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國務院醫改辦主任王賀勝曾明確表示，“醫療行業培養周期長，職業風險高，技術難度大，責任擔當重。調動醫務人員的积極性，就是為了保護醫療服務衛生的生產力。在世界各國，醫務人員都是一個較高收入的群體。這方面，行業之間不能有差別。”

也就是說，薪酬制度改革的方向，就是中國的醫務人員也將成為高收入群體，而且是陽光收入，實在令人振奮。但到底該怎麼改革呢？難道這個高薪是無差別的嗎？當然不可能。據《看醫界》了解，在中國的大型公立醫院，績效考核制度正在發生在不小的變化，或將成為薪酬制度改革的風向標。

“多勞多得”的尷尬與悲哀

眾所周知，中國公立醫院雖然大多數都引進了績效考核體系。導向一般是多勞多得、優績優酬。

多勞多得的分配製度在一般情況下都是較為合理的制度，但在中國的大醫院，這一導向卻成為了不少醫務人員的夢魘。在實際操作中，優績優酬表現的並不太明顯，基本上變成了以多勞多得為主。

門診一天看200個患者算不算多勞？肯定算，但是這樣下來，患者診斷的準確率很可能高不了，醫生的身體也很可能受不了。

但在公立醫院畸形的醫療服務價格下，醫務人員要想拿高薪，就必須疲於奔命，再加上大醫院人滿為患，不缺患者，於是悲劇就上演了。

於是我們可以看到手術室里的麻醉醫生流水線操作工似的疲於奔命，獎金也不少，但是頻發“過勞死”事件，令人痛心不已。

不僅如此，一位上海知名三甲醫院科主任表示，“目前許多公立醫院績效考核依舊是是換湯不換藥，說是多勞多得，不得與藥品檢查掛鈎，但所謂的多勞多得不還是看你開了多少檢查、檢驗單子？”

而據媒體報道，港大深圳醫院醫生年薪數十萬甚至上百萬，但和其他大型公立醫院比起來，該院醫生每天的接診量、工作量並不高，於是不公平感油然而生。

那麼問題來了，讓港大深圳醫院的醫生門診也一天看200個，這樣還是改革嗎？港大模式究竟應該是改革的方向，還是僅僅是同行們的妒嫉對象呢？累死累活才能拿到高薪是廣大醫務人員想要的薪酬制度嗎？

據悉，目前包括安徽在內，已經有多個地區出台限制醫生門診接診量的政策。有業內人士指出，限制醫生門診量將成為大勢所趨。

不僅如此，根據國家分級診療改革方案，越來越多的患者將在縣域里診治，也就是說，大醫院闌尾炎等難度較低的病例將趨於減少。在內科方面，隨着基層用藥的放開，慢性病患者數量也將大幅減少。也就是說，如果主要靠量，甚至連目前的薪酬水平或都難以維繫。

也就是說，僅僅以多勞多得為主要考核指標的薪酬分配製度，已經亟待改革。

“幹得難才能拿得多”將成趨勢！

三甲醫院外科醫生一年疲於奔命地做類似闌尾炎難度的手術會怎樣？據悉，以前是可以拿高薪的！但現在，在一些已經開始改革的醫院里，這樣的做法將會被懲罰！將會在獎金分配上吃大虧。

據近日華西醫院院長李為民介紹，華西的績效考核原則就是“醫生幹得難才能拿得多”。

據悉，華西醫院在考核外科醫生的績效時，就會關注其重大、疑難手術的量，並且通過績效考核和分配製度，鼓勵其做大而難的手術。而對於內科醫師，醫院則要考核其診斷、治療複雜疑難內科疾病的質和量。

而在上海仁濟醫院，據該院副院長聞大翔介紹，其績效分配製度就重點向高新技術、疑難病種等傾斜。傾斜到什麼程度？一些三四級手術分給手術團隊的錢，甚至比手術費還要高！

對此，一位業內人士表示，隨着大幅度提高醫務性服務價格的方向趨於明朗，用於激勵高難度診療勞動的獎金額度也或將大幅增長，拉開薪酬差距，靠難度拿高薪也將成為大趨勢了！

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本內容屬於連載，共30期，今天是第19期—《心電圖快速入門—Brugada綜合征》。心電圖有點難，我們盡量寫得通俗易懂點。希望大家有空反覆多看幾次吧，一次很難理解並記住的，作為臨床醫生，這道坎兒必須要邁。

Brugada綜合征是因編碼心臟離子通道的基因突變引起離子通道功能異常而導致的一組臨床綜合征。

其臨床特徵為:

1、心臟結構正常；

2、特徵性右胸導聯（V1~V3）ST段呈下斜型(covedtype)或馬鞍型(saddleback type)抬高，伴有或不伴有右束支阻滯；

3、致命性室性快速性心律失常（室速或室顫）發作引起反覆暈厥和猝死。
常染色體顯性（不完全外顯）遺傳，15%患者無家族史，編碼鈉通道（INa）、短暫的外向電流（Ito）、IKATP、Na-Ca交換電流等通道的基因均被認為是可能的侯選基因，目前唯一已被證實的致病基因是編碼鈉通道α亞單位的SCN5A基因。

一、臨床特徵

BS的發病年齡在2-80歲之間，平均發病年齡在35-40歲之間，男性患者占絕對優勢。該綜合征所有的臨床表現都歸結為威脅生命的室性快速性心律失常的發作，猝死也可以是其首發和唯一的臨床事件。診斷和預防威脅生命的室性快速性心律失常是治療的主要目標。

二、發生機制

1、右心外膜一過性外向電流（ Ito ）增加，而導致J波出現和ST段抬高。

Brugada 綜合征時, 右心外膜一過性外向電流增大而右心內膜則無，這種差異從而引起心肌不同部位之間電位差，反映在心電圖上呈J波抬高（形成右束支阻滯圖形）和 J波后ST段抬高。由於右室外膜 Ito比左室大，故主要出現在右胸導聯上。

2、2相平台丟失，誘發折返性心律失常。

Brugada綜合征患者, 右室心外膜的 2相平台消失, 但左室外膜平台仍然存在，二者形成電位差，局部電流從2相平台存在區,向平台消失區方向流動，從而引起2相折返性早搏。如室早落入心室易顫期,則可引起室顫。

3、Brugada綜合征體表心電圖形成機制

 

三、Brugada波分型的臨床意義

1、I 型具有診斷意義

2、II、III 型心電圖沒有特殊診斷意義

3、當表現為 II、III 型心電圖特徵，可通過下列方法使其表現出 I 型圖形，才具有診斷價值（將胸前導聯向上移1-2個肋間；應用藥物誘發）

 

四、Brugada綜合征的診斷要點

1、有暈厥發作

2、特徵性ECG三聯症改變

3、ECG或動態ECG記錄到室速或室顫

4、有家族史 （< 45歲 　有暈厥或猝死史）

5、無器質性心臟病證據

歸納：

Brugada波＋致命性室性心律失常＝ Brugada綜合征

Brugada波＋無癥狀＝ Brugada波（ Brugada征樣心電圖改變 ）

部分人活到高齡而無癥狀（室速室顫）出現

五、實例

男性，32歲。反覆暈厥待查入院。無心臟病史及家族性暈厥史。半年前體檢ECG正常。入院后查體：無陽性體征。血糖、電解質、肝腎功能、心肌酶譜正常，心臟 X線胸片、超聲心動圖檢查，頭顱磁共掁等檢查均正常。入院后ECG及心電監護如下：

入院7天後植入ICD記錄的室顫：

 

六、Brugada綜合征治療

目的：防止室顫的發生，減少猝死率

藥物治療：目前尚無有效藥物

（1）禁止應用的藥物：I A類（普酰胺、緩脈靈）及 I C 類（心律平）等藥物

（2）治療（預防）無效的藥物：IB類(利多卡因)、胺碘酮和β-阻滯，對猝死無預防效果。

（3）治療有效的藥物：心臟特異性Ito阻滯劑是最理想的，但目前尚未研製來。奎尼丁、異丙腎、西洛他唑(培達)等。

非藥物治療：預防猝死－－ICD

（1）ICD治療：預防猝死。

（2）射頻消融術：可治療室速，但不能防止室顫。　

（3）起搏器治療：主要用於治療因緩慢心率所致慢頻率依賴性的室速或室顫，效果尚難肯定。

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在醫學手段裡還有一項蛋白埋線提升，是通過在人體皮下筋膜淺層植入比頭髮絲還細的PDO提拉線(可用於人體心臟搭橋術)，收緊提升筋膜層，同時依照個人皮膚老化的紋路方向，運用點、線、面將蛋白線交錯植入真皮層和皮下組織之間，重建人體面頸部年輕緊緻的立體架構，源源不斷地促進膠原及彈力蛋白新生，從而實現“祛除皺紋、提拉鬆弛下垂的組織、緊緻毛孔、淡化色斑”一次完成。

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1什麼是蛋白尿？

正常人尿液中僅含有微量蛋白尿，大約為每日排泄尿蛋白僅20-80mg，若尿蛋白定性試驗陽性或尿定量試驗超150mg/24h，稱為蛋白尿。

2為什麼會發生蛋白尿？

腎小球濾過膜損傷或通透性增加　

腎小管重吸收減少　　

蛋白溢出增多

腎小管和尿路細胞的排泄增多

腎組織破壞

體位和運動的影響

3常見發生蛋白尿的原因？

1.暫時性:見於運動、發熱或脫水。

2.姿勢性蛋白尿:分為暫時性或持續性。

3.持續性良性蛋白尿

4.原發和繼發性腎小球腎炎:如急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、遺傳性腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、狼瘡腎炎、紫癜腎炎等。

5.原發性腎小管間質疾病:如反流腎病、腎發育不良、急性間質性腎炎等。

4如何分辨真性與假性蛋白尿？

假性蛋白尿常見於：

⑴ 混入精液或前列腺液、血液、膿液、炎症或腫瘤分泌物以及月經血、白帶等，常規尿蛋白定性檢查均可呈陽性反應，尿沉渣中可見多量紅、白細胞和扁平上皮細胞無管型，將尿離心沉澱或過濾后，蛋白定性檢查會明顯減少甚至轉為陰性。

⑵ 尿液長時間放置或冷卻后，可析出鹽類結晶，使尿呈白色混濁，易被誤認為蛋白尿，但加熱或加少許醋酸后能使混濁尿轉清，以助區別。

⑶ 有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白尿定性反應呈陰性。

⑷ 淋巴尿：當淋巴尿含蛋白質較少時，不一定呈乳糜狀。

5如何判斷蛋白尿是生理性或病理性？

生理性蛋白尿

⑴ 功能性蛋白尿

一般為暫時性的，尿蛋白量一般小於＜1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白為主，發生在劇烈運動后或發熱過程中，過度寒冷、高溫作業、精神緊張等交感神經高度興奮等狀態，原因去除后，蛋白尿即可消失。

⑵ 體位性蛋白尿

一般小於＜1g/24h，可作夜間卧床后晨起前的尿液和站立行動４～６h后尿液的蛋白定性檢查作比較，連續測定３天，如前者尿蛋白為陰性，而後者為陽性，則可確定為體位性蛋白尿，又稱為胡桃夾現象，多見於瘦長體型的兒童及青少年。系由於左腸系膜上動脈和腹主動脈的夾角在直立位時壓迫左腎靜脈，使左腎靜脈壓力增高所致。

⑶ 運動后蛋白尿

正常人在運動後會出現蛋白尿。運動的劇烈程度是決定蛋白尿的主要因素，一般在運動停止后0.5h內出現尿蛋白量的最高峰。

病理性蛋白尿

指各種原發性或繼發性腎臟疾病及遺傳性疾病所致的蛋白尿，特點是尿蛋白持續不消退，或伴有血尿、浮腫、高血壓等表現；也可呈單純性蛋白尿，無任何臨床癥狀或體征。

1. 腎小球性蛋白尿

是由於腎小球濾過膜對血漿蛋白通透性增高所致。　

是臨床最多見的類型,見於多種原發或繼發性腎小球腎炎。　

是由於缺血、中毒、免疫病理損傷破壞了濾過膜的完整性；或由於濾過膜電荷屏障作用減弱而致。

此類蛋白尿的特點一是蛋白量常較大，排出範圍1～30g/d；二是其成分以白蛋白為主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白為主。

2.腎小管性蛋白尿

是由於腎小管對濾出蛋白的回吸收障礙所致。

見於腎小管間質病變、腎盂腎炎、先天性腎小管病、低鉀腎病等。

此類蛋白尿的特點為尿蛋白總量通常較少，一般＜1g/d；且僅含少量白蛋白，並以低分子量的溶菌酶、β2-微球蛋白、輕鏈蛋白、維生素A結合蛋白等為主。

3.溢出性蛋白尿

是由於血循環中某些較低分子量（＜6～7萬）的蛋白質異常增多，經腎小球濾出，並超過腎小管再吸收能力而出現蛋白尿，此類蛋白尿早期並無腎本身病變。

見於多發性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、嚴重擠壓傷的肌紅蛋白尿、骨髓瘤及單核細胞白血病時的溶菌酶尿等。

此類蛋白尿的特點：①是有引起異常血漿蛋白血症的原發病；②是尿蛋白定性分析可檢出特殊蛋白質；③是早期腎小球功能正常。

4.分泌性蛋白尿

指腎小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白質所致的蛋白尿。

如腎小管受炎症或藥物刺激後分泌IgA或大分子的Tamn-Horsfall蛋白質，其是形成管型尿的基質，也可能與免疫反應有關，但量不多。

黏蛋白是由於尿路感染所產生的膿、血和分泌物及前列腺液、精液或混入陰道分泌物所致，含量一般不多。

5.組織性蛋白尿

正常尿中有一些可溶性的組織分解代謝產物，含量較少，但當中毒、缺血、炎症或腫瘤引其組織壞死時，含量可增加。

如腎小球腎炎時尿中排除腎小球基膜抗原，腫瘤時尿中可查到與中流有關的特異抗原物質。

6如何確定蛋白尿的程度？

輕度蛋白尿：24h尿蛋白定量小於1g

中度蛋白尿：24h尿蛋白定量在1.0-3.5g

重度蛋白尿：24h尿蛋白定量超過3.5g

7蛋白尿定量及病因推斷？

腎小管性尿蛋白的定量通常小於2.0g/d，尿蛋白定量高於2.0g/d以上時通常有腎小球病變引起的蛋白尿　

當尿蛋白定量大於3.5g/d並伴有低蛋白血症時稱為“腎病綜合征”，此種情況的原因也多為腎小球病變

如伴有明顯水腫、血漿白蛋白過低、a1和r球蛋白降低、a2球蛋白增高，B球蛋白和纖維蛋白、血清膽固醇、磷脂和脂蛋白增高—–見於腎病綜合征

如伴有水腫、血尿、高血壓、管型尿等——多為急、慢性腎小球腎炎，繼發性腎小球疾病，腎動脈硬化等

如伴有尿路刺激癥狀，尿沉渣中白細胞增多，出現膿尿、白細胞管型，尿培養有致病菌—-見於腎盂腎炎

高尿酸血症——見於痛風性腎病或白血病侵及腎臟

應用抗菌藥物、鎮痛葯或其它化學藥品后出現蛋白尿——考慮為藥物性腎損害

如年輕腎炎患者伴有耳聾、眼異常和家族病史——考慮為遺傳性腎炎。

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83歲的卡門戴爾老人，與朋友的一段對話，令人深思!朋友問：“戴爾，你花了那麼多錢來保養，也沒有見你身上多了什麼!”戴爾卻回答她的朋友說：“我花錢做保養，並不是想讓自己的身上多點什麼，而是想讓身上少點什麼，比如：你有老年斑，我沒有;你有皺紋，我沒有;你體態臃腫，皮膚下垂，我沒有，各種疾病，我沒有。”

所以，女人的保養，美麗很重要，美麗，不但是自我素質的提升，更是對生活品質的一種追求。

PPDO線就是目前很流行的一種美麗保鮮方法。它根據人體工學原理，通過黃金搭檔——利用套管針將可吸收的PPDO(聚對二氧環已酮)，採用微創方式埋置進面部SMAS筋膜層，其獨家專利三維樹狀螺旋結構，深入至肌膚深層，將鬆弛垮塌的肌膚固定並提拉複位至年輕態，從而實現瞬間緊緻提拉的效果。由於它立竿見影，安全可靠，操作方便簡單，恢復氣短，很快就贏得了許多美眉的青睞，但還是有很多人覺得這些手術很神秘，覺得心裏不踏實，所以前陣子，布仁醫生給一位求美者做了全面部提升手術，特意將手術經過記錄下來，給大家分享一下。

手術前的準備工作是：抽血化驗，消毒，面部設計，畫線。

全面部提升一般都是從上到下來做，先做中面部，再做下面部。上圖是布仁醫生在給求美者打麻藥，開始做中面部提升。

麻藥起效后，布仁醫生開始做埋線，沿着畫線方向進針。PPDO線具有360度螺旋雙向倒刺，可使線體與組織充分結合，受力均勻，拉線牢固，線體可分為三段，下段牽拉松垂組織，中段起固定作用，上段為光面。

布仁醫生根據肌膚老化下垂紋路走向，在發跡緣附近入針，把PPDO懸吊線埋入皮下后，與SMAS層固定后，直接拔針，就可以了。埋入SMAS筋膜層的PPDO線不僅可以起到收緊肌膚和提升的作用，還能促進血液循環，淡化色素，美白膚色，增加皮膚彈性。由於求美者面部鬆弛嚴重，所以布仁醫生除了使用了懸吊線外，還用了大V線和螺旋線。

進針的層次很重要，過深會影響面部肌肉運動，過淺，會在面部形成條狀痕迹，所以埋線看似簡單，對醫生的技術要求還是很高的。

PPDO線沒有埋入前，刺是沒有打開的，植入體內后，要經過醫生特殊手法的處理，充分讓PPDO線上的刺舒展開，跟SMAS層充分結合，加強PPDO線對鬆弛組織的提拉作用。上圖是布仁醫生在受術部位進行充分的按壓。

依次埋入適量懸吊線后，均勻分佈，然後提拉，逐漸加力，提線調整是手術中很關鍵的一步，提線過程的同時要注意觀察面部組織變化，過緊過松都會影響面部表情變化，這和醫生的技術和審美都有很大關係。達到適當的鬆緊度后，就可以開始剪線了。

做完中面部提升后，布仁醫生還會對皮膚的彈性和緊實度做個檢查，看有沒有達到預期效果。當時就能感覺到求美者皮膚變緊實了，脂肪層重新定位上移至正常位置，鼻唇溝和木偶紋都變淺了，蘋果肌也更飽滿了。

接下來布仁醫生開始做中下面部的埋線提升，同樣，先打麻藥。請注意：這都是局麻哦，人都是清醒的。

由於中下面部皮膚較厚，所以先用銳針在皮膚上做個小口子，求美者會更舒服。切口在耳後，只有一個針眼大小，很隱蔽。

根據畫線，進針。布仁醫生這次使用的是大v線，相對於懸吊線可做大面積提升，大V線針對的是局部提升。

軟組織在重力作用下大部分堆積在下面部，對於這部分的提升在布線和設計上要有一些特殊的處理，所以布仁醫生尤其重視加強PPDO線和韌帶組織的充分結合，才能更好的延長維持效果的時間。

剪線

剪掉線頭后的照片，創口是不是很小?而且松垂的皮膚都收緊到了耳前，這就是效果!堆積的皮膚不用擔心，過幾天會自然舒展。

做完左臉，再接着做右臉的埋線提升。求美者有明顯的羊腮(贅頰導致的)下垂，這個部位特別難處理，傳統的拉皮手術這個部位都很難處理到，而PPDO線卻可以輕易改善。布仁醫生採用波浪形和蛇形布線，對SMAS筋膜層進行收緊和提升，可使羊腮得到很好的改善。另外求美者的嘴角紋、鼻唇溝也很深，所以布仁醫生還給她做了唇部的魔術線提升。

PPDO雙下巴和鬆弛的下頜緣臃腫、鬆弛的收緊效果很好。上圖是布仁醫生採用PPDO線改善求美者的雙下巴。相較於傳統的吸脂手術，有創、術后需帶面罩，PPDO埋線提升微創，恢復期短(1周左右)，效果立竿見影，是求美者更好的選擇。

把線取出來后，整個面部提升就做完了。

布仁醫生點評：術前求美者整個面部組織下垂，尤其是鼻唇溝和木偶紋過深、下頜緣鬆弛，軟組織堆積，形成下頜緣波浪紋，有明顯羊腮，面部輪廓模糊不清，顯得人臃腫憔悴。採用PPDO埋線面部提升后，木偶紋和鼻唇溝有明顯改善，下頜緣提升後輪廓清晰，曲線優美，雙下巴也起到了很好的收緊作用，整個面部顯得緊緻有彈性，如果求美者再輔以玻尿酸填充的話效果會更好。

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應該重視的新生兒期健康問題

大家好，我是天愛兒科的主診醫生古銳。

今天我將和大家討論的是——新生兒期應該重視的健康問題。

每一個人都希望自己的孩子能贏在人生起跑線，可是我們不是李剛，怎麼辦呢？其實，除開這些社會條件，每一個孩子出生都是公平的，如何讓自己的孩子在人群中拔得頭籌，競爭的就是健康。

關於新生兒期的內容，我會分三個部分和大家討論。

首先我們要知道什麼是新生兒？新生兒有什麼特點？

其次我們要知道健康問題有哪些？

最後才討論哪些問題應該重視。

然後我們會有一些案例的分析，讓大家容易理解記憶。

1

什麼是新生兒？

新生兒期是指出生后臍帶結紮到生后整28天。新生兒期的嬰兒就是新生兒。包括了足月兒和早產兒。我們今天討論的新生兒是足月新生兒。

對於新生兒，大家是否印象中覺得他們除了吃就是睡，活得很輕鬆呢？

現實卻和我們的印象恰恰相反，新生兒期是人一生中最忙碌的階段，也是最脆弱的階段。

出生是從宮內到宮外的過渡，離開媽媽溫暖安全的子宮，自己出來闖蕩風風雨雨的江湖。這可不像皇帝微服出巡那麼舒服哦，要轉變和適應兩個截然不同環境，新生兒需要完成很多任務。

他們要自己呼吸、自己吃奶、自己消化吸收、自己心臟泵血供氧，還要抵禦外界細菌病毒的入侵、適應外面世界的聲光味、迅速的生長和發育，還要應付媽媽爸爸爺爺奶奶外公外婆的各種親熱要求等等。你們說他們忙不忙？

至於新生兒為什麼會如此脆弱呢？是因為從胎兒到新生兒的轉變，為了利於生存，人會從解剖到生理做一系列重大調整，造就了新生兒的一系列特點。也許在你懷胎十月時你認為自己已經很了解寶寶了，但是他們出生後會和在肚子里有很不一樣的變化：

2 新生兒有什麼特點？

下面列表裡羅列了新生兒的生理解剖特點，因為這些特點，所以他們才很脆弱。例如：

1

呼吸系統

隨着生后離開子宮和羊水，新生兒第一聲啼哭開始第一口呼吸，他們要在短時間內迅速打開所有肺泡，吸收所有肺內殘留羊水。因為新生兒本體感受器、化學感受器、皮膚溫度感受器敏感，呼吸中樞容易興奮但控制力不足，呼吸肌軟弱、胸廓壁薄，氣道短窄軟，因此新生兒的呼吸淺快不規則（35-45次/分），容易呼吸暫停，容易呼吸困難，呼吸頻率波動大。 

2

消化系統

從宮內開始吞咽羊水就使吞咽功能完善，但食道下端括約肌發育不成熟、澱粉酶缺乏和不成熟、腸壁薄，肝酶不成熟，機內含水比例高，因此新生兒對奶類流質吸收消化好，無法進食澱粉類食物，容易過敏，易溢奶吐奶嗆奶，容易黃疸，會有生理性體重下降。 

所以新生兒是兒童中十分特殊的群體，他們的健康和母體、自身、環境、照料都有關係，先天和後天中任一個環節出現狀況都容易導致新生兒健康出問題，而且這些問題自一出生就一大波的撲面而來。

那麼大家關心的新生兒健康問題有哪些呢？

3

新生兒健康問題有哪些呢？

肢體是否健全、有無先天異常、生長是否正常、器官發育是否正常、體重是否正常、黃疸怎麼辦、如何順利母乳餵養、小便正常嗎、大便正常嗎、睡眠合適嗎、視力正常嗎、聽力正常嗎、肢體活動正常嗎、大腦發育正常嗎、身上的紅斑是什麼、胎記都會消嗎、肚臍什麼時候掉、要怎麼護理肚臍、要怎麼給孩子洗澡、頭上的囟門正常嗎、乳房增大是怎麼回事、長皮疹怎麼處理、陰道怎麼會流血、頭型怎麼保持、如何讓孩子睡安穩、乳房有乳汁出來是怎麼回事、哭鬧怎麼辦、產後抑鬱怎麼辦、如何和他玩、怎麼換尿片、怎麼包包被？等等

面對這麼多的問題，是不是已經快崩潰了？首先，這麼多問題不是都會出現，不一定需要全部學會。那哪些問題是需要重視和關注的呢？為了大家容易掌握，我幫大家總結了一個容易掌握的列表。

我們把新生兒期分成四個階段，除了每個階段都有共同關注的問題外，每個階段都有不同的重點。

孩子一出生我們需要關注孩子各個器官和系統是否結構正常和正常運作，有無隱匿的先天異常發現；孩子生長是否得當，指標是否達標；餵養是否順利建立；疫苗是否接種；胎便是否排出；小便是否解了；胎記有哪些；頭型如何

生后3-5天我們需要關注孩子黃疸超標嗎；體重下降超標了嗎；餵養順利嗎；胎便排盡了嗎；尿量正常嗎；乳房增大嗎；陰道有流血嗎

生后2周我們需要關注母親有產後抑鬱嗎；孩子黃疸消退了嗎；體重恢復出生體重了嗎；肚臍掉了嗎；肚臍乾淨嗎；孩子有外出了嗎；出皮疹了嗎；拍嗝順利嗎；溢奶吐奶嗎；維生素D補充了嗎

滿月我們需要關注孩子生長發育正常嗎；新生兒篩查正常嗎；睡眠合適嗎；視力正常嗎；聽力正常嗎；哭鬧如何安撫；家庭安全是否注意

標紅的內容是最應該重視的，這些問題可以分成三類：最常見的、不容忽視的和需要高度關注的，後面會給大家一一舉例分析。

1

第一個最常見的問題——母乳餵養

在生後頭幾天里，我最常被媽媽們諮詢的問題就是關於餵養的，尤其是母乳餵養建立。

因為母乳有這麼多不可取代的優點，所以我們建議生後母乳餵養。但是母乳餵養不一定每個人都順利，所以需要提前掌握一些知識。我們要學習孩子能吃多少，乳汁產多少，兩者是否匹配。其次，我們還要學習正確的銜乳姿勢和哺乳姿勢。然後要學習分辨孩子飢餓和飽足的不同信號。

我曾經遇到過兩個案例，都是因為缺乏這些知識導致孩子健康受到影響。

第一個案例是我在產後查房的時候遇到的。這位媽媽在產後第二天覺得自己母乳不夠拚命擠奶，結果擠到乳頭破損出血。

第二個案例是在門診看的一個兩周做兒保的孩子。這位媽媽總是擔心孩子吃多了，結果孩子餵養不足導致體重下降脫水。

2

第二個最常見的問題——皮疹

孩子在新生兒期或多或少都會出現一些皮疹，這些皮疹究竟是什麼，需要怎麼處理是困擾新手父母的常見問題。

我們來看看下面這些圖片，都是新生兒期常見的一些皮疹。

大家是否覺得都長得差不多？是否都很恐怖，覺得都需要緊急看醫生塗藥？

事實上，這裏面大部分都不需要用藥。這些皮疹依次是新生兒痤瘡、濕疹、新生兒紅斑、熱痱、脂溢性皮炎。其中1、3都不需要處理，4、5加強護理，2需要用藥。

再講兩個例子，這兩個例子都是在門診遇到的。

第一個孩子的皮疹家長自行擦了百多邦，結果我看了后是個新生兒痤瘡。

第二個孩子的家長以為是濕疹，自己塗了激素軟膏，結果是熱痱。

所以，關於皮疹最重要的是及時準確的診斷，才會有合適的處理方案。

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擅長：口腔外科疾病，牙槽突外科，各種阻生齒及複雜牙拔除，微創拔牙，牙列缺損的種植修復。頜骨囊腫等頜骨良性病變的手術治療。

科普小知識：什麼阻生齒？

牙在頜骨內由於位置不當，不能萌出到正常咬合位置，被稱為阻生牙或阻生齒。最常見的阻生牙是下頜第三磨牙，其次是上頜第三磨牙和上頜尖牙。據統計，成人中阻生牙的發生率為20%。這種阻生牙和覆蓋在它上面的牙齦之間，很容易藏污納垢，孳生細菌，引起口臭、齲壞，當身體抵抗力下降時，常常會發生炎症。

臨床表現：

阻生牙牙冠周圍的牙齦常常會發炎，疼痛，嚴重時臉頰可以腫脹，張口困難，甚至全身發熱，頜下淋巴結腫大。阻生牙常常還會引起鄰牙齲壞，鬆動，牙槽骨吸收等癥狀。

治療：

由於阻生牙位置不正，被鄰牙阻擋，有些還可能完全被骨組織包埋。因此阻生牙的拔除比其他牙要困難，被牙齦覆蓋的要切開牙齦，被骨包埋的要把骨去除，被鄰牙擋住的要把牙冠劈開，分片拔除。所以，拔阻生牙費時較長，術中術后可能發生的併發症也較多，如出血、斷根、鄰牙損傷、術後下唇麻木、干槽症等。

齊偉：阻生齒與下牙槽神經，導演，該喊停了！

在拔除下頜智齒之前，絕大多數醫生都會向患者交代神經損傷的風險，而這一句話，也使很多志在與“立事牙”做了斷的患者最終選擇放棄。是啊，麻了我面癱了，吃東西沒感覺了，做不了淑女，難道做吃貨也這麼困難嗎？情況真的有那麼複雜嗎？今天我想從一個專業醫生的角度給你回答。

首先，說說智齒和神經的關係吧。下頜智齒位於下頜骨最後方，該區域下牙槽神經的位置相對淺表，與智齒根尖的距離僅有1-2mm之遙。但在拍牙片的時候，這點距離常常因為角度問題被遮蓋了，表現出的是智齒和神經來了個親密接觸。所以當你看到你的智齒和神經挨着的時候，請不要過分緊張。經驗豐富的醫生會根據口內檢查的結果和牙片特點進一步分析。當然，如果想知道準確的位置關係，也可以考慮拍牙科CT。

其次，那如果真挨着了，拔牙就真的會損傷神經嗎？
是的，如果真的挨着，拔牙的確會碰到神經，這一點是無法避免的。但是碰到神經不一定會出現損傷。臨床上不同國家不同研究中心報道的智齒拔除術后神經損傷癥狀的發生率在1%-20%不等，但多數都是可逆的，暫時的，只有0.5%-1%是永久性的。

      雖然這個概率很低，但還是有風險啊！！其實這部分患者主要發生在年齡比較大的患者，特別是35歲以上人群，低於這一年齡的發生率更低，這是為什麼呢？ 因為你的年紀越輕，牙根剛剛發育成熟，牙根周圍有一層稚嫩的牙周膜包繞，而且牙根周圍的骨頭也更柔軟——這就意味着，當你將力量作用於智齒的時候，周圍的這些組織很好的分擔了本該給神經的壓力——這還不算完，智齒還會很容易地脫開神經，就如同微風輕拂過你的秀髮一般，你的拔牙操作時間也會因此大幅度地縮短，神經受力的時間也會縮短——這就是年輕的優勢。

      而隨着年齡的增加，你的智齒翅膀硬了，柔軟的牙周膜慢慢消失了，頜骨也從一撮黏土化為磐石，只有你脆弱的神經還被壓在智齒之下不得脫身。此時拔牙，所有的力量都只能由神經來承擔，以石擊卵，後果可想而知。所以你拔或者不拔，風險總在那裡，只增不減！

      第三，即使是暫時麻木、面癱也影響我工作啊。拔阻生齒損傷的神經主要是下牙槽神經，只負責一側下唇和下牙的感覺，輕微損傷並不會對外觀有影響。但由於神經 對肌肉組織的營養作用，對於損傷較重的患者，臨床檢查的確會見到一側下唇在運動時細微的不協調，比如鬼魅的一笑。至於面癱，筆者在工作中遇到過兩例，一例由於解剖變異和麻藥注射原因，麻藥過後即恢復；另一例則由於拔牙后坐在車窗邊兜風吹成了真面癱，但這些與阻生智齒本身並無關聯。其實智齒真沒你想的那麼強大！

最後，如果我不幸中招了，我該怎麼辦？主要依靠口服營養神經藥物治療，多數患者會在1-6個月左右恢復。你需要做的就是早拔牙！出現癥狀早用藥！醫患通力合作，結果不會差！

綜上，拔牙引起的下牙槽神經損傷是可以控制的。控制的關鍵取決於兩點：找一個經驗豐富的大夫；儘早做一個了斷。神經和阻生智齒就像感情戲里的男女主，雖然表面親熱，多數只是逢場做戲，而作為導演的你，要想避免假戲真做，請儘早喊停。同時上映前，一定記得找個好的影視公司（醫生），這樣你的票房才不會差！

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什麼樣的眼睛最美?

從美學上來說，眼部黃金比例為眼裂30mm，內眥間距為32-36mm，外眥間距為85mm，內外眥連線與水平線夾角以10°，外眥角為60°，內眥角為48°～55°時較美。對於眼部整形專家來說，不僅要懂得東方時尚美學審美理念，還要根據每個人的面部特徵和性格氣質綜合考量眼部整體設計方式，除了塑造自然流暢的重瞼線外，還要使眉眼距離適宜，眼型與面部搭配協調，美目明亮富有神韻。

時尚精緻的術前設計方案

八大處整形布仁強調，術前設計絕不能僅僅依賴於一些美學標準數據的測試，要注重時尚個性化調節，對眼形、眼眶、睫毛、卧蠶、鼻型、眉目等綜合考慮設計，最重要的是，眼部設計要講究面部和諧，例如眼部大小設計，小眼迷人，大眼勾人;眼型設計上有鳳眼、杏眼、桃花眼等，各有特色，外表活潑的人眼睛偏圓，嫵媚的人則眼睛細長，文靜的人眼睛深邃，而適當的眼輪匝肌(卧蠶)也令笑容更加甜美。各種美眼各有特色，只有配在對應氣質的面孔上才能令人賞心悅目。因此改變不夠美麗的雙眼，就要找出適合的眼形，綜合眼整形才是較好解決途徑。而且雙眼皮手術一定要和開眼角手術一起做，這樣才能更好達到創造眼部風情的效果。

手術對比圖片

案例對比照片

獨特的縫合方式——立體皮瓣式縫合

八大處整形布仁強調，在實際操作中，雙眼皮手術也絕不是完成一道重瞼線那麼簡單，皮膚絞力、肌肉絞力、韌帶生長方向等都和手術的成功與否息息相關。而傳統的眼部開大術更多的停留在皮膚絞力的處理上，忽視了對肌肉絞力和韌帶的處理，這樣較直接的後果就是疤痕會留在皮膚表面，如果近距離觀察就能發現線頭或者痕迹。立體縫合雙眼皮成形術，結合肌肉絞力和韌帶發育方向，全面周到的調節內眥韌帶方向，使重瞼線和內外眼角深度自然成形，美目流光顧盼，神采飛揚。

布仁提醒：

關於雙眼皮手術你可能聽說過許多名目，什麼韓式雙眼皮、壓雙眼皮、高分子雙眼皮、焊接雙眼皮等等，其實這些基本都是指埋線雙眼皮。鼻部整形專家說，雙眼皮手術只有埋線法和切開法兩種，如果有不同，也只是醫生的設計方案和手法不同，像他本人做切開雙眼皮時，用的就是他獨特的縫合方式——立體皮瓣式縫合。包裝這些名稱的機構多是為了留住客戶，多收費用，因此消費者一定要謹慎，以防受騙。

立體縫合雙眼皮成形術適應症：

1 、眼裂長、眼瞼皮膚薄者，手術後效果更好

2、一側雙、一側單，術后皆為雙眼皮，大小一致，宛若天成

3、對於隱匿雙眼皮(內雙)，術后雙眼皮皺裂較寬，眼睛變大30%

4、對“眯縫眼”、“三角眼”、“大小眼”、“八字眼”者，均可通過手術得以矯正

5、由於眼部太小，眼眉距離太近，造成三庭五眼比例不太和諧者，術后能調節面部比例，達到和諧統一

6、針對上瞼下垂者，在進行矯正的同時，還可緩解眼部衰老

7、對腫眼泡、包子眼進行眼部去脂，使眼部線條流暢、深邃

8、修復失敗雙眼皮，矯正形態，增添嫵媚感

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我們一直強調小兒腦癱的治療是一項綜合過程，早期以康復訓練為主，但是部分腦癱兒童由於忽視了早期治療，肌肉的攣縮、骨和關節的畸形不可避免地會產生。在這種情況下，物理治療往往難以奏效，外科手術成為不可缺少的治療手段。對於這類患兒，手術矯治是保證康復治療計劃有效實施的重要措施。

根據人年齡越小，腦和神經系統的可塑性越大的發育特點，所以小兒腦癱越早治療，效果越好。腦癱的治療應包括早期干預、康復訓練及手術治療。早期干預包括氧療、藥物治療和康復訓練(康復訓練對於腦癱患者應是長期的)。手術治療主要包括：解除痙攣的手術(如FSPR手術);各項關節矯形手術及改善平衡和協調能力的手術(如頸動脈外膜剝脫術)。

其中，占絕大多數比例的痙攣型腦癱患兒適用FSPR術，而非痙攣型腦癱患兒則要視具體情況而定：一般是以肌張力不穩定增高和肌肉不自主運動為主要表現，以平衡和協調功能障礙為主的混合型和徐動型腦癱相對多見，其主要病因是出生時中、重度窒息及病理性黃疸引起，此種類型的腦癱可進行頸動脈外膜剝脫手術，以改善平衡和協調能力，改善運動狀態。

上文所提及的FSPR即功能性選擇性腰骶神經后根切斷術，由我國專家於1990年首先在亞洲地區運用於臨床治療上，在近二十年的發展改善後，已被業界同行公認為達到國際行進、國內領先的水平。FSPR術是通過對脊髓神經的處理，全面調整患者的肌肉張力，使痙攣肌肉的肌張力盡量接近正常狀態。

FSPR術具體的手術部位可以根據患者具體病情而定：在腰椎部進行手術可解決下肢痙攣，在頸椎部進行手術可解決上肢痙攣。在實施FSPR術的前後也應堅持長期正規的康復訓練，從而保證療效防止複發。如果腦癱患兒存在剪刀步、腳內翻等畸形情況，那麼在FSPR術后還應時行相應的矯形手術。

因為腦癱患兒的組織病變是非進行性的，表現在肢體上的癥狀是肌力不平衡引起的肢體畸形，破壞了肢體的力線而產生嚴重的肢體功能障礙，所以進行一次性多肢體多部位的矯形手術，主要是讓患者的肌力得到平衡，特別適合那些肢體已經發生攣縮和變形的患者，還有經過理療沒有明顯效果的患者。

腦癱二期矯形手術能將畸形矯正得較為徹底，矯正肢體的整體功能很快恢復，一般一周時間就能明顯見效。同時非手術部位的畸形也能因此而得到矯正。隨着各部分肌肉(如眼肌)逐漸用力正常，斜視等癥狀也就隨之消失，語言障礙也會進而好轉。需要記住的一點是，二期手術必須在解痙手術之後進行，否則這種矯形的效果無法保持。

需要強調的是，腦癱神經外科手術的效果與適應症的選擇有着密切的關聯：鑒於其治療機制，對於痙攣型腦癱或以痙攣為主的混合型腦癱治療效果突出;如果肌張力在3 級及以上者的患兒其痙攣程度重，影響日常生活和康復訓練，術后能夠使患者身體條件滿足康復需求才能為康復治療打下良好基礎;如果患兒的身體隨意運動功能良好，才能夠配合術后康復治療。

嚴重肌無力、不可逆性骨關節畸形患者、智商小於50%等情況的患兒，手術治療雖可糾正其強直狀態，但因為患兒不能很好地配合術后的康復訓練或是無法達到康複目標，因此也屬於不符合此類手術的患兒;同時肌張力低下型、共濟失調型腦癱患者也被排除在手術適應症之外，因為此種神經外科手術對這些患兒完全無效。

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11月30日上午，北京市人社局召開新聞發布會，相關負責人介紹，自12月1日起，所有在大醫院可以報銷的醫保藥品在社區醫院也可以報銷。同時，患高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等四類慢性病患者開具的長處方可以報銷。

目前，北京市醫保大醫院藥品報銷執行《基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》，品種為2510種，社區藥品報銷品種為1435種。12月1日起，北京市將統一社區和大醫院醫保藥品報銷範圍，醫保患者到社區等基層醫保定點醫療機構就醫時，均可以執行大醫院的藥品報銷範圍，大醫院使用的藥品在社區都可以使用和報銷。

相關負責人介紹，醫保社區用藥報銷範圍與大醫院統一后，社區等基層定點醫療機構應根據患者治療需求，及時配備相關藥品，方便患者就醫用藥。

此外，為方便慢性病患者長期用藥，減少開藥次數，對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病這四類慢性疾病患者，符合病情穩定、長期服用同一類藥物等條件的，社區醫生可以按照慢性病管理的有關要求，開具不超過2個月量的常用藥品。符合上述要求的長處方藥品費用，醫保均按規定予以報銷。

據悉，今年北京市衛生計生部門出台了開展居家上門醫療服務的通知，表示可通過巡診等方式開展居家上門醫療服務。北京市人社局明確，居家上門醫療服務發生的醫療費用，符合醫保規定的，由醫保基金予以報銷。同時，對定點醫療機構也提出要求，要為參保人員做好醫療費用結算服務。

公立醫院受衝擊被迫改變定位

以上總總政策和措施對公立醫院的影響是顯而易見的。很多老病號和慢性病患者如果能在社區醫院拿到葯並且可以多報銷費用，誰還會大老遠跑去公立醫院？所以公立醫院的門診量下滑是必然的。

據高私傅了解，北京同仁醫院院長王寧利前陣子接受媒體採訪時談到，隨着醫改的進一步深入，特別是分級診療的推進，不斷提高和完善基層醫療機構服務能力，大醫院也會受到衝擊。到去年底，同仁醫院年門診量的增量終於從兩位數降低到個位數，去年門診量的增加在3%左右。如果分級診療理想推進，像我們這樣的大醫院門診量可能不會繼續增長，甚至負增長。

醫院未來就是要成為治療危急重症患者的機構。這也會促使醫院進行變革，“科室還需要那麼多人嗎”、“需要購入很多設備嗎”（看來很多醫生會選擇主動或者被動的離開體制去民營醫療機構–高私傅kgn091備註）就成為我們要思考的問題，醫院也會真正逐步轉變為危急重症的治療中心。同仁醫院未來應該成為技術輸出中心和人才培養中心、疑難疾病會診中心其他醫院做不了的，我們要能做。別人能做的，我們要做得更好。

政策1：大醫院的醫保藥品在社區醫院也可以使用報銷

目前，北京市醫保大醫院藥品報銷執行《基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》，品種為2510種，社區藥品報銷品種為1435種。12月1日起，北京市將統一社區和大醫院醫保藥品報銷範圍，醫保患者到社區等基層醫保定點醫療機構就醫時，均可以執行大醫院的藥品報銷範圍，大醫院使用的藥品在社區都可以使用和報銷。

對於很多市民反映的很多葯只能在大醫院買得着，社區買不到咋辦?人社局今日表示，醫保社區用藥報銷範圍與大醫院統一后，社區等基層定點醫療機構應根據患者治療需求，及時配備相關藥品，方便患者就醫用藥。

政策2：參保職工在社區就醫門診報銷達到90%

在醫保報銷上，本市進一步加大在社區就醫的傾斜力度，全力保障參保人員在社區就醫用藥需求，減輕個人醫療費負擔。據介紹，目前，本市參保職工在大醫院門診醫療費用報銷比例為70%，如果參保人員到社區醫療機構就醫，門診報銷比例可達到90%。

來個真實案例，職工王女士患糖尿病多年，長期服用的一種降糖葯每年藥費5200元。在三級醫院報銷的比例是70%，個人負擔1560元。如果王女士在社區就醫保用這種葯，個人負擔只有520元，每年就可以節省1040元。

政策3：四類慢性病患者可享2個月長處方報銷

對於患慢性病需要長期用藥的，此次北京醫保政策也作出調整。對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病這四類慢性疾病患者，符合病情穩定、長期服用同一類藥物等條件的，衛生計生部門明確社區醫生可以按照慢性病管理的有關要求，開具不超過2個月量的常用藥品。

符合上述要求的長處方藥品費用，醫保均按規定予以報銷。

政策4：醫療機構上門服務醫療費納入醫保報銷

2016年，北京市衛生計生部門出台了開展居家上門醫療服務的通知，表示可通過巡診等方式開展居家上門醫療服務。

為保障上門巡診工作的順利落實，方便百姓就醫，北京市醫保部門明確，居家上門醫療服務發生的醫療費用，符合醫保規定的，由醫保基金予以報銷。同時，對定點醫療機構也提出要求，要為參保人員做好醫療費用結算服務。

政策5：家庭病床醫療費醫保報銷起付線降低50%

從近日市人大舉行的居家養老服務條例落實情況新聞發布會上，新京報記者據悉，北京市社區家庭病床醫療費用納入基本醫療保險報銷範圍，起付線預計可以降低50%，由1300元降低至650元。

另外，治療性家庭病床可以轉往社區衛生機構或大醫院，大醫院也可下轉到家庭病床，實現雙向轉診，並視為連續住院。老年人家庭病床轉出至醫院的，只收取家庭病床起付線650元，不再收取轉入醫院后的住院起付線。由大醫院轉至家庭病床的也不再另收取家庭病床起付線。

政策6：全市醫療機構轉診轉院報銷一周期內不另算起付線

按照此項政策，參保人員在定點醫療機構門診、住院治療時，因病情需要，在全市定點醫療機構之間轉診轉院的，發生的有關醫療費用，醫保均按規定予以報銷。住院期間需轉診的，由主管醫師填寫《北京市醫療保險轉診(院)單》，轉出后24小時內辦理入院手續的，醫療費用按連續住院計算，在一個結算周期內轉入醫院不再收取起付線。

北京市人社局相關負責人介紹，門診就醫時需轉診的，由醫師填寫《北京市醫療保險轉診(院)單》，在轉診期限內轉往其他定點醫療機構的，發生的醫療費用醫保均按規定納入報銷。這裏轉診不局限於本人選定的醫保機構，而是由醫師在北京市所有的定點醫療機構中決定轉診，轉診后均可按政策報銷。

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