月份: 2020 年 9 月

首先來回顧一下昨天的習題。

熬…昨天好像沒習題，

但是莫名其妙地被郭大夫補上一段了，

我貌似只能哈哈或者呵呵【圍笑臉】

好好好，馬上進入今天的學習。

昨天說外陰的時候，好像漏了一個很重要的東西，

就是“前庭大腺”這個東西，很重要。

首先我們得知道它在哪

然後抄襲一段正規的文字來充充場面

前庭大腺又稱巴氏腺，是位於兩側大陰唇後方陰道下端（陰道口兩側粘膜深部）深層的腺體。左右各一。腺體大小似黃豆粒，表面有球海綿肌覆蓋。前庭大腺腺管細長，約為1～2厘米，管徑很小，一般僅能插入細小的探針。其分泌物經排泄管開口於陰道前庭（小陰唇與處女膜交界的溝內，相當於小陰唇中1/3與后1/3交界處）。

簡單的說，就是那2個東西就在外陰的某陰暗角落，

需要時才會挺身幹活。

嗯，就醬。

順便說說，雖然是藏在陰暗角落，但是一旦有毛病起來，還是挺難受的。

經典的案例就是前庭大腺囊腫，這個大多是因為腺口堵塞造成的腺液堵塞xiu 的一聲就漲起來了，對日常生活影響比較大，

有一種說法，就叫做合不攏腿。

（所以當有人說帥得讓人合不攏腿，我就很自然地想到了前庭大腺囊腫…唔…這些人大概不知道前庭大腺在哪吧……）

當然，解決方法就是去醫院無疑，處理也很簡單。

所以啊，不要害羞偷懶就OK啦！~

好！看看今天有什麼題目啦！！~

這一題需要一點想象力哈哈哈。。

OK，今天的內容就到此為止。冬天記得保暖啊各位。

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概述

重症肌無力（myasthenia gravis，MG）是由於神經肌肉接頭處的煙鹼乙酰膽鹼受體（AChR）受到抗體介導的侵襲或產生肌肉特異性受體酪氨酸激酶抗體而引起的一種神經肌肉傳遞功能缺失的疾病。本病的特徵是波動性肌無力，經膽鹼酯酶抑製劑治療可以改善。臨床上50％的患者以眼外肌無力起病，最終眼外肌受累達85％。四肢肌肉受累以近端無力為重。重症肌無力的輔助診斷試驗較多。國內多數學者主張對臨床懷疑眼肌型MG或眼外肌起病的MG患者，首選藥物試驗，隨後進行AChR抗體檢測（但陽性率僅為40％），而後進行重複神經點刺激檢測，在以上檢查均陰性時可用單纖維肌電圖診斷（陽性率95％以上）。需要注意的是，各項輔助診斷試驗前應停服膽鹼酯酶抑製劑至少12h以上。

眼外肌麻痹（External ophthalmoplegia）

一側或雙側，常為首發癥狀，可表現為上瞼下垂，斜視和復視，眼瞼退縮（lid retraction，主要為上瞼退縮，指雙眼正視前方時，上瞼緣的高度超過角鞏膜緣下 2mm，造成角膜上方暴露出白色鞏膜，瞼裂增寬，眼球下轉時上瞼不能跟隨下移等），重者眼球運動明顯受限，甚至眼球固定，但瞳孔括約肌不受累。

（圖1：a：右側上瞼下垂；b：左側上瞼下垂；c：雙側眼瞼退縮；d-e：不對稱眼瞼退縮）

偷窺征（Peek Sign）

為眼輪匝肌無力可能出現的體征。患者初始雙眼瞼閉合正常，囑患者用力閉眼30秒以上，眼輪匝肌開始疲勞，眼瞼分離，露出鞏膜，貌似在“偷窺”檢查者，即偷窺征陽性。如果眼輪匝肌疲勞明顯，甚至可見角膜。少數患者可因長期角膜暴露出現角膜炎。偷窺征陽性可提示重症肌無力，但陰性不能排除重症肌無力。偷窺征也可見於面神經麻痹。

（圖2：偷窺征）

假性核間性眼肌麻痹（Pseudo-internuclear ophthalmoplegia）

假性核間性眼肌麻痹指臨床表現為核間性眼肌麻痹但無明確的腦幹病灶。同樣的，假性一個半綜合征（Pseudo one-and-a-half syndrome）指臨床提示為一個半綜合征但無明確的腦幹病灶，見於少數重症肌無力和吉蘭-巴雷綜合征患者。

眼瞼抽動（Lid twitch）

也稱為眼瞼跳躍（lid hopping）。經典的引出方式為囑患者眼睛向下注視10-15秒，再快速返回第一眼位（平視）。也可見於水平凝視時。有學者研究發現，該體征的特異性達99%，敏感性為75%，有助於臨床上重症肌無力的診斷。

新斯的明試驗（Neostigmine test）

在20世紀90年代以前為滕喜龍試驗（Tensilon test），以後由於滕喜龍起效時間短，致使假陰性的出現，對全身型患者尚未起效便作用消失，以及其不良反應，近年已由硫酸新斯的明肌肉注射試驗替代滕喜龍試驗。

新斯的明會使胃腸道蠕動增強，宜在餐后2小時以後行此試驗。成人肌肉注射1.0-1.5mg，如有過量反應，可予以肌肉注射阿托品0.5 mg，以消除其M膽鹼樣不良反應；兒童可按0.02-0.03mg/kg，最大用藥劑量不超過1.0mg。注射前可參照MG臨床絕對評分標準。選取肌無力癥狀最明顯的肌群，記錄1次肌力，注射后每10分鐘記錄1次，持續記錄60min。記錄改善最顯著時的單項絕對分數，依照公式計算相對評分作為試驗結果判定值。相對評分=(試驗前該項記錄評分-注射后每次記錄評分)/試驗前該項記錄評分×100％，作為試驗結果判定值。其中≤25％為陰性，>25％至<60％為可疑陽性，≥60％為陽性。如檢測結果為陰性，不能排除MG的診斷。

冰試驗（Ice/cold test）

冰塊短時間置於上眼瞼，降低提上瞼肌的溫度，抑制神經肌肉接頭處的乙酰膽鹼酯酶的活性，增加突觸間隙的乙酰膽鹼，增加瞼裂寬度。冰塊放置時間過長，導致肌肉溫度 < 22℃，降低的肌肉收縮力將超過對於突觸間隙的影響。

①製作冰袋：根據患者上眼瞼大小，取醫用乳膠手套的不同指端截長3cm，注水后結紮，放置於冰箱冷凍層過夜，製成圓柱形冰袋（圖2）；②於冰冷試驗前測量和記錄瞼裂寬度（基線）；③患者平卧閉眼，單層無菌紗布包裹圓柱形冰袋置於閉合的上眼瞼表面2min，去除冰袋后即刻（10s）快速測量瞼裂寬度並記錄，再將上述冰袋重新置於上眼瞼表面3min，去除冰袋后即刻（10s）測量瞼裂寬度並記錄，觀察和記錄試驗中至試驗后60min 內的不良反應；冰冷試驗2min和5min瞼裂寬度較基線≥2mm為陽性。目前對瞼裂寬度測量均為目測法。測量環境為病房室溫（20℃-25℃），測量時端坐位兩眼平視，以mm為刻度紙卡尺貼近眼瞼，目測瞼裂寬度與卡尺刻度，記錄瞼裂寬度。

（圖3：圓柱形冰袋）

（圖4：冰試驗前[A]后[B]患者上瞼下垂情況對比）

冰試驗對上瞼下垂診斷敏感度（眼肌型重症肌無力為0.94、全身型重症肌無力為0.82）和特異度（眼肌型重症肌無力為0.97、全身型重症肌無力為0.96）高，特別是對眼肌型重症肌無力上瞼下垂診斷的敏感度更突出。

肌疲勞試驗（Jolly test）

受累隨意肌快速重複收縮，如連續眨眼50次，可見眼裂逐漸變小；令病人仰卧位連續抬頭30-40次，可見胸鎖乳突肌收縮力逐漸減弱，出現抬頭無力；舉臂動作或眼球向上凝視持續數分鐘，若出現暫時性癱瘓或肌無力明顯加重，休息后恢復者為陽性；如咀嚼肌力弱令重複咀嚼動作30次以上，如肌無力加重以至不能咀嚼為疲勞試驗陽性。

休息試驗（Sleep/rest test）

在暗室內雙眼閉目休息30分鐘。立即在短時間內採用試驗前同樣體位、方法、工具，測量並記錄試驗眼的上瞼下垂量 並觀察改善程度然後對比試驗前後上瞼下垂的數據及改善程度，將試驗後上瞼下垂改善並提高≥2mm為陽性。休息試驗的敏感性相對較差，且改善的程度明顯不如冰試驗，但特異度較高。兩者都具有快速、安全、便捷、廉價、無創傷等顯而易見的優點。對於以上瞼下垂為首發或主要癥狀的重症肌無力患者，可考慮選用作為臨床輔助診斷。

[參考文獻]

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16.賈建平,陳生弟.神經病學（第7版）.人民衛生出版社.2013年

17.Puklin JE, Sacks JG, Boshes B.Transient eyelid retraction in myasthenia gravis.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1976 Jan;39(1):44-7.

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首先來回顧一下昨天的習題。

正確答案，，其實沒有正確答案，我覺得是“妙蛙種子”。。

但有人覺得像哇牛~~

想象力這東西不好辦啊，每個人的幻想都不一樣，

正如你想的是蒼井空，我想的是綾瀨遙。。。。

不扯遠了，馬上進入今天的學習，

之前的解剖都講完了，接下來我們得講講生理~~

什麼是生理呢？

百度上說，生理是生物機體的生命活動與各個器官的機能。

嘛，也可以這麼理解，

通俗一點，就是“原來是這麼活啊”的東西。

那我今天講的，是女性的基礎生理，

按照教科書上的第一章節來講，

就是講“女性一生分為7個不同的生理階段”

是哪7個呢？聽到7個好像有點多哦……

其實不難。

一起來看看我偷回來的教材PPPT圖：

加粗的黑體記住就好了，

橫杠部分就是了解性質的閱讀。

需要記住的有：

①：胎兒期

②：新生兒期

③：兒童期

④：青春期

⑤：性成熟期

⑥：絕經過渡期

⑦：絕經後期

還有順序不能錯，髮型不能亂。

哇哦~這一期好多字啊~~~

大家就好好記住拉！~~

好，來看看今天的題目：

為了增加這個公眾號的文藝氣息，先看看題干：

朱麗恭弘=叶 恭弘：只有你的名字才是我的仇敵； 你即使不姓蒙太古，仍然是這樣的一個 你。姓不姓蒙太古又有什麼關係呢？它又不是手，又不是腳，又不是手臂，又不是 臉，又不是身體上任何其他的部分。啊！換一個姓名吧！姓名本來是沒有意義的； 我們叫做玫瑰的這一種花，要是換了個名字，它的香味還是同樣的芬芳；羅密歐要 是換了別的名字，他的可愛的完美也決不會有絲毫改變。羅密歐，拋棄了你的名字 吧；我願意把我整個的心靈，賠償你這一個身外的空名。
羅密歐：那麼我就聽你的話， 你只要叫我做愛，我就重新受洗，重新命名；從今以後，永遠不再叫羅密歐了。
朱麗恭弘=叶 恭弘：我的耳朵里還沒有灌進從你嘴裏吐出來的一百個字， 可是我認識你的聲音；你不是羅密歐，蒙太古家裡的人嗎？
羅密歐：不是，美人，要是你不喜歡這兩個名字。
朱麗恭弘=叶 恭弘：告訴我， 你怎麼會到這兒來，為什麼到這兒來？花園的牆這麼高，是不容易爬上來的；要是我家裡的人瞧見你在這兒，他們一定不讓你活命。
羅密歐：我藉著愛的輕翼飛過園牆， 因為磚石的牆垣是不能把愛情阻隔的；愛情的力量所能夠做到的事，它都會冒險嘗試，所以我不怕你家裡人的干涉。
朱麗恭弘=叶 恭弘：要是他們瞧見了你，一定會把你殺死的。
羅密歐：唉！你的眼睛比他們二十柄刀劍還厲害；只要你用溫柔的眼光看着我，他們就不能傷害我的身體。

答案將在下一期公布~~

敬請期待！

好，大家有事沒事都可以練練上面的台詞。挺好的~

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正確的餵奶姿勢應該朝向正常發育的一側，千萬不要朝向裂隙側，這樣才能避免磨破齶裂或鼻腔粘膜造成疼痛，進而影響進食。

母親應將孩子保持在45度，面對面餵食。勿平躺，以避免牛奶流入鼻腔或嗆到。

為了避免磨擦齶裂處並幫助吸吮，可戴上齶護板進行餵食。

餵養時孩子容易吞入大量空氣，所以需要分次餵養。在中間暫停的時候，要輕拍背部，幫助打嗝，以避免吐奶。拍打方法可將孩子放在肩上或抱直坐在腿上，一手由腋下托住，固定頭部，使頭側向一側而身體向前傾，再輕拍背部，幫助打嗝。

每次餵奶的時間應不超過半小時，假如超過這個時間，說明孩子吸奶太費力。

餵養方式有問題，須向醫護人員諮詢。

餵奶時，乳汁會從鼻部反流出來，這是正常現象，不必過於驚慌，只要暫時停止餵奶，等孩子咳嗽或打噴嚏后再繼續餵食。

餵奶后可讓孩子俯卧或右側睡，主要是為了幫助消化，而且可防止牛奶溢出時不慎嗆到。

餵奶后除了再喂開水之外，亦可使用沾開水的棉花棒清洗鼻孔、齶部、舌頭及牙床。

單側唇齶裂嬰兒可在正常側進行母乳餵養，因為乳頭能夠處於嬰兒正常唇部和牙槽突之間的位置。但多數情況下，最容易接受的是用奶瓶餵養。如果注意了正確的餵養方式，不需要藉助特殊的器具，奶瓶餵養並不困難。

奶瓶餵養依賴於嬰兒唇部與奶嘴間的封閉能力，以及使液體流出時舌頭運動的口內空間。齶裂嬰兒通常沒有吞咽困難或其他吞咽問題，但應排除伴有其它神經系統的問題。齶裂嬰兒產生口腔負壓的能力障礙，這是餵養困難的主要原因。然而，如果注意嬰兒的姿式、奶嘴的位置、奶嘴的開口、排除胃內空氣的方法，餵養也容易成功。

1．母親應將孩子保持在45度，勿平躺，以避免牛奶流入鼻腔或被嗆到。嬰兒應相對處於垂直的位置，這樣可使得嬰兒在吞咽時，依靠重力作用使牛奶下流。嬰兒位於母親彎曲的胳膊里或膝蓋上，以使嬰兒與母親面對面餵養。這樣有利於母子交流。

奶瓶餵養正確的姿勢

2．正確的餵奶姿勢應該朝向正常發育的一側，不要朝向裂隙側，這樣才能避免磨破裂隙處或鼻腔面的粘膜，造成疼痛，影響進食。

3．用軟質的（也可將一般奶嘴煮過幾次便可變軟）標準大小的奶嘴有助於牛奶的擠出。為減小從奶嘴中吸出的壓力，可用刀片或剪刀在奶嘴孔上作一個十字口，口的大小以倒轉時能夠一滴滴出為宜。

奶嘴孔的大小以倒轉時能夠一滴滴出為宜

4．奶嘴應放在正常組織上而不是裂處，讓嬰兒能用舌頭壓出牛奶並避免奶嘴進入鼻腔。對寬大的雙側唇齶裂嬰兒，奶嘴可放在頰部與牙槽突之間。這樣有助於嬰兒把液體壓出而不是負壓狀態的吸入。

5．為了避免磨擦齶裂處並幫助吸吮，可戴上齶護板進行餵食。

6．餵養時孩子容易吞入大量空氣，所以需要分次餵養。在餵養中間暫停的時候，要輕拍背部，幫助打嗝，以避免吐奶。拍打方法可將孩子放在肩上或抱直坐在腿上，一手由腋下托住，固定頭部，使頭側向一側而身體向前傾，再輕拍背部，幫助打嗝。

7．每次餵奶的時間應不超過半個小時，假如超過這個時間，說明孩子吸奶太費力。可能餵養方法存在問題，須向醫護人員諮詢並進行改進。

8．餵奶時，有時乳汁會從鼻部反流出來，這是正常現象，不必過於驚慌，只要暫時停止餵奶，等孩子咳嗽或打噴嚏后再繼續餵食。

9．餵養時是母親和嬰兒培養感情和聯繫溝通的過程。在餵養的過程中，母親可對着自己的孩子說唱或逗樂。餵養是提供餵養者與嬰兒更親密接觸和情感交流的基礎。將奶瓶放在枕頭上讓嬰兒自己飲奶的餵養方式決不可取，因為這僅僅飼養而不是養育。

輕拍背部幫助打嗝                         逗樂和玩耍

10．餵奶后可讓孩子俯卧或右側睡，主要是為了幫助消化，而且可防止牛奶溢出時不慎嗆到。

11．餵奶后除了再喂開水之外，亦可使用沾水的棉花棒清洗鼻孔、齶部、舌頭及牙床。 

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目前，在骨科領域，股骨頭壞死是最為廣大普通百姓所熟知的疾病之一。歸納其原因，當然與疾病本身的特點有關，如：1、股骨頭壞死是一種進展性疾病，如果不加治療，最終會導致髖關節完全破壞，嚴重影響患者的關節功能和生活質量，使其失去工作能力，甚至無法自理；2、由於股骨頭壞死發病年齡通常很年輕，一般在20~50歲之間，正值年富力強，病人都為家庭的主要勞動力和支柱，因而這種疾病對病人、家庭和社會都會產生巨大的影響。3、目前股骨頭壞死還沒有理想有效的治療方法，很多病人最終會進行關節置換治療，而關節置換由於有使用壽命的問題，不太被這一類年輕病人所接受。正因為上述原因，股骨頭壞死才會引起人們的普遍重視。

一類疾病能引起人們的重視是好事，有利於疾病的早期診斷和早期治療。但是我們發現現在有一種對股骨頭壞死過度恐懼的現象。很多病人和家庭一聽到股骨頭壞死的診斷，就會產生天塌下來的感覺。許多門診病人聽說股骨頭壞死了，立即覺得生活好像無法進行下去了一樣。由於恐懼，許多病人四處求醫，不相信正規醫院醫生的治療建議，抱着死馬當活馬醫的心態，不加選擇地嘗試各種治療方法，尤其是一些宣傳的神乎其神的方法，不但延誤疾病的正確治療，還導致一些不該發生的結果，如花費增加，錯誤用藥等。而反過來只要醫生告知不是股骨頭壞死，不論診斷結果是什麼疾病（有些疾病比股骨頭壞死更難處理，如強直性脊柱炎、類風濕性關節炎等），一些病人立即就會歡天喜地，不再有很憂慮的感覺，對疾病的治療產生輕視的錯誤看法。

為什麼會產生這種現象呢。我認為與大量不適當的宣傳和不規範的診斷治療有關。目前股骨頭壞死還沒有特別有效的治療方法，尤其是沒有控制股骨頭塌陷的有效方法。因此有許多非正規的治療方法出現，通常將股骨頭壞死的嚴重後果加以誇大，同時宣稱自己的方法能夠不開刀、不手術，治好股骨頭壞死，通過這樣的手段招攬病人，攫取巨額的利潤。而實質上這些方法既沒有科學的理論依據，也沒有經過科學的驗證。常常是使病人花費大量的金錢，同時延誤疾病的診斷和治療。例如：把許多不是股骨頭壞死的疾病診斷為股骨頭壞死進行長時間的不當治療；對股骨頭壞死進行長期的無效治療等。在診療股骨頭壞死過程中常常會看到這種現象，病人四處求醫，花費大量的金錢，最終股骨頭還是塌陷並形成骨關節炎，需要關節置換治療，但是由於前期的治療已經花費了大量的金錢，導致病人無法承擔關節置換的費用。

因此，對股骨頭壞死的診斷和治療進行規範很有必要。

目前股骨頭壞死診斷和治療比較混亂的方面有以下幾點：

一、 股骨頭壞死的預防

股骨頭壞死發病機理雖然尚不清楚，但其致病原因則較為明確。最常見的兩種原因是激素應用和過量飲酒。

有一些疾病如類風濕、紅斑狼瘡等確需激素治療，對這類高危人群應加強監測，爭取早期診斷，早期治療，盡量避免股骨頭塌陷。但是也應看到，目前激素濫用的現象仍較嚴重，例如用激素止痛，或在藥物中混入激素以显示療效等，對此應加強監管。

酗酒是我國引起股骨頭壞死的最常見原因，應引起重視，大力宣傳飲酒的危害，教育人們不要長期酗酒。

做好這兩方面的工作對降低股骨頭壞死的發生率會有很大的作用。

二、 早期正確地診斷

診斷股骨頭壞死既要正確更要早期。

當股骨頭壞死發展至塌陷階段，就錯過了保留股骨頭的最佳階段。因此早期診斷十分必要，目前有MRI、核素掃描等手段，早期診斷股骨頭壞死並不難，重點在於當病人出現髖部疼痛不適的癥狀時，應仔細查體，認真分析，並通過適當的檢查確定或排除股骨頭壞死。其中仔細查體非常重要。在臨床上常能看到股骨頭壞死的病人由於醫生沒有進行仔細的查體，而誤診為腰間盤突出、腰肌勞損等的現象。有些病人甚至為此做了腰椎的手術，延誤了正確的治療。如果最初接診的醫生能夠仔細查體，應該能很容易地發現病人髖關節的功能異常，避免誤診的發生，這種情況與臨床醫生的粗心大意，不認真查體有直接關係。

同時需要注意的是診斷股骨頭壞死還要正確。目前有一種傾向，就是不論是何種髖關節疾病通通診斷為股骨頭壞死。在臨床上我們發現被誤診為股骨頭壞死的疾病通常有：髖臼發育不良所致的關節炎、強直性脊柱炎、類風濕性關節、創傷后遺症、感染后遺症等等，不一而足。有些醫生不仔細分析X線片，看到髖關節有異常，就簡單地給出股骨頭壞死的診斷，有時導致病人進行了長時間的錯誤治療。上述被誤診的疾病與股骨頭壞死的鑒別診斷並不難，只要多加學習，仔細詢問病史，仔細研究影像學資料，輔助一些簡單的檢查，通常都能獲得正確的診斷。

三、 正確選擇早期治療方法

所謂早期治療就是在關節軟骨塌陷之前進行治療，其目的是能夠在軟骨下骨塌陷之前延緩或阻止病程的進展，同時也具有緩解癥狀的作用。目前有很多宣稱有效的治療方法，其評價療效的標準是病人不疼了，這有一定的誤導性。我們知道股骨頭壞死自然發展過程中，在塌陷之後疼痛通常會減輕，持續不等的時間，當出現骨關節炎后再次出現疼痛，而這種疼痛會逐漸加重並不能緩解。因此很多保守治療方法所謂的效果不過是病程自然發展過程中的一個階段而已，對疾病的發展和緩解癥狀根本沒有任何作用。

正確選擇早期治療方法需要正確和準確地對病人進行分期。確定病人的股骨頭壞死還沒有發展至晚期（塌陷期），因為一旦發生軟骨下骨塌陷、關節間隙消失時，進行性骨關節炎就不可逆轉。

目前還沒有能在軟骨下骨塌陷前阻止股骨頭壞死病程進展或在軟骨下骨塌陷之後延緩股骨頭破壞及髖關節退變的非常有效方法。臨床上常用且經驗證對早期股骨頭壞死有一定療效的方法包括：鑽孔減壓術、植骨（主要是帶血管的腓骨植骨）、旋轉截骨術。上述方法的文獻報告結果差異很大。但選擇適當的患者進行上述治療仍有指征。

最新研究包括BMP植入、骨髓基質干細胞植入、骨小梁金屬鉭棒植入、記憶合金金屬網球植入等也為早期治療帶來了新的希望，但其有效性還有待更深入的研究加以證實。

藥物治療對早期股骨頭壞死基本沒有作用，雖然有研究認為阿侖膦酸鈉對抑制股骨頭壞死的發展有一定的作用，但仍不十分肯定。

對股骨頭壞死早期治療有賴於早期診斷和正確地分期，同時應選擇經驗證療效較為確切的方法，避免對病人進行不必要的治療。

四、 正確對待和選擇關節置換術

由於關節置換手術有價格昂貴、需要手術、有使用壽命、可能出現併發症等原因。許多病人對此感到恐懼，不願接受關節置換治療。從目前結果看來，關節置換手術仍是治療晚期股骨頭壞死最有效的方法。

首先應消除人們對關節置換的恐懼和誤解。臨床結果證明，關節置換術能有效緩解疼痛、改善關節功能，提高病人生活質量。

但是應注意到的是，股骨頭壞死的關節置換有區別於其他關節置換的特殊之處：病人年輕，預期壽命長，活動量大，而且病人的基礎疾病影響骨的質量，例如類風濕、紅斑狼瘡，同時治療這些疾病使用激素也會影響骨的質量，飲酒對骨質也會造成損害。因此對假體的固定，無論骨水泥還是非骨水泥均有影響。早期臨床應用結果證明股骨頭壞死病人關節置換的使用壽命低於骨關節炎。因此在適應症選擇上應盡量晚做。

但是如果晚期股骨頭壞死已嚴重影響病人的生活質量，也不應無限制地拖延。目前新的骨水泥技術，新的非骨水泥假體和新的關節面均可延長關節的使用壽命，應該可以適當地將手術時間提前，但是嚴格限制適應症還是必須的。

關節置換的選擇包括：表面置換，半髖置換和全髖置換。半髖置換盡量不用，表面置換可在仔細選擇患者的情況下應用，但不可盲目擴大適應症。全髖置換適用於絕大多數患者，但是傳統的關節面匹配長期在位率不是十分理想，選用新型關節面如陶瓷、金屬、超高交聯聚乙烯等有望提高長期使用壽命。

總的來說，股骨頭壞死的診斷和治療還有很多需要深入研究和亟待解決的問題。但是，如果醫生不能規範地對其進行診治，必然給患者帶來不必要的危害和損失。因此規範股骨頭壞死的診斷和治療非常重要。

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踝關節扭傷在運動創傷中非常多見，初次受傷時，許多患友甚至醫生並沒有引起足夠的重視，忽視了必要的固定或手術治療，導致陳舊性踝關節不穩的發生。陳舊性踝關節不穩包括外側副韌帶損傷（距腓前韌帶損傷、跟腓韌帶損傷）、內側副韌帶損傷、距下關節損傷等。

對於日常生活感覺還好，但參加體育活動就會感覺踝關節疼痛、不穩的患友，可以先嘗試保守治療，這裏向大家推薦我們採用的一套康復練習方法。

已經通過手術修復韌帶的患友，3個月以後也可以嘗試這套練習方法，手術尚在3個月內的患友，請遵從主刀醫師和康復師制定的康復方案。

CAL-1毛巾拉伸練習

1、坐位，將患側腿伸直，用毛巾經前腳掌環繞足底，雙手握住毛巾兩端，

2、雙手用力拉毛巾，使踝關節背伸（鈎腳），並維持姿勢不動，

3、注意保持膝關節伸直，

4、練習時，每天3組，每組3次，每次堅持15-30秒鐘。

CAL-2站立位腓腸肌拉伸練習

1、站立位，面對牆壁，手臂抬高與肩同髖，身體前傾，手掌撐住牆，

2、健側腿在前呈弓步，患側腿在後綳直，腳跟不離地，

3、將患側腿腳跟輕輕向外旋，同時身體前傾壓向牆壁，感覺小腿後方有牽拉感，維持姿勢不動，

4、注意保持患側腿膝關節伸直，

5、練習時，每天3組，每組3次，每次堅持15-30秒鐘。

CAL-3站立位比目魚肌拉伸練習

1、站立位，面對牆壁，手臂抬高與胸同高，

2、雙膝關節略微屈曲，健側腿在前呈弓步，患側腿在後，腳跟不離地，

3、身體前傾壓向牆壁，感覺小腿後方有牽拉感，維持姿勢不動，

4、練習時，每天3組，每組3次，每次堅持15-30秒鐘。

CAL-4踝關節主動活動度練習

1、仰卧或坐卧位，並將患側腿伸直，腳尖指向天花板（向上），

2、踝背伸（鈎腳）使腳尖向上指向鼻尖，然後用力跖屈（綳腳背）指向遠方，再向內指向對側腳，然後向外遠離對側腳，最後腳尖由內-下-外-上畫一個圓，

3、注意指向各個方向時都要盡量用力伸，並且只動腳踝不動腿，

4、練習時，每天3組，每組在各個方向重複10次。

CAL-5踝關節背伸抗阻練習

1、坐位，面向床腿或門框，並把患側腿伸直，

2、準備健身帶或橡皮管，經過腳背繞成環，遠端固定在床腿或門框上拉直，

3、踝用力背伸（鈎腳）將橡皮管拉緊，然後緩慢放鬆踝關節，

4、練習時，每天3組，每組10次。

CAL-6踝關節跖屈抗阻練習

1、坐位，並把患側腿伸直，

2、健身帶或橡皮管經過前腳掌繞成環，雙手抓住兩端拉直，

3、踝用力跖屈（綳腳背）將橡皮管拉緊，然後緩慢放鬆踝關節，

4、練習時，每天3組，每組10次。

CAL-7踝關節內翻抗阻練習

1、坐位，把患側腿伸直併疊放在健側腿上方，

2、健身帶或橡皮管繞過健側腳，雙手抓緊兩端並拉直，患側腳的前腳掌踩住橡皮管，

3、患側腳用力向下向對側拉緊橡皮管，然後緩慢放鬆踝關節，

4、練習時，每天3組，每組10次。

CAL-8踝關節外翻抗阻練習

1、坐位，雙腿伸直，雙腳與肩同寬，

2、健身帶或橡皮管繞過健側腳，雙手抓緊兩端並拉直，患側腳的前腳掌踩住橡皮管，

3、患側腳用力向外側拉緊橡皮管，然後緩慢放鬆踝關節，

4、練習時，每天3組，每組10次。

CAL-9提踵練習

1、站立位，手扶椅背維持平衡，

2、雙腳腳跟抬起，腳尖抓地，維持姿勢5秒鐘，然後鬆開雙手，緩慢方向雙腳腳跟，

3、如果雙腳練習比較輕鬆，可以以患側腿負重進行單腳提踵練習，

4、練習時，每天3組，每組10次。

CAL-10登台階練習

1、站立位，健側腿着地，患側腿踩在一個8-13厘米的台階或磚塊上，

2、將身體重心移到患側腿，並向上蹬踩到台階上，健側腿離地，

3、注意健側腿放下時動作勻速緩慢，

4、練習時，每日3組，每組10次。

CAL-11平衡與伸展練習A-B

1、站立位，患側腿單腿站立，並將足弓抬起，腳尖抓地，健側放一把椅子，手扶椅背維持平衡，

2、（A）患側手臂向前伸展，盡全力伸向遠方，允許患側腿彎曲，

3、（B）患側手臂繞過胸前，盡全力向健側伸展，允許患側腿彎曲，

4、練習時，每日2組，每組每個方向做10次。

CAL-13跳繩練習

1、雙腿跳5分鐘，

2、患側腿單腿跳5分鐘。

CAL-14平衡板練習A-E

平衡板練習是踝關節功能的提高練習，對活動度、肌力和本體感覺的恢復都很有幫助，建議大家在後期康復時，最好自己購買一個平衡板（體育用品店或淘寶都有賣，質量好的100-200元，搜索“平衡板”或“wobble board”就能找到），堅持練習，獲益良多。

1、雙腳站在平衡板上，與肩同寬，

2、雙腿控制平衡板前後交替共30次，然後左右交替共30次，每次練習時平板邊緣都接觸地面，

3、雙腿控制平衡板順時針旋轉30次，然後逆時針旋轉30次，每次練習保持平板邊緣都接觸地面，

4、提高難度，雙腿控制平衡板順時針旋轉30次，然後逆時針旋轉30次，每次練習保持平板邊緣不能接觸地面，

5、雙腿站立不動，維持平衡2分鐘，保持平板邊緣不能接觸地面，

6、提高難度，閉上雙眼，雙腿站立不動，維持平衡2分鐘，保持平板邊緣不能接觸地面，

7、如果雙腳很容易完成上述動作，可以嘗試患側腳單腳練習，注意牆壁或椅子練習，以防止摔倒。

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昨天告訴大家，我們全院這一周都在為一件事情忙碌，中國醫學科學院腫瘤醫院·深圳醫院（即“深圳市腫瘤醫院”），經過長達數年的籌備，今天完成了第一台全麻手術。還是一塊實實在在的“硬骨頭”——子宮平滑肌肉瘤複發，盆腹腔多處轉移灶，兩個最大的腫塊重達1.1kg。

大家知道，我過去並不專門從事腫瘤專業的，雖然做普通婦產科，癌症手術也上過不少，但是這種複發腫瘤的手術，這種肉瘤複發的手術，我還是第一次上。在接手這個病人的過程中，我反覆跟患者和家屬溝通，因為自己知識水平和經驗有限，我不斷腦補和子宮肉瘤相關的各種知識，對這個病，對這個病人的認識，也是幾經反覆。

首先給大家簡單介紹一下，什麼是肉瘤。

肉瘤，是一種來源於間恭弘=叶 恭弘組織的惡性腫瘤。惡性腫瘤，分上皮來源的，就是我們平常說的“癌”，分間恭弘=叶 恭弘組織來源的，就是我們大夫說的“肉瘤”。普通老百姓通常不知道“肉瘤”，只知道“癌症”是惡性的。所以，有時候為了讓老百姓便於理解，我們也會直接把各種惡性腫瘤，都告知為“癌症”。但這並不準確，只有上皮來源的惡性腫瘤叫“癌症”，間恭弘=叶 恭弘組織來源的惡性腫瘤，不叫癌症，叫做“肉瘤”。比如，骨肉瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤，還有魏則西所患的滑膜肉瘤等，還有很多類型。這些都是惡性腫瘤，都不會比癌症好到哪裡去，相反，它們比癌症更可怕的是，對放化療敏感性普遍較差，複發率高，很多類型生存預后並不樂觀。

子宮肉瘤非常罕見，發病率低，在法國George曾報道，法國子宮肉瘤發病率大約為3.3/10萬。文獻報道的子宮肉瘤，在所有子宮惡性腫瘤中，大約都只佔1%~6%。中國醫學科學院腫瘤醫院，在1958年~1993年，35年間，總共只收治了子宮肉瘤116例，其罕見程度可見一斑。在我的職業生涯中，10多年來，這是我見過的第4例子宮肉瘤。

子宮肉瘤有十多種類型，最常見的是子宮內膜間質肉瘤、平滑肌肉瘤。不同類型肉瘤惡性程度，預后差別很大，影響因素複雜。子宮肌瘤惡變可能性低，子宮肌瘤惡變而來的子宮肉瘤預后相對較好。

子宮平滑肌肉瘤，對放化療敏感性差，治療主要以手術為主，放化療為輔。迄今為止，對於是否接受放化療，合適接受放化療，學術界仍然在探討、在爭議。

肉瘤還有一個重要的特點：血供豐富，容易出血，手術出血風險大。盛院長敘述，他做的最兇險的一例子宮肉瘤患者，輸了6800ml血。

初識

剛得到消息是上周六的事兒，接到同事的電話，說一個子宮肉瘤複發的患者想來找盛院長看病。這是個60歲的老太太，有一堆非常孝順的子女。11個月前手術發現的子宮平滑肌肉瘤，高分化，期別較早。現在發現盆腔有一個巨大腫瘤，輾轉當地幾家醫院，都收治不了。家屬通過丁香園了解到，盛院長是治療婦科腫瘤的專家，有過治療子宮肉瘤的成功經驗，慕名前來。

說實話，剛聽到說是子宮肉瘤，還是複發，還是巨大腫塊，我的內心是拒絕的——還能治嗎？放化療都不敏感，手術出血風險很大，能手術嗎？

第一次溝通——遲疑

周一早上，病人在一家人陪同下，再次來到婦科門診，盛院長親自接見，在詳細了解病史，親自閱片后，跟家屬進行了深度溝通。

對於病人和家屬來講，最糾結的問題在於：這病能不能治，手術能不能做？做了能否保證效果？能不能切乾淨？手術后能活多久？病人最後會不會很痛苦？

對於醫生而言主要考慮的問題是：這個病下一步該怎麼處理？病人是否有治療意願？家屬是否相信我們？

雖然我們也想知道病人預后究竟會怎麼樣，雖然我們能通過查閱文獻了解這個疾病的大致預后，但是這些都是別人的預后，面對眼前這個人，醫生並無法給出答案。

所以，醫患之間在對於疾病的關注點是不一樣的，尤其是針對具體病人的時候。

真心很欣賞這一家子，子女非常孝順，尤其是小兒子，在母親患病後，為了能給母親最好的治療，通過各種渠道學習了解疾病相關的知識。這還不是重點，重點是，他非常懂得通過正確的渠道，獲取有價值、可信度高的信息，而不是只會“某度”。他會去查閱專業的學術文獻，選擇醫生群體主要光顧的互聯網平台。這使得我們和他的溝通過程，顯得無比順暢，我們所講的，他基本都能聽懂，並能接受，他提的問題，也基本都能問到點子上。

他們明白，對於惡性腫瘤，醫生無法確保治療的預后，尤其是一些無法徹底治癒的惡性腫瘤，延長生存、改善生存質量，是我們的唯一目的。雖然他也會糾結，萬一治療了，結果更差怎麼辦？但是他並不會在這種無法驗證，也毫無價值的問題上糾結很久。

來這裏之前，他已經有了解到，盛院長曾收治過很多類似腫瘤複發的患者，做過很多類似的手術。當盛院長確認，這個手術可以做之後，他們也只是稍稍猶豫了一下，之後便很快決定辦理了入院手續。

為什麼會猶豫？

醫院是新開的，各種設施，各個科室、部門的配合協調會怎麼樣，他們並沒有底。他們唯一信任的只有盛院長一人。

為什麼下決定？

對於科室第一例手術病人，還是一例風險很大的手術病人，這麼大一家醫院，不可能拿這件事開玩笑，勢必會傾盡全院之力，以力保漂亮地打響第一炮。我想，最終也許是醫生和藹的性格，中肯而客觀的溝通，打動了家屬，雖然仍有遲疑，但是他們也很 清楚，這個病擺在那裡，這個病的特性他們也很清楚，我們都希望有最好的選擇，但是我們永遠不會知道最好的選擇是什麼，我們唯有信任我們眼前看得見的。

第二次溝通——信任

病人入院后，做了一系列的檢查。全身的影像學掃描，盆腔的核磁共振。核磁共振正式報告出來后，明確了盆腹腔多發腫物，其他部位初看沒發現顯著病灶。血液檢查各項結果均較理想，科室幾個醫生在盛院長主持下經過討論之後，我迫不及待地跟一眾家屬進行了入院后的第一輪溝通。

盆腹腔多發腫瘤，如果要改善病人癥狀，延緩併發症的發生，手術切除應當是首選方案。但是手術風險存在極大的不可預期性，尤其是出血的 問題，肉瘤往往血供豐富，有可能發生致命性的大出血。影像學上，雖然並沒有明確腸道、大血管侵犯徵象，但是就肉瘤的特性而言，病人盆腹腔內的具體情況，在開腹之前仍然未知。

我們需要預備大量的血，我們需要考慮切腸子的可能，我們要想到腫瘤有無法切盡的可能，我們需要考慮如果侵犯範圍太廣，手術后是否會對病人的生存質量造成顯著影響……很多問題都需要在手術台上去做取捨。

然而，很顯然我的功課並沒有做足，家屬的一串疑慮，竟還是讓我啞口無言。如果肝臟有轉移怎麼辦？如果肺部有轉移怎麼辦？如果殘留病灶還能有什麼辦法？我只能回答他們，如果要治療，現在首先要考慮解決的，就是盆腹腔內最主要的複發病灶，我現在能思考的，主要就是手術當中可能遇到的問題。我們會提前聯繫血庫預備4000毫升以上的血液儲備，我們會提前做好腸切除、腸吻合的相關準備，我們會預備病人術后的各種營養支持，我們會預備預防術后感染的相關方案，我們會聯繫好兄弟單位的合作……

一家新開的醫院，新開的科室，新開的手術，我並沒有底氣說我們的是最牛逼的，但是我想你們保證，我們的態度是最端正的，我們的服務是最到位的。

接下來的幾天，我們一直在為術前的各項事宜忙碌！原定周四的手術，也推遲到了周五。

第三次溝通——拍板

我想，在對付惡性腫瘤，尤其是晚期腫瘤的思考邏輯上，我還是有欠缺的。過去，對於腫瘤手術的認識，我一致認為，一旦考慮全身轉移（Ⅳ期腫瘤），肯定沒有手術價值。尤其是當CT正式報告出來之後，我蒙圈了！肺部有散在小結節，不排除轉移瘤。手術還能做嗎？本來風險就這麼大！咱們新開的醫院，新開的科室，冒這麼大 風險值得嗎？

當我把情況向領導彙報后，領導只說了幾個字“預料之中”！言外之意，手術還是該做！讓我再次把情況跟家屬溝通的時候，家屬也是猶豫的。“腹部的大腫塊解決了，肺部的怎麼辦？”

我翻閱了1000多頁的《婦科腫瘤學》大部頭教程，想從中找到答案，真的沒有太多辦法。但是手術就不能做了嗎？為什麼肺部可疑轉移結節會是預料之中？

肉瘤的特性，血性轉移是常見的轉移途徑。腫瘤細胞經靜脈迴流到心臟，下一站就直接到肺。

很多時候，我們難以作出決策，其實是因為把問題想得太複雜了，其實會有更簡單的思考邏輯。

第一：我們能做什麼？

第二：我們是否儘力了？

想明白這兩個問題，事情自然就變得明朗了！

縱然我們並不能預測病人預后究竟會怎麼樣，但是擺在眼前的，盆腹腔的巨大腫塊，是非常明確的，是可嘗試去切除減瘤的，並且極大可能性是可以切除的。病人目前的一般狀況尚且不錯，但盆腹腔腫瘤會繼續長大是毫無疑問的。巨大的病灶，會加速腫瘤的轉移。對於眼前可能嘗試的事情，都還沒有做的情況下，我們如何有理由去思考以後呢？

手術順利完成！

昨天，手術室問我，預計手術要多久。我說，你們就按5~10小時準備吧！而結果完全超出我們的預期！

手術時間3小時44分！我已經記不清總共清除掉多少個病灶，只知道最大的兩塊重達1.1kg。估計失血量1700ml，目前病人狀況良好。

未免引起觀眾的不適感，特地給圖片打了碼。注射器上1毫升的刻度是1cm。

接下來，病人還有幾關要闖，比如腸脹氣，比如傷口癒合！

還是那句話，兵來將擋水來土掩，大仗都順利打下來了，後面的問題，相信都能各個擊破！

PS：大戰之前，本來應該養精蓄銳，哪曉得偏偏睡不着，要補覺了！

晚安，愛你們的——郭大俠！

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