂甙。

既往史、個人史、家族史：無殊。

入院體格檢查：

T：36.4℃，P：64次/分，R：13次/分，BP：108/63mmHg。

神清，計算力稍差，近事記憶好。頸稍抗。顱神經：左眼：鼻側偏盲，近視力：FC/30cm。瞳孔5mm，等圓，直接對光反射遲鈍，間接對光反射可，RAPD(+)。右眼可。余顱神經-。四肢肌力：雙上肢：近端肌力5-，遠端肌力4；雙下肢：近端肌力4，遠端肌力4，肌張力可。右跖反射++，左肱二頭肌反射+，餘四肢腱反射-，雙側巴氏征+。感覺可，共濟可。

以下為當天全國各地醫生定位定性診斷匯總：

總結病例特點：

1.女性，16歲

2.亞急性起病，主要癥狀為上肢瘙癢2月，全身抽搐1月，視物模糊1周，伴小便障礙。

3.既往史、個人史、家族史無異常。

4.查體：計算力稍差，頸稍抗。顱神經：左眼：鼻側偏盲，近視力：FC/30cm。瞳孔5mm，等圓，直接對光反射遲鈍， RAPD(+)。四肢肌力：雙上肢：近端肌力5-，遠端肌力4；雙下肢：近端肌力4，遠端肌力4。右跖反射++，左肱二頭肌反射+，雙側巴氏征+。

5.輔助檢查：ANA 1：10000，外院自免腦、AQP4抗體陰性。頸椎MRI增強示頸2-5水平異常信號，炎性病變；視覺誘發電位：右側P100波潛伏期延長；輕度異常腦電圖（低電壓、稍多慢波）。

定位診斷：

抽搐、意識障礙—廣泛皮層受累

左眼視力下降，直接對光反射遲鈍，間接對光反射可，RAPD(+)—左側視神經

小便障礙、頸髓異常信號—頸髓病變

四肢力弱、雙側巴氏征陽性—雙側錐體束

頸強—腦膜

定性診斷：

青年女性，急性起病，進展快，激素治療有效。結合片子及腦脊液，免疫治療有效，故定性首要考慮為免疫炎症，NMO、MS、白塞或乾燥及狼蒼等免疫疾病，有文獻統計首發癥狀為瘙癢的NMO可佔到40%左右，AQP-4陰性，ANA 1：10000顯著升高，可以考慮為結締組織病或者自身免疫性疾病，故考慮NMOSD，但頸強和癲癇不好解釋。目前資料看自身免疫性腦炎不太符合。2.鑒於年齡+單向病程+丘腦受累+AQP4.等陰性，首先考慮ADEM.3.結締組織病如SLE、白塞病需要排除；4.線粒體腦肌病（MELAS）？5.副腫瘤；6腫瘤，尤其淋巴瘤需要鑒別, 因為淋巴瘤激素治療可有一過性好轉；7.特殊感染也不完全除外。

病歷資料：

血生化：

血自身免疫抗體：ANA1：1000，顆粒型。血免疫球蛋白E：566.40ng/ml↑，余正常。

血清AQP4-IgG、自免腦抗體、血清神經元抗體譜、血清髓鞘相關蛋白抗體：均陰性。

甲狀腺功能及抗體：甲狀腺微粒體抗體(TMA)：27.60IU/ml↑，甲狀腺球蛋白抗體(TGA)：89.60IU/ml↑，三碘甲狀腺原氨酸：0.95nmol/L↓。維生素 B1(VB1)：45.23nmol/L↓。

腫瘤標誌物：CA199：52.30U/ml↑。

腰穿：腦脊液常規、生化、脫落細胞、病原學檢查：均未見異常。

輔助檢查：

2016-07-14：雙眼BUT 5s，眼底正常，雙眼OCT 正常。

2016-07-15 頭顱MRI增強：未見明顯異常。

2016-07-15 頸髓MRI增強：C1-C5節段頸髓腫脹伴異常信號。

2016-07-15 全身淺表淋巴結B超：未見明顯異常。

2016-07-15 腮腺同位素：雙側腮腺攝取和分泌功能減低。

2016-07-19 骨密度檢查：T值 -3.2和-1.3，Z值 -2.9和-1.2，骨密度低於同齡人。

2016-07-20 VEP：左側P100波未引出，右側P100波潛伏期正常範圍。

2016-07-25：schirmer R>15mm，L>15mm；眼底正常；左RNFL測不出。

2016-07-26 腦電圖：正常腦電圖。

影像資料

2016.6.14

2016.7.6

2016.7.15

患者治療經過匯總：

大家首先考慮的是NMOSD，那我們就先來理理NMOSD近20年診斷標準的演進吧：

NMO的診斷標準,1999年

NMO的診斷標準,2006年

視神經脊髓炎譜系(NMOSD，2007年)

NMO譜系病是以血清中存在NMO-IgG抗體為標誌。

NMO譜系涵蓋了NMO及NMO相關疾病，NMO相關疾病主要包括(1)NMO的局限型：包括特發性單次型或複發型長節段脊髓炎(MRI显示脊髓病灶≥3個椎體節段)，以及複發性或雙側同時受累的視神經炎；(2)亞洲視神經脊髓型MS；(3)視神經炎或長節段脊髓炎伴發系統性自身免疫性疾病(4)視神經炎或脊髓炎伴NMO典型的腦病變，如下丘腦、胼胝體、腦室旁或腦幹等。

成人NMOSD診斷標準，2015年

最關鍵的核心癥狀及附加條件

更多更詳細診斷標準參見：

1. Wingerchuk DM,Banwell B,Bennett JL,et al. Neurology.International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrumdisorders. 2015, 14; 85:177-89.

最終診斷：NMOSD，可能有些人會持有不同意見，但這個診斷是目前狀態下能給出的可以解釋所有癥狀的一個比較合理的診斷，同意大家繼續保持不同意見，NMO的診斷標準不斷在變，而且還會變下去的，所以不需要大家目前完全一致，就是要有不同的意見，有不同的聲音，這樣才能更快進步……

那麼問題來了：既然考慮NMOSD，大家以往見過以癲癇起病的NMOSD嗎？癲癇原因是什麼呢？

我們回顧一下患者入院前6.6-6.8的出院小結可以看到，血鈉最低時曾達到過113mmol/l，滲透壓在6.6——6.18之間一直偏低。

好的，癲癇的原因我們就很好理解了：水電解質失穩，血鈉、血滲透壓過低，大腦皮層廣泛受累，瀰漫性腫脹所致。

那問題又來了，為什麼會低鈉、滲透壓降低，水電解質失穩呢？

那請大家再仔細看看磁共振片子 ：

2016.6.14

下丘腦受累，這個可以解釋為什麼會出現電解質紊亂。

（下丘腦的作用：下丘腦是間腦的組成部分，是調節內臟及內分泌活動的中樞。它不僅通過神經和血管途徑調節腦垂體前﹑後葉激素的分泌和釋放﹐而且還參与調節 自主神經系統﹐如控制水鹽代謝﹑調節體溫﹑攝食﹑睡眠﹑生殖、內臟活動以及情緒等。）

到這裏，我想患者的診斷告一段落了，病初的癲癇和意識障礙也可以合理解釋了。對於臨床醫生來講，把患者的診斷搞清楚，合理解釋所有的癥狀和體征是非常重要的，可是，對於患者和我們看病的基本需求來講，再高大上的分析都不是那麼重要的，因為患者只看一條：看療效，我們自己心裏也清楚，你就是把診斷搞得再清楚，再天花亂墜，如果對患者的疾病治療沒有用，那就是沒用。

所以，我們就要說說患者的治療問題，在說到治療問題時，我們着重考慮一下幾個問題：本患者是否需要預防複發治療？如果用，用什麼？如何選擇？

（這個屬於專業討論問題，科普文章中不再詳述）

那就不得不提到我們MDT前期提出的“中樞神經系統免疫病的四個診斷和兩個評估”，這個可以算是我們在臨床實際操作過程中對中樞神經系統疾病進行診療評估的經驗總結，可以作為參考。

患者隨訪計劃及結果：

2016年8隨訪：

患者左眼有光感，視物差，偶見物體顏色，無頭暈頭痛、噁心嘔吐、四肢乏力等其他不適，查體：右跖反射++，左肱二頭肌反射+，餘四肢腱反射-，四肢肌張力可，雙上肢近端肌力5-級，遠端肌力4級，雙下肢肌力4+級，雙側巴氏征陽性。

2016年9月隨訪：

左眼視力恢復欠佳，眼前40cm數指，肢體麻木較前明顯好轉，余無特殊不適

2016年10月隨訪：

患者癥狀大致同前，血ANA:1：100

顱腦磁共振：病灶較前好轉。

頸髓磁共振：C1-2,C2-3層面脊髓內可見少許異常信號

患者目前因免疫系統評估無特殊異常指標，故目前治療方案為激素緩慢減量，繼續隨訪、評估……

最後總結：

我科李振新博士長期專註於中樞神經系統免疫病的臨床診療，具有豐富的臨床經驗，對本病例他提出了自己的一些體會：我感覺目前大家對神經免疫病的關注度很高，這是個好事情，不過我覺得在這一領域裏面也存在一些問題，提出來與大家共勉：

1）診斷方面：過度依賴於影像和化驗檢查，忽略了臨床總結，其實臨床醫生還是要注重對癥狀和體征的分析以及對整個疾病病史的把握，着眼於神經系統，也要想到病人的整體狀況和其他系統的癥狀體征。

2）鑒別診斷方面：無論是脫髓鞘還是腦炎，都要謹慎除外其他疾病，特別是一些可治療的、能確定病因的疾病，我們一般推薦的順序是先要除外感染（這方面很不足），第二是腫瘤和副腫瘤，第三是系統性免疫病和血管炎，還要格外注意一些藥物或毒物（如一些單抗，FK506，化療葯，驅蟲葯等），以及代謝性疾病。

3）治療方面：目前的指南我個人認為都只是一個建議而已，不能作為臨床用藥的參考，一定要慎重選擇的藥物，治療的時機，以及合適的劑量，要考慮整體的治療策略，不要只想一時的有效，因為我們的免疫病是不能治癒的。治療中要講究幾個重要原則：a 順勢而行（對病人充分的評估） b 相機而動 （仔細的觀察病情變化，做出及時調整）c 適可為止（掌握治療的度，達到新的免疫平衡最重要）。目前，新葯，新治療確實很多，但是對臨床醫生來講，你最好用的武器還是你用過的，用的順手的武器，不要盲目應用新葯，創造治療方法。

我的總結：

我今天的病例綠色環保無坑，只是想藉此病例引發大家的討論和思考，本病例簡單處可見複雜，思考遠比套指南套標準來得更有意義一些。這個世界不缺知識，也不缺乏擁有很多知識的人，我希望通過這樣一個病例讓大家把相關知識串起來，並引發思考，這就是本病例討論的價值所在。

非常感謝大家的支持和鼓勵！

感謝我們中樞神經系統免疫性疾病MDT的各位成員，感恩、感謝成長的路上大家一路相伴！

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這是一次曠日持久的

尋醫之旅

曄問

問尊嚴，問名聲

問靈魂，問態度

……

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「

郭裕

中醫要“用兩條腿走路”

」

人 物 介 紹

郭裕，上海市中醫院耳鼻喉科主任，碩士生導師。1984年畢業於上海中醫藥大學醫療系，2004年被聘為中醫耳鼻喉科主任醫師，教授。擅長運用中西醫結合診治各類噪音疾病，採用穴位注射治療過敏性鼻炎、耳鳴耳聾、急慢性咽喉炎、聲音嘶啞、面癱。

採訪筆記

“一個百分之百全奉獻給病人的醫生，也未必是好醫生。好醫生要合理使用自己的身體，更大限度地醫治病人。”

上海市中醫醫院，耳鼻喉科主任郭裕。

他是被時代，或者說命運推着走的人，儘管與他恬淡安靜的本性相違。不知不覺，他創立的耳鼻喉科，是國家中醫重點建設專科項目，已經站在上海中醫界這個領域的前列，他自己是全國中醫耳鼻喉科分會的副主委，上海中醫耳鼻喉科分會的主委。

“申報重點建設專科，真的不容易，我們當時什麼都缺，四個醫師，兩張病床，一台壞的顯微鏡，我就借力，借人，借腦，借地盤。”

用音樂治療五官科疾病，他從八十年代就開始琢磨，如今，與上師大音樂學院的合作項目已經接近大功告成。”宮商角徵羽，對應中醫五臟，經過辨證論治，就知道怎樣的耳鳴，適合哪一種音律。”

與此同時，他的水針療法治療過敏性鼻炎的光碟即將出版。用藥物注射天突穴，是他首創，”一天70個病人是來打水針的，一年有多少？何況，沒有一起投訴。”

他是典型的中學西，”在西醫診斷的基礎上，用中醫，或者中西醫結合治療，才能找到合適的路徑。看不起西醫，或者主動屏蔽現代科學，作為一个中醫師，是走不遠的。”

1學醫：無巧不成書

1976年，郭裕初入中學。按上海當時的政策，畢業之後非工即農，父親甚至連行李箱都已為他備好，準備畢業之後把他送到崇明參加勞動。然而第二年，中斷了整整十年考制度得以恢復，於是不久后郭裕也加入了滾滾高考大潮。他和每個男孩一樣都有戎裝夢，所以填報了好幾所軍校，但或許命中註定，郭裕進入了上海中醫藥大學，“棄武從醫”，開啟了他的杏林生涯。

“說老實話，進學校以後感到中醫很枯燥。”郭裕說他不擅長背書，大學時代和同學們一樣，打籃球、看電影，考前一個月才拚命複習。到了1982年，國家政策又發生了變化，中醫的”大內科”開始逐漸細化，上海的耳鼻喉科、眼科、肛腸科等小科中醫人才緊缺，大學定向培養緊缺人才，報了名的郭裕剛好被耳鼻喉科錄取了。那年，郭裕大五，這次政策的變化將他推向了這個從事終生的職業。

郭裕說，“我能學醫，是巧合，也是好運。”

2從醫：梅花香自苦寒來

畢業之後郭裕被分配到上海中醫醫院，而這時院里的耳鼻喉科隨之建立，初出茅廬的郭裕不得不和一位內科的老中醫挑起科室的大梁，從採購器械到開門看診，大事小事全部親力親為，僅憑二人之力，一點點將中醫耳鼻喉科搭建起來。

之後一段時間科室也很艱苦，一共就3、4個醫生，醫生白天做完手術，晚上還要自己值班。而且當時醫院規模小、基礎差、投入少，因此主要着重在個人看診，門診量很大，但科室學術地位一直不高。

“2012年耳鼻喉科作為國家中醫重點專科建設單位的確立，需要有真材實料的學術東西，可科里人員少、設備差，這可愁壞了我，這個牌子一掛上去，我的頭髮就白得快了。”但前路茫茫也要開出一條道，於是他”借人”，請江蘇省中醫醫院耳鼻喉科主任做顧問，每月來院講課或派專人跟師學習；他”借腦”，請醫院善於寫論文做課題的醫生來指導申報課題；他”借地”，申請新的設備，积極擴展病房。科室在醫教研中也默默蓄力，經過曠日持久的努力，2012年在市科委、衛生局、申康都有成功的課題。現在基本每年科里至少有一個項目進入省、市級的課題。在課題上，科室已處於上海中醫耳鼻喉界的前列。

口述實錄

唐曄：現在耳鼻喉科室規模如何？

郭裕：我們一開始就3、4個醫生，經歷了轉崗的、出國的，我們這個科室真正發展到現在這個樣子，也就是最近這5、6年，成為國家的重點專科建設單位以後。

要講到歷史，我們這個醫院是在上海的幾個市級中醫醫院里規模最小、水平最低、基礎最差、投入最少的。醫院雖然是三甲醫院，但基礎比較差，當時說實話，衛生局對我們也不太待見。

直到2004年醫院成為上海中醫藥大學附屬醫院，要求一下子上去了，我2006年做碩導，去中醫大講課，如果肚子沒貨，被同學問倒了很難為情，所以才自己下功夫，也算是倒逼的。2009年以後，開始發展科室，現在有7個醫生，有中醫，有西醫，至少是碩士，還要不斷進人。在2012年，國家成立了125重點專科的建設單位，當時的院長說我是上海中醫藥學會中醫耳鼻喉科分會的主委，這個身份在上海中醫耳鼻喉科界應該是領頭人了，如果你的科室不報怎麼對得起自己？

唐曄：您對中西醫結合怎麼看？

郭裕：我一直講一句話：我是中醫，不能忘本。不能把中醫的東西扔掉——現在整個社會氛圍是什麼？崇尚西醫。上海市級中醫系統的耳鼻喉科中西醫都沒有很好結合，我就希望在我的科室達到”兩條腿走路”。

唐曄：如何實現中西醫結合的”兩條腿走路”呢？

郭裕：首先，一定得把中醫的特色搞出來，然後在上海推廣。在30年的工作中，我們科室的中醫特色是相當濃厚的。第一，穴位敷貼，這是老祖宗傳下來的東西，耳鼻喉科開展這個，我們是第一家。第二，穴位注射。這是中西醫結合的產物，我從1994年就開始搞了，這個方法目前在全國也不多，其實上海的始創是我們–我們有論文，有授課，還有視頻和光盤，穴位注射易操作，價格便宜，基本上沒有危險性。我很自豪地說，我們用了這個方法20年，在幾十萬人身上用過，沒有一例醫療糾紛、醫療事故。這就是安全性，我也很自豪地講，這就充分體現了中西醫結合。第三，同樣是穴位注射療法，我們打在天突穴上治療過敏性鼻炎，也是首創。

唐曄：為什麼會想到打天突治療過敏性鼻炎呢？

郭裕：這就要講到中西醫理論結合了。第一，天突穴，歷來可治療哮喘，此處也可敷貼，為什麼不能注射呢？第二，從西醫的解剖來講，天突穴上面是甲狀腺，下面是胸腺，這兩個腺體都是自身免疫的激發器官，藥物打在這個地方，經過不斷滲透、刺激，激發它的免疫功能，使得自身免疫功能提高。第三，這個地方的間隙、空腔比較大，藥水進去量可以變，其它地方如果打2cc進去可能會很痛，但這裏可以打5cc都沒問題，便於藥物的選擇和運用。用來治療過敏性鼻炎，是我們首創。所以像這些創新項目，西醫人可能瞧不起，中醫人可能不敢搞，那麼我們來做。

唐曄：是不是說中醫人越來越寬容了？

郭裕：也不是這麼說。第一，中醫人受儒家的思想影響比較深，一直是以這個”和”字為主，比較和諧。第二，從現代的一些評判標準來講，中西醫的標準是不一致的，中醫的評判更多的是哲學的、模糊的、多元的。我一直在講，中醫是各家學說，辨證可以八綱辨證，也可以臟腑辨證等，但是一定要能自圓其說。如果可以自圓其說，你可以在一些場合里講得頭頭是道，但它不是一是一，二是二的西醫思維。比如說一個耳鼻喉科的毛病如聲帶息肉，西醫認為要手術，你開好了就是好。我們中醫不是這樣，中醫可以用清熱解毒法，也用養陰清熱法，或可用化痰散結髮等等。當然中醫本來就有辨證思維，但是為什麼出現了不同學說，出現了八綱辨證？因為條條大路通羅馬。

唐曄：您個人的用藥特點是什麼？

郭裕：我是以開方為主。以慢性喉炎來講，特別是對一些持久性的，我更多的還是以化痰散結、活血化瘀為主。我認為這些毛病，更多的是比較長期的、慢性的。如果純粹用實證、虛證去辨的話很難治。因為比如聲音啞了，實證很明確；但又出現了沙啞，如果純粹用攻的方法去治療，對病人的體質可能是一種損害。雖然時間很長，但是整體看不出虛，所以很難辨。因此我們有個理念，局部辨證大於整體辨證。

唐曄：局部辨證大於整體辯證聽上去有點像西醫的概念？

郭裕：對，這在我們耳鼻喉科比較明顯。比如內窺鏡看到，他的聲帶已經是纖維化的了，那你說辨證為虛證還是實證？從我們傳統的中醫思維來講，久病為虛，可他運動好，工作也好，只不過這個地方有問題，所以我們在這個地方給他辨個證。我是按照他局部的形狀、形態、色澤來辨他大概屬於哪一類。用局部辨證為主，再結合全身辨證。

唐曄：好像在中醫典籍之中很少看到過這樣的說法。

郭裕：是的，學生說我是首創，首次提出了中醫耳鼻喉科的一些疾病，以局部辨證來配合全身辨證。我想，傳承經典的同時中醫也要發展，中醫本身是把人看成一個整體，那我們能不能把喉部看成一個小的整體呢？中醫本來就有一種說法，能從局部看出全身，比如，耳廓本身就是人的全息嘛。

唐曄:從醫幾十年，最開心的事情是什麼？

郭裕：我最近這幾年是最開心的，算是有所成就了，中醫人是越到後來越開心。一開始不知道在做什麼，甚至有很多挫敗感。我想將來最開心的時候就是等我退休了，我們這個科室還在發展壯大。

唐曄：有沒有你覺得遺憾的事情？

郭裕：有啊！主要有2個遺憾，第一，我一直在跟兒子講，就是把外文要學好，因為老爸的外文不好，假如好的話，中醫的天地不是在國內，而是在國外，可以更多的去宣傳，擴張。第二，當時沒有儘早的申請當博導，如果這兩年帶上兩三個博士生，那對於上海中醫耳鼻喉科事業的幫助可能更大。上海中醫耳鼻喉科在七八十年代在全國還是有人的，後來就一直沒落下去，我記得很清楚，在以前中醫耳鼻喉科搞學術活動，最少的一次只來了7個人。在2007年之前，上海在全國中醫耳鼻喉科學會裡只有一個委員，現在有一個副主委，一個常委，5個委員。初步形成了一個學術團隊。

唐曄：有沒有自己特別想做的事情？

郭裕：我在搞幾個東西。第一，我研製出一種院內製劑是治療聲帶小結的，我想在有生之年可以看到市場上有售。

第二，水針療法的影像資料，攝影和專業的剪輯都好了。水針療法就是穴位注射，水針療法是中醫的叫法，穴位注射是中西醫結合。在科協的刊號也拿到手上了，希望能不斷的推廣。

第三，我還在搞一個課題，是耳鳴的音樂療法。這是中醫的五音療法，宮商角徵羽，叫辨證施樂，比如你耳鳴？我把整體辨了以後，應該聽哪種音樂，不同的病人適合的音樂不同。五音配五臟，五臟配五行，就是這個道理。五音裏面又有二十五小節，同樣的肝，有正治反治，有清肝瀉火，有滋陰補腎，這和中醫的理論結合。我跟上海師範大學音樂學院合作，這個課題今年結束。

唐曄：你覺得什麼樣的醫生是好醫生？

郭裕：憑良心做事，是最主要的。如果一個沒有良心的醫生，不是好醫生；但一個絕對忘我的醫生，也不是好醫生–好醫生要合理使用自己的身體，更大限度地醫治病人。從個體上來講，我崇尚會工作、會學習、會娛樂。我從不把科室醫生的工作時間安排得太緊，給他們自由的空間和時間，但醫生必須照規矩做事，不能搗漿糊。

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夏去秋來冬又至，崔醫生也陪伴各位家長來到了季節性腹瀉的高發期——夏秋季之交。相信各位粑粑麻麻對季節性腹瀉（又稱秋季腹瀉）多少有點心得體會，各種各類科普文也是看了不少了，但隨着城市化進程的發展和人口密度越來越大，這種具有高傳染性的季節性腹瀉病發病率絲毫未見減少，每年因為這個病接受靜脈補液治療甚至住院觀察的寶寶比比皆是。今天和各位媽媽們談一談關於這個疾病的一些常見的誤區，也是崔醫生在日常門診工作里家長疑慮最多、最容易誤解的問題。

誤區1、寶寶腹瀉肯定是吃錯東西引起的！

季節性腹瀉之所以不同於普通的胃腸道感染在於它的流行性（季節性），這類腹瀉80%通常是由腸道病毒（Enteroviruses）輪狀病毒（Rotavirus）諾如病毒（Norovirus）星狀病毒（Astrovirus）等引起。

這類病毒通常的傳播途徑除了隨污染的食物、食水進入寶寶的消化道外，也可以通過污染的日用品、不清潔的手、玩具以及和帶菌者親密接觸傳播。在疾病的高發期，甚至可以通過氣溶膠的形式經呼吸道感染而致病。

啥叫“氣溶膠”？理科生的家長可以自行百度一下，文科生的家長我在這裏通俗地形容就是病毒分散並懸浮在空氣里形成膠體分散體系，被寶寶通過呼吸吸入體內致病。很多家長非常不解，我家寶寶天天都是吃這些食物，生活非常規律，個人衛生也很注意，為啥就得季節性腹瀉了呢？

原因就在此，哪怕再清潔也躲不過呼吸這一招兒啊。這裏提到，帶菌者親密接觸也可能致病，所以各位出外辛勞工作一天的粑粑麻麻們，進家門后第一件事需要做什麼？不是和寶寶來一個大大的擁抱、親吻，而是仔細洗手、洗臉、換家居服后再和寶寶進行親密接觸哦。

誤區2、寶寶腹瀉必須馬上止瀉，否則脫水很危險！

懂得這樣想的家長肯定是熱愛學習和思考的家長，明白嬰兒腹瀉最常見也是最危險的併發症就是脫水，預防和糾正脫水對於腹瀉寶寶的治療來說是重中之重的事情，但卻只知其一不知其二。

目前無論是處方還是非處方類的止瀉藥常見的分別是吸附葯、收斂葯、抗動力葯等。

前兩者在臨床使用比較常見，但對於以水樣便尤其是大量水樣便為主要癥狀的季節性腹瀉來說，作用溫和。

後者通過抑制胃腸蠕動、延長腸內容物的停留時間、增加肛門括約肌張力、抑制大便排出等強力止瀉作用確實非常強大，直接後果是大便次數減少後會讓家長誤以為腹瀉好了而放鬆警惕。

其實病因不解決，尤其寶寶仍存在脫水現象的話會非常危險，對於感染性腹瀉來說這類強力止瀉藥也是不適用的。季節性腹瀉病大部分是病毒感染引起，具有自限性，只要注意糾正脫水總有恢復的一天，所以我們要記住，針對季節性腹瀉，我們的關注點是脫水而不是止瀉！要想了解更多一些，可以參考一下我的公益講課《寶寶拉肚子，為什麼不能盲目止瀉》。

誤區3、寶寶不拉肚子是不是就沒事了？/寶寶只是拉一兩次肚子應該不嚴重吧？

這兩個問題也是家長經常會問到的，這裏我們還是要強調脫水，因為嬰幼兒的水代謝比成人要旺盛得多，且各個器官發育還不成熟，所以對缺水的耐受性比較差，一旦失水容易發生全身器官多米諾骨牌式的損害。

很多家長誤以為一定是腹瀉或嘔吐得厲害才會失水從而有生命危險，其實不是的，別忘了還有攝入，我們人體每日的體液平衡能維持一個相對穩態的水平靠的是攝入和排泄均衡。某些腹瀉寶寶因為胃腸感染所以消化能力大大下降，還有嘔吐也妨礙了水分的攝入。

所以哪怕腹瀉、嘔吐次數很少，但不咋吃東西喝水的話依然容易出現脫水、危害身體。很多家長會問，那如何鑒別這類不怎麼吐瀉的脫水呢？下面的表格家長可以參考一下，仔細觀察寶寶病情是家長能提供給兒科醫生最好的幫助！

WHO （世界衛生組織）脫水量表（1月齡-5周歲）

注：≥2項（B欄）為中度脫水；≥2項（C欄）重度脫水

誤區4、寶寶腹瀉我已經不停地喂水了，為什麼還是脫水？

很多媽媽知道糾正脫水的重要性，所以在寶寶拉肚子的早期就早早地喂水，而且知道季節性腹瀉早期容易嘔吐，還貼心地注意了少量多次喝水的細節，這裏要給媽媽們一個大大的贊！但是寶寶還是出現了脫水，失水補水不是很對路子嗎？哪裡出錯了呢？

所謂脫水脫水，並不是單純的水，而是體液，體液包括胃液、小腸液、腹瀉液、胰腺液和膽汁液等等，這些體液裡面包含多種電解質成分、代謝產物，體液還具有酸鹼度、滲透壓，當然還有水分。

所以單純補水遠遠不足，甚至會出現上面提到的喝了很多水還是脫水的現象。那我們需要補充的是什麼水？對於中重度脫水且不能進食喝水的寶寶，我們只能在醫生的處方下經靜脈補充電解質溶液糾正脫水，配方非常專業，還是交給專科醫生處理。

那在家需要補充的水就是口服補液鹽（Oral rehydration salts，ORS）。這個英文縮寫相信很多媽媽不陌生，它是世界衛生組織（WHO）推薦用於治療急性腹瀉合併脫水的一種溶液，對腹瀉病高發的地區尤其適用。其理論基礎是基於小腸的Na+-葡萄糖偶聯轉運吸收機制。

腸粘膜吸收水分機制示意圖

圖片來源於《Diarrhea and Dehydration》  Clifton Yu / Douglas Lougee / Jorge R. Murno

口服補液鹽（ORS）的用法

適用於輕-中度脫水且沒有明顯嘔吐的寶寶，脫水發生后的首4小時估計需要入量如下錶：

* 4小時后每排一次大便按10ml/kg補充 

口服ORS糾正脫水建議鼓勵而不是強迫寶寶飲用，若寶寶太疲倦或抗拒ORS口感不要強迫飲用，這樣很容易引起嗆咳窒息，那還是脫水怎麼辦？交給醫生處理。某些寶寶在完成上述口服劑量后仍想喝水的，建議繼續按需補充。

誤區5、寶寶腹瀉檢查大便沒問題，為什麼還是拉肚子？

門診求診的家長在看到大便常規報告單后多少會有這樣的疑問：我家寶寶大便結果沒問題，甚至輪狀病毒檢測也是陰性的，為啥醫生還說是腸炎？還說是病毒性腹瀉？

首先，上文提到季節性腹瀉常見的致病病毒很多，不一定是輪狀病毒；其次，哪怕真的是輪狀病毒感染，臨床中每一種檢驗方法靈敏度不可能達到100%，所以糞便檢查無異常不代表寶寶沒有腸道感染。且病毒性腹瀉一般很少出現粘液膿血便，所以大便常規檢查都是陰性是很常見的現象。

誤區6、寶寶腹瀉合併乳糖不耐受，現在已經不腹瀉了，應該不用吃乳糖酶或者特殊奶粉了吧？

在日常門診反覆腹瀉的寶寶里很常見的原因就是：腹瀉明顯好轉后，媽媽擔心特殊奶粉營養不夠就急匆匆地恢復普通奶粉餵養，結果沒幾天又重新拉稀，這讓家長很崩潰，崔醫生其實也挺崩潰的，因為反覆腹瀉勢必容易造成吸收不良、營養不良和其他併發症。

那為啥腹瀉好了不能馬上改換正常奶粉或停用外源性乳糖酶呢？因為病毒性腸炎容易繼髮乳糖不耐受這很多媽媽都懂，但是還不了解人體小腸重新產生乳糖酶需要時間，而這個時間因人而異。所以建議腹瀉好轉的寶寶在癥狀鞏固一段時間后再改回含乳糖飲食。

誤區7、寶寶只是有點拉肚子，為什麼不能上學？

某些媽媽抱着輕傷不下火線、重傷不下戰場的心態對待寶寶上學問題，對於某些慢性疾病的寶寶（比如食物過敏、哮喘等等）動輒不上學確實是不對的，寶寶隨着年齡增長需要逐漸適應群體生活。

但是對於患有急性病的寶寶，尤其是季節性腹瀉病這類具有高傳染性疾病的寶寶，哪怕只是一點點腹瀉也是不建議上學的。因為腹瀉容易脫水，校園生活可能會加重寶寶疲勞，老師不可能時時兼顧觀察病情和補充ORS的工作，不上學既對自己寶寶健康負責，也是對其他寶寶健康負責。

一口氣說完有點啰嗦，這隻是季節性腹瀉診治過程中比較常見的誤區，粑粑麻麻們看完是不是能解決一點疑問了？季節性腹瀉大部分都是自限性的，在這痛苦而漫長的過程里，多了解一些，或許能更淡定地等待疾病從寶寶身體離開。

本文為崔詠望醫生的原創文章，部分圖片來源於網絡，轉載請聯繫微信號WAVER4獲取授權

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1

首先，請讓我們來看一則驚世駭俗的新聞吧：

東京某間醫院的一位病人，在接受手術的中途不慎放了個屁，這個屁碰巧被一位外科醫師在做手術時使用的激光點燃了，最終導致這位病人被嚴重燒傷。

這名女病人大約三十歲左右，她在東京醫科大學附屬病院接受手術治療的時候，醫生需要在她的子宮頸和子宮較低的地方使用激光治療。然而，就在醫生給她做手術的時候，病人碰巧在醫生使用激光的時候放了個屁。隨後激光點燃了這位女病人放出來的氣體，引起了一場火災，使得她的淺藍色病人服和大腿着火，她因此而被嚴重燒傷。（中國網 2016-11-02）

2

我似乎已經看到了你的表情，這明明就是一個屁引發的血案啊！

好吧，我們今天就用1分鐘的時間來科普一下“屁”這種現象吧，因為屁裏面有很多科學。

1、屁的來源？

一部分來自於飲食時隨着食物團被咽下的空氣；一部分來自於腸道菌群的發酵產生的氣體。

2、每日放屁量有多少？

正常人每天要放屁5到10次，約排出500毫升左右的氣體。男女每日放屁量相當。

3、屁的主要成分？

氮氣59%；氫氣21%；二氧化碳9%；甲烷7%；氧氣3%；其他（含硫化氫）1%。其中易燃物為甲烷、硫化氫等。

4、放屁為什麼會臭？

屁裏面含有400種成分。其中主要的成分氮、氫、二氧化碳、甲烷、氧是無臭的。微量的氨、硫化氫、吲哚、糞臭素、揮發性胺、揮發性脂肪酸等是惡臭的原因。

4、屁與健康的關係？

① 排氣次數增多伴有噯氣，常常提示消化不良；

② 屁多且臭，或者是蛋白質攝入過多，或者存在炎性腸病的可能；

③ 如屁奇臭難聞，提示腸道腐敗的蛋白質很多，可能是消化道出血（如炎性腸病或者腫瘤），也可能是菌痢及阿米巴痢疾導致的。

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從小培養禮貌語言和行為，是家庭教育中最基本的要求，而這些最好在孩子9歲前進行。在對孩子的培養方法上，美國人相對來說，經驗更加豐富。

如何能培養一個有教養而又模範的孩子？美國父母網站總結髮表了25條注意事項，只要孩子在九歲前學會這些禮貌語言和行為，他們就會成為人見人愛的模範孩子。

1.如果孩子要什麼，要很有禮貌地請求，一定能夠要加個“請”字。“我要吃糖”不行，應該說“請給我一點糖”。最好還做個友好的努力，帶着微笑請求。

2.人家給你什麼，不要馬上離開，給東西的人會感覺被冒犯了，一定要說聲“謝謝”。也可以很有創意地道謝，比如說畫張畫，或者回送張卡片。

3.孩子不能隨便打斷父母的對話，等大人說完話了，他們會回答孩子的問題。但是如果是個緊急情況，那麼允許馬上發言。

4.如果需要發言，那麼要有禮貌地引起別人注意力，比如說“對不起，我能夠說點什麼嗎？”

5，如果孩子不知道什麼被允許，那麼問一下父母就清楚了。

6，一個人應該說實話，但是沒有人喜歡聽反面意見，太傷感情。你可能有自己的意見，但是為了顧全別人的感受，最好不要說出來。

7，不能隨便評論別人的外表，可能會傷人感情。但是表揚人家外表的話一般很受歡迎。

8.如果別人向你問好，你要有禮貌地回答，然後問一下對方好不好。

9.上朋友家去玩，離開的時候要謝謝人家父母，“多謝讓我在這裏玩”。

10.不要隨便闖入房間，也許人家正在忙碌，敲敲門，得到許可再進去。

11.打電話的時候說一句“和您說話的是……”，加上一句打電話原因，對方就會很友好地回答你。

12.不要說髒話，不管感覺怎麼糟糕。

13.收到禮物都要表示高興，不要馬上開始抱怨禮物。

14.不要罵別人，不要對別人說你自己不想聽到的話。別的小朋友和你一樣，也有感情，不喜歡被傷害，不喜歡哭泣。

15.不要欺負別人，這反而表明你的弱小。多一點同情心，你的朋友會更多。

16.“真無聊”，一個人一生中有很多時刻會感到無聊，但是不需要故意搗亂。

17.如果和別人撞起來，馬上要說“對不起”。你可以問一下對方疼不疼，說你不是故意撞上去的。

18.不要掏鼻子，也許覺得好玩，但是這不是禮貌的行為。如果你咳嗽或者打噴嚏，要把嘴捂着。

19.進門的時候回頭看看，後面有人的話就把門開着等他們進來，不要看也不看就關門。

20.如果你看到鄰居、老師、家長在忙碌，詢問一下你還能幫忙。如果他們讓你幫忙，你能夠學到一些東西。

21.如果父母叫你做什麼事情，不要抱怨，好好做好，臉上還要微笑。

22.如果別人幫助了你，要說聲謝謝。那麼下次人家也願意來幫你的忙。

23.吃飯的時候不要玩刀叉，這不是玩具。

24.吃飯的時候不要把衣服搞臟，胸前放一塊餐巾。

25.吃飯的時候需要鹽，但是夠不到，那麼就很禮貌地向別人請求把鹽遞過來。

慧心源心理微信服務號：huixinyuanxinli

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雖然腦癱是患兒一出生就出現的疾病，但隨着醫學水平的不斷髮展，不少患兒經過科學正規的治療，都達到了理想的功能改善的目的。希望各位家長切勿病急亂投醫，在掌握一定的醫學知識的基礎上，為孩子謀劃一個良好的未來。小兒腦癱患者想要獲得理想的治療效果，最為關鍵的是兒童腦癱的治療要有科學性、針對性、系統性和綜合性。

我們經過多年臨床實踐發現，影響腦癱康復療效的因素除了與治療水平有關外，還與治療康復的年齡、時間、類型、病情程度和有無合併症有關。因此，要做到早預防、早發現、早診斷、早治療，同時選擇權威康復醫療機構。

在孩子開展早期腦癱康復過程中，家長一定要做好配合工作，但必須認識到每個孩子的病情都不一樣，因而具體的康復訓練手段也不會完全一致，千萬不要看到別人怎麼訓練回家給自己孩子也這麼做，這是十分不科學的。理想的方法是，在專業康復師的指導下，針對孩子的具體病情制定一套康復訓方案，根據其身體基礎條件、智力、體質方面的情況，進行更有針對性的治療。

在腦癱康復過程中，功能康復是極為重要的，其可以提高過去相對無效或新形成神經通路的效率，即運用越多，效率越高；讓原先不承擔某種功能的大腦結構，去承擔新的、不熟悉的任務，沒有反覆多次的訓練是不可能的；足夠的外周刺激和感覺反饋可以改變中樞神經系統中的感受群，因此，功能訓練在康復中必不可少。

腦癱的功能康復訓練包括運動功能訓練、感覺功能訓練、平衡功能訓練、協調功能訓練、手功能訓練、認識功能訓練、語言功能訓練等多方面。而重中之重，也是應該最早開展的當屬運動功能訓練。這是因為人類的運動能力是最早發育的，是其他能力發展的基礎。

康復訓練對於腦癱患者應該是長期的，手術治療是必要的補充，可以達到減少痙攣，恢復和改善肌力平衡，矯正關節的攣縮畸形，最大限度地恢復機體運動功能的目的，還可以為術后康復訓練及支架安裝等物理治療排除障礙。

占絕大多數比例的痙攣型腦癱患兒適用FSPR術（即功能性選擇性脊神經后根部分離斷術），而非痙攣型腦癱患兒則要視具體情況而定：一般是以肌張力不穩定增高和肌肉不自主運動為主要表現，以平衡和協調功能障礙為主的混合型和徐動型腦癱相對多見，其主要病因是出生時中、重度窒息及病理性黃疸引起，此種類型的腦癱可進行頸動脈鞘手術，以改善平衡和協調能力，改善運動狀態。

需要強調的一點是，FSPR手術最佳時機是2.5-6歲，6歲以後肢體的變形會更加嚴重，術后康復的時間也會更長。另外， 如果患兒還存在肢體變形、肌肉攣縮等情況的話，術后還要配合進行CPMMA手術（即腦癱肌力肌張力調整術）進行矯治。

現在我們一致認為腦癱二期手術（即CP-MMA手術）應在解痙手術（FSPR術）之後進行，先以解痙手術阻斷大腦不斷向下肢發放的緊張性衝動之後，再行矯形治療。如果顛倒兩者的手術時間，則容易導致畸形複發，不得不重複接受手術，徒增患兒肉體與精神上的痛苦。

還要提醒大家的是，在治療小兒腦癱的過程中，必須堅持全面系統的康復治療，如果只接受了手術治療，而忽略了術后康復訓練，會造成一部分患兒功能改善不明顯或“複發”；反之，如果只單純進行功能訓練、裝配矯形器等非創傷性治療，同樣也是忽視腦癱患兒普遍存在的肌肉長期高度痙攣所造成的不良影響，延誤了進一步功能改善的機會。、

從疾病方面講，小兒腦癱是一種殘疾性疾患，也就是說得了腦癱后需要長期的康復治療。有些專家曾經指出：腦癱的康復是終身性的，因此在接受階段性的手術與短期的院內康復后，還是應當以家庭康復和社會康復為主，也就是說，腦癱患者必須堅持長期系統的康復治療方能保證效果持久。

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上瞼下垂可以說是在生活中很常見的眼部問題之一了，不少親們也覺得“平時也不素顏，沒什麼關係吧”“這個沒有什麼影響吧”，實際上，上瞼下垂所帶來的影響不僅僅是視力那麼簡單！

首先先來說說如何自我檢測上瞼下垂

上瞼下垂檢查

1、抵消了額肌收縮力，眼瞼無力上提。

2、自測：眼睛平視前方，查看眼瞼遮蓋瞳孔的程度。

▼輕度上瞼下垂

▼中度上瞼下垂

▼強度上瞼下垂

上瞼下垂帶來的影響

·影響視力：如造成視力減退、弱視等。

·影響容貌和心理：單側或雙側上瞼下破壞眼睛美感，眼睛無神，給人無精打采之感。

·皮膚早衰，形成抬頭紋：眼部強度上瞼下垂，睜眼時會致使額肌強制收縮，形成明顯的抬頭紋。

上瞼下垂矯正不同於單純雙眼皮術

1、單純雙眼皮手術：可以塑造出雙眼皮線，無法改善功能性上瞼下垂，手術較為簡單。

2、上瞼下垂：根據上瞼下垂程度來縮短提上瞼肌或使用額肌懸吊術，使睜眼功能恢復正常，同時可以根據需要塑造出雙眼皮，手術過程複雜。

·上瞼下垂手術前後對比：

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動脈粥樣硬化性心臟病是臨床常見心血管病，血脂異常是動脈粥樣硬化最重要的發病因素，他汀類藥物是目前使用比較廣泛的調脂藥物。目前國內現有他汀類藥物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀以及匹伐他汀，現將他汀類異同點總結如下：

他汀類藥物的共同點

藥理作用

他汀類藥物通過抑制體內膽固醇合成過程中的羥甲戊二酰輔酶（AMG-CoA）還原酶，促進低密度脂蛋白（LDL）的代謝和增加高密度脂蛋白（HDL-C）的濃度，除此之外還有抗炎、穩定斑塊、改善內皮細胞功能、改善左心室功能以及抑制免疫反應等效應。不良反應他汀類藥物耐受性好，一般不良反應口乾、腹痛、便秘、流感樣癥狀、消化不良、轉氨酶升高、肌病等 。

他汀類藥物不同點

葯動學結構特點

降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）幅度      

根據循證醫學的證據，LDL-C 是調脂治療的首要目標，多項隨機雙盲一級和二級預防臨床試驗結果表明，他汀類藥物能夠有效降低 LDL-C 水平，隨着 LDL-C 水平幅度降得越低，藥物療效越好，心血管事件發生率越低。   

對於穩定性冠心病患者 LDL-C 的目標值＜2.6 mmol/L（100 mg/dl）。對於極高危患者（確診冠心病合併糖尿病或急性冠狀動脈綜合征），治療目標 LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。而不同他汀類藥物降低 LDL-C 的幅度不一樣，如下錶：

注：高強度：他汀類每日劑量降低 LDL-C ≥ 50%；中等強度：他汀類每日劑量降低 LDL-C：30%～50%；低強度：他汀類每日劑量降低 LDL-C＜30%。

了解科學、權威的心腦血管防治知識，留言諮詢相關疾病問題，請關注“史大卓大夫臨床專欄”微信公眾賬號。

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眼窩凹陷給人感覺就是沒睡好，憔悴、疲勞，一旦填充了脂肪厚，顯得精神很多。
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飽滿的蘋果肌是年輕的標誌，在微信或做表情是飽滿的蘋果肌讓人看起來特別年輕活力。
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面頰凹陷，會顯得顴骨高聳、嘴巴突出，給人刻薄厲害之感，填充之後后，整體面部輪廓得到修飾，顯年輕活力。

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