骨科時間:腰椎間盤突出症保守治療10點注意事項

腰椎間盤突出症患者平時要注意腰椎的保養,所謂疾病三分治,七分養,講的就是這個道理。效果不理想,可能是沒選對治療方法。我們在成功治療腰椎間盤突出症患者2萬多例的基礎上,總結出以下10點注意事項:

1.建議床墊使用硬板床,不提倡席夢思。硬板床有利於維持脊柱生理曲度。對椎間盤壓力減少。

2.盡量不坐矮的凳子,因為脊柱高度彎曲會增加脊柱椎間盤壓力。

3.減少彎腰活動。起床后,彎腰先彎膝蓋,減少彎腰的程度。搬運物體時,先下蹲,再搬運,使腰椎受力均勻。不要搬重東西,不參加劇烈活動。

4.如果感覺腰部疼痛,立刻減少活動,俯床休息2—3天後可恢復正常。卧床時可以仰卧、俯卧,有的患者會感覺俯卧比較舒服。可在床上活動,比如翻身、被動或主動活動肢體,原理在於促進血液循環,減輕炎症等,但不要扭動腰部。

5.避免床上的不良姿勢,比如卧床看書、看電視等。

6.急性期應該絕對卧床,原理在於減輕腰部的負重。一般7-10天,長期的卧床會導致腰背肌無力,會降低脊柱穩定性,反倒加重疼痛和複發機會。同時使用腰圍,腰圍可保護脊柱避免過度活動,但使用的時間也不要太長,否則會致腰肌萎縮。

7.急性期過後要加強合理的腰背和腹肌運動訓練,

8.骨盆牽引治療會使癥狀有一定改善,但要加強鍛煉,提倡游泳和散步等鍛煉。因為牽引時間久了,會導致腰部肌肉無力,椎體不穩,更易於複發。

9.不提倡推拿治療。嚴重的突出、椎管狹窄、重的滑脫等不要推拿,推拿可能加重疼痛,有害神經功能。

10. 約15~20%的患者需要手術。出現下情況需要手術:

(1)保守治療無效。一些患者在醫院就診,醫生告知不適合保守治療,但不聽勸告,結果增加了痛苦和花費許多冤枉錢,一點效果沒有,嚴重的導致大小便失禁。

(2)保守治療有效,但癥狀反反覆復,疼痛較重者。因為反覆複發影響工作,收入和職位都大受影響,甚至影響對生活的信心和期望。

(3)疼痛劇烈者。嚴重影響生活,平時生活質量低。

(4)有神經麻木、肌肉萎縮、無力或馬尾神經受壓癥狀(大小便障礙、性功能受影響)。以上都表示神經受到壓迫,時間過久會導致神經變性,對以後恢復不利,應該儘早手術。

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“中樞神經系統免疫病MDT”暨“醫者仁心群”線下活動紀要

2016年11月12日,我們堅持3年余,完全由醫生自發組織的“中樞神經系統免疫病MDT病例討論會”暨“醫者仁心群”線下活動如期進行,本次為第11季——“中樞神經系統淋巴瘤專場”,以神經內科彙集眼科、放射科、檢驗科、血液科、感染科、放療科為一體,以病例為中心,多科醫生面對面進行討論、交流,並以專題講座進行總結,對累及眼球和中樞的淋巴瘤做了一個全方位、多學科的交流學習……

我們的形式不同於講課、學術會議,是圍繞病例展開的討論及相關專題講座,希望籍此次病例討論會使大家對中樞神經系統淋巴瘤的臨床、實驗室化驗檢測、影像學及內科、放射治療有一個全面的認識和掌握……

會議以2個臨床病例作為線索,討論中樞神經系統淋巴瘤診治過程中的關鍵問題:

第1個病例由復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院田國紅教授介紹,患者以“左眼視力逐漸下降2月余”起病,按照“視神經炎”治療無效,眼底檢查見視乳頭水腫,類似侵潤性病變的表現,內科體檢發現全身多發淋巴結腫大,經淋巴結活檢病理提示非霍奇金淋巴瘤。圍繞該病例,復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院常青教授講解了眼部淋巴瘤的臨床特點,重點介紹了眼底鏡檢查下淋巴瘤的一些特徵性改變,並展示了眼部淋巴瘤的MRI下錶現。復旦大學附屬華山影像科劉含秋教授補充說明眼部淋巴瘤MRI特點。復旦大學附屬華山醫院檢驗科陳錕博士介紹了細胞學檢測對中樞神經系統淋巴瘤的診斷價值,雖然單純的細胞學檢查不能作為淋巴瘤的確診依據,但是為臨床診斷提供線索,有重要的提示意義,同時也提醒大家注意,腦脊液見到幼稚樣淋巴細胞未必都是淋巴瘤,一定要結合細胞的背景表現,才有臨床意義。

中間茶歇……

第2個病例由復旦大學附屬華山醫院感染科鄭建銘博士講解,患者病程長達10個月,以不明原因發熱伴頭痛為主要表現,行腰穿檢查,腦脊液結果提示白細胞數增高,蛋白增高,糖稍低,MRI提示腦室周圍炎症改變,懷疑中樞神經系統感染,予頭孢曲松聯合萬古黴素抗感染治療。結果腦脊液流式檢測見大量異常淋巴細胞,血液和骨髓流式也發現大量異常淋巴細胞,EBV-DNA陽性,最終骨活檢診斷為B細胞淋巴瘤,是全身淋巴瘤的中樞神經系統累及。在場各相關科室醫生就本病例進行了討論,探討了針對這類病例的診療思路。

針對這2個病例,我們還安排了專題講座,由我院影像科劉含秋教授詳細講解了中樞神經系統淋巴瘤影像學上的典型表現和不典型表現,並2介紹了PET/CT、DWI、SWI、PWI等影像學新技術在診斷中的應用,運用多模擬影像手段來更精確的做出影像診斷。復旦大學附屬華山醫院血液科丁天凌博士根據臨床實踐指南和最新的循證醫學證據,和大家分享了淋巴瘤內科治療的進展,重點講述MTX及其聯合方案在預防中樞神經系統淋巴瘤複發中的重要作用。最後,由復旦大學附屬華山醫院伽瑪刀分院放療科汪洋教授講解了淋巴瘤的放射治療,新版指南經更新後放療不再是中樞神經系統淋巴瘤的首選治療方案,但是依然是多數中樞神經系統淋巴瘤可選的治療方案,比起傳統的大放療,目前更小劑量的放療,靶向的新放療技術,既保證了療效,也大大減少了副作用,但是對於年齡大於60歲的患者要衡量利弊,謹慎行放射治療,避免放療引起的痴獃、腦白質病變等副作用。

在熱烈地討論中,我們的病例討論會暫告一段落……,總體來說,這樣的模式非常貼近於臨床,讓每個參与者都收益匪淺……

MDT,讓年輕人快速成長,讓每一個MDT成員更專業,為了更好地服務於臨床,更好地幫助患者解決問題,我們一直在努力……

感謝我們“中樞神經系統免疫性疾病MDT”的各位成員,感恩、感謝成長的路上有你們一路相伴!


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梁萬年:實現分級診療要解決好三大動力機制

作為公立醫院改革的三大目標之一,建立分級診療制度,構建有序的就醫格局是破解“看病難、看病貴”的良方,也最能讓老百姓直接感受到醫改實惠。

  在11月18日開幕的“2016中國醫院大會”之“分級診療制度建設與公立醫院再定位”主題專場上,國家衛生計生委體制改革司梁萬年司長對醫改目標進行了深入解讀,併為構建分級診療體系給出了詳細的運作指導。

  梁萬年司長強調,構建分級診療體系,首先做到“四個堅持”,更為重要的是為“大醫院捨得放,基層醫療機構願意接且接得住,老百姓願意去”這三大重點找到“動力機制”。

  分級診療制度,就是由疾病情況決定就診機構,簡單來說就是“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”。

  梁萬年司長指出,建立分級診療制度關鍵是要做到四個堅持,即:堅持居民自願,尤其是在目前基層醫療機構的能力和信任度還不夠好的階段;堅持基層首診;堅持政策引導,實現分級診療最核心的工作就是政策必須要作出相應調整;堅持機制創新。

  但最根本的是要為“大醫院捨得放,基層願意接且接得住,老百姓願意去”找到各自的推進動力,讓價格政策、醫保政策、評價政策、財政投入政策等,都圍繞分級診療制度建設進行相應變革。

  〓價格有升有降 大醫院才捨得放〓

  在分級診療體系中,大醫院的功能主要是提供急危重症和疑難複雜疾病的診療服務。然而目前,“大醫院至少50%的門診量並不屬於職責範圍內,而應當在基層解決。現階段如果讓大醫院丟掉這部分門診,可能就無法正常運行了,因為很大一部分成本來自這部分門診,但這就形成了違背大醫院基本功能定位的運行怪圈。”梁萬年司長說。

  要跳出怪圈就要讓大醫院捨得把常見病、多發病診療下放到基層的。他指出,讓大醫院產生“捨得”動力需要兩大政策變革的配合。

  首先是醫療服務價格的改革,該升的升,該降的降,激發醫院做危重疑難病診療服務的動力。

  “升”——重症疑難病症診療服務價格提升。目前醫療服務定價很不合理,比如風險高、過程複雜、難度大的三四級手術,定價往往是虧本的,醫院做得越多越虧。這類醫療服務的價格就應當往上提。

  “降”——常見病、多發病診療服務定價要和基層一樣。不允許同樣的常見多發病,大醫院賺得比基層醫院多好幾倍。通過價格機制槓桿,使大醫院在實際工作中主動承擔疑難病症,做該做的事。

  其次是醫保支付政策改革,變后付為預付,激發醫院的控費動力。傳統的醫保支付方式為按項目后付費,不管病種、項目、藥品,審查后就報銷,後果是容易滋生大檢查、大處方問題。

  如果將某一病種醫保支付總量預付給醫院,將藥品、耗材、檢查等都變成運行成本,由醫院“自負盈虧”,就能很好地激發醫院控製成本的動力。再加上改革后的定價,大醫院接診一個危重疑難患者或完成一台高難手術比接十幾個普通患者還賺得多,它何樂而不為?

  再比如:推行日間手術可以壓縮平均住院日,大幅度提升醫院運行效率;患者在大醫院接受治療后,不需繼續在大醫院住院,又還不能回家,這時應當轉到康復醫院或社區醫院進行連續性治療或康復……醫保政策都應當給予相應的傾斜和優惠。

  做到以上兩點,大醫院才有捨得“放手”的根本動力。

  〓既輸血又造血 小醫院才接得住〓

  “大醫院一直在戰,小醫院總是很閑”可以說是目前不合理就診格局的生動寫照,既然要改變,大醫院願意放,也還得小醫院願意接。

  如何提升基層醫院的积極性,如果乾多干少一個樣,薪酬制度不改革,那多乾的動力在哪裡?

  梁萬年司長介紹,近年政府大力推進的家庭醫生簽約服務,正是希望通過政府引導、醫保支持、合理定價,促進家庭醫生與老百姓簽約,提供基本醫療服務和公共衛生服務,或者定製個性化服務,產生的效益由醫務人員進行分配。通過這種方式突破工資總量限制,讓多勞多得、優績優酬真正落地,形成良性機制。

  願意接還得接得住,老百姓對基層醫院不夠信任,主要原因還是對其服務能力的懷疑。提升基層醫院能力水平,既要“輸血”,也要“造血”,既要有好醫生往下走,也要花時間為基層醫院培養人才。

  讓基層醫院接得住的第二個重點工作就是“大手拉小手”,倡導建設醫療聯合體,尤其是縱向聯合體,把大醫院和基層醫院變成責任共同體、利益共同體和發展共同體,讓他們成為一家人。

  相應的,醫保打包預付給醫聯體,實行結餘留用,激發醫聯體內部將患者合理分配,讓大醫院醫生主動到基層出診。醫聯體建設在短期之內對提升基層醫院能力,有效解決基層優質醫療資源缺乏的問題。

  〓麻雀小功能全 老百姓才願意去〓

  明晰了各級醫院的定位和任務后,更重要的是老百姓願意去到基層醫院就診。

  一方面當然是要讓老百姓認識到,基層醫院會有越來越多的好醫生提供有保證的醫療服務,另一方面是讓老百姓了解基層就醫的好處並接受簽約醫生服務模式。

  長久以來,老百姓大都傾向於有病就往大醫院跑,很多患者及家庭甚至產生了“有病能去大醫院,兒女就算盡孝了,患者就算安心了,就算走也要在大醫院走”的想法。

  因此,要讓老百姓了解到,家門口的醫生才更了解患者病程、用藥史、家庭情況,並能夠在此基礎上提供健康管理、疾病診療、用藥諮詢、營養運動指導等多種服務,基層醫生、簽約醫生才是真正的健康管理、慢性管理專家。

  現階段,“讓基層簽約醫生掌握大醫院號源、住院床位等資源;基層醫生開檢查到大醫院直接可做”等優惠措施能幫助患者了解相關服務,當信任慢慢建立起來,就能吸引患者主動留在社區。

  此外,目前患者在基層醫院看病和在大醫院看病的醫保報銷比例只差10%-15%,這樣的槓桿仍不足以讓患者去基層醫院就診,因此也要作出相應改革。

  〓找空間擠水分 醫療多方都受益〓

  除對建設分級診療體系的三大動力機制進行了運作指導外,梁萬年司長還強調了公立醫院明確定位、改革運行機制的重要性,這也是分級診療體系中各級醫院各司其職的前提。

  梁萬年司長指出,公立醫院再定位的核心是運行機制定位,要建立能夠維護公益性、調動积極性、保障可持續性的新運行機制,這其中最重要的改革就是補償機制改革。

  過去,公立醫院補償的主要渠道是服務、藥品,以及少部分財政補助。改革就是要變三渠道為兩渠道,徹底斬斷藥品渠道,破除醫院逐利性。

  如何在取消以葯補醫后,不增加醫保負擔、不增加患者支出,還能讓醫院負擔得起,梁萬年司長指出,一是擠流通領域的水分,二是擠不合理診療行為的水分。這樣一來,醫保基金受益、老百姓也受益。 

  老百姓受益的的部分讓利老百姓,而醫保基金受益的部分,既不能讓醫院直接拿走,又不能醫保基金拿走,也不能讓政府財政拿走,而是要通過調整醫療服務價格,讓醫院利用勞動、技術把錢賺回去,改變過去醫院從藥品、耗材、大型檢查上賺錢的畸形運行機制。

  如何評價改革是否成功?關鍵是看醫院收入結構,反映勞動的收入、醫院可支配收入是不是在提升。梁萬年司長介紹,目前全國醫院可支配或反映勞動技術價值的收入佔總收入比大都在30%-35%之間,如果提升到60%、70%,醫生會發現,葯和檢查不掙錢了,看疑難病、做好手術才掙錢,所謂的大處方、大檢查也會隨之消失。

  目前,全國多省市都已進入綜合醫改試點推廣階段,事實證明很多模式和經驗是可行的。2012年,福建三明22家公立醫院的收入結構中,藥品耗材收入佔到近70%;通過改革,總收入在適度穩定增加,而醫務性收入到2015年底已佔到65%,醫院可支配收入佔到總收入的2/3了,醫院也就有錢來提高醫生收入、謀求醫院發展。

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高血壓有三個標準,您知道嗎? 高血壓100問第一問

什麼樣的血壓才算是高血壓呢?這個問題不是用一句話能講清楚的。有朋友可能覺得這個問題很簡單,血壓高了就是高血壓唄!

但是多高才是高血壓呢?有朋友會說,我早就知道了,大於等於140/90mmHg,就是高血壓,而且只要有1項數值升高就是高血壓。這樣回答也對,也不全對。

140/90mmHg作為高血壓的標準已經有好多年了,但是這隻是在醫療場所測量血壓時所採用的標準。在醫療場所測量血壓,國外叫診所血壓,因為多數人都是先到社區診所看病,中國很多都是到醫院來看病,我們就翻譯為診室血壓。非同日安靜狀態下三次以上就是血壓升高了。

但是,我們並不總是在診室測量血壓,我們也會在家裡自己測量血壓,是否也是一樣的標準嗎?目前醫學認為,由於診室和家庭的環境不同,對人的心理也有影響,反映在血壓方面就是,在家裡的血壓整體水平一般低於在診室的血壓,所以,醫學認為在家裡自己測量血壓時,≥135/85mmHg就相當於診室的140/90mmHg,也就是說,在家裡自己測量血壓≥135/85mmHg就已經是高了。

我們每次測量血壓都是當時血壓的結果,只反映了當時的狀態,那麼,怎麼從整體上來評估一個人的血壓呢?目前最好的方法是動態血壓監測,就是把一個电子血壓計戴在人身上24小時,根據提前設定的時間間隔,定時自動冊來那個血壓,一般24小時會有數十個血壓數值,然後把這些血壓數值進行統計分析,可以得到24小時平均血壓、白天平均血壓以及夜間平均血壓。目前醫學認為,正常人24小時血壓<130/80mmHg,白天血壓<135/85 mmHg,且夜間血壓<120/70mmHg,當超過這個標準,醫學也認為是血壓升高。

由此,我們可以看到,高血壓的判斷有三個標準,不管符合那個標準,都是高血壓。您清楚了嗎?

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“葯改”路在何方?

近日,中共中央辦公廳、國務院辦公廳轉發了《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關於進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》,明確提出破除以葯補醫,所有公立醫院取消藥品加成,落實公立醫院藥品分類採購,並逐步實行“兩票制”等。

湖南省自2016年1月1日起,就宣布在20家大型省級醫院率先取消藥品加成,同時啟動14個市州城區內二級以上公立醫院價格改革,這意味着湖南省所有二級以上城市公立醫院將取消藥品加成。

“葯改”是醫改的重要突破口。由於“葯改”涉及多方利益調整,牽一發而動全身,必須堅持醫保、醫療、醫藥“三醫聯動”,使各項改革相互促進、良性互動、協同配合,形成推進改革的強大合力,才能避免“單兵突進、顧此失彼”的尷尬。

湖南一位公立醫院負責人說,2016年1月1日起,湖南省20家大型省級醫院率先取消藥品加成。醫院15%的藥品加成被砍掉,而政府補償幾乎沒有,醫療服務費用的提高根本彌補不了藥品收入的減少。近期,湖南省一些大型公立醫院召開了藥品配送商關於折扣採購藥品的會議,醫院採購的藥品採購價格下浮10%左右,這在醫界、葯界引發關注。

湘雅二醫院財務部相關負責人說,2016年1月至5月,醫院藥品收入比去年同期降低12.55%,預計今年藥品收入將比去年減少3億元。根據湖南省公立醫院改革政策,目前醫院物價收費(醫療服務費等)最多能彌補藥品虧損的55%,遠遠達不到政府部門預測的80%。

目前,大型公立醫院藥品收入銳減,同時大型設備檢查費下降明顯,醫院現在靠增加門診量、手術台次來維持收入。長此以往,醫護人員收入可能受影響,但其工作負荷會越來越重,會影響醫務人員的积極性。

湖南省政協委員王雲華坦言,公立醫院“以葯養醫”問題存在已久,現在“下猛葯”治醫院頑疾,砍掉醫院40%左右的收入,同時降低大型設備檢查費用,政府補償又不到位,給醫院的收支帶來壓力,一旦醫院的收支失衡,醫院的逐利性必將驅逐公益性,不得不從患者身上想辦法“賺錢”,或者推諉沒有“賺頭”的患者。

“如今政府部門不允許醫院有15%的藥品加成,卻不管藥店有藥品加成,現在醫院的葯比藥店的葯還便宜,一些藥店都從醫院搞葯拿到店裡賣。”一位醫院負責人說。

湘雅二醫院副院長陳晉東建議,醫改不能止於葯改,各方利益都需要平衡,政府應適當增加對公立醫院的投入,調動醫務人員积極性,進一步規範藥品流通秩序,壓縮中間環節,嚴厲打擊藥品購銷中的違法違規行為,剪斷各種利益鏈條,降低虛高的葯價。

湖南省一家三甲醫院負責人認為,實行藥品零差價的目的是斬斷醫生與藥商之間的聯繫,推進合理用藥,降低患者費用,藥品零差價銷售後給醫院帶來的損失由提高醫務人員醫療服務價格來彌補。然而,目前的現實是實行藥品零差價后,醫療服務調價也不能補上“去加成”的損失,且沒有足夠的財政補貼,需要倒逼醫務人員通過增加工作量來彌補,這無異於再一次透支醫務人員的體力,需要引起警惕。

湖南等地取消公立醫院藥品加成,希望建立醫療機構新型補償機制,讓公立醫院回歸公益性,這個大方向是正確的,但由於配套措施不完善等原因,醫療服務價格尚未完全理順,管理方式仍需改進。

醫改是一塊難啃的“硬骨頭”,需要國家動員各方面力量來統籌規劃,調整醫療服務價格,提高醫務人員的收入,使其能夠體現出醫生的技術勞務價值,同時做好醫改、葯改與醫保支付等政策的銜接,保證患者基本醫療費用負擔總體不增加,從根本上破除“以葯養醫”的惡性循環模式。

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『氨氯地平片』與『硝苯地平控釋片』有什麼區別?

氨氯地平片和硝苯地平控釋片,是患者最常用的鈣拮抗劑類降壓葯。兩種藥物均屬長效製劑,每天給葯一次,既提高了患者對治療的依從性,又減小了血壓的波動,從而降低心血管事件及靶器官損傷的風險。但是,兩種藥物也有明顯的區別,而且只有掌握兩者之間的區別,才能更合理地選擇和使用兩種藥物。

一、兩種藥物的起效時間不同

鈣離子拮抗劑的起效時間,與藥物在胃腸道的吸收速度有關,也與該藥物和鈣離子通道受體結合的速度有關。

1.硝苯地平控釋片

硝苯地平普通片(膠囊),口服吸收迅速,可快速與鈣離子通道受體結合。因此,硝苯地平普通片,口服15分鐘即可起效,1~2小時作用達高峰;舌下給葯2~3分鐘起效,20分鐘達高峰。

硝苯地平控釋片,是採用“膜控釋技術”製備的長效製劑。控釋片只減慢了藥物在胃腸道的釋放速度,從而減慢藥物的吸收速度,但並不能改變藥物在體內消除速度(半衰期4~5小時)。硝苯地平控釋片,單次口服后6-12小時作用達高峰,連續用藥3天即可平穩降壓。

特別提醒:硝苯地平普通片(膠囊)可反射性使心率就加快,易導致猝死,禁用於高血壓的長期治療。

2.氨氯地平片

氨氯地平與硝苯地平,雖同屬二氫吡啶類鈣拮抗劑,但化學結構並不完全不同。研究證明,氨氯地平與鈣離子通道受體結合/解離的速度比硝苯地平慢了3個數量級,起效緩慢且作用時間長久。

此外,氨氯地平半衰期長(35~50小時),連續給葯7~8天後,才能達至穩態血葯濃度,1~2周后才能平穩降壓,劑量調整應在7-14天後開始進行。

二、漏服后對血壓的影響不同

1.硝苯地平控釋片

硝苯地平控釋片在胃腸道的釋放速度相當穩定。在堅持每日一次服藥情況下,可保持較好降壓效果。

但是,由於24小時后,控釋片中的硝苯地平已經全部釋放,而且硝苯地平半衰期只有4~5小時,所以漏服一次即完全失去其降壓效應。

2.氨氯地平片

氨氯地平半衰期長達35~50小時,連續用藥7~8天後血葯濃度達到穩態,而且可維持較長時間。臨床研究已經表明,在漏服1~2次氨氯地平后,患者的血壓與不漏服的降壓效應無顯著差異。

由於相當一部分病人,即使每日一次服藥,常常順從性不佳,出現漏服一次或多次的情況。這種病人宜選用半衰期長的氨氯地平。

三、兩者的相互作用不同

四、其它區別

1.硝苯地平控釋片的不良反應發生率略高

鈣離子拮抗劑,不會影響血脂、血糖、電解質,也不會加重哮喘和外周血管病,最常見不良反應是:水腫、頭痛和潮紅。臨床研究結果提示,硝苯地平控釋片的不良反應發生率略高於氨氯地平。

2.氨氯地平的循證醫學證據更充足

《2014美國成人高血壓指南》,在回顧了多項隨機對照臨床試驗的基礎上,在長效二氫吡啶類鈣拮抗劑中僅推薦了氨氯地平的使用劑量。這不僅再次確認了氨氯地平的降壓作用和改善臨床預后的效果,而且凸顯了其重要地位。

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腦癱兒突然離世 家屬懷疑醫院打針導致

醫院與患者之間的愛恨糾葛,說不盡道不完,而各自的是非對錯,也一直都是撲朔迷離。四歲的腦癱男童家屬與醫院再起糾紛。原來是四歲的腦癱男童11月19日凌晨突然暴斃,其父親張先生稱,他半個月前曾把孩子抱到濟南市森特醫院待了两天,等孩子到家半個月後死亡。家屬懷疑兒子的死亡是醫院瞞着家人給孩子打針所致,因為剛到家時發現兒子的屁股上有一個針眼。

曾因兒子腦癱與醫院對簿公堂

張先生介紹,2012年他的兒子在濟南市森特醫院出生時,由於發生意外患上了腦癱,孩子不能像正常孩子一樣走路,也不會說話。

張先生認為,他的兒子是因醫院的意外導致的,為了討要說法將醫院告上了法律。2014年法院做出了判決,森特醫院已經支付了35萬元的傷殘費用。

由於在護理費用等方面沒有達成協議,張先生再次把醫院告上法庭。2016年,濟南市中級人民法院判決濟南森特醫院賠償張先生一家5萬餘元,但事後院方遲遲沒支付。

張先生於11月3日再次來到森特醫院討要說法,要求院方支付賠償,屢次遭拒后,一氣之下將兒子放到了五樓院長辦公室。“11月5日上午,醫院打來電話,說已經商量好結果,讓我去抱走孩子。”張先生說,自己當時到達醫院時,發現自己的兒子被放在護士站旁邊的一個小屋內,當時他就感覺很奇怪。

抱孩子回家卻發現屁股有針眼

把兒子帶回家以後,張先生髮現兒子屁股上有一個針眼,感覺有點蹊蹺。“我沒讓醫院給孩子打過針。”張先生懷疑孩子的死亡與醫院打針有關係。

森特醫院三樓婦產科一位值班醫生表示:“他家裡人把孩子送到辦公室去了,辦公室的人員送到病房去了。”這位醫生說,男童到達醫院后住在9床的病房,醫護人員對男童進行了悉心照料,她承認醫護人員曾給男童打過退燒針,但是堅稱孩子的死亡與醫院沒有關係,男童的具體原因需要進行屍體解剖才能知道。

家長拒絕屍檢 真正死因撲朔迷離

張先生拒絕對孩子進行屍檢,並聲稱之前他曾在搶奪該院工作人員手機時發現一條“千萬不要承認在醫院打過針”的短信。在是否給男童打過針的問題上,院方前後不一致的說法讓他非常惱火,他再次質問這個醫生為什麼沒有經過家長允許給孩子打針時,這位醫生就改口說自己不知情。

森特醫院一位護士告訴記者,她對張先生孩子的不幸遭遇表示惋惜,但她不認可張先生在醫院門口擺放花圈、白條幅以及孩子屍體的做法。

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每天學看一份心電圖(第20期)

長QT綜合征(long QT syndrom, LQTS):一種心室復極延遲的疾病,表現為心電圖上QT間期延長。可導致尖端扭轉型室速,常導致室顫和猝死。

傳統觀點:QTc>440ms;

2010年專家共識:QT間期延長綜合征定義:

QTc間期超過百分位點為延長:男性QTc >470ms;女性QTc >480ms;無論性別, QTc>500ms為高度異常。

1LQTS分類

先天性:

1、JLNS(Jervell-Lange-Nielson Syndrom):常染色體隱性遺傳(少見):先天性耳聾、暈厥、惡性室律失常、猝死。

2、RWS(Romano-Ward Syndrom):常染色體顯性遺傳(多見):不伴耳聾。

獲得性:抗心律失常葯、電解質紊亂。

先天性LQTS主要有LQTS1、LQTS2、LQTS3構成。(LQT1約佔家系基因型50%;LQT2約佔45%;LQT3約佔5%)

2發病機制

離子通道病:離子通道基因突變→功能障礙→復極離子流(IK)↓和或除極離子流(Ca2+/Na+)↑→復極延長→EAD、DAD→觸發性心律失常(TdP)→暈厥、SCD。

3臨床表現

發作時可有視力模糊、眩暈、出汗、呻吟、喊叫、意識喪失、抽搐、尿失禁。

4臨床特徵

1、反覆暈厥或猝死:

LQT1與5者90%發生於運動或情緒激動時;

LQT2發生於運動、激動、睡眠與喚醒之間;

LQT3者90%發生於睡眠

2、嚴重室律失常:TdP或室顫

3、QT間期延長

4、有或無耳聾

LQTS1型心電圖特點:T波高大,上升支慢且無切跡,T波基底部寬,又稱“胖大T波”。

LQTS2型心電圖特點:ST-T形態:常見有切跡的T波,切跡可出現在T波初始、頂點或下降支,也可表現為T波低平。

LQTS3型心電圖特點:ST段長伴有尖、窄的T波;ST段不長,但T波尖而不對稱。

5處理

1、β受體阻滯劑為首選

縮短QT間期,減少暈厥和猝死發作;有32%的5年複發率,本身心率慢者不能耐受。

2、左側星狀神經節切除術(LCSD)

可大量減少心臟事件發生,5年總猝死率8%,總存活率94%,對β受體阻滯劑治療后仍暈厥發作者應選用。

3、起搏:

β受體阻滯劑的輔助

4、置入型自動轉復除顫起搏器(ICD)

目前應用較多

電池能量的限制和電極放置成為問題

適應證:常推薦用於β受體阻滯劑和LCSD治療后仍發暈厥者; β受體阻滯劑期間有心跳驟停者;或首次心臟事件是心跳驟停者。

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鈣離子拮抗劑的起效時間,與藥物在胃腸道的吸收速度有關

兩種藥物的起效時間不同

鈣離子拮抗劑的起效時間,與藥物在胃腸道的吸收速度有關,也與該藥物和鈣離子通道受體結合的速度有關。

1.硝苯地平控釋片

硝苯地平普通片(膠囊),口服吸收迅速,可快速與鈣離子通道受體結合。因此,硝苯地平普通片,口服15分鐘即可起效,1~2小時作用達高峰;舌下給葯2~3分鐘起效,20分鐘達高峰。

硝苯地平控釋片,是採用“膜控釋技術”製備的長效製劑。控釋片只減慢了藥物在胃腸道的釋放速度,從而減慢藥物的吸收速度,但並不能改變藥物在體內消除速度(半衰期4~5小時)。硝苯地平控釋片,單次口服後6-12小時作用達高峰,連續用藥3天即可平穩降壓。

特別提醒:硝苯地平普通片(膠囊)可反射性使心率就加快,易導致猝死,禁用於高血壓的長期治療。

2.氨氯地平片

氨氯地平與硝苯地平,雖同屬二氫吡啶類鈣拮抗劑,但化學結構並不完全不同。研究證明,氨氯地平與鈣離子通道受體結合/解離的速度比硝苯地平慢了3個數量級,起效緩慢且作用時間長久。

此外,氨氯地平半衰期長(35~50小時),連續給葯7~8天後,才能達至穩態血葯濃度,1~2週後才能平穩降壓,劑量調整應在7-14天後開始進行。

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李鐵紅出診記:聽說相由心生,但你知道“病由心生”嗎?

俗話說:相由心生。在中醫中同樣有這樣的說法:病由心生。

心藏神,“心”在中醫學概念中的地位是至高無上的,人的精神意識,是人類區別於其他動物、獨具聰明智慧表現的主要特徵之一,而神志的主宰者是心。

心與脈密切相連,無心則無脈,無脈者無心。血在脈道循環,主要依賴於心陽的作用,心氣旺盛,血在脈道中才能運行不息。面部的色澤變化是心與血脈活動的反應,心血旺盛,面部血液充盈,則面色紅潤,否則氣血虛衰則面無血色。若心陽衰竭,血遠障礙,血凝脈閉則面色紫紺。

還有最能體現心的是舌頭,舌頭是心的苗竅。如果心的功能正常則舌色淡紅,潤澤,光亮,舌動自如,助語辨味,發揮着舌的正常生理功能。否則,在病理的條件下,由於心火上炎或心血瘀阻,則舌尖紅赤,或舌質紫暗,出現瘀斑瘀點或條紋線。

一般來說,人生病不外乎內外兩方面的原因:外部原因包括濕寒邪氣或風暑燥熱入侵,也被稱為實症。內部原因就是七情困擾,喜、怒、憂、思、悲、恐、驚任何一種情緒失控都會影響甚至五臟六腑,這種病也被稱為虛症。

心性不好的人,性急會化“火”,這就是“內火”;火多了鬱積在體內容易得病,從文字來看,“炎”就是病,兩個“火”組成。內火重的人中醫叫做“肝火上炎”或者“肝陽上亢”。

一個急躁的人,心神容易耗散,耗散多了就沒了;而安靜的人,心神容易收藏。大家熟悉的“寧靜致遠”,也是提醒我們要心性寧靜,才能健康長壽。

往往經過情緒上的某種壓力,持續的緊張和焦慮會造成心血管機能的紊亂,誘發高血壓和心臟病等疾病

以上是我說的心神和心性。其實心的另一個包含內容還有心態。心神是精神意識,心性主要指性格和性情,而心態是對人和事的觀點、看法和態度。

舉一個我出診時的例子你可能會明白一些。

前幾天收治一例男性患者52歲,是一個地方的幹部。自稱頭痛,頸椎痛。每天下午4點以後,頸項連及頭痛,不能自已,必須到外面走動兩個小時才能緩解。

觀察,面色恍白,神疲倦怠,舌暗紫胖大,脈沉澀而緩,很典型的氣虛血瘀,寒凝心脈證候。問他最近在吃什麼葯,他如數家珍,高血壓葯,糖尿病葯,高血酯葯,鼻炎葯,保肝葯,補腎葯等等。

我問他,為什麼要吃這麼多的葯。他說不吃可不行啊,大夫讓我必須吃,否則會出問題的。這時他拿出涼酸奶要喝。我告訴他,不要吃涼的東西,更不要吃酸牛奶。有些西藥也不要再吃了,另外要改變生活習慣,否則病沒有辦法能治好。他非常不理解,最後很不愉快的走掉。

這個患者,生病很大程度上是他的心態有問題,把藥物當成內心的依賴,再加上不認為自己的生活習慣有問題,所以造成現在的狀態。

明代醫學家汪綺石認為將“七情”調攝與藥物治療相結合,是預防和治療虛勞之病的根本之點。由此可見,病由心生,調病也當始於調心,着手於心神、心性和心態。

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