公立醫院試點按病種收費 逐步擴大病種數量

公立醫院改革又出新舉措了,繼取消藥品加成之後,最近發改委推出了按病種收費制以此來減少患者的負擔。

公立醫院試點按病種收費 公立醫院按病種收費 醫院按病種收費政策

國家發展改革委、國家衛生計生委、人力資源社會保障部日前發出《關於推進按病種收費工作的通知》,要求進一步擴大按病種收費的病種數量,合理確定具體病種,重點在臨床路徑規範、治療效果明確的常見病和多發病領域推進按病種收費工作。《通知》公布了320個病種目錄,供各地推進按病種收費時選擇。明確規定二級及以上公立醫院都要選取一定數量的病種實施按病種收費,城市公立醫院綜合改革試點地區今年底前實行按病種收費的病種不少於100個。

國家發改委經濟研究所原所長劉樹傑表示,醫保、醫藥、醫療“三醫聯動”是醫改破解“看病貴”的關鍵環節。

《通知》明確,各地要按照“有激勵、有約束”的原則制定各病種收費標準,原則上實行最高限價管理,並逐步建立收費標準動態調整機制。320個病種,遴選時共有四大原則:診斷明確、技術成熟、併發症少、療效確切。值得注意的是,按病種收費標準包含患者住院期間所發生的診斷與治療等全部費用,即從患者入院,按病種治療管理流程接受規範化診療最終達到療效標準出院,整個過程中所發生的診斷、治療、手術、麻醉、檢查檢驗、護理以及床位、藥品、醫用材料等各種費用。在病種費用外不得另行收費,不得將入院后的檢查檢驗費用轉為門診收費。制定各病種收費標準,原則上實行最高限價管理,並逐步建立收費標準動態調整機制。具體標準要以醫療服務合理成本為基礎,體現醫療技術和醫務人員勞務價值,並參考既往實際發生費用等進行核定。

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《通知》指出,各地價格、衛生計生、人力資源社會保障部門要加強溝通協調,制定公布按病種收費標準時,要同步確定相應病種的醫保付費標準。要建立醫療機構按病種收費考核獎懲制度,將按病種收費納入公立醫療機構績效考核體系,強化監督評價和激勵約束,調動醫療機構實施按病種收費的积極性和主動性。此外,各地要抓緊制定推進按病種收費的實施細則,於今年6月底前向社會公布並組織實施。

據悉,2011年國家就啟動了按病種收費方式改革試點工作,各地积極選擇部分病種進行試點,取得初步成效。《通知》強調,醫療服務實行按病種收費是推進醫療服務定價機制改革、建立多種形式並存定價方式的重要內容,是控制醫療費用不合理增長、減輕患者負擔的重要手段。

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康復時間:脊柱節段性穩定性康復訓練——解決大部分腰痛問題

腰痛(low back pain)是臨床常見病症,美國調查數據報告: 美國有75%—80%的人一生中要經受不同程度的腰痛,腰痛是造成45 歲以下人口活動受限的第1 位原因、門診看病中的第2 位原因(僅次於感冒)、住院的第5 位原因、手術治療的第3 位原因、男性和女性的發病率相似。治療性運動在治療腰痛及恢復肌肉機能中一直是非常重要和有效的方法。傳統的治療性運動(如燕飛等)側重於腰背肌肌力和耐力的訓練,但有學者認為腰痛主要是由於負責脊柱穩定的肌群的運動控制出現異常,而非單純的肌力和耐力的異常, 所以傳統的運動訓練並不能取得很好的療效。近幾年提出了以重新訓練軀幹深層肌肉運動控製為基礎的脊柱節段性穩定性訓練(spinal segmental stabilization exercises)的方法, 它對慢性持續性腰痛的緩解、日常生活活動能力的恢復及返回工作崗位都有顯著的療效。正常人群進行穩定性訓練后, 可以改變腰背肌群的運動模式, 使其運動控制機能提高, 可以預防腰痛。自2009年以來邵逸夫醫院康復醫學科對腰痛患者採用脊柱節段性穩定性訓練取得了良好的治療康復效果:

穩定性機制

一、脊柱穩定與運動控制的關係

1992 年著名的生物力學學者Panjabi提出維持腰椎穩定的系統包括三方面: ①被動支持系統,由骨骼、韌帶、筋膜等提供支撐, 包括椎體、椎間盤、小關節和韌帶; ②主動收縮系統,通過肌肉組織的收縮來維持腰椎的動作和穩定度, 包括脊柱周圍的肌肉和肌腱; ③中樞神經系統主導的運動控制(motor control): 通過精密的神經迴路來控制主動系統肌肉收縮的時間、順序、強度等, 來維持腰椎的運動和穩定度。維持脊柱穩定是腰痛運動治療的主要目標。Hodges 等指出腰椎本身是不穩定的, 需要主動系統中脊柱周圍肌肉的支持才能維持腰椎的穩定。

二、維持脊柱穩定的肌群- 核心肌群(core muscles)

核心肌群這個名詞已漸漸廣泛用於康復醫學和運動醫學領域,它是指負責維持脊柱穩定的肌肉群,依其功能和屬性,核心肌群可分為兩大群:

第一群為深層核心肌群, 又稱為局部穩定肌群(local stabilizing muscles),包括多裂肌、腹橫肌、膈肌和盆底肌等,它們中有的直接與椎體連接, 通過肌肉的收縮直接固定相鄰椎體, 有的則是通過各肌肉的協同收縮調節腹內壓來維持各椎體間的穩定,並使腰椎維持在正中區域(neutral zone)。加上神經系統精密的運動控制, 故此肌群為維持腰椎穩定的第一道防線。

第二群為表淺核心肌群, 又稱為整體穩定肌群(global stabilizing muscles),包括腹直肌、腹內斜肌、腹外斜肌、豎脊肌、腰方肌及臀部肌群等, 其收縮時主要功能在於控制脊柱的運動方向,併產生較大的動作力矩,因此可對抗施加在軀幹上的外來負荷,維持整個脊柱的姿勢,此為維持脊柱穩定的第二道防線。

隨着研究的不斷深入, 學者們將研究的重點放在了深層核心肌群上, 認為它們是基礎且更為重要。

1.多裂肌(multifidus, MF) : 多裂肌起自骶骨背面、胸腰椎橫突,向上內方斜行,淺表部分止於上方3—4 個椎骨的棘突,稍深的止於上方2—3 個椎骨的棘突,最深的肌束連於其上方相鄰椎骨,在腰部比較發達,對腰椎穩定性的作用就顯得尤為突出。劉邦忠等採用快速上肢的運動( 前屈、后伸、外展) 作為引起脊柱突然失衡的因素來研究多裂肌在腰椎穩定中的作用。上肢前屈時, 重心前移, 脊柱受到使其屈曲的重力矩作用。上肢后伸時, 脊柱受到使其背伸的重力矩作用。上肢屈曲和后伸兩個方向的運動主要造成脊柱在矢狀面上的失衡。上肢外展時, 脊柱受到使其側彎的重力矩作用, 這主要造成脊柱在額狀面上的失衡。為對抗這些干擾因素, 軀幹肌迅速做出反應, 以維持軀幹平衡。此研究發現, 正常人多裂肌在上肢三個運動方向的運動中的收縮均早於最長肌和髂肋肌,表明在椎旁肌群中多裂肌對脊柱突然失衡的反應最快且最先收縮, 從而對維持腰椎矢狀面和額狀面上的平衡均發揮着重要作用。它的預先收縮, 使1—3 個腰椎節段緊張度增高,穩定性增加, 腰椎節段間的位移減少, 損傷也由此避免, 從而起到了穩定腰椎、保護腰椎的作用。而在上述研究中, 對於慢性腰痛患者組則在上肢三個方向的快速運動中多裂肌的收縮與最長肌、髂肋肌的收縮幾乎同時出現, 與正常人相比, 多裂肌收縮明顯延遲, 表明腰痛患者出現了多裂肌功能的減退。慢性腰痛患者多裂肌在脊柱突然失衡的瞬間( 如上肢快速運動時) 收縮延遲, 收縮力下降, 穩定性降低, 使腰椎部分節段出現過度移位, 引起損傷, 導致腰痛。這也反過來證明了多裂肌在腰椎穩定中的重要作用。

2.腹橫肌( transversus abdominis, TrA) : 腹肌作為椎旁肌群的拮抗肌在腰椎穩定性中的作用也非常重要, 先天性腹肌發育不全的患者因失去了矢狀面平衡可出現脊柱側彎。隨着對腹肌穩定性作用的研究不斷深入, 學者們將更多的注意力放在了腹橫肌的研究上。腹橫肌為腹部深層肌肉,自上而下起自第7—12 肋的内面、胸腰筋膜、髂嵴前部的內唇、腹股溝外側1/3,肌纖維向內橫行移行於腱膜,參加腹直肌后鞘的構成,止於白線。雖然腹橫肌為腹肌中最薄者,但其纖維環繞腹部,經胸腰筋膜與各個椎體的橫突、棘突相連,它的收縮增加了胸腰筋膜的緊張性。腹橫肌增加脊柱穩定性的機制是:①增加腹內壓,通過腹內壓增強腰椎的緊張性,減輕椎體間的壓力,如舉重、跳躍等軀幹背伸運動中維持腰椎穩定主要就是這一機制; ②增加了附着於腰椎棘突、橫突上的胸腰筋膜的張力, 從而直接穩定椎體。胸腰筋膜后層主要為背闊肌筋膜,附着於棘突,只維持矢狀面的平衡;胸腰筋膜中層附着於橫突,可維持冠狀面及矢狀面的平衡,如在側彎和舉重物等動作中維持冠狀面和矢狀面的平衡。上述兩個機制, 前者作用點較彌散,後者則較局限,兩者協同作用以維持腰椎的平衡。

3. 膈肌( diaphragm) : 當出現脊柱失穩時膈肌不能直接作用於脊柱, 膈肌維持腰椎穩定的作用主要是通過膈肌的收縮減少腹腔內容物向胸腔的移位, 增加了腹內壓, 這樣使得腹部肌群保持着一個圓箍狀的幾何形狀, 便增加了附着於腰椎棘突、橫突上的胸腰筋膜的張力, 通過胸腰筋膜從而實現了穩定性作用。

4. 盆底肌( pelvic floor muscles, PFM) : 盆底肌作為軀幹的底部支撐着腹腔和盆腔內的臟器, 當站立和坐位時盆底肌便會緊張收縮。既然作為腹腔的底部, 盆底肌也將對腹內壓產生影響。所以盆底肌也是通過改變腹內壓來產生穩定性作用的, 機制與膈肌類似。

通過以上的大量研究我們可以發現深層核心肌群即局部穩定肌群在維持腰椎穩定中的重要作用, 但是它們並不是獨立作用的, 需相互協同收縮共同作用組成一個局部穩定系統才能發揮其穩定性作用。當然, 淺表核心肌群即整體穩定肌群也同樣重要, 在局部穩定系統的基礎上再加上整體穩定系統才能達到最終的穩定。

穩定性訓練

Peter O′Sullivan 提出了三階段( three stages) 訓練法

第一階段是認知階段( cognitive stage) , 此階段主要是訓練患者進行局部穩定肌群( 主要是多裂肌和腹橫肌) 獨立的低強度自主等長收縮, 避免整體穩定肌群的參与, 目標是讓患者感知並熟練掌握局部穩定肌群獨立的自主協同收縮; 第二階段是聯合階段( associative stage) ,強調對特定的運動模式進行強化訓練。這一階段是通過檢查發現兩三種錯誤和引發疼痛的運動模式, 並將其分解為多個運動成分, 然後針對每個運動成分進行高度重複的訓練, 在每個成分完成的過程中均包含着第一階段中局部穩定肌群的協同收縮。此階段的訓練從一開始的保持腰椎正常前凸的體位逐漸過渡到正常的脊柱運動中, 比如步行、上舉、彎腰等功能性運動, 逐漸增加運動的速度和複雜程度;

第三階段是自發階段( autonomous stage) , 這一階段是通過特定的訓練,患者可以通過恰當的自發運動動態地穩定脊柱, 以滿足日常生活的功能性需要。此三階段訓練法提供了一個很好的訓練思路, 但在具體的訓練操作上不夠明確。

Comerford提出的“腰部穩定性訓練四優先”( four priorities of back stabilizing exercises) 法。

第1 步: 局部穩定系統: 中立位的控制( priority onelocal stability system:control of neutral)

第2 步: 整體穩定系統: 方向的控制( priority two- global stability system:control of direction)

第3 步: 整體穩定系統: 失衡的控制( priority threeglobal stability system:control of imbalance)

第4 步: 整體肌群的主動牽伸或抑制( priority fouractive lengthening or inhibition of theglobal)

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2017護士經典500考題-實踐能力 第6講

人在糾結的時候,腦海裡會有各種無意義的疑問。而核心的問題,只有一個:要不要現在做手術!解析如下:

第一,此肌瘤,和不孕、胎停流產無關。宮腔形態未發生改變,子宮內膜的著床機制並不受影響。既往的妊娠史,說明夫妻雙方具備基本生育能力,有正常精子和卵子的產生。

第二,從肌瘤的層面出發,手術指徵明確。因為肌瘤問題耽誤懷孕,已成既定事實。猶豫、徘徊,只會讓時間進一步耽誤。

第三、從懷二胎的角度出發。35歲的年齡,已經嘗試過半年未果。年齡是受孕效率的重要決定因素,年齡越大,受孕效率越低。與其帶著肌瘤,去提心吊膽地進行低效率的試孕,不如當機立斷,把當下發現的問題解決了再說。

第四、手術決策。

若無生育計劃,手術做不做?

肌瘤直徑大於5cm,手術指徵已經很明確。沒必要把肌瘤養得再肥一點再去做手術,又不能做紅燒肉。

現在有生育計劃,手術可不可以不做?

不是沒給機會,是已經給了半年機會沒成功。再繼續等下去,是打算把肌瘤養得肥一點呢,還是讓卵巢再老一點呢?

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國家發話了 醫生將建個人信用記錄

今年,守信者將獲得更多實惠,失信者將更加寸步難行。18日,國家發改委相關負責人透露,2017年,個人誠信體系建設將掀起高潮。要加快建立房地產中介、導遊等14類重點職業人員信用記錄。同時,在全國範圍建立和完善信用紅黑名單制度。14類職業人員,醫生位列其中。

國務院辦公廳去年底印發了《關於加強個人誠信體系建設的指導意見》,明確要建立重點領域個人誠信記錄,並明確了14類職業人群要加快建立和完善個人信用記錄形成機制。

這14類職業人員包括公務員、企業法定代表人及相關責任人、律師、教師、醫師、執業藥師、評估師、稅務師、註冊消防工程師、會計審計人員、房地產中介從業人員、認證人員、金融從業人員、導遊等。

國家發改委副主任連維良18日在信用體系建設媒體通氣會上表示,2017年個人信用體系建設要掀起高潮,要以信用記錄為基礎,建立個人信用檔案,反映個人誠信情況,信用記錄要准和全,實現及時動態更新。

這些重點領域與企業生產和百姓生活關係密切,一旦失信就會對社會造成較大影響,而且這些重點人群有一定示範效應,以此為突破口可以更好推進個人誠信體系建設。

“目前,守信聯合激勵和失信聯合懲戒大格局正在形成。”連維良透露,2017年,守信聯合激勵和失信聯合懲戒備忘錄要擴展到各個領域,總量預計超過50個,實現全覆蓋。

國務院去年印發的《關於建立完善守信聯合激勵和失信聯合懲戒制度加快推進社會誠信建設的指導意見》提出,規範信用紅黑名單制度。不斷完善誠信典型“紅名單”制度和嚴重失信主體“黑名單”制度,依法依規規範各領域紅黑名單產生和發布行為,建立健全退出機制。

列入黑名單的失信人將遭遇聯合懲戒。國家發改委透露,據不完全統計,全國法院累計公布失信被執行人644.52萬例,民航部門限制購買機票576.62萬人次,鐵路部門限制購買列車軟卧、高鐵和其他動車組一等座以上車票207.23萬人次。工商部門限制擔任各類企業法定代表人、董事、監事、高級管理人員7.1萬餘人次。

連維良還指出,推進個人誠信體系建設,要強調“四重”,要特別重視實名制、信息安全、信用修復、信息服務,核心精神就是保護個人的權益。

此外,據了解,作為誠信體系建設的重要配套文件之一,《關於進一步健全相關領域實名登記制度的總體方案》正在履行發文程序,不久即將公布。

制度目前僅限重點職業人員,普通人未涉及,望今後不斷完善。

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唇齶裂專家:唇齶裂嬰兒期語音前期的干預

導讀:唇齶裂的聽力檢查與治療

一、語音前期的涵義

在人的生命中,發出第一個有意義的字的能力一般在1歲左右才能出現。然而在整個嬰兒期,機體發育和周邊環境已為發音做了的大量準備工作。

我們通常將這一準備時期稱為語言前期。雖然在這個階段還很難對患兒進行實際意義上的語音治療,但早期對語音發育進行監控和適當干預仍然是序列治療的工作內容。

語言前期在嬰幼兒的語言發展中有着重要的地位,它分為以下四個階段:

①0~2月為phonation階段,主要表現為嬰兒的哭聲、咳嗽聲、打嗝聲等;

②2~4個月稱為Cooing &Gooing 階段,嬰兒開始探索各種聲音,聲音的多樣性增加;

③4~6個月為Vocal play階段,出現一些類元音的聲音;

④6個月以後為“咿呀學語”階段,這也是獲得輔音發展的重要階段,這一時期常常可以聽到具有語音音節結構。

二、齶部結構缺陷對唇齶裂患兒語言前期發展的影響

多數唇齶裂患兒在3個月接受唇裂手術,齶裂通常要到8個月以後,有時會延遲到1歲半甚至更晚的時間。這意味着至少整個語言前期孩子必須在缺少軟硬齶隔開的口鼻腔環境中練習發聲。

這種解剖缺陷所造成的影響表現為:

①缺少使用硬齶作為主要的構音位置,而代替以非舌齶接觸的方式。

②口鼻腔相通不僅影響患兒形成正常聲音所需口腔壓力,並干擾或阻礙患兒學習如何控制口腔氣流,因此患兒無法發出他聽到的聲音,導致他在“咿呀學語”階段不再練習早期的塞音(如,/b/,/d/)。

③齶裂患兒常患有慢性中耳疾病並伴傳導性聽力損失,影響患兒正確判聽自己和其他人的發音。這些因素,無論是單一還是綜合,均影響患兒發出聲音的選擇,並最終影響詞彙的發展。

三、唇齶裂患兒語言前期的語音發育特點

齶裂嬰兒“咿呀學語”階段的開始晚於同齡嬰兒,且在“咿呀學語”階段中能夠產生的不同的聲母種類也明顯少於同齡嬰兒。

很多的研究報道都已經指出,和同齡的非齶裂嬰兒相比較,齶裂嬰兒在聲母廣度的發展受到了限制,具體的說,發展出的聲母總數減少,口腔塞音的總數較少,口腔塞音和壓力性聲母減少,並可能發展出更多的喉塞音和鼻化輔音。

對於大多數的唇齶裂患者來說,唇齶裂嬰兒在聲母發展中的受限將會持續到齶裂術后的幼兒期。同時,唇齶裂患兒在詞彙發展方面也落後於同齡兒童。

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鼻尖整形的手術方法有哪些?

鼻子的美觀的點有很多,鼻樑太低感覺是塌的,鼻翼太大導致鼻孔過大難看,當然還有鼻尖的問題。鼻尖的高低,肥厚,平凸都是影響鼻子美觀的問題,都可以通過鼻部矯正手術進行解決。那麼,鼻尖整形手術方法有哪些?

什麼是鼻尖整形?

鼻尖整形包括的項目有很多,如:鼻頭肥大矯正術、鼻頭抬高術、鷹鈎鼻矯正術等。手術醫生會根據不同的鼻頭情況採取相應的手術方案,一般鼻尖整形的手術時間在1-3個小時左右,手術採取局部麻醉的方式。手術完成后即可自行回家,手術后7天左右拆線。

一般常見的整形機構的鼻尖整形方法如下:

一、軟骨移植隆鼻尖法

在鼻孔內做鼻孔緣切口,顯露鼻翼軟骨,穹窿部,取耳部的軟骨,將其移植到穹窿部,以抬高鼻尖。

二、雙側鼻翼軟骨內腳靠攏法

做雙側鼻小柱側面切口,顯露鼻翼軟骨內側腳和穹窿部,切除兩鼻翼軟骨內側腳之間的軟組織,將雙側鼻翼軟骨內側腳靠攏。此法可抬高鼻尖2-3mm。

三、開放式鼻尖整形術

如果鼻尖肥大,且較低,需要做開放式的切口來更加立體的塑造鼻頭形態,切口包括了兩個鼻孔內的切口加鼻小柱的橫切口,這屬於開放式的鼻整形術式。這種手術方法對於顯露鼻翼軟骨以及鼻中隔軟骨都比較有利,可以將兩側鼻翼軟骨向中間聚攏,同時對於處理穹窿間的組織也有較好的視野。更能夠做鼻中隔軟骨的延長以及抬高鼻頭,做出立體精緻的鼻尖形態,還可以同時墊高鼻背,達到鼻尖和鼻樑同時塑形的效果。

對於鼻尖形態不佳和鼻樑低平的求美者來講,肋軟骨綜合隆鼻是一個最佳的選擇,因為肋軟骨具有強有力的支撐以及充足的來源,並且為自身組織,無疑成為是做綜合鼻整形的最理想材料,沒有之一。

肋軟骨鼻綜合整形案例

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慢乙肝患者獲得HBsAg血清學清除發生肝癌風險未必降低

一項新的研究結果提示,慢性乙肝病毒感染者即使獲得了乙肝表面抗原 (HBsAg) 血清學清除似乎還是沒能降低發生肝細胞肝癌的風險,相關醫生應該繼續對這部分人群進行持續的監測。

一項新的研究結果提示,慢性乙肝病毒感染者即使獲得了乙肝表面抗原 (HBsAg) 血清學清除似乎還是沒能降低發生肝細胞肝癌的風險,相關醫生應該繼續對這部分人群進行持續的監測。

來自美國阿拉斯加州安克雷奇疾病控制與預防中心的流行病學家、該研究的主要研究人員Prabhu P. Gounder博士說道“解決了慢性乙肝病毒感染並不意味着慢乙肝的治癒,因為乙肝病毒仍然以完整的HBV DNA 形式在肝細胞內存在。”

在給路透社健康的郵件中Prabhu P. Gounder博士提到“該研究的結果證實了我們認為解決慢性乙肝病毒感染或仍未能降低肝細胞肝癌風險的假設,因為這種誘發肝癌的破壞發生在疾病的早期階段,比如說血液中高病毒載量的HBV DNA導致病毒整合到了宿主肝內的基因組中。現有的臨床指南建議,對具有發生肝細胞癌高風險的HBV感染人群例如患肝硬化或有肝細胞癌家族史的這些人進行肝細胞肝癌的監控。”

通過使用阿拉斯加州部落衛生系統保留的HBV臨床登記記錄,Gounder博士和他的合作人員在一項病例控制研究中比較了有或沒有HBsAg血清學清除的阿拉斯加土著居民肝細胞肝癌風險;這些患者的隨訪時間為1982年至2013年。

這些HBV感染者的名字被交叉引用通過阿拉斯加地區樣本庫,這一樣本庫包含了從1961年就已經參与進研究來的超過266000份生物學樣本。研究人員對這之中他們發現的任意患者血清學標本中的 HBsAg 進行檢測從而更精確的評估他們感染的具體日期。

在238例出現HBsAg血清學清除的病例中,有4例發展為肝細胞肝癌,而在有435例觀察對象的對照組中(未發生HBsAg血清學清除)有9例發展為肝細胞肝癌。兩組人員在年齡、性別或HBV基因型上沒有顯著的差異,而HBsAg血清學清除組的隨訪時間要較對照組要長(11.7 vs 10.1 年; p=0.04)。

而在兩組中每10萬人肝細胞肝癌的發生率沒有顯著差異 (p=0.65),該項研究報道發表在美國《消化道藥理學與治療學》(Alimentary Pharmacology and Therapeutics) 雜誌上。

HBsAg血清學清除組人群的隨訪時間為從 HBsAg 血清學清除的那天開始,而對照組人群的隨訪時間為平行於隊列入組的時間加上他們同期相應的乙肝病患 HBsAg 持續時間。研究人員使用Cox比例風險模型進行肝細胞肝癌風險的比較。

HBsAg血清學清除組和對照組調整后的肝細胞肝癌風險比沒有顯著的差異(0.7; 95% CI: 0.2 to 2.4);然而,該風險比隨着隊列入組年齡的逐年遞增而升高(1.1, p<0.01),尤其是初始 HBeAg 為陽性的則更加高(3.5, p=0.03)。

“我們的研究堪稱是基於慢性乙肝病毒感染人群的隊列研究中最大型和隨訪持續時間最長的研究。它提供了最佳的可用機會去評估在解決了HBV感染后發生肝細胞肝癌風險的問題,”Gounder博士說道。

波士頓塔夫茨醫學中心肝病專家Kathleen Viveiros博士跟路透社健康說道“這是一項控制非常良好的研究,擁有着非常精確的數據,這些數據試圖回答一個非常有意思的問題,該問題已經被關注但同時結果又常常被混淆和充滿矛盾。”

“該研究存在的主要局限在於這些單一種群(阿拉斯加土著居民)的研究結果或許不能代表所有的人群”沒有參与該項研究的 Viveiros 博士補充道。“同時,肝細胞肝癌非常罕見,因此該研究或沒能包含足夠多的患者去精確的為兩組人群在肝癌的發生率上沒有差異這一結論下定論。最後,其他也影響肝細胞肝癌發生的因素如糖尿病、肥胖和肝細胞肝癌家族史等或許還沒有被識別並普遍的說明。”

“乙型肝炎影響着世界3億人民,而可用於評估這些患者的醫療資源數量,如超聲和血液學檢測還是非常有限的。因此,需要更多的途徑和手段去明確識別這些患有乙型肝炎的患者要麼是完全治癒要麼就是繼續感染的風險因素,從而達到有效篩查。”

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醫院會計信手改賬 近3000萬進腰包

做會計要仔細、有條理、邏輯性強,也許一個数字之差,單位都將損失慘重。南寧某醫院會計李某卻動了歪腦筋:她利用職務便利,夥同醫藥公司在廣西的中間商蔡某,於11年間騙取公款近3000萬元。她還將自己的罪行歸咎於“醫院存在制度審核漏洞”。

李某,女,1955年出生,被捕前,曾擔任廣西某醫院會計。早在1999年醫院成立之初,其就獲聘擔任該院會計職務。

蔡某,1978年出生,曾任武漢一家醫藥公司在廣西的中間商。

2003年末,蔡某承包了該醫院的肝病科,由此,李某與蔡某相識。檢察院指控,李某與蔡某共同商謀,由李某在每月製作應付藥品款清單時,加大或者虛列應付給武漢等兩家醫藥公司的藥品款,致使醫院將超出實際業務發生額的29736279.28元轉入上述兩家醫藥公司賬戶。此後,蔡某負責與公司方面聯繫,將多轉的金額扣除手續費后,轉回其本人賬戶,再與李某進行分配。去年2月,案情敗露,李某、蔡某被公安機關抓獲。

近日,該案在南寧市中級法院開庭審理。檢察院以兩人涉嫌貪污罪,對李某、蔡某提起公訴。

檢察院查實,從2004年10月至2015年6月長達11年的時間里,李某、蔡某用上述方法,從醫院騙取公款29736279.28元。檢察院起訴認為,李某身為國家工作人員,利用職務上的便利,夥同蔡某騙取公款,數額特別巨大,應當以貪污罪追究2人的刑事責任。

法庭上,李某、蔡某均對公訴機關指控的數額沒有異議,但對於事情始末以及錢款的分配問題各執一詞。

李某稱,每個月月初,都是蔡某通知她,讓其轉款。而後,李某在領導簽字完成后,加大藥品清單、虛列藥品款。李某辯稱,這一切都是蔡某指使,其告知已經跟領導打過招呼。事成后,兩人按照六四分成,即李某隻拿到40%的錢款。

經查,從2012年2月至2015年12月期間,蔡某轉給李某的數額已達1047萬元。李某辯稱,這部分錢款並非全是她一個人的,蔡某會從中拿出部分,用於打點在南寧的關係,其僅僅拿到了500萬元,她用這筆錢購買了2個鋪面。因為來錢太容易,李某稱並不計較怎麼分這筆錢。她曾想過退出,但蔡某安慰她:“已經打點好,不會有問題。”

蔡某不認可李某的說法。蔡某說:“案件自始至終都是李某策劃、主導。”他表示是李某找到他,稱醫院有沒有名稱的藥品,故想從其公司進賬,如果能辦到,可以優先安排其藥品款,另外給好處費。

蔡某稱,其依照李某的指令來行事,在這一過程中,自己僅從中拿到了六七百萬元費用,其餘均給了李某。因為兒子患有自閉症,故這些錢除了用於治病,還用於購買彩票。截至案發,其名下已無財產,唯有一處住房。

庭審期間,李某不時低聲哭泣。她辯稱:其行為不應該為貪污,而應屬於職務侵佔。此外,她認為,自己之所以造成如此大損失,與醫院管理不到位、管理缺失有一定的關係。如果管理到位,不可能發展至如今的上千萬元。十幾年來,醫院從來沒有人去核對款、物是否相符,財務科不能做到相互監督、相互制約。如果領導簽字時多簽幾個字,就可以避免這個情況發生。

對此,檢察院指出:貪污罪並非要求在編在崗才構成貪污罪,李某在醫院擔任會計,她屬於從事公務的人員,符合犯罪主體的要件。本案中財產的分配到底如何,只有兩個被告人心知肚明,兩個被告人相互推諉,但是本案貪污數額2900多萬元的事實清楚,並不影響定罪量刑。

庭審結束后,法院宣布休庭,將擇日作出判決。

不可否認,醫院管理中存在漏洞,給了李某可乘之機。對此,醫院應加強管理。但另一方面,李某不自律,被金錢沖昏了頭腦,鑄成大錯。

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可怕!公立醫院醫生烏龍開藥致患者肝腎受損

有些醫療事故不可避免,有些卻完全可以避免。據香港某報報道,香港醫院管理局19日公布最新一期《風險通報》,公立醫院去年第三季共錄得6宗“醫療風險警示事件”,包括術后遺留3件線圈於病人體內。而藥物事故中,公立醫院醫生烏龍開藥,致使75歲慢性腎病老人連續服用32天毒性極強的秋水仙素,最終令肝腎等受損。這些事故本可避免,為何還是總有人遭殃?

《風險通報》指出,公立醫院於去年第三季錄得6宗“醫療風險警示事件”,包括4宗遺留醫療物料在病人體內。另外有16宗“重要風險事件”,包括15宗藥物事故。此外,公立醫院去年共呈報86宗“重要風險事件”,其中73宗涉及藥物錯誤及13宗錯誤識別病人身份或資料。

藥物事故方面,一名75歲患有慢性腎病的病人,因急性痛風發作需住院,服用秋水仙素(colchicine)。經過3日住院治療后,病人情況好轉並停止服用秋水仙素。不過,醫生不經意在病人出院藥物處方開出連續服用毒性極強的秋水仙素,導致病人在連續服用32天後,出現中毒徵兆,令肝臟、腎臟等受損。

美國關於醫療事故的資料比較詳細。2000年,美國國家醫學院發表的報告估計,全美每年醫療事故上百萬例,有44000人到98000多人死於可預防的醫療事故,是美國人第六大死因。2010年聯邦政府的一份報告將這個数字提高到每年18萬人。2013年,《病人安全雜誌》報告問世,估計全美每年死於可預防的醫療事故的人數達到21萬到44萬之間,是美國人第三大死因,僅次於心血管疾病和癌症。

據加拿大健康信息研究所的一份報告指出,2014到2015年期間,有138000個,平均18個病人中就有一位病人遇到過可避免的醫療事故。而在那138000個病人中,有30000人遇到不只一起醫療事故。

這些報告雖然體現的只是美國、加拿大的情況,但能夠在一定程度上反映其他國家的情況,包括中國。它們告訴我們一個事實:去醫院看病也要承受很大的風險,而其中一些風險本可避免。

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數九寒天,咳嗽病人增多。好多患者,久咳不愈。其實咳嗽沒有那麼複雜,不外乎以下四種:

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辨證要點:1,以氣短就喘,動則尤甚,咯痰稀薄,尿隨咳出等症為主要表現。2,全身有神疲,腰酸,耳鳴,脈沉細無力等,一般腎氣虧虛癥候。

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