月份: 2020 年 11 月

這是一次曠日持久的

尋醫之旅

曄問

問尊嚴，問名聲

問靈魂，問態度

……

READ ON

「

劉俊麗

懷着感恩的心，

做最好的自己

」

人 物 介 紹

劉俊麗，河南長垣縣佘家鄉村醫。

（以下文字為村醫劉俊麗本人自述，無任何修飾。）

我叫劉俊麗，來自河南長垣縣佘家鄉。

提起學醫，是一個機緣巧合，我姑父是一位臨床經驗豐富、德高望重的醫生，我每次去看望姑姑時，都看到很多遠路慕名而來的患者在排隊等候，姑父對他們和藹可親，耐心診斷和治療。我心裏充滿溫暖，心裏想，將來要做一名像姑父一樣優秀的醫生。從那時候開始，放飛夢想就有了人生追求的目標。

學醫三年，在醫院進修兩年，回到家鄉，我創建了自己的衛生室。行醫二十年來經歷了無數酸甜苦辣、不眠之夜。兒子幾個月大的時候，因為沒人照顧，工作的時候，我都把他放在小推車裡；兒子快要會走路的時候，就放在衛生室門后的洗衣機里，孩子不停地哭，也沒人哄他，哭累了就睡着了。就是出診，我也是經常帶着孩子，在孩子的記憶里，都是自己一個人睡覺，睡時我在忙碌，醒來我又不在身邊。

記得有一天夜裡，我被一陣急促的敲門聲驚醒，趕緊開門，只見一位驚慌失措的母親抱着一個孩子，孩子高熱驚厥，面色蒼白，抽搐昏迷，我一邊安慰母親一邊給孩子物理降溫，刺激人中，孩子病情穩定了下來。天蒙蒙亮，我送走了這對母子，雖說這時陣陣倦意侵襲，但還沒顧上休息，衛生室又有新病號了，這就是村醫的生活。

有一年冬夜，下着大雪，我被手機鈴聲從睡夢中驚醒，電話那邊傳來了急切的聲音，“劉醫生，你快些來吧，我老婆噁心頭痛得厲害！”當時，我真的不想出診，我問患者“你能忍受到明天嗎？現在天寒地凍的路也不好走——”患者也就答應了。可是，我無法安睡，心想這位患者都懷孕九個月了，這段時間血壓又高，萬一由於我的懶惰出現意外怎麼辦，想到這裏，我忍不住撥通了患者電話，冒着大風大雪趕去。經診斷，患者血壓190/110，屬於產前子癇，幸虧及時就診，我讓他們去了縣城醫院，第二天上午剖腹產，母子平安，我這顆懸着的心總算放下了，這就是村醫的責任。

有一次，半夜裡有一孕婦急產，家屬直接送到我家，當時我身邊什麼都沒有準備，手套都沒來及戴，也顧不上孕婦有沒有傳染病，就給她接生了——那樣一個珍貴的小生命，就在我家順利生產。現在，農村在外打工的很多，家裡都是老人孩子，村裡的老人孩子都親切喊我小麗，“有病了就找小麗”。面對鄉親們的信任、理解、體諒，我真的很感激，守護村民的健康是我最大的心愿，他們健康我就快樂。

2014年，我參加了善醫行公益培訓組織，學習了頭排針、全息針灸、艾灸鋪灸、刮痧拔罐等中醫實用技術綠色療法。為當地村民解決了看病難、看病貴的問題，同時減少了藥物對人體的危害，減少了醫療風險。現在，村民到我診所看病，我都會鼓勵他們使用中醫適宜技術綠色療法。在我喜愛的行醫路上，我會盡職盡責為鄉親們的健康保駕護航。

口述實錄

唐曄：您現在的收入每個月平均是多少？一個月家庭支出是多少？有沒有結餘。

劉俊麗：我現在每月的收入4000元左右，一個月家庭的支出也就這麼多，幾乎沒有結餘。

唐曄：現在的衛生室一共幾個醫護人員，面積大小，覆蓋多少數量的人群？劉俊麗
現在的衛生室就我一個醫生。我的門診面積是60平米左右。覆蓋全村800多人，還有一些患者是遠路慕名而來的。

唐曄：現在主要用哪些方法給群眾治病，有沒有被您用適宜技術治癒的印象深刻的病人，請舉兩個例子。

劉俊麗：開始的時候，都是靠打針輸液，自從參加了善醫行這三年以來，主要是以針灸、拔罐、口服中成藥這幾種方法治療。在2016年7月，有一個60多歲患者，曾經患了三年腦瘤，五年半身不遂，還有十多年糖尿病，來我診室時頭暈嘔吐不能行走，他在我縣人民醫院治療過，效果不好，聽鄰居說我扎針效果好，就抱着試試看的態度，來找我給他針灸。了解情況后，我用了頭排針、又針刺中脘，雙內關等。留針兩個小時后拔針，來的時候是攙扶着進來的，去時可以自己行走。老人別提多高興了，我看了也很開心。後來經過幾次針灸治療，老人現在生活可以自理，還去地里幹活呢。

還有一個肩周炎患者。來的時候，右胳膊已經三年抬不起來，我用了肩痛穴和條口透承山等針刺方法。在行針的過程中，我讓他抬胳膊，他說抬不起來，疼的不敢抬，我說你的胳膊現在已經不疼了，他慢慢地把胳膊抬起來了。針灸這麼神奇，我也很自豪，是這三年善醫行成就了現在的我。

唐曄：作為村醫，您目前最想做的事是什麼？

劉俊麗：做為村醫，我最想做的就是积極學習中醫知識，提高診療水平。我還要把中醫實用技術綠色療法傳播下去，讓中醫適宜技術遍地開花。

唐曄：在行醫路上，有沒有最難忘的事情？

劉俊麗：最難忘的行醫經歷，是當年一次給患者輸液出現了過敏反應——我每次輸液都是輸上液體后在患者家裡呆30分鐘，如果患者無礙我才可以離開。這次也是一樣，我輸液后和患者聊天，就聽她說不行了，一看已經失去了知覺，我馬上反應過來是藥物過敏，迅速把液體管住，當時還下着大雨，我飛奔回家拿搶救藥，再次趕回搶救，使患者脫離了危險。雖說有驚無險，每當想起來就后怕，想起我的老師當年說的一句話：三年學個大醫生，十年學個小醫生，真讓我深深領悟了。那一次，我媽媽正在我家住着，見我渾身都濕透了，心疼地數落我：不要幹了，看把你嚇得，每天還那麼辛苦！人家沒幹醫生，不照樣過的好好的！我當時笑笑說沒事兒，我從來不說辛苦，我喜歡醫生這個職業，在行醫生涯中從來沒有後悔過、埋怨過……

2017年，我參加了在河南的幫扶帶教義診，用中醫適宜技術為村民減輕病痛，廣大村民真真切切享受到簡單、方便、高效、廉價的中醫適宜技術。我們也感受到了自身的價值所在，在幫助別人的同時提高了自己，這件事給我留下了美好的回憶！

唐曄：2017年，請說一下您的三個願望。

劉俊麗：第一個願望是，懷有一顆感恩的心，做最好的自己；第二個願望是，積极參加善醫行的學習，並且帶動其他鄉村醫生一起學習和傳播中醫實用技術綠色療法；第三個願望是，學以致用，把學到的綠色療法更好地服務廣大村民。

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以瘦為美的社會

大家都仇視脂肪

但其實脂肪對人體是有好處的

比如說，脂肪長在該長的地方

那就面部飽滿、前突后翹

看起來年輕飽滿、風情萬種

但是要是脂肪長在不該長得地方

那就…..

不過

“自體脂肪移植填充”

讓一切都變得可能

自體脂肪移植可以塑造性感身材和飽滿童顏

相信很多人都喜歡

其中不少人利用脂肪來填充面部

可是有太多女人

在追求臉部飽滿的路上用力過猛

一不小心就腫成了“饅頭臉”

比如豐個蘋果肌

恨不得下垂到嘴角邊兒

再比如填充個額頭

大腦門直接媲美壽星公

做完之後發現

喜劇效果多過美麗效果

那麼是不是所有的脂肪移植填充

都會超級不自然呢?

NO~NO~NO!

那是因為在脂肪填充的路上

你沒有辨識這幾道坑!！

↓↓↓

為了飽滿，選擇多注射脂肪？

“怕術后吸收得太多太快，

乾脆一次性多填點兒！”

有多少人有過這個想法請举手！

然而這種想法

是！錯！誤！的！

事實是

↓↓↓

傳統脂肪移植填充

一次性注射過多的脂肪

會導致被注射的脂肪得不到充足的血液供氧

從而形成硬結、鈣化等

這樣就會導致脂肪不能成活

而且填充過多就會出現

“大腦袋”、“壽星公腦門”、“整容怪”…

畫面太美，不想多看！

術后錯誤選擇熱敷

不同於其他整形外科手術

脂肪移植術后

不用進行熱敷或者冰敷

熱敷促進脂肪代謝

脂肪細胞個頭大

但是很脆弱的細胞

不可熱敷，也不可冰敷

因為局部血管收縮不利於脂肪成活喲

當然，在脂肪填充前

還要對脂肪填充有一個清晰的認識

做完自體脂肪，臉會變大？

做完脂肪填充不僅不會變大

反而還會顯得小一些

這是因為利用脂肪把凹陷

或者扁平的地方填充后

面部輪廓變得飽滿、立體

既修飾了臉型又能讓皮膚飽滿細膩有彈性

所以在視覺上更顯小巧精緻了

脂肪填充只是把不完美的輪廓線條修飾得更圓潤

並不會造成脂肪堆積

抽脂的地方一定會凹凸不平？

這主要還是看醫生的技術

技術好的醫生是不會出現這種問題的

由於移植的脂肪本身是顆粒狀的

因此移植後有可能會出現凹凸不平的情況

大多都是暫時的，

皮下脂肪移植三個月左右

會隨着吸收和成活而重組，有所改善！

案例：自體脂肪面部填充+雙眼皮+顳部提升術

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1.早上7點起床，9點就會無精打采

早上7點起床，9點就會覺得無精打采嗎？很多人的答案為“是”，那就說明你可能因為長時間缺乏運動或久坐讓身體已經過度疲勞。

運動是公認的能量助推器，美國“健康網”一項涉及6800多人的大型研究發現，長期久坐的人進行有規律的運動后，比不運動的人疲勞感減輕很多。

世界衛生組織負責全球公共健康問題研究的尼克·佩魯建議，應該規律而持續鍛煉，每周至少5次，每次至少運動30分鐘。

我們應該從現在開始打破靜態的生活方式，比如你可以在乘坐公共汽車上下班的時候，提前兩站下車選擇步行，再或者是改騎自行車上下班；每工作40分鐘后，你就應該運動5～10分鐘。

2.兩隻手各拎3公斤重的瓶子，手臂會不會感到酸痛

兩手各拎8鎊(約3公斤)重的瓶子，考驗的可不僅僅是肱二頭肌，還能測試你的肩膀、背部、胸部、膝蓋等重要肌肉群是否達標。

研究表明，不經常鍛煉的人在20~25歲達到最大肌肉力量，以後每10年都會以10%左右的速度衰退，60歲以後，衰退會更迅速。

一旦缺乏肌肉力量，人就容易受傷，以及患上關節炎、骨質疏鬆甚至抑鬱和痴獃。美國塔夫斯大學的一項研究發現，患有關節炎的老人在進行持續16周的力量訓練后，疼痛感降低了43%。

我們一般的肌肉力量訓練是可以藉助啞鈴等其他的重物來實現的，您可以選擇每組20~25次的訓練，每周5~7次為最好。

3.上下跳動10次，心跳是否加速

這是檢查心率控制狀況和心血管健康的一個重要指標。

如果你心跳加速、感到心慌，排除疾病因素，平時可通過多運動來改善，可以選擇間歇訓練，比如將快速跑和慢跑結合起來，能夠有效提高耐力，保護心臟。

4.剪腳趾甲時，身體彎曲是否有不適感

如果伸展時覺得很吃力，就要重視你的關節和骨質情況，當心關節炎、骨質疏鬆等疾病找上門，這也可能是心臟出問題的信號

美國《生理學雜誌》刊登的一項研究發現，雙腿站立時，無法觸摸到腳尖，可能和動脈僵硬度有關，是心臟疾病的前兆。

美國梅奧診所的專家認為，每天5分鐘的伸展練習就能改善這種狀況，可從脖子開始，逐漸延伸到臂部、肩部、背部和小腿部位，對促進血液循環和關節健康很有幫助。

5.能否后踢到自己的臀部

這是另一個能測試身體柔韌性的方法，如果你做起來感到很困難，說明你身體的靈活性和力量都不過關。

美國私人健身教練科奈爾·基恩及英國私人健身教練馬特·羅伯茨推薦了兩種簡單的鍛煉方法：可以一步邁兩層台階地爬樓梯；經常練習后踢腿。

6.不挪動雙腳，能否轉身向後看

這個動作能測試出身體的中樞肌肉力量和柔韌性程度。

如果做起來困難，可以經常轉轉腰，能夠增強腰部肌肉、關節的功能，對慢性腰肌勞損、腰椎骨質增生、腰椎間盤突出、風濕性腰痛、坐骨神經痛等也有防治作用。

7.坐飛機或火車時，能獨立地將裝着物品的箱子放在行李架上

這個動作可以檢驗你的腰背和腿部力量，腰背力量差的人容易被慢性腰疼纏身。

“倒退走”可增強腰背肌群力量，加強腰椎的穩定性及靈活性，同時提高腰部組織的新陳代謝，緩解腰背疼痛。

8.拿着重物上下樓梯是否感到吃力

這是一項關於力量、心肺耐力和平衡性的測試。

爬樓梯比走在平地上需要更多的能量和持久力，如果發現自己才爬幾層樓就氣短、呼吸困難，往往肺功能已經比正常人差50%以上了。而且現在樓房裡大都安裝了電梯，讓人們少了很多爬樓鍛煉的機會。

上下樓梯時要注意多運用大腿肌肉、臀部肌肉和腹肌力量，而且要講究循序漸進，不要猛地增加運動量，否則容易損傷關節。

9.跳10分鐘節奏快的舞蹈是否會氣喘

這個問題可以反映身體的肌肉力量和心肺功能。要想更好地鍛煉心肺功能和塑造肌肉，堅持每天做10~15分鐘的爆發性運動更有效。

實驗表明，這比單純在跑步機上跑1小時效果要好得多。

中國大學生健美操技術委員會委員程丹彤表示，做爆發力強的運動，如搏擊操、短距離快跑等，可以使脂肪充分燃燒，塑造肌肉線條，增強肌肉力量，並且能夠提升心肺功能。

北京市老年體協柔力球運動委員會秘書長於新潞提醒，老年人易出現骨質疏鬆、肌肉萎縮、骨質增生、關節疾病等，因此不宜進行高強度和需要爆發力的運動。

10.連續走30分鐘是否感到疲累

走路和身體的很多指標都有關係，每天至少走20分鐘，能夠幫助燃脂、維持身材、讓人心情舒暢，並且精力充沛，還能夠降血壓和血糖。

據英國《每日郵報》報道，多項研究發現，隨着年齡的增加，每天散步20~30分鐘可以明顯改善健康狀況，尤其堅持鍛煉的老人，獨立和自理能力提高41%。

北京體育大學教授陸一帆表示，快走時，應配合正確的擺臂姿勢，即曲臂擺，因為直臂擺容易使胳膊充血，引起不適。

快走後，可加入一些力量練習，適當提高運動強度，特別是針對上肢力量的練習，如俯卧撐等；剛堅持快走時，可以隔天走一次，身體逐步適應后就要堅持每天鍛煉了。

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50歲女性，表現為藥物難治性癲癇持續狀態伴複雜部分和繼發全面性發作。既往有Parry-Romberg綜合征（PRS）40餘年。7歲時出現右側進行性偏側面部萎縮（PHA）（圖1A），14歲時出現癲癇發作。最後一次住院前2-3年，患者出現進行性左側輕偏癱，右側大腦半球白質T2高信號（圖B-D）。此外，MRI還提示同側大腦萎縮（圖B-D）。T2*序列可見右側大腦半球微出血或微小鈣化（圖E）。大腦萎縮伴對側小腦萎縮（F）。鞘內IgG合成和腦活檢提示腦實質血管周圍T細胞浸潤（G）證實神經炎症性改變，與PRS的潛在病理生理學特點基本一致。糖皮質激素治療后臨床癥狀趨於穩定。

（圖：A：右側面部萎縮；B-D：3年的隨訪MRI提示右側大腦半球白質T2高信號明顯進展，伴萎縮加重；E：T2*可見右側大腦半球微出血或微鈣化[箭]；F：FLAIR可見大腦萎縮伴對側小腦萎縮[箭]；G：2個不同區域可見血管周圍T細胞浸潤[CD3和HE染色，×200，標尺100??m]）

最終診斷

Parry-Romberg綜合征

討論

典型的PRS一般在20歲左右起病，隨後的2-20年緩慢進展后趨於穩定。然而，直到60歲和70歲才出現的晚髮型也有報道。本例患者表現出相對晚期的進展，在起病40年之後才出現。作為神經皮膚綜合征的一種，PRS的特徵包括PHA，表現為局限性硬皮病和中樞神經系統受累的臨床癥狀重疊，後者是最常見的皮膚外改變。癲癇常為藥物難治性，還有頭痛，是最常見的神經癥狀。其他包括顱神經麻痹，腦血管異常和血管性腦內病灶等，可導致對側肢體無力和萎縮。

目前推測PRS為自身免疫介導的病理生理機制。局限性自身免疫介導的血管炎引起的局灶性血管功能障礙可導致PHA和多種神經系統癥狀。提示PRS炎症過程的證據包括：活檢血管周圍瀰漫淋巴細胞浸潤，腦脊液IgG合成，偶可合併其他自身免疫性疾病，免疫抑制治療后臨床常可改善。本例患者有上述4個炎症特點的3個。

[參考文獻]

Dibaj P, Herrendorf G, Bahn E, Obermann M.Late progression of neurological symptoms and MRI T2 hyperintensities in Parry-Romberg syndrome.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Nov;87(11):1254-1255.

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作者簡介：謝洋春，男，中國醫學科學院整形外科醫院整形四科(外耳整形再造中心二科)科室副主任，主任醫師、醫學博士，教授，碩士研究生導師，中華整形外科協會會員，中國醫師協會瘢痕亞分會理事；中國美容整形雜誌編委，中華醫學美學美容雜誌編委，從事整形外科24年。韓國梨花女子大學訪問學者。

鼻部位於顏面正中，鼻部整形是 開展最多的美容手術。而鼻部形態千差萬別，不同人種之間就明顯不同。而同一人種鼻部形態也是明顯不同。本人自2006年開始關注鼻部整形的發展，2009年在韓國交流訪問，尤其是先進的韓式鼻整形及其發展的源頭美國達拉斯鼻整形。開展兩千例鼻整形。

一、東方人西方人的鼻結構差別

鼻部結構主要是包括三部分：皮膚；軟骨和骨骼構成的錐形支架結構，黏膜和鼻前庭皮膚構成的襯裡。形態的形成主要是皮膚和支架決定 。

所有整形手術基本是圍繞上述做文章。其中主要是支架。東方人鼻部形態特點是：鼻樑低平，寬，鼻頭鼻翼肥大，鼻孔橫卧，鼻孔外露。

鼻基底凹陷；西方人，鼻樑高窄。顯挺拔，鼻頭小，鼻孔不外露。鼻孔往往是立位，呈現新月型。鼻翼窄。

鼻根部高，呈現所謂的阿凡達鼻樑。上述成因從結構上講，東方人的鼻骨發育差，軟骨小，薄，皮膚厚尤其是鼻頭部位。

二、東方人鼻整形的審美標準

目前上根據西方人的審美，根據標準的面部黃金比例關係進行手術。

流行的韓式鼻整形也是根據西方人的審美來進行的。

目前的韓式鼻整形是根據美國的達拉斯技術在東方人的具體應用。

三、鼻部整形，主要是根據鼻部的審美要求來增大或者是縮小鼻部的體積，將移位的結構複位。

由於東方人大部分的人是鼻部低平，因此隆鼻是最常見的，隆鼻主要是增加鼻樑和鼻尖的高度。

以往主要是採用人工材料（假體），硅膠或者是膨體；其優點是不用自身組織，因此創傷小；隨着廣泛的應用，其不良反應也逐步顯現；假體透光，輪廓顯現，不自然；假體排異；外露；下垂；慢性炎症；有些為了減少創傷採用注射的方式；而奧美定，人工骨粉；微晶瓷等；而往往鼻部破潰，不平整。

許多求美者開始考慮自身組織，自身脂肪，真皮，軟骨等以求一次手術終身享受。

近年來，由於對於鼻部整體結構精細的重視；鼻頭的整形越來越受到青睞。鼻部綜合整形開始時髦。綜合鼻整形實際是在鼻樑處理（通常是隆起，也有縮窄，歪斜矯正）基礎上，對於鼻頭的處理。

鼻頭肥大的矯正，鼻尖抬高；鼻孔外露矯正；鼻翼縮小，使鼻頭秀氣挺拔。

四、目前國內鼻整形主要技術

第一單純隆鼻手術；採用注射方式或者是假體方式來隆起鼻樑；相對簡單創傷小。鼻部形態一定的改善但鼻頭形態不變。

第二綜合鼻整形 ：處理鼻樑同時處理鼻頭鼻翼等綜合鼻整形。

五、目前的趨勢  對於綜合鼻整形及鼻整形修復往往趨向於自身軟骨（尤其是肋軟骨）；優點是不排異。

對於手術創傷大的鼻綜合和多次手術導致的孿縮鼻部整形，可以抗手術后的增生孿縮，安全。其存在的缺點是，創傷大，肋軟骨彎曲和吸收(少許）；

而單純的隆鼻樑，簡單的硅膠等假體，或者材料安全的注射。

目前鼻整形中存在的問題：假體隆鼻目前仍然是廣泛使用的，但由於水平參次不齊，往往假體外露，過薄，透光。而假體雕刻往往和鼻部骨骼不協調導致假體輪廓的外顯。要達到自然一體的鼻部形態需要雕刻技術的提高。

對於綜合鼻整形。往往是容易增生，東方人本身人種特點相對於西方人容易發生增生，而創傷過大往往導致增生發生率過高；提倡精細無創手術，對於綜合鼻整形很重要。

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唇唇齶裂手術 齶裂患者在唇裂修復術和齶裂修復術之後，還需要接受多次輔助手術(包括唇、鼻、齶及頜骨)，完成這些手術系列常持續數年之久。但無論怎樣，我們應根據患者的不同情況和需求來選擇不同的術式和技術。同時，盡量減少麻醉和住院時間，對術后后遺症(身體上和心理上的)評估應按年度完成，以便於回顧。影響手術效果的主要因素是術者的技術、訓練程度和經驗。

初期唇/齶裂手術：

對兒童進行手術時，應有具備豐富兒科麻醉經驗的麻醉師參加；唇裂修復術一般在出生后6個月內完成，對嬰兒而言，只要能保證安全，施術時間越早越好；對有些嬰兒來說，術前頜骨矯治(orthopedics)比手術關閉裂隙更重要；唇裂一般伴有鼻畸形，根據畸形的程度決定是否進行鼻畸形的同期矯正；唇裂修復的目的是恢復正常生理形態和功能；發育正常的兒童，齶裂應在出生后18個月左右或更早時修復；裂修復的目的是恢復齶的正常功能，對軟齶的修復應包括肌肉重建；對齶隱裂(粘膜下裂)患者應進行嚴密監視，只是發現有進食、聽力或語音障礙時才進行手術。

二期唇/齶裂手術

雖然我們提倡在鼻發育完成後行鼻整形術，但如存在通氣問題或鼻尖部畸形，也可考慮早期手術；修復唇裂鼻畸形，盡量減少鼻外部切口；對鼻畸形手術時間的選擇要與患兒及其家長協商決定，以便使之了解手術的目的，並使之希望值與手術效果相吻合；在計劃進行鼻的重建和齶咽手術時，應考慮鼻通氣道的建立；對齶咽閉合不全的患者，齶咽手術應在TEAM對病史回顧和齶咽情況評估之後才進行；有癥狀性齶瘺應予以關閉；牙槽突裂骨移植的時間選擇應根據牙發育階段與正畸醫生共同協商決定；骨移植應在骨裂區上頜恆牙萌出之前完成；如果需要牙向植骨區移動應採取自體骨移植；在使用有可能影響牙移動的材料之前，應保持穩定；有些病例，增大的扁桃體可影響齶咽功能，此時，可行扁桃體摘除術；扁桃體和/或腺樣體摘除術對安全進行咽瓣或其它類型的咽成形術是有益的。

顱—頜面手術

對伴有顱—頜面畸形的唇齶裂患者，應定期隨訪以評估顱面發育、精神狀況、視聽功能、語音及心理變化，直至成年；正頜手術在正畸治療不能達到滿意的功能和美觀效果時進行；這種手術應擇期進行以盡可能減少對生長發育的影響；施術時間由Team決定；如果可能的話，正頜手術應推遲到生理髮育基本完成之後進行；如嚴重影響通氣、頜骨功能、語音及心理等，也可早期手術，但患者及其家屬必須清楚，今後還可能做進一步手術以完善初次手術的效果。

牙科保健

牙片、頭影測量片以及其它影像檢查用於評估和檢查牙及面部的生長發育；對錯頜關係異常的病人，包括牙模型研究在內的診斷記錄，應每隔適當的時間歸納一次；當乳牙列萌出時，Team評估包括牙科檢查；乳牙列發育完成之前如果出現錯?畸形，應對骨量和牙量進行評估，以便作出正確診斷和進行治療；根據治療所需達到目的，以及患者初診時的年齡而決定對乳牙列、混合牙列或恆牙列進行正畸治療；對某些病人，三個時期的正畸治療都是必要的；從早期混合牙列期到恆牙列期不主張持續的正畸治療，階段性治療之間應作維持和追蹤觀察，恆牙列的正畸維持可延續到成年；對某些患者可採用功能性矯治器；先天性缺失牙，可採用活動橋、固定橋或種植牙修復；應嚴密觀察患者牙體與牙周健康狀況。對某些齶咽閉合不全的患者可採用語音矯治器治療。

護理保健

餵養評估，介入訓練，營養及生長狀況評估；為患者家屬就如何接受和養育畸形患兒進行示範；使患者及家屬充分了解 各科門診或住院手術的預期效果並提供以下知識：術前、術后餵養；合理使用抑製劑(麻醉、鎮痛、止痛)；特殊設備的使用傷口護理、皮膚清潔、制動、術後效果的觀察和術后檢查的時間選擇；除對患者和其家庭提供直接的護理之外，Team有責任就畸形患兒的餵養和其他特別護理等對醫院及社區護士提供指導。

耳鼻喉科保健

出生后6個月，耳科檢查應定期進行；中耳疾病的治療可包括抗炎治療、鼓膜切開引流術、凝膠泡沫修補術、乳突切除及中耳再造術等；伴中耳疾患的兒童在治療后應嚴密追蹤觀察，以確保手術效果；採取內窺鏡技術、放射影像檢查、氣流檢查、CT掃描、磁共振等方法對患兒的通氣狀況進行評估，以鑒別因解剖異常或是其它原因造成的通氣困難；如患兒伴有睡眠呼吸暫停綜合征或其它通氣障礙，可行手術將腺樣體和/或扁桃體切除，但術前需有Team語音評估和齶咽情況評估。

兒科保健

最初接觸患兒的兒科醫生應作為TEAM的編外成員；身體檢查應按Team要求的內容定期進行；記錄雙親對有關患兒出生前可能影響健康因素的陳述；徵詢患兒父母的治療要求，判定父母對治療計劃的理解程度；一旦需要採取特別治療措施，兒科醫師應與Team其他專家共同商議決定；兒童健康的評估應先於任何手術計劃。

心理和社會服務

心理評估應在持有執照的心理學家監視下由社會工作者、心理醫師、兒科醫師、護士和精神病醫生共同完成。對父母應定期進行心理監測與回顧，以掌握父母的知識水平和對患兒的養育情況、兒童護理的技術水平、父母與患兒關係等；指導父母正確認識和引導患兒的行為、哭鬧、與其他家庭成員的關係、公共態度、對手術的恐懼和希望以及對手術治療的情緒調整；評估從嬰兒開始，定期進行，直至成年；評估內容包括感知發育、行為、自控、教育和心理社會發育等；在評估期間如出現可疑問題，患者應接受常規的精神發育/感知能力評估和其他服務。

社會技巧訓練有助於患者學習如何面對充滿壓力的社會環境；患者懂事後，應告訴他們自己的畸形情況，並允許和鼓勵他們積极參与制定治療計劃，配合全部治療的順利進行。盡可能的向成人患者提供職業訓練和學習的機會。

語音和語言服務

語音和語言發育的評估對手術治療、牙體及牙列治療效果評估等有重要意義。這種評估應經常進行，以保證每個患兒發育狀況資料的完整性和為治療提供充足的參考。僅有唇裂的患兒，語音—語言發育的評估在4歲之前至少每年進行一次；4歲之後，即使語言—語言發育已正常化，評估仍需定期進行(最好每年一次)，腺樣體退化后，評估應每三年一次，直至骨發育完成；對有語音—語言障礙的齶裂兒童，要多次進行評估，評估包括齶咽功能的主觀評價；當患者語音—語言技巧發育與年齡水平不相符時，應給予相應治療；齶咽閉合功能的評價應該在TEAM的語音病理學家參与和指導下進行空氣動力學檢測、鼻咽內窺鏡檢查、錄像螢光X線檢查、鼻大小測量等；對某些齶咽功能不良患者的語音—語言訓練可採用生物反饋(bilfeedback therapy)予以矯正。

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肌腱康復期的功能鍛煉

肌腱癒合不等於肌腱能發揮功能。要想肌腱發揮功能，肌腱就需要在體內能夠無阻力地滑動。肌腱癒合過程中必然伴發肌腱粘連，它阻止了肌腱的滑動。功能練習，就是通過手部的活動，將這些瘢痕粘連帶拉松、拉斷，恢復肌腱的滑動性，傳導肌肉收縮力。

功能練習需要掌握好開始的時機，開始后要遵從醫囑，循序漸進。功能練習開始太早或者做起來過於积極，肌腱斷點尚未癒合，肌腱斷裂機率變大。如果開始太晚或者做起來過於保守，肌腱粘連瘢痕帶變硬變大，就無法將其拉松。功能練習的最佳途徑，是讓專業的醫務人員對患者進行一對一的指導和治療，同時配合一些輔助的治療方法。

醫院內承擔這一工作的是物理康復科。但真正在物理康復科全程接受治療的患者極少。主要原因是患者對肌腱損傷后的功能練習不夠重視。這類損傷的康復治療是一個長期的過程，一般需要2個月左右的時間，大多數患者在時間上無法保證。

功能練習的方法：

1.從拆除石膏的當天就開始進行功能練習。

首先進行主動屈伸活動，時間為兩周。所謂主動屈伸活動，就是用患肢自身的力量做屈伸活動。力量從輕到重，至滿兩周時，可以用最大的力量。主動屈伸活動，目的是增強前臂肌力，活動僵硬的關節，並且通過活動，將肌腱斷點癒合時形成的粘連帶拉松。主動活動不能藉助其它力量。不活動時也要注意保護，以免傷手手指刮到其他物體上。

2.活動開始時，手指不會有動作，就像是手指不聽使喚，但堅持下去，就會發現每天都會有進步。

做屈伸活動時，每向一個方向用力，要感覺到疼痛，並在此狀態下堅持半分鐘以上，可重複做，每天分多組進行，至少每天早、中、晚和睡前四次，每次一小時以上。注重質量不要數量！活動前如用熱水浸泡傷手十五分鐘，效果會更好。注意防止燙傷。活動後肢體應該會變腫，這是正常現象。

3.每天的練習，首先要鞏固前一天的成績，其次要再進一步。

具體地形容就是，首先要適應前一天克服的疼痛，再挑戰新的疼痛。只有這樣才能獲得好的效果。過於保守，就可能被耽誤；過於激進，可能將肌腱拉斷。實際上，按照正常方法去做，肌腱很難意外斷裂。兩周的主動功能練習期，枯燥、疼痛、消耗精力，能做好並不容易。

4.較輕的病例，經過兩周的主動屈伸練習，一般可以獲得50%以上的功能恢復。但較重的病例，還需加上被動功能練習。

所謂被動功能練習，就是用外力被動屈曲或伸直關節，將近側的肌腱粘連帶拉松、拉斷。比如用另一隻手或其他人的手，或牽引支具。屈側肌腱的損傷（比如在腕部），通過被動伸直手指關節，將肌腱向指尖方向拉動，而相反方向的拉動，只能靠繼續的、力量更大的主動活動；背側肌腱的損傷，通過被動屈曲關節，將肌腱向指尖方向拉動，相反方向拉動也依靠主動活動。

5.被動功能練習一般從第七周開始。

需要被動活動的病例都是較重的，涉及多指，操作時要一個手指一個手指地去做。雖然一般情況下肌腱滿六周應該完全癒合，但仍然嚴禁用猛力一次將手指屈曲或伸直。每次用力時，在一個阻力上要持續半分鐘，此時患者應該而且必須感覺到疼痛，否則力量可能不夠。所用力度每天漸進。可能某一次感覺到突破感，只要手指向另一個方向還能主動活動，說明肌腱未斷，而是粘連帶被徹底拉斷。

6.為患者做被動活動是一件很累的事情，患者也會因疼痛感覺痛苦，但只能堅持。

被動活動不能替代主動活動。所有的功能練習，對於單側損傷的患者，應當做滿三個月。

活動前用熱水泡手效果更好。活動后傷手腫脹加重是正常的。牽引支具可減輕被動活動的勞動量。但需再次強調，注重質量不要數量，沒有疼痛和勞累的活動是無效的！

7.如果伴有骨與關節等組織損傷，雖然在方法上大致相同，但具體的時間點和注意事項，還需根據具體情況而定。較輕的病例通過功能練習，可以獲得滿意的結果，治療就此結束；而較重的病例，都免不了後期的手術治療——肌腱松解術。肌腱松解術的時機，一般在第一次手術後半年左右。

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國家衛生計生委主任李斌在1月6日閉幕的全國衛生計生工作會議上表示，2017年城市公立醫院改革將在所有城市推開，全部取消藥品加成，推進新舊運行機制平穩轉換。

來自會上的信息显示，目前，全國已有1560多家城市公立醫院取消藥品加成、破除以葯補醫機制。公立醫院收入結構持續優化，醫藥費用增長得到有效控制。今年，我國將把擠壓葯價空間、調整醫療服務價格、改革醫保支付方式和政府落實補償政策聯動起來。

李斌強調，2017年要持續深化醫改，推進分級診療制度建設，积極推動醫療聯合體、醫療共同體、專科聯盟建設，發展遠程醫療協作網，提高家庭醫生簽約服務覆蓋面。

此外，她指出，年內將實現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算，推進公立醫療機構藥品採購“兩票制”，加強全行業監管，加快形成基本醫療衛生制度框架;進一步主動優化調控醫療資源布局，深入實施健康扶貧工程，繼續實施改善醫療服務行動，增強人民群眾健康獲得感。

這就意味着，之前在地方部分落地的藥品零加成，與即將公布的“兩票制”，自此整體提速，進入了倒計時的衝刺跑道，而伴隨藥品加成取消帶來的系列挑戰，葯企、醫院和流通渠道，真的準備好了嗎?

挑戰1：醫院缺口有多大?

按照國務院的文件精神，實行“藥品零差率”后，公立醫院的收入缺口將由三個部分來“填補”，即提高醫療服務價格、政府補貼和醫院自行消化——這三部分按照“811”的比例來分攤：財政補貼10%，醫院自行消化10%，80%由提高醫療服務價格補償。

但據《21世紀經濟報道》報道，素有“中部協和”之稱的中南大學湘雅醫院近日被曝出，在取消藥品加成后，其每年收入減少2億元，今年不得不停掉5000萬的設備採購預算;而此前，鎮江市第一人民醫院副院長蔣鵬程曾在採訪中表示，藥品零差率改革后，醫院每年在藥品銷售上虧損1500萬左右。

另有數據显示，2013年，山東省章丘市5家試點醫院的預計虧損額為7600萬，但財政補貼只有4000萬;2013年兩會期間，浙江省仙居縣人民醫院副院長王建飛稱該院零加成后的收入缺口有1.2億，而政府10%的補償基本上沒有拿到。

2015年，海南省瓊海市人民醫院通過調整醫療服務價格增加的收入僅佔取消藥品加成的39.5%，僅8-9月兩個月就虧損175.7萬元;北京市曾對8家公立醫院的醫療項目進行成本核算，均呈現較嚴重的虧損狀態，且近半數屬於政策性虧損——打破“以葯養醫”的經營模式，拆除醫院驅利的“引信”，面對突如其來的收入銳減，很多醫院顯得有些措手不及。

《瞭望》新聞周刊則調查發現，相比綜合類醫院，葯佔比較高的中醫院很難通過提高葯事服務費等方式調整缺口。

廣東增城區中醫院是一家二級甲等醫院，葯佔比近50%。“中醫院用藥多，手術少，住院量少，很難通過提高醫療服務價格來補償。對我們來講，門診量越多，虧損越大。”增城區中醫院副院長劉偉棟說，醫院自試點以來醫療總收入呈逐年下降趨勢，每年減少收入約1000萬元，加上政府補助260多萬元，年虧損達700多萬元。

“較低的醫療服務價格與醫院自負盈虧的運行機制不配套，醫院只能通過多開檢查單來彌補醫療服務收入的不足，這類情況確實存在。僅僅取消藥品加成無法解決公立醫院逐利的根本性問題。”廣州市衛計委副主任胡丙傑說。

挑戰2：葯企成為“接盤俠”?

在此背景下，處於強勢地位的醫院向葯企拖欠費用和索要返利甚至捐贈就成為葯企無法言說的痛。

據公開報道，2016年初至今，僅湖南湘雅醫院、湖南省人民醫院、湖南省兒童醫院等20家公立醫院就拖欠了長沙40餘家藥商超過100億元的藥品貨款。為了維持藥品的正常供應，甚至有部分藥商只好高利率向民間機構借貸，僅此一塊的損失每月就高達20萬元。

12月20日，江蘇省物價局召開新聞發布會，通報了全省清費降本減負以及涉企收費檢查的有關情況。其中，南京市衛計委因在藥品集中招標採購過程中，未經批准，擅自以捐贈的名義向藥品企業收取“資金佔用補償和規模優惠收益”款。

據隨後報道显示，這筆“捐款”費用基本上是按照採購金額的1%-5%收取，數量還是比較大的，而對於這筆錢的用途，南京市衛計委表示是“用於醫療事業”

挑戰3：藥房託管接不住?

此前一直有分析認為，公立醫院取消藥品加成后，醫院藥房不再是盈利部門，再加上即將全面實施的“兩票制”，公立醫院或將藥房進行託管，這也給流通企業帶來了藥房託管的機遇。

國內已經有包括康美葯業、國葯控股、華潤醫藥、三九集團在內的醫藥公司承接了藥房託管。

但時任廣東衛計委巡視員廖新波曾公開表示，藥房託管是羊愛狼，沒有擠壓流通領域的不合理的價格水分，卻使利益鏈更長，水分更多。另外，醫院託管藥房要收取託管費，為支付託管費用，託管方會進一步壓低藥品採購價，當價格低於產品成本時，臨床急需藥品也可能斷貨。

公開數據显示，中國醫院協會曾受國家衛計委體制改革司委託，對藥房託管的利弊及潛在風險展開專題研究，並在2015年5月《中國醫院》雜誌上發表題為“我國藥房託管現狀分析”的論文。

這篇由中國醫院協會和國家衛計委有關人士聯合署名的論文稱：“藥房託管是不是能像有些人認為的具有防止商業賄賂功能呢?54.13%的參調人員認為這無助於防止商業賄賂。高達97.02%的參調人員認為藥房託管存在潛在風險。在調查問卷的建議欄中，許多人直接表達了對藥房託管的反對意見。”

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陸軍總醫院腦科二區昏迷促醒中心與中國中醫科學院針灸研究所俞裕天、榮培晶等合作，使用特殊經耳迷走神經電刺激器首次對一例植物人進行治療，觀察其治療效果，並成功促醒，成果發表在最新一期《Brain Stimulation》上。

對於昏迷以及持續植物狀態的處理，一直是臨床上一個比較難解決的問題。目前採取的一系列無創方法，包括藥物治療、高壓氧處理，傳統醫學的針灸、頭針刺激，以及經顱磁刺激、經顱電刺激等各種方法，雖然有一定的效果，但並不是太確定。

談到昏迷的形成機制和促醒方法，雖然ARAS系統的兩個通路以及中央環路機制可闡述意識障礙的發生機制，但是每個通路中哪一個步驟出現了問題，以及如何解決問題，目前仍不是很清楚。而且對於各種治療手段昏迷促醒的原理和機制也尚未明確，沒有一個特別有效的首選治療方法來處理這一類的疾病。

迷走神經電刺激技術（VNS）始於20世紀90年代的美國，起初用於治療嚴重的癲癇患者，后逐漸用於治療偏頭痛、纖維肌痛、抑鬱症和強迫症等。基於迷走神經的解剖、生理作用及昏迷發生機制研究，我們假設對於昏迷的患者，迷走神經電刺激可以起到促醒的作用。

陸軍總醫院昏迷促醒中心的一例心臟驟停后缺血缺氧性腦病的患者，進行4周的經耳迷走神經電刺激器刺激，患者的CRS-R評分由6分提高到13分，臨床表現明顯提高，出現可重複性遵囑運動。功能磁共振出現了明顯的改善。

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妊娠期遭遇阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

人的一生大約有三分之一的時間是在睡眠中度過的，睡眠中機體處於低代謝狀態，通過睡眠，人的精力和體力得以恢復。

有些人睡眠出了問題，導致了一系列疾病的發生，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征就是其中的一種。該病可以出現晨起頭痛、口乾、白天嗜睡明顯、記憶力下降，併發高血壓（尤其是夜間高血壓 和/或 晨起高血壓）、冠心病、肺源性心臟病、腦卒中、2型糖尿病和體重進行性增加。越來越多的研究表明，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征很多時候甚至是上述疾病的“元兇”。

妊娠期阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的危害

妊娠期的女性更容易出現阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，而妊娠期阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者更容易出現妊娠期高血壓、先兆子癇或子癇，對孕婦和胎兒產生嚴重的危害。

通俗地講，當發生阻塞性睡眠呼吸暫停時，上氣道會出現阻塞狀態，呼吸停止，體內出現二氧化碳瀦留，氧分壓降低，刺激呼吸感受器，使中樞呼吸驅動增強，大腦出現喚醒反應，出現憋醒，上氣道重新開放，呼吸恢復，體內二氧化碳排出體外，氧分壓上升，患者再度入睡，而後進入下一次呼吸暫停。

值夜班時，經常半夜到產科病房會診，因為妊娠高血壓的孕婦在夜間血壓會變得更高。表面上看孕婦睡得很“香”，鼾聲如雷，根本沒有任何不適。但夜班護士會說，孕婦呼嚕打着打着，嘎然而止，心電監護上呼吸突然為0，孕婦突然憋醒，然後再度入睡。這就是妊娠高血壓遭遇了睡眠呼吸暫停綜合征，應該讓孕婦，側卧位，適當抬高枕頭，如果有睡眠呼吸暫停的情況，必要時可以喊醒她。

妊娠期合併阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征孕婦患妊娠期高血壓的相對風險遠遠高於正常孕婦，是導致妊娠期高血壓的一個重要原因。而妊娠期高血壓是妊娠期母嬰死亡最主要的原因。同時孕婦患阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，與低 出生體重兒、早產兒、低孕周、高剖宮產率、低Apgar評分和先兆子癇等存在因果關係。所以認識並高度重視妊娠期的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征對母嬰都有重要的意義。

根據美國國家高血壓教育計劃工作組（NHBPEP）的建議：甲基多巴和肼苯達嗪作為妊娠高血壓一線用藥，緩慢釋放的硝本地平和拉貝洛爾可作為二線選擇，而血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及直接腎素拮抗劑禁用。國際通用的甲基多巴和肼苯達嗪未在國內生產使用。而很多妊娠高血壓的患者在聯合使用大劑量的硝本地平和拉貝洛爾的情況下，血壓控制仍不理想，對孕婦和胎兒的危險極大。大劑量的硝本地平和拉貝洛爾會產生心悸、臉紅、便秘和心率過慢等副作用，且對胎兒可能存在潛在的傷害。

為什麼孕婦容易出現阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征呢？

1、首先是體重的增加，大多數孕婦在妊娠過程中體重增加>10%，尤其是原來肥胖的女性，如果不注意控制飲食和運動，體重在短期內明顯增加，出現阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的可能性明顯增加；

2.、妊娠期女性因解剖、生理、內分泌變化及變窄的上呼吸道，會增加患阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的風險或惡化原有的呼吸障礙。妊娠事實上是對生理所有器官的挑戰，尤其是呼吸和心血管系統，上氣道因為血管充血、粘膜水腫和肺容量的下降而變窄，在妊娠晚期時尤其明顯。

出現妊娠期合併阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征該怎麼辦？

基於對妊娠高血壓的病因研究，如果能通過多導睡眠圖監測篩選出合併夜間阻塞性睡眠呼吸暫停的孕婦，通過減肥、控制體重、側卧位睡眠、適當抬高床頭及避免過度勞累等非藥物治療。必要時給予持續氣道內正壓（CPAP）呼吸機治療，則可以降低血壓、減少降壓藥物的劑量，從而避免藥物的副作用；同時減少孕婦致死性和非致死性心血管疾病的發病率，減少母嬰的併發症和死亡率。

如果是妊娠高血壓患者，如果體型偏胖，脖子較短，夜間有打呼嚕現象，就要引起重視了，不要猶豫，儘快到實力較強的正規醫院檢查吧。一般需要做多導睡眠呼吸監測，如果確診合併睡眠呼吸暫停綜合征，可使用呼吸機持續氣道內正壓通氣治療。

呼吸機氣道內正壓通氣治療對孕婦和胎兒有什麼危害嗎？

阻塞性

如果是妊娠高血壓患者，如果體型偏胖，脖子較短，夜間有打呼嚕現象，就要引起重視了，不要猶豫，儘快到實力較強的正規醫院檢查吧。一般需要做多導睡眠呼吸監測，如果確診合併睡眠呼吸暫停綜合征，可使用呼吸機持續氣道內正壓通氣治療。

呼吸機氣道內正壓通氣治療對孕婦和胎兒有什麼危害嗎？

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，是由於夜間氣道閉塞導致的氣流完全阻斷，母體明顯缺氧，導致胎兒同時缺氧。而呼吸機持續氣道內正壓通氣，可以給予氣道一定的正壓，打開阻塞的氣道，從而避免母體和胎兒缺氧，從而緩解交感神經興奮，降低血壓，益處多多。

，是由於夜間氣道閉塞導致的氣流完全阻斷，母體明顯缺氧，導致胎兒同時缺氧。而呼吸機持續氣道內正壓通氣，可以給予氣道一定的正壓，打開阻塞的氣道，從而避免母體和胎兒缺氧，從而緩解交感神經興奮，降低血壓，益處多多。

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