作者: admin

正確的餵奶姿勢應該朝向正常發育的一側，千萬不要朝向裂隙側，這樣才能避免磨破齶裂或鼻腔粘膜造成疼痛，進而影響進食。

母親應將孩子保持在45度，面對面餵食。勿平躺，以避免牛奶流入鼻腔或嗆到。

為了避免磨擦齶裂處並幫助吸吮，可戴上齶護板進行餵食。

餵養時孩子容易吞入大量空氣，所以需要分次餵養。在中間暫停的時候，要輕拍背部，幫助打嗝，以避免吐奶。拍打方法可將孩子放在肩上或抱直坐在腿上，一手由腋下托住，固定頭部，使頭側向一側而身體向前傾，再輕拍背部，幫助打嗝。

每次餵奶的時間應不超過半小時，假如超過這個時間，說明孩子吸奶太費力。

餵養方式有問題，須向醫護人員諮詢。

餵奶時，乳汁會從鼻部反流出來，這是正常現象，不必過於驚慌，只要暫時停止餵奶，等孩子咳嗽或打噴嚏后再繼續餵食。

餵奶后可讓孩子俯卧或右側睡，主要是為了幫助消化，而且可防止牛奶溢出時不慎嗆到。

餵奶后除了再喂開水之外，亦可使用沾開水的棉花棒清洗鼻孔、齶部、舌頭及牙床。

單側唇齶裂嬰兒可在正常側進行母乳餵養，因為乳頭能夠處於嬰兒正常唇部和牙槽突之間的位置。但多數情況下，最容易接受的是用奶瓶餵養。如果注意了正確的餵養方式，不需要藉助特殊的器具，奶瓶餵養並不困難。

奶瓶餵養依賴於嬰兒唇部與奶嘴間的封閉能力，以及使液體流出時舌頭運動的口內空間。齶裂嬰兒通常沒有吞咽困難或其他吞咽問題，但應排除伴有其它神經系統的問題。齶裂嬰兒產生口腔負壓的能力障礙，這是餵養困難的主要原因。然而，如果注意嬰兒的姿式、奶嘴的位置、奶嘴的開口、排除胃內空氣的方法，餵養也容易成功。

1．母親應將孩子保持在45度，勿平躺，以避免牛奶流入鼻腔或被嗆到。嬰兒應相對處於垂直的位置，這樣可使得嬰兒在吞咽時，依靠重力作用使牛奶下流。嬰兒位於母親彎曲的胳膊里或膝蓋上，以使嬰兒與母親面對面餵養。這樣有利於母子交流。

奶瓶餵養正確的姿勢

2．正確的餵奶姿勢應該朝向正常發育的一側，不要朝向裂隙側，這樣才能避免磨破裂隙處或鼻腔面的粘膜，造成疼痛，影響進食。

3．用軟質的（也可將一般奶嘴煮過幾次便可變軟）標準大小的奶嘴有助於牛奶的擠出。為減小從奶嘴中吸出的壓力，可用刀片或剪刀在奶嘴孔上作一個十字口，口的大小以倒轉時能夠一滴滴出為宜。

奶嘴孔的大小以倒轉時能夠一滴滴出為宜

4．奶嘴應放在正常組織上而不是裂處，讓嬰兒能用舌頭壓出牛奶並避免奶嘴進入鼻腔。對寬大的雙側唇齶裂嬰兒，奶嘴可放在頰部與牙槽突之間。這樣有助於嬰兒把液體壓出而不是負壓狀態的吸入。

5．為了避免磨擦齶裂處並幫助吸吮，可戴上齶護板進行餵食。

6．餵養時孩子容易吞入大量空氣，所以需要分次餵養。在餵養中間暫停的時候，要輕拍背部，幫助打嗝，以避免吐奶。拍打方法可將孩子放在肩上或抱直坐在腿上，一手由腋下托住，固定頭部，使頭側向一側而身體向前傾，再輕拍背部，幫助打嗝。

7．每次餵奶的時間應不超過半個小時，假如超過這個時間，說明孩子吸奶太費力。可能餵養方法存在問題，須向醫護人員諮詢並進行改進。

8．餵奶時，有時乳汁會從鼻部反流出來，這是正常現象，不必過於驚慌，只要暫時停止餵奶，等孩子咳嗽或打噴嚏后再繼續餵食。

9．餵養時是母親和嬰兒培養感情和聯繫溝通的過程。在餵養的過程中，母親可對着自己的孩子說唱或逗樂。餵養是提供餵養者與嬰兒更親密接觸和情感交流的基礎。將奶瓶放在枕頭上讓嬰兒自己飲奶的餵養方式決不可取，因為這僅僅飼養而不是養育。

輕拍背部幫助打嗝                         逗樂和玩耍

10．餵奶后可讓孩子俯卧或右側睡，主要是為了幫助消化，而且可防止牛奶溢出時不慎嗆到。

11．餵奶后除了再喂開水之外，亦可使用沾水的棉花棒清洗鼻孔、齶部、舌頭及牙床。 

仙人果健康：問醫生搞定  康復醫生陪

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目前，在骨科領域，股骨頭壞死是最為廣大普通百姓所熟知的疾病之一。歸納其原因，當然與疾病本身的特點有關，如：1、股骨頭壞死是一種進展性疾病，如果不加治療，最終會導致髖關節完全破壞，嚴重影響患者的關節功能和生活質量，使其失去工作能力，甚至無法自理；2、由於股骨頭壞死發病年齡通常很年輕，一般在20~50歲之間，正值年富力強，病人都為家庭的主要勞動力和支柱，因而這種疾病對病人、家庭和社會都會產生巨大的影響。3、目前股骨頭壞死還沒有理想有效的治療方法，很多病人最終會進行關節置換治療，而關節置換由於有使用壽命的問題，不太被這一類年輕病人所接受。正因為上述原因，股骨頭壞死才會引起人們的普遍重視。

一類疾病能引起人們的重視是好事，有利於疾病的早期診斷和早期治療。但是我們發現現在有一種對股骨頭壞死過度恐懼的現象。很多病人和家庭一聽到股骨頭壞死的診斷，就會產生天塌下來的感覺。許多門診病人聽說股骨頭壞死了，立即覺得生活好像無法進行下去了一樣。由於恐懼，許多病人四處求醫，不相信正規醫院醫生的治療建議，抱着死馬當活馬醫的心態，不加選擇地嘗試各種治療方法，尤其是一些宣傳的神乎其神的方法，不但延誤疾病的正確治療，還導致一些不該發生的結果，如花費增加，錯誤用藥等。而反過來只要醫生告知不是股骨頭壞死，不論診斷結果是什麼疾病（有些疾病比股骨頭壞死更難處理，如強直性脊柱炎、類風濕性關節炎等），一些病人立即就會歡天喜地，不再有很憂慮的感覺，對疾病的治療產生輕視的錯誤看法。

為什麼會產生這種現象呢。我認為與大量不適當的宣傳和不規範的診斷治療有關。目前股骨頭壞死還沒有特別有效的治療方法，尤其是沒有控制股骨頭塌陷的有效方法。因此有許多非正規的治療方法出現，通常將股骨頭壞死的嚴重後果加以誇大，同時宣稱自己的方法能夠不開刀、不手術，治好股骨頭壞死，通過這樣的手段招攬病人，攫取巨額的利潤。而實質上這些方法既沒有科學的理論依據，也沒有經過科學的驗證。常常是使病人花費大量的金錢，同時延誤疾病的診斷和治療。例如：把許多不是股骨頭壞死的疾病診斷為股骨頭壞死進行長時間的不當治療；對股骨頭壞死進行長期的無效治療等。在診療股骨頭壞死過程中常常會看到這種現象，病人四處求醫，花費大量的金錢，最終股骨頭還是塌陷並形成骨關節炎，需要關節置換治療，但是由於前期的治療已經花費了大量的金錢，導致病人無法承擔關節置換的費用。

因此，對股骨頭壞死的診斷和治療進行規範很有必要。

目前股骨頭壞死診斷和治療比較混亂的方面有以下幾點：

一、 股骨頭壞死的預防

股骨頭壞死發病機理雖然尚不清楚，但其致病原因則較為明確。最常見的兩種原因是激素應用和過量飲酒。

有一些疾病如類風濕、紅斑狼瘡等確需激素治療，對這類高危人群應加強監測，爭取早期診斷，早期治療，盡量避免股骨頭塌陷。但是也應看到，目前激素濫用的現象仍較嚴重，例如用激素止痛，或在藥物中混入激素以显示療效等，對此應加強監管。

酗酒是我國引起股骨頭壞死的最常見原因，應引起重視，大力宣傳飲酒的危害，教育人們不要長期酗酒。

做好這兩方面的工作對降低股骨頭壞死的發生率會有很大的作用。

二、 早期正確地診斷

診斷股骨頭壞死既要正確更要早期。

當股骨頭壞死發展至塌陷階段，就錯過了保留股骨頭的最佳階段。因此早期診斷十分必要，目前有MRI、核素掃描等手段，早期診斷股骨頭壞死並不難，重點在於當病人出現髖部疼痛不適的癥狀時，應仔細查體，認真分析，並通過適當的檢查確定或排除股骨頭壞死。其中仔細查體非常重要。在臨床上常能看到股骨頭壞死的病人由於醫生沒有進行仔細的查體，而誤診為腰間盤突出、腰肌勞損等的現象。有些病人甚至為此做了腰椎的手術，延誤了正確的治療。如果最初接診的醫生能夠仔細查體，應該能很容易地發現病人髖關節的功能異常，避免誤診的發生，這種情況與臨床醫生的粗心大意，不認真查體有直接關係。

同時需要注意的是診斷股骨頭壞死還要正確。目前有一種傾向，就是不論是何種髖關節疾病通通診斷為股骨頭壞死。在臨床上我們發現被誤診為股骨頭壞死的疾病通常有：髖臼發育不良所致的關節炎、強直性脊柱炎、類風濕性關節、創傷后遺症、感染后遺症等等，不一而足。有些醫生不仔細分析X線片，看到髖關節有異常，就簡單地給出股骨頭壞死的診斷，有時導致病人進行了長時間的錯誤治療。上述被誤診的疾病與股骨頭壞死的鑒別診斷並不難，只要多加學習，仔細詢問病史，仔細研究影像學資料，輔助一些簡單的檢查，通常都能獲得正確的診斷。

三、 正確選擇早期治療方法

所謂早期治療就是在關節軟骨塌陷之前進行治療，其目的是能夠在軟骨下骨塌陷之前延緩或阻止病程的進展，同時也具有緩解癥狀的作用。目前有很多宣稱有效的治療方法，其評價療效的標準是病人不疼了，這有一定的誤導性。我們知道股骨頭壞死自然發展過程中，在塌陷之後疼痛通常會減輕，持續不等的時間，當出現骨關節炎后再次出現疼痛，而這種疼痛會逐漸加重並不能緩解。因此很多保守治療方法所謂的效果不過是病程自然發展過程中的一個階段而已，對疾病的發展和緩解癥狀根本沒有任何作用。

正確選擇早期治療方法需要正確和準確地對病人進行分期。確定病人的股骨頭壞死還沒有發展至晚期（塌陷期），因為一旦發生軟骨下骨塌陷、關節間隙消失時，進行性骨關節炎就不可逆轉。

目前還沒有能在軟骨下骨塌陷前阻止股骨頭壞死病程進展或在軟骨下骨塌陷之後延緩股骨頭破壞及髖關節退變的非常有效方法。臨床上常用且經驗證對早期股骨頭壞死有一定療效的方法包括：鑽孔減壓術、植骨（主要是帶血管的腓骨植骨）、旋轉截骨術。上述方法的文獻報告結果差異很大。但選擇適當的患者進行上述治療仍有指征。

最新研究包括BMP植入、骨髓基質干細胞植入、骨小梁金屬鉭棒植入、記憶合金金屬網球植入等也為早期治療帶來了新的希望，但其有效性還有待更深入的研究加以證實。

藥物治療對早期股骨頭壞死基本沒有作用，雖然有研究認為阿侖膦酸鈉對抑制股骨頭壞死的發展有一定的作用，但仍不十分肯定。

對股骨頭壞死早期治療有賴於早期診斷和正確地分期，同時應選擇經驗證療效較為確切的方法，避免對病人進行不必要的治療。

四、 正確對待和選擇關節置換術

由於關節置換手術有價格昂貴、需要手術、有使用壽命、可能出現併發症等原因。許多病人對此感到恐懼，不願接受關節置換治療。從目前結果看來，關節置換手術仍是治療晚期股骨頭壞死最有效的方法。

首先應消除人們對關節置換的恐懼和誤解。臨床結果證明，關節置換術能有效緩解疼痛、改善關節功能，提高病人生活質量。

但是應注意到的是，股骨頭壞死的關節置換有區別於其他關節置換的特殊之處：病人年輕，預期壽命長，活動量大，而且病人的基礎疾病影響骨的質量，例如類風濕、紅斑狼瘡，同時治療這些疾病使用激素也會影響骨的質量，飲酒對骨質也會造成損害。因此對假體的固定，無論骨水泥還是非骨水泥均有影響。早期臨床應用結果證明股骨頭壞死病人關節置換的使用壽命低於骨關節炎。因此在適應症選擇上應盡量晚做。

但是如果晚期股骨頭壞死已嚴重影響病人的生活質量，也不應無限制地拖延。目前新的骨水泥技術，新的非骨水泥假體和新的關節面均可延長關節的使用壽命，應該可以適當地將手術時間提前，但是嚴格限制適應症還是必須的。

關節置換的選擇包括：表面置換，半髖置換和全髖置換。半髖置換盡量不用，表面置換可在仔細選擇患者的情況下應用，但不可盲目擴大適應症。全髖置換適用於絕大多數患者，但是傳統的關節面匹配長期在位率不是十分理想，選用新型關節面如陶瓷、金屬、超高交聯聚乙烯等有望提高長期使用壽命。

總的來說，股骨頭壞死的診斷和治療還有很多需要深入研究和亟待解決的問題。但是，如果醫生不能規範地對其進行診治，必然給患者帶來不必要的危害和損失。因此規範股骨頭壞死的診斷和治療非常重要。

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踝關節扭傷在運動創傷中非常多見，初次受傷時，許多患友甚至醫生並沒有引起足夠的重視，忽視了必要的固定或手術治療，導致陳舊性踝關節不穩的發生。陳舊性踝關節不穩包括外側副韌帶損傷（距腓前韌帶損傷、跟腓韌帶損傷）、內側副韌帶損傷、距下關節損傷等。

對於日常生活感覺還好，但參加體育活動就會感覺踝關節疼痛、不穩的患友，可以先嘗試保守治療，這裏向大家推薦我們採用的一套康復練習方法。

已經通過手術修復韌帶的患友，3個月以後也可以嘗試這套練習方法，手術尚在3個月內的患友，請遵從主刀醫師和康復師制定的康復方案。

CAL-1毛巾拉伸練習

1、坐位，將患側腿伸直，用毛巾經前腳掌環繞足底，雙手握住毛巾兩端，

2、雙手用力拉毛巾，使踝關節背伸（鈎腳），並維持姿勢不動，

3、注意保持膝關節伸直，

4、練習時，每天3組，每組3次，每次堅持15-30秒鐘。

CAL-2站立位腓腸肌拉伸練習

1、站立位，面對牆壁，手臂抬高與肩同髖，身體前傾，手掌撐住牆，

2、健側腿在前呈弓步，患側腿在後綳直，腳跟不離地，

3、將患側腿腳跟輕輕向外旋，同時身體前傾壓向牆壁，感覺小腿後方有牽拉感，維持姿勢不動，

4、注意保持患側腿膝關節伸直，

5、練習時，每天3組，每組3次，每次堅持15-30秒鐘。

CAL-3站立位比目魚肌拉伸練習

1、站立位，面對牆壁，手臂抬高與胸同高，

2、雙膝關節略微屈曲，健側腿在前呈弓步，患側腿在後，腳跟不離地，

3、身體前傾壓向牆壁，感覺小腿後方有牽拉感，維持姿勢不動，

4、練習時，每天3組，每組3次，每次堅持15-30秒鐘。

CAL-4踝關節主動活動度練習

1、仰卧或坐卧位，並將患側腿伸直，腳尖指向天花板（向上），

2、踝背伸（鈎腳）使腳尖向上指向鼻尖，然後用力跖屈（綳腳背）指向遠方，再向內指向對側腳，然後向外遠離對側腳，最後腳尖由內-下-外-上畫一個圓，

3、注意指向各個方向時都要盡量用力伸，並且只動腳踝不動腿，

4、練習時，每天3組，每組在各個方向重複10次。

CAL-5踝關節背伸抗阻練習

1、坐位，面向床腿或門框，並把患側腿伸直，

2、準備健身帶或橡皮管，經過腳背繞成環，遠端固定在床腿或門框上拉直，

3、踝用力背伸（鈎腳）將橡皮管拉緊，然後緩慢放鬆踝關節，

4、練習時，每天3組，每組10次。

CAL-6踝關節跖屈抗阻練習

1、坐位，並把患側腿伸直，

2、健身帶或橡皮管經過前腳掌繞成環，雙手抓住兩端拉直，

3、踝用力跖屈（綳腳背）將橡皮管拉緊，然後緩慢放鬆踝關節，

4、練習時，每天3組，每組10次。

CAL-7踝關節內翻抗阻練習

1、坐位，把患側腿伸直併疊放在健側腿上方，

2、健身帶或橡皮管繞過健側腳，雙手抓緊兩端並拉直，患側腳的前腳掌踩住橡皮管，

3、患側腳用力向下向對側拉緊橡皮管，然後緩慢放鬆踝關節，

4、練習時，每天3組，每組10次。

CAL-8踝關節外翻抗阻練習

1、坐位，雙腿伸直，雙腳與肩同寬，

2、健身帶或橡皮管繞過健側腳，雙手抓緊兩端並拉直，患側腳的前腳掌踩住橡皮管，

3、患側腳用力向外側拉緊橡皮管，然後緩慢放鬆踝關節，

4、練習時，每天3組，每組10次。

CAL-9提踵練習

1、站立位，手扶椅背維持平衡，

2、雙腳腳跟抬起，腳尖抓地，維持姿勢5秒鐘，然後鬆開雙手，緩慢方向雙腳腳跟，

3、如果雙腳練習比較輕鬆，可以以患側腿負重進行單腳提踵練習，

4、練習時，每天3組，每組10次。

CAL-10登台階練習

1、站立位，健側腿着地，患側腿踩在一個8-13厘米的台階或磚塊上，

2、將身體重心移到患側腿，並向上蹬踩到台階上，健側腿離地，

3、注意健側腿放下時動作勻速緩慢，

4、練習時，每日3組，每組10次。

CAL-11平衡與伸展練習A-B

1、站立位，患側腿單腿站立，並將足弓抬起，腳尖抓地，健側放一把椅子，手扶椅背維持平衡，

2、（A）患側手臂向前伸展，盡全力伸向遠方，允許患側腿彎曲，

3、（B）患側手臂繞過胸前，盡全力向健側伸展，允許患側腿彎曲，

4、練習時，每日2組，每組每個方向做10次。

CAL-13跳繩練習

1、雙腿跳5分鐘，

2、患側腿單腿跳5分鐘。

CAL-14平衡板練習A-E

平衡板練習是踝關節功能的提高練習，對活動度、肌力和本體感覺的恢復都很有幫助，建議大家在後期康復時，最好自己購買一個平衡板（體育用品店或淘寶都有賣，質量好的100-200元，搜索“平衡板”或“wobble board”就能找到），堅持練習，獲益良多。

1、雙腳站在平衡板上，與肩同寬，

2、雙腿控制平衡板前後交替共30次，然後左右交替共30次，每次練習時平板邊緣都接觸地面，

3、雙腿控制平衡板順時針旋轉30次，然後逆時針旋轉30次，每次練習保持平板邊緣都接觸地面，

4、提高難度，雙腿控制平衡板順時針旋轉30次，然後逆時針旋轉30次，每次練習保持平板邊緣不能接觸地面，

5、雙腿站立不動，維持平衡2分鐘，保持平板邊緣不能接觸地面，

6、提高難度，閉上雙眼，雙腿站立不動，維持平衡2分鐘，保持平板邊緣不能接觸地面，

7、如果雙腳很容易完成上述動作，可以嘗試患側腳單腳練習，注意牆壁或椅子練習，以防止摔倒。

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昨天告訴大家，我們全院這一周都在為一件事情忙碌，中國醫學科學院腫瘤醫院·深圳醫院（即“深圳市腫瘤醫院”），經過長達數年的籌備，今天完成了第一台全麻手術。還是一塊實實在在的“硬骨頭”——子宮平滑肌肉瘤複發，盆腹腔多處轉移灶，兩個最大的腫塊重達1.1kg。

大家知道，我過去並不專門從事腫瘤專業的，雖然做普通婦產科，癌症手術也上過不少，但是這種複發腫瘤的手術，這種肉瘤複發的手術，我還是第一次上。在接手這個病人的過程中，我反覆跟患者和家屬溝通，因為自己知識水平和經驗有限，我不斷腦補和子宮肉瘤相關的各種知識，對這個病，對這個病人的認識，也是幾經反覆。

首先給大家簡單介紹一下，什麼是肉瘤。

肉瘤，是一種來源於間恭弘=叶 恭弘組織的惡性腫瘤。惡性腫瘤，分上皮來源的，就是我們平常說的“癌”，分間恭弘=叶 恭弘組織來源的，就是我們大夫說的“肉瘤”。普通老百姓通常不知道“肉瘤”，只知道“癌症”是惡性的。所以，有時候為了讓老百姓便於理解，我們也會直接把各種惡性腫瘤，都告知為“癌症”。但這並不準確，只有上皮來源的惡性腫瘤叫“癌症”，間恭弘=叶 恭弘組織來源的惡性腫瘤，不叫癌症，叫做“肉瘤”。比如，骨肉瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤，還有魏則西所患的滑膜肉瘤等，還有很多類型。這些都是惡性腫瘤，都不會比癌症好到哪裡去，相反，它們比癌症更可怕的是，對放化療敏感性普遍較差，複發率高，很多類型生存預后並不樂觀。

子宮肉瘤非常罕見，發病率低，在法國George曾報道，法國子宮肉瘤發病率大約為3.3/10萬。文獻報道的子宮肉瘤，在所有子宮惡性腫瘤中，大約都只佔1%~6%。中國醫學科學院腫瘤醫院，在1958年~1993年，35年間，總共只收治了子宮肉瘤116例，其罕見程度可見一斑。在我的職業生涯中，10多年來，這是我見過的第4例子宮肉瘤。

子宮肉瘤有十多種類型，最常見的是子宮內膜間質肉瘤、平滑肌肉瘤。不同類型肉瘤惡性程度，預后差別很大，影響因素複雜。子宮肌瘤惡變可能性低，子宮肌瘤惡變而來的子宮肉瘤預后相對較好。

子宮平滑肌肉瘤，對放化療敏感性差，治療主要以手術為主，放化療為輔。迄今為止，對於是否接受放化療，合適接受放化療，學術界仍然在探討、在爭議。

肉瘤還有一個重要的特點：血供豐富，容易出血，手術出血風險大。盛院長敘述，他做的最兇險的一例子宮肉瘤患者，輸了6800ml血。

初識

剛得到消息是上周六的事兒，接到同事的電話，說一個子宮肉瘤複發的患者想來找盛院長看病。這是個60歲的老太太，有一堆非常孝順的子女。11個月前手術發現的子宮平滑肌肉瘤，高分化，期別較早。現在發現盆腔有一個巨大腫瘤，輾轉當地幾家醫院，都收治不了。家屬通過丁香園了解到，盛院長是治療婦科腫瘤的專家，有過治療子宮肉瘤的成功經驗，慕名前來。

說實話，剛聽到說是子宮肉瘤，還是複發，還是巨大腫塊，我的內心是拒絕的——還能治嗎？放化療都不敏感，手術出血風險很大，能手術嗎？

第一次溝通——遲疑

周一早上，病人在一家人陪同下，再次來到婦科門診，盛院長親自接見，在詳細了解病史，親自閱片后，跟家屬進行了深度溝通。

對於病人和家屬來講，最糾結的問題在於：這病能不能治，手術能不能做？做了能否保證效果？能不能切乾淨？手術后能活多久？病人最後會不會很痛苦？

對於醫生而言主要考慮的問題是：這個病下一步該怎麼處理？病人是否有治療意願？家屬是否相信我們？

雖然我們也想知道病人預后究竟會怎麼樣，雖然我們能通過查閱文獻了解這個疾病的大致預后，但是這些都是別人的預后，面對眼前這個人，醫生並無法給出答案。

所以，醫患之間在對於疾病的關注點是不一樣的，尤其是針對具體病人的時候。

真心很欣賞這一家子，子女非常孝順，尤其是小兒子，在母親患病後，為了能給母親最好的治療，通過各種渠道學習了解疾病相關的知識。這還不是重點，重點是，他非常懂得通過正確的渠道，獲取有價值、可信度高的信息，而不是只會“某度”。他會去查閱專業的學術文獻，選擇醫生群體主要光顧的互聯網平台。這使得我們和他的溝通過程，顯得無比順暢，我們所講的，他基本都能聽懂，並能接受，他提的問題，也基本都能問到點子上。

他們明白，對於惡性腫瘤，醫生無法確保治療的預后，尤其是一些無法徹底治癒的惡性腫瘤，延長生存、改善生存質量，是我們的唯一目的。雖然他也會糾結，萬一治療了，結果更差怎麼辦？但是他並不會在這種無法驗證，也毫無價值的問題上糾結很久。

來這裏之前，他已經有了解到，盛院長曾收治過很多類似腫瘤複發的患者，做過很多類似的手術。當盛院長確認，這個手術可以做之後，他們也只是稍稍猶豫了一下，之後便很快決定辦理了入院手續。

為什麼會猶豫？

醫院是新開的，各種設施，各個科室、部門的配合協調會怎麼樣，他們並沒有底。他們唯一信任的只有盛院長一人。

為什麼下決定？

對於科室第一例手術病人，還是一例風險很大的手術病人，這麼大一家醫院，不可能拿這件事開玩笑，勢必會傾盡全院之力，以力保漂亮地打響第一炮。我想，最終也許是醫生和藹的性格，中肯而客觀的溝通，打動了家屬，雖然仍有遲疑，但是他們也很 清楚，這個病擺在那裡，這個病的特性他們也很清楚，我們都希望有最好的選擇，但是我們永遠不會知道最好的選擇是什麼，我們唯有信任我們眼前看得見的。

第二次溝通——信任

病人入院后，做了一系列的檢查。全身的影像學掃描，盆腔的核磁共振。核磁共振正式報告出來后，明確了盆腹腔多發腫物，其他部位初看沒發現顯著病灶。血液檢查各項結果均較理想，科室幾個醫生在盛院長主持下經過討論之後，我迫不及待地跟一眾家屬進行了入院后的第一輪溝通。

盆腹腔多發腫瘤，如果要改善病人癥狀，延緩併發症的發生，手術切除應當是首選方案。但是手術風險存在極大的不可預期性，尤其是出血的 問題，肉瘤往往血供豐富，有可能發生致命性的大出血。影像學上，雖然並沒有明確腸道、大血管侵犯徵象，但是就肉瘤的特性而言，病人盆腹腔內的具體情況，在開腹之前仍然未知。

我們需要預備大量的血，我們需要考慮切腸子的可能，我們要想到腫瘤有無法切盡的可能，我們需要考慮如果侵犯範圍太廣，手術后是否會對病人的生存質量造成顯著影響……很多問題都需要在手術台上去做取捨。

然而，很顯然我的功課並沒有做足，家屬的一串疑慮，竟還是讓我啞口無言。如果肝臟有轉移怎麼辦？如果肺部有轉移怎麼辦？如果殘留病灶還能有什麼辦法？我只能回答他們，如果要治療，現在首先要考慮解決的，就是盆腹腔內最主要的複發病灶，我現在能思考的，主要就是手術當中可能遇到的問題。我們會提前聯繫血庫預備4000毫升以上的血液儲備，我們會提前做好腸切除、腸吻合的相關準備，我們會預備病人術后的各種營養支持，我們會預備預防術后感染的相關方案，我們會聯繫好兄弟單位的合作……

一家新開的醫院，新開的科室，新開的手術，我並沒有底氣說我們的是最牛逼的，但是我想你們保證，我們的態度是最端正的，我們的服務是最到位的。

接下來的幾天，我們一直在為術前的各項事宜忙碌！原定周四的手術，也推遲到了周五。

第三次溝通——拍板

我想，在對付惡性腫瘤，尤其是晚期腫瘤的思考邏輯上，我還是有欠缺的。過去，對於腫瘤手術的認識，我一致認為，一旦考慮全身轉移（Ⅳ期腫瘤），肯定沒有手術價值。尤其是當CT正式報告出來之後，我蒙圈了！肺部有散在小結節，不排除轉移瘤。手術還能做嗎？本來風險就這麼大！咱們新開的醫院，新開的科室，冒這麼大 風險值得嗎？

當我把情況向領導彙報后，領導只說了幾個字“預料之中”！言外之意，手術還是該做！讓我再次把情況跟家屬溝通的時候，家屬也是猶豫的。“腹部的大腫塊解決了，肺部的怎麼辦？”

我翻閱了1000多頁的《婦科腫瘤學》大部頭教程，想從中找到答案，真的沒有太多辦法。但是手術就不能做了嗎？為什麼肺部可疑轉移結節會是預料之中？

肉瘤的特性，血性轉移是常見的轉移途徑。腫瘤細胞經靜脈迴流到心臟，下一站就直接到肺。

很多時候，我們難以作出決策，其實是因為把問題想得太複雜了，其實會有更簡單的思考邏輯。

第一：我們能做什麼？

第二：我們是否儘力了？

想明白這兩個問題，事情自然就變得明朗了！

縱然我們並不能預測病人預后究竟會怎麼樣，但是擺在眼前的，盆腹腔的巨大腫塊，是非常明確的，是可嘗試去切除減瘤的，並且極大可能性是可以切除的。病人目前的一般狀況尚且不錯，但盆腹腔腫瘤會繼續長大是毫無疑問的。巨大的病灶，會加速腫瘤的轉移。對於眼前可能嘗試的事情，都還沒有做的情況下，我們如何有理由去思考以後呢？

手術順利完成！

昨天，手術室問我，預計手術要多久。我說，你們就按5~10小時準備吧！而結果完全超出我們的預期！

手術時間3小時44分！我已經記不清總共清除掉多少個病灶，只知道最大的兩塊重達1.1kg。估計失血量1700ml，目前病人狀況良好。

未免引起觀眾的不適感，特地給圖片打了碼。注射器上1毫升的刻度是1cm。

接下來，病人還有幾關要闖，比如腸脹氣，比如傷口癒合！

還是那句話，兵來將擋水來土掩，大仗都順利打下來了，後面的問題，相信都能各個擊破！

PS：大戰之前，本來應該養精蓄銳，哪曉得偏偏睡不着，要補覺了！

晚安，愛你們的——郭大俠！

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如果你感覺咳嗽不止，如果你有咳痰癥狀的話，說明你可能患有病毒性肺炎了。那麼建議你應該好好看看這篇文章，本文為您詳細的介紹病毒性肺炎早期癥狀。

　　臨床表現

　　本病臨床表現一般較輕，與支原體肺炎的癥狀相似。起病緩慢，有頭痛、乏力、發熱、咳嗽、並咳少量粘痰。體征往往缺如。x線檢查肺部炎症 呈斑點狀、片狀或均勻的陰影。白細胞總數可正常、減少或略增加。病程一般為1～2周。在免疫缺損的患者，病毒性肺炎往往比較嚴重，有持續性 高熱、心悸、氣急、紫紺、極度衰竭，可伴休克、心力衰竭和氮質血症。由於肺泡間質和肺泡內水腫，嚴重者可發生呼吸窘迫綜合征。體檢可有濕 羅音。x線檢查显示瀰漫性結節性浸潤，多見於兩下2/3肺野。

　　診斷

　　一、病史、癥狀：

　　起病緩慢，初期多有咽干、咽痛、噴嚏、流涕、發熱、頭痛、納差以及全身酸痛等上呼吸道癥狀，病變累及肺實質可有咳嗽（多為陣發性乾咳 ），胸痛、氣短等癥狀，病史詢問應特別注意有無免疫缺陷或免疫抑制情況。

　　二、體檢發現：

　　體征多不明顯，有時可在肺下部聞及小水泡聲。

　　三、輔助檢查：

　　（一） x線胸片，兩肺呈網狀陰影，肺紋理增粗，模糊，嚴重者兩肺中、下野可見瀰漫性結節性陰影，實變者少見。

　　（二） 血液檢查：白細胞計數一般正常，也可稍高或偏低，繼發細菌感染時，白細胞計數及中性粒細胞可增高。

　　（三） 病原學檢查：病毒培養較困難，不易常規開展，肺炎病人的痰塗片僅發現散在細菌及大量有核細胞，或找不到致病菌，應懷疑病毒性肺 炎的可能。

　　（四） 血清學檢查：急性期和恢復期的雙份血清，補體結合試驗、中和試驗或血清抑制試驗抗體滴度增高4倍或以上有確診意義。近年用血清 監測病毒的特異性igm抗體，有助早期診斷。免疫熒光，酶聯免疫吸附試驗，酶標組化法，辣根過氧化物酶-抗辣根過氧化物酶法等，可進行病毒特 異性快速診斷。

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成鐵醫療列車停靠在遵義站。中國經濟網記者 佟明彪/攝

10月18日下午，一趟特殊的列車停靠在了遵義站，車上配置安設X光機、彩色B超、心電圖、肺功能檢查室和手術間等醫療設備設施。記者在“發現最美鐵路川黔線上憶長征”活動中了解到，這是成都鐵路局為沿線鐵路職工提供疾病診療、刷卡購葯、健康諮詢、專家義診等服務的醫療列車。

記者獲悉，2015年9月，成都鐵路局首次在全路試點開行醫療列車，與對鐵路生產生活情況熟悉的成都大學附屬醫院這一三甲醫院聯手，把健康和溫暖送到工作崗位上。

成鐵醫療列車內部。中國經濟網記者 佟明彪/攝

據介紹，醫療列車主要從健康體檢、健康維護、健康宣傳“三個健康”工作開展，併為重點崗位職工開展職業健康體檢。由於是全國首例為鐵路職工開行醫療列車，沒有任何經驗借鑒，一切都只能是摸着石頭過河。僅初期的項目可行性論證、初步方案設計等，醫院、業務處室、基層站段就組織開展上百次協商會議。

醫療列車可行性論證通過後，成都鐵路局開始從醫療列車功能改造、停靠站點位置確定、站點改造施工等方面着手，做足功課。把“醫院”搬上列車，原有的輸電管線、供電制式、配電設備等均需要重新設計改造；用於體檢醫療的2輛車輛需要改造出大小不等20餘個醫療檢查間，空間設計難度較大；在列車上設置聽力檢查室、B超室、放射科，既需要絕對密閉，又需要解決輻射泄漏等問題。

成鐵醫療列車上開闢了機車乘務員駕駛適應性檢查室。中國經濟網記者 佟明彪/攝

在此基礎上，成都鐵路局還在醫療列車上還專門開闢了機車乘務員駕駛適應性檢查室、肺功能檢測室以及電測聽室，主要針對機車乘務員、噪聲工作人員以及灰塵工作人員等進行職業健康體檢。

記者了解到，成都鐵路局還指導各停靠車站根據站場設施、設備條件、機車動力配備和健康醫療列車作業限制要求，制定健康醫療列車在站內作業和停放的安全卡控措施，培訓相關崗位作業人員及車站管理人員做好接發列車、調車、防溜安全風險防控；各工務、電務、通信、供電、房建、公安及設備管理單位等對健康醫療列車接發、調動、停放所經的線路及設施設備進行聯合檢查並提前做好登記確認，確保具備接發、調動、停放健康醫療列車條件。

據悉，本次醫療列車已經是成都鐵路局開行的第九趟，第十趟健康醫療列車將於10月30日至11月16日開行，停靠廣元南、綿陽北、燕崗、西昌南、攀枝花、成都北等。

（原標題：記者探訪“行走的醫院” 成都鐵路局全國首創“醫療列車”）

    
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哮喘一般到了冬季的時候發病率就會比較高，這跟外界的環境是有着很大的關係的，所以在冬季的時候我們一定要做好哮喘的預防工作，塵蟎、花粉等等，很容易就會成為哮喘發作的過敏源，除此以外，二氧化硫、硫酸等，也有可能導致哮喘發作，如果在患上哮喘后，發覺疾病遲遲不能根治，我們就應該嘗試一下使用中醫的方法進行治療，以下就是“中醫治療哮喘的效果好不好”的介紹。

　　中醫治療哮喘的效果

　　經專家介紹說，要治療咳喘，不僅要針對患者肺、脾、腎三臟虛弱的情況治療，還應選擇恰當的治療時機，可以事半功倍。秋冬天寒，易發哮喘，中醫主張在秋冬服用益氣補陽的中藥製劑治療，結合中醫穴位注射、敷貼等，常可達到臨床治療之顯著效果。

　　近年來針對近萬例哮喘病人進行中西醫結合治療，並根據中醫辨證施治、標本兼治的原則，採用最有效穴位注射、口服、敷貼方法，為病患帶來了康復的希望。其採用的穴位注射療法系國內獨創

　　所以說中醫治療哮喘不僅要使用中藥，更要合理的，恰當恰時的治療，才回事半功倍。

　　西醫對於哮喘治療中，常常會使用大量的激素藥劑，這對與患者，尤其是青少年哮喘患者，有很嚴重的副作用。中醫認為：要治療咳喘，不僅要針對患者肺、脾、腎三臟虛弱的情況治療，還應選擇恰當的治療時機，可以事半功倍。因而相對於西醫來說，中醫在治療呼吸病上有很大的優勢。

　　筆者自20世紀80年代中期，即以家傳中醫治療呼吸病的方法為基礎，採用辨病和辨證相結合的辦法對呼吸病進行治療和研究。在上世紀90年代初，對家傳中醫治療呼吸病的方法進行了深入的理論研究和改良，經過長期待醫療研究和實踐，總結出了治療呼吸病具有良好效果的治法和驗方。

　　哮喘患者發作時往往痛苦不堪：咳痰不止、呼吸不暢、喉間哮鳴有聲、全身大汗淋漓、喘息無法平卧，甚至於明顯發紺或休克。而且哮喘病情經常反覆、纏綿不休。目前大多數患者在治療過程中存在認識上的誤區，往往等到急性發作時才給予治療，而不重視緩解期的預防和治療，致使痛苦程度和經濟負擔不斷增加，病情卻日趨嚴重！

　　哮喘的發生一般都是有一定的過敏源存在的，所以利用脫敏治療方法，可以將減輕過敏性哮喘的發病率，方法是將過敏源的提取物滴到舌頭底下，這樣免疫系統的耐受性就會出現，從而遠離哮喘。

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深化醫改要想取得突破和成功，關鍵之一是要更加充分地尊重和更加實際地發揮廣大醫務工作者的积極性和創造性，特別是增強醫療行業協會在醫藥價格形成中的談判地位，在運營管理、薪酬設計中的自主作用，以及在醫療行為監管中的自律作用。
“新醫改”已經進行了整整5年，取得了哪些成效？碰到了哪些挑戰？基於科學證據和國際比較基礎之上的評估研究，不僅可以幫助我們梳理“摸着石頭過河”的以往經驗，而且可以幫助我們搞好未來的“頂層設計”，特別是有助於“十三五規劃”的制定。正因為醫改是個複雜的系統工程，決策者們就應該自覺地避免主觀臆斷、偏聽偏信、“拍腦袋決策”，而代之以掌握客觀發展規律基礎上的科學決策。講科學就是要善於學習和利用人類所創造出來的所有有用的知識寶庫，把握規律就是要認清事物的發展方向和趨勢，不做違背民意的錯事和違背規律的傻事。
雖然我也有幸通過參加基層衛生綜合改革重點聯繫點項目、縣級公立醫院改革案例編寫和督導工作等活動接觸到不少“醫改進行時”在不同地區不同程度上各具特色的實踐，但由於可獲得的有全國代表性、真正有價值的數據和資料還非常有限，目前還無法對中國過去五年的醫改做出一個全面的、負責任的評判。但作為一名“衛生體系學”的學者（詳見中國MOOC大學衛生體系學網上公開課），我的專業和責任所在，是將全球範圍內醫改的理論研究和實踐探索所發現的一些重要的、規律性的東西加以總結，供中國的決策者參考。縱觀全球醫改的理論和實踐，以下三個基本結論應該是需要決策者牢牢把握的。
一、深化醫改最終的目標是改善人民的健康狀況
作為一種“生理、心理、社會的完好狀態”（世界衛生組織對健康的定義），健康是人類永恆追求的重要目標。我們應該清楚地認識到並牢牢記住：人民對健康和長壽的期盼是深化醫改所有活動的原動力！之所以出現“看病難、看病貴”的問題，首先是因為“患病多、需求高”。所以，深化醫改應該緊緊圍繞如何更好地修復、維護、促進人民的健康而動員、規範、協調各方面的資源，形成合力，保障可持續。
健康為何重要？首先，健康是人民幸福之根。正如習總書記最近所指出的：“沒有全民健康，就沒有全面小康”。沒有健康的身體，不僅我們不能好好享受自己的勞動成果（人們常說：財富是一連串的0，如果沒有健康這個1，再多的財富也毫無意義），而且很可能花很多的時間和金錢在治病上面，“小康小康，一場大病全泡湯！”其次，健康是國家強盛之基。很難想象，如果國家的建設者和保衛者們沒有強健的體魄，他們能夠擔負起讓經濟持續發展、讓社會長治久安的責任。再則，健康是經濟發展之源。這不僅僅因為經濟的發展離不開有着健康生理和心理素質的體力和腦力勞動者，還因為健康服務業本身在整個宏觀經濟裏面所佔的位置越來越重要。國務院40號文指出：“健康服務業覆蓋面廣，產業鏈長。加快發展健康服務業，是深化醫改、改善民生、提升全民健康素質的必然要求，是進一步擴大內需、促進就業、轉變經濟發展方式的重要舉措，對穩增長、調結構、促改革、惠民生，全面建成小康社會具有重要意義。”
然而，“世上沒有免費的午餐”。既然健康是如此的重要，那麼，我們對健康領域必要投入的持續增加就要有充分的思想準備和制度保障。隨着人均GDP的增加，人均醫療費用不僅絕對數增加，而且佔GDP的比重也在不斷增加，甚至增長速度在相當長一段時間里超過總體經濟增長速度，這是世界各國所面臨的一個較為普遍的現象。從20世紀70年代到2010年，OECD國家人均GDP翻了一番，醫療費用佔GDP的比重也剛好翻了一番，從5%左右增加到10%左右。國際上大量研究表明：影響醫療費用上漲的因素包括“供應拉動”，如：科技創新，“供方誘導需求”等；但主要還是“需求驅動”，包括“人越有錢命越值錢”所反映的人們保健意識增強和伴隨着人口老齡化、疾病譜轉變（我國現在85%以上的疾病負擔都是由非傳染性疾病、特別是慢性病造成的）所產生的對健康服務的“剛性需要”在上升。
我國目前總的衛生費用佔GDP的比重約為5.2%，隨着人口迅速老齡化、病程長和治療成本高的慢性病發病率的不斷攀升（生病的人越來越多，當然看病的人自熱就多，總的花費也就越多），再加上人們對安全有效的衛生保健服務的需求也越來越高，可以預期未來5-10年將是我國醫療保健需求和醫療衛生費用（包括個人支出的醫療費用）快速增長期。我們最近在對中國衛生統計年鑒所發表的數據做了仔細分析后發現：醫改前後的2008-2012年間，我國綜合醫院的年均住院費用（住院費用是醫療支出的主要構成）增加了144.5%，其中87%歸因於住院人數增加，57.5%歸因於次均住院費增加。也就是說，住院總費用增加主要是由於住院人數的增加（需要和需求增加）造成的，而不是服務價格膨脹。特別是三級醫院，住院總費用增加了153.4%，但123.7%歸因於住院人數的增加，只有29.7%歸因於次均費用的增加。因此，“談費色變”，寄希望於採取各種手段強行控制醫療費用的增長（有些地方甚至將醫療費用零增長當成了醫改成功的標誌）都是置客觀需求增加於不顧，違背了客觀世界發展的規律。
面對現在和今後一個時期醫療費用的不斷上漲，我們一方面要想方設法“節流”（下面還會談到），更應該想方設法“開源”。醫療成本的實際分攤方式最能反映一個國家醫療衛生體制的本質特徵。雖然名義上有個別國家實行“全民免費醫療”，但沒有哪個國家能夠真正做到老百姓一分錢不花就能“看得上病、看得好病”。所以，我們應當實事求是地讓老百姓樹立起正確的生命觀、健康觀、就醫觀和責任意識，隨着收入的增加在力所能及的範圍內適當增加其在保費和一定服務上的投入在所難免、理所應當。但另一方面由於醫療保健直接與人的生命相關，加上從個人的角度看，患病和花費方面存在很大的不確定性和不可控性，絕大多數國家為了提高公平和效率而讓“第三方”（區別於供、需方的政府財政、社保、商保等）成為醫療服務的主要籌資來源，並且不少衛生經濟學家認為：兼顧公平和效率的醫療費用在需方和“第三方”之間的分攤比例應該是“三七開”，即所謂的“黃金分割點”。這就意味着，我們的“第三方”必須好好研究有效、可持續的“開源”辦法。可供我們借鑒的國際經驗包括：（1）依法按個人實際收入（而不是按社平工資）的一定比例繳納醫保費，實際收入越高的個人，其本人和用人單位（如果有的話）所繳納的保費額就越大，並且嚴密控制“漏繳”現象；（2）開徵醫療保障“專項稅”，可以考慮開設“健康福利彩票”、提高香煙消費附加稅、徵收公務艙票價“公益性醫療基金”附加費等。
“以健康為核心目標”意味着我們要認識到：雖然解決好“看病”這個“戰術問題”的確是實際而又緊迫的問題，但更為重要、卻更容易被忽視的問題是“防病”這個“戰略問題”，即如何讓老百姓“不生病、晚生病、不生大病”，身心真正健康起來。1990年至2010年中國疾病的模式已經發生了重大轉變，各年齡組傳染病、孕產婦疾病、新生兒疾病和營養障礙的傷殘調整壽命年（DALY）的下降；心血管疾病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、道路傷害以及導致慢性傷殘的精神疾病和骨骼肌肉疾病的疾病負擔的加重，疾病的模式逐漸由兒童傳染病風險向成人慢性病風險轉變。而這些問題背後的主要危險因素（環境污染、不安全食品、過度吸煙、過量飲酒、不良飲食習慣、缺乏運動）都是可控可防的。除了加強醫療衛生專業隊伍在疾病防控中的作用以外，最為關鍵的是開展廣泛的社會動員，“將健康融入所有政策”（世界衛生組織提倡），充分發揮好每個單位、每個家庭、每個個體的“健康聯合生產者”的积極作用，實現“全民健康，全民參与”！最新的調查显示：我國城鄉居民具備基本健康素養能力的人不足10%。因此，通過加大健康教育投入、規範健康教育內容、創新健康教育手段從而實現“國民基本健康素養全覆蓋”，是在實現了“基本醫療保障制度全覆蓋”之後新的、意義重大的深化醫改和增進健康的戰略舉措。
二、深化醫改最有效的手段是支付制度改革
圍繞同一個深化醫改的目標，可以採用不同的手段；深化醫改也的確千頭萬緒，但我們認為：在市場經濟條件下，深化醫改最關鍵的切入點和着力點應該是支付制度改革，因為它直接涉及到供需雙方的切身利益，因而行為反應就最為靈敏。不同的支付方式各有利弊，我們可以根據不同類型的服務、機構和特定的績效目標採用不同的支付方式和由各種支付方式組合而成的支付制度。
支付方式就是服務購買方與服務提供方的結算方式。不同的支付方式反映在所採用的不同付費單元（如：以每一項服務為單元還是每一個住院天為單元）和每一個單元的付費額度（就是價格）。支付方式為什麼重要，是因為它同時具有成本補償功能（決定在多大程度上讓服務過程中所發生的總成本得到合理的補償），風險分攤功能（決定在實際成本超過預期標準時由誰來承擔主要的財務風險），經濟激勵功能（決定怎樣提供以及提供什麼樣的服務可以得到更多補償）。支付制度就是各種支付方式的制度性組合，支付制度的設計者需要清楚地了解各種支付方式的優缺點。
目前世界上主要有三種支付方式：
（1）按項目付費。這是一種典型的“后付制”，即在服務發生以後服務購買方按照事先定下來的價格和服務的數量予以結算。採取這種支付方式，財務風險基本上由購買方承擔，服務提供方就會盡量多提供價格定得相對較高的項目（“有利可圖”），甚至是不必要的服務（“過度醫療”），而盡量少提供價格低的項目。當我們的物價部門將服務價格定得低於成本，而讓你賣葯可以加價銷售的時候，出現“以葯養醫”的“價格扭曲”問題就不難理解了。總之，如果政策目標是刺激供方提供需大於供的服務，那麼按項目付費就是幫助實現這一政策目標的有效手段，帶來的問題則可能是供應過度。
（2）總額預付。這是一種典型的“預付制”，即在服務發生之前服務購買方按照事先定下來的標準（或者以一個機構、或者以一個服務對象為測算單元）將相對固定的一筆經費撥付給服務的提供方。無論是按照一個機構過去歷史上所發生的總成本為依據實行真正意義上的總額預付，還是實行“按人頭付費”基礎上的總額預付（總額=人頭費 人頭數），財務風險都轉移到了服務的提供方。這時候，服務提供方就會有最大動力節約成本，甚至出現“挑選”患者、減少必要服務等問題。例如：不少地區的社保部門為了保證醫保基金不“穿底”而對醫院採取低定額的次均費用或年度總費用控制、超支不付這種粗暴、粗放式的支付方式，使得很多醫院當支出臨近控費標準時（通常在每年的10月份左右），就會出現推諉社保病人的現象。總之，如果政策目標是控制醫療費用，那麼總額預付不失為一種有效手段，但帶來的問題則可能是服務不足。
（3）按疾病診斷相關組付費（DRG）。這種支付方式下，一旦所患疾病有了明確診斷，服務購買方就按照事先定下來的基於不同疾病診斷相關的成本分級分組的付費標準（通常是按診斷相關組測算的全國或地區的平均成本）而撥付給供方。這是一種有條件的預付制，財務風險由服務的提供方和購買方共同承擔。採取這種支付方式，由於是根據治療不同種類疾病的不同投入成本而設定不同的付費額度，所以服務提供方雖然也會有動力和壓力控製成本，但其節約成本的壓力不像總額預付情況下那麼大，有效的監管也可以防止和減少“診斷造假”和“挑選”病輕患者、拒絕病重患者的現象，從而讓供方兼顧控制費用和保證質量。這種支付方式最早是在20世紀80年代由美國的科學家研製出來並由社保部門用來作為跟醫院進行結算的主要方式。在不斷得到完善後，這種支付方式被很多國家和地區採納，目前所覆蓋的疾病診斷相關組達700多種。我國不少地區雖然也在探索“按病種付費”，但由於地方的技術力量有限、所覆蓋的病種有限等原因，真正意義上的按疾病診斷相關組付費（DRG）的技術並沒有得到廣泛和有效地應用。
綜上所述，支付制度改革是整個醫改的“牽牛鼻子”工程，因為只有在糾正了“扭曲的支付制度”后，其它的包括公立醫院法人治理結構改革在內的一系列改革措施才能奏效。
所以我們首先建議國家設立一個重大專項，組織精兵強將，在充分借鑒國際經驗、緊密結合國情的基礎上，积極大膽探索基於醫學價值激勵（提高質量、控製成本）為核心的、具有中國特色的（有效、可行）新的醫療服務支付制度，並拿出在不同地區實施支付制度改革的可操作性強的指導性意見。這項複雜的技術工作是不能指望靠地方的自發性實驗來完成的，而必須當成一個全國性的重大公共產品由中央政府調動最優質的智力資源來研發、攻關和提供。
其二，針對住院服務，建立健全以按疾病診斷相關組付費（DRG）方式為基礎，以按項目付費、按績效付費方式為補充的新的複合型支付制度。這不僅是由於DRG可以促使供方兼顧成本和質量，還由於DRG的推行可以倒逼醫院為了獲得基於真實明確的診斷以及合理的成本測算的補償所必須開展的標準化臨床路徑和信息化建設，反過來又會幫助支付方更加客觀、科學、精準、動態地調整付費標準和實施有效監管。相反，在需求和成本快速增加的發展階段，我們不主張大面積、机械地採用“總額預付”這種支付方式，因為它很容易造成該得到服務的人得不到服務的問題，從而有可能加劇已經非常緊張的醫患矛盾。
其三，針對基本公共衛生服務，建立健全以按項目付費方式為主、以按績效付費方式為補充的新的複合型支付制度。“基本公共衛生服務均等化”是深化醫改、惠及全民的一項重要舉措，國家按服務人頭所撥付的經費逐年增加（目前中央財政撥款達到人均40元）。然而，這筆經費如果繼續按照大部分地區所採用的辦法直接作為工資補貼撥給基層衛生機構，所產生的效益會很有限。誠然，很多地區是“吃飯財政”，基層衛生機構和人員經費確實不足。但我國在長期的扶貧工作中所獲得的“以工代賑”的成功經驗，應該也完全可以用來幫助我們提高“基本公共衛生服務”專項經費使用效率。如果實行有監督、有評估基礎上的按項目付費的支付方式，基層衛生機構和人員就會有動力和壓力去提供以突出預防為主、強化健康管理為特徵的包括慢病管理在內的43項“基本公共衛生服務項目”。與基本醫療服務不同（老百姓主動上門來求醫問葯），很多“基本公共衛生服務項目”（如：產後訪視、健康教育等）是需要基層衛生人員积極主動地提供服務的。因此，如果不採取像按項目付費這樣的激勵措施，“干多干少一個樣”，專項經費撥下去了就可能 “石沉大海”，這是改預付製為后付制（幹了活再拿錢）的必要性和重要性所在。當然，前提條件是各級政府必須履行其起碼的公共投入責任，讓基層衛生機構和人員具備基本的服務條件和能力。
三、深化醫改最強大的同盟軍是醫務工作者
無論是深化醫改的遠期目標（健康水平提高）還是近期目標（讓老百姓“看得起病，看得好病”）的實現，都離不開醫務工作者工作效率和技術服務水平的提高。因此，如果沒有廣大醫務工作者的積极參与，沒有他們專業素養和職業道德的加強，深化醫改不僅不可能成功，而且還會遭遇到無形的阻力，這已被眾多的國際醫改實踐所證明。例如：韓國政府曾經在配套措施不明確的情況下試圖強行推進“醫藥分家”，遭到了整個醫療行業的強烈反對，甚至出現了醫生集體罷工的事件。如果我們充分認識到了醫務工作者參与醫改的重要作用，我們就不會動不動將醫療行業妖魔化，而是會將是否有助於調動醫務工作者的积極性、是否有助於激發醫務工作者的責任心、是否有助於體現醫務工作者的勞動價值當成檢驗每項改革措施可行性和有效性的“試金石 ”。
我在另一篇文章中將醫療行業的特殊性歸納為六大特點：社會責任重，服務內容廣，成才周期長，工作負荷大，職業風險多，知識更新快。正是因為醫療行業是個生命攸關、技術複雜的行業，從外部、由外行進行監管非常困難，所以培育、規範、依靠行業自律的力量就成為世界各國越來越重視的醫改措施。行業自律的作用不僅表現在其相對較強的專業判斷能力，還在於獲得同行的認可是醫務工作者職業發展追求的主要目標之一，這也是為什麼將醫生的處方行為在內部予以公布並且加以排序就會帶來明顯行為變化的原因所在。因此，如果我們緊緊圍繞如何充分激發醫務工作者的积極性、充分發揮醫療行業的自治自律作用而採取一系列有效措施，就可以指望廣大醫務工作者切實遵循人民所期盼的 “四項基本原則”（Professionalism）：
第一，掌握特殊的知識技能並持續改進；
第二，建立有效的行業自治並不斷完善；
第三，保護合理的患者利益並始終不渝；
第四，推動公益的社會規範並身體力行。
加強專業素養和職業道德教育固然重要，但我們應該客觀地認識到：醫務工作者是人不是神，不可能自動地將上述原則作為自己行為的準則。作為“自然人”，他就會有“七情六欲”；作為“經濟人”，他就會在市場經濟條件下追求一定的經濟利益；而作為“社會人”他又會具有一定的社會責任感。所以，從大量國際經驗來看，“社會契約”需要雙方遵守，缺一不可！ 也就是說， 如果社會（甲方）要求醫務工作者（乙方）履行醫務工作者神聖的上述“四項基本原則”，那麼，社會（甲方）就必須履行三項重要承諾：（1）給予乙方穩定而較高的經濟收入（2）賦予乙方充分的行業自主權（3）對乙方樹立崇高的社會尊重。
總之，深化醫改要想取得突破和成功，關鍵之一是要更加充分地尊重和更加實際地發揮廣大醫務工作者的积極性和創造性，特別是增強醫療行業協會在醫藥價格形成中的談判地位，在運營管理、薪酬設計中的自主作用，以及在醫療行為監管中的自律作用。如果設計、落實得好，這些措施將很有可能為深化醫改核心目標的實現提供一攬子“事半而功倍”的解決方案。

（原標題：劉遠立：深化醫改要符合科學發展規律     來源：行政管理改革，2015年第3期17-22頁）

    
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隨着社會的不斷髮展，工作和生活的壓力不斷增大，我國精神病患者是逐年增多，目前我國有許多精神病患者，精神病多在青壯年時期發病，有的間歇發作，有的持續進展，並且逐漸趨於慢性化，複發率高、致殘率高，如不积極治療，可出現精神衰退和人格改變，不能適應社會生活，難以完成對家庭和社會應擔負的責任。

精神病(psychosis)指嚴重的心理障礙，患者的認識、情感、意志、動作行為等心理活動均可出現持久的明顯的異常；不能正常的學習、工作、生活、；動作行為難以被一般人理解；在病態心理的支配下，有自殺或攻擊、傷害他人的動作行為。

　　心理障礙幾乎是人人都可能遇到，如失戀、落榜、人際關係衝突造成的情緒波動、失調，一段時間內不良心境造成的興趣減退、生活規律紊亂甚至行為異常、性格偏離等等，這些由於現實問題所引起的情緒障礙，成為心理障礙。像這些問題大多數人往往自我調節或求助父母、親朋、老師等幫助來調節，假如通過這些調節方法仍無效果時，就需要找心理諮詢醫生尋求幫助。

　　此外，心理諮詢也適用於神經症，包括強迫症、焦慮症、恐怖症、疑病症、神經衰弱以及人格問題等，還適用於心理生理障礙（即心身疾病）、神經系統器質性疾病引起的心理障礙、兒童情緒障礙、學習障礙、各種智力發育異常等。

　　精神病指的是大腦機能活動發生率亂，導致認識、情感、行為和意志等精神活動不同程度障礙的疾病的總稱。致病因素有多方面：先天遺傳、個性特徵及體質因素、器質因素、社會性環境因素等。許多精神病人有妄想、幻覺、錯覺、情感障礙、哭笑無常、自言自語、行為怪異、意志減退，絕大多數病人缺乏自知力，不承認自己有病，不主動尋求醫生的幫助。(普通人也存在不承認自己有病現象，所以不能把缺乏自知力和不承認自己有病作為確定精神病的依據）。

　　常見的精神病有：精神分裂症、躁狂抑鬱性精神病、更年期精神病、偏執性精神病及各種器質性病變伴發的精神病等。患者及家屬應和精神科醫生积極配合，及早到醫院治療。

　　還有不少人總愛用嘲笑的口吻說別人：“你有神經病”。其實，神經病是指中樞神經系統和周圍神經的器質性病變，這些病變往往有明顯疼痛、麻木、感覺喪事、癱瘓等癥狀或/和神經系統定位的體征，並可以通過醫療儀器如腦ct、mri等找到病變的位置。常見的神經系統疾病有：腦炎、腦膜炎、腦囊蟲症、腦出血、腦梗塞、癲癇、腦腫瘤、重症肌無力等。患者應去神經內科或神經外科尋求診治。[2]

　　心理問題分為一般心理問題與嚴重心理問題，在嚴重心理問題之上還需要判斷區分嚴重心理問題和精神病區別，其中若是屬於精神病範疇需要由具有處方權的心理醫生或精神病醫生提供專門的治療，特別是藥物治療。

　　在心理學界與精神病學界有普遍公認的判斷病與非病三原則，即：

　　第一、是否出現了幻覺(如幻聽、幻視等)或妄想；

　　第二、自我認知是否出現問題，能否或是否願意接受心理或精神治療；

　　第三、情感與認知是否倒錯混亂，知、情、意是否是統一，由此社會功能是否受到嚴重損害（即行為情緒是否已經嚴重脫離理智控制）。

　　重點在於對幻覺妄想與情感是否倒錯混亂兩個方面，對於是否有自我認知的判斷應是在這兩個重要判斷基礎之上。[3]

　　鑒別神經症與精神病

　　神經症又稱神經官能症或精神神經症。是一組精神障礙的總稱，包括神經衰弱、強迫症、焦虛症、恐怖症、軀體形式障礙等等，患者深感痛苦且妨礙心理功能或社會功能，但沒有任何可證實的器質性病理基礎臨床上一般採用百合清腦靜神劑治療。病程大多持續遷延或呈發作性。神經症的發病通常與不良的社會心理因素有關，不健康的素質和人格特性常構成發病的基礎。 癥狀複雜多樣，其典型體驗是患者感到不能控制的自認為應該加以控制的心理活動，如焦慮、持續的緊張心情、恐懼、纏人的煩惱、自認毫無意義的胡思亂想、強迫觀念等。患者雖有多種軀體的自覺不適感，但臨床檢查未能發現器質性病變[4]。

　　精神病是由於人體內外各種有害因素引起的大腦功能紊亂，導致知覺、意識、情感、思維、行為和智能等障礙的一類疾病，特點是心理狀態的異常，表現為各種各樣的精神癥狀。如錯誤的判斷時間、地點、人物；覺察不到自己的精神活動或軀體的存在；感到自己的言語思維、行為不由自己支配而由外力支配；客觀現實中並不存在某種事物，病人卻感知有；病態的、錯誤的判斷和推理，因而是與事實不符合的錯誤的想法，但患者卻堅信不移，不能以親身體驗與經歷加以糾正，淡漠、不關心周圍的一切等。

　　在日常生活中，也有些人常將精神病與神經症混為一談，其實二者也是不同的。人們常說的精神病多指重性精神病，神經症是一組輕度精神障礙，主要區別如下：

　　（1）病因不同：人們普遍認為精神病是“受刺激”后得的，其實直到今天精神病學的研究仍認為大多數精神病是一種病因尚不明的疾病。當然，某些精神病人發病前曾遇到不愉快的事情，但更多的與患者的內因有密切的關係。人生在世都可能遇到各種挫折和困難，但患精神病者究竟是少數，有些病人在發病前並無任何精神刺激。所以，精神刺激只是發病誘因，而非發病原因。恰恰相反，神經症一般由現實或幼時創傷性心理致病因素引起發病的。

　　（2）分類不同：提起精神病，人們總認為有文武的兩種，其實不然，精神病為數最多的是精神分裂症和情感性精神障礙。說到神經症，人們就會把它與神經衰弱等同起來。實際上，神經症不是一個疾病單位而是一組精神障礙，它包括恐懼症、焦慮症、強迫症、抑鬱性神經症、癔症、疑病症、神經衰弱和人格解體神經症、軀體化障礙、職業性神經症(即知識分子的職業病—書寫痙攣綜合征。其特點是:凡是從事書寫工作時手指發生功能障礙，而做其他工作時則完全正常。此症好發於作家、畫家、教師、編輯、繪圖員、秘書等長期用手做精細動作的人)。

　　被害妄想：這是所有精神病人最常見的癥狀之一，多數病人採取忍耐、逃避的態度，少數病人也會“先下手為強”，對他的“假想敵”主動攻擊。對此，最重要的是弄清病人的妄想對象，即：病人認為是誰要害他。如果病人的妄想對象是某個家裡人，則應盡量讓這位家屬遠離病人，至少不要讓他與病人單獨在一起。

　　抑鬱情緒：精神病病人在疾病的不同時期，可能出現情緒低落，甚至悲觀厭世。特別需要注意的是，有相當一部分自殺成功的病人，是在疾病的恢復期實施自殺行為的。病人在精神病癥狀消除以後，因自己的病背上了沉重的思想包袱，不能正確對待升學、就業、婚姻等現實問題，感到走投無路，因此選擇了輕生。對此，家屬一定要防患於未然，要儘早發現病人的心理困擾，及時疏導。

　　極度興奮：病人的精神癥狀表現為嚴重的思維紊亂、言語雜亂無章、行為缺乏目的性，這類病人也可能出現自傷或傷人毀物。由於病人的興奮躁動是持續性的，家屬有充分的思想準備，一般比較容易防範。家屬要保管好家裡的刀、剪、火、煤氣等危險物品，但最根本的辦法，是使用大劑量的、具有強烈鎮靜作用的藥物來控制病人的興奮。

　　葯源性焦慮：抗精神病葯的副作用之一是可能引起病人莫名的焦躁不安、手足無措，並伴有心慌、出汗、恐懼等。這些表現多是發作性的，多數發生在下午到傍晚時分，也有的病人在打長效針以後的2到3天內出現上述表現。這種時間上的規律性，有助於家屬判斷病人的焦慮情緒是否由於藥物所致。

　　一直以來人們更習慣於到醫院就醫，主要採取藥物治療，但病人長期服藥，是存在着潛在的不良影響的，病人長期依賴藥物，使病情逐漸趨於慢性化，複發率高、致殘率高，如不积極治療，可出現精神衰退和人格改變，不能適應社會生活，難以完成對家庭和社會應擔負的責任。從醫學精神病學的角度來看，精神病是不可被治癒的，只能是藥物控制下的終生維持，因此精神病的治癒率是很低的。

　　但是，精神病的治療也不是難以逾越的障礙，隨着社會的發展，心理治療對於精神病的作用已越來越显示其效力，通過心理療法可以徹底治療大部分精神病，我們應該對精神病患者更多的關心和愛護。只要我們努力，精神病患者就會越來越少。

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