說一說“提肌”那點事

前期中介紹過美眼必須要“有神”,那麼什麼是眼睛有神呢?有神=大眼睛嗎?有神=雙眼皮嗎?答案是NO!眼大無神,疲倦的雙眼皮也是常見。

在我們一般思維里,大眼睛就會是明亮動人的,是雙眼皮就一定能眉目傳情似的。但事實上,我們日常生活中常能看到炯炯有神的小眼睛,但也有不少雙眼皮大眼睛卻總是一副沒睡醒的樣子。

上瞼下垂,在眉毛放鬆的狀態下,黑眼球會被上眼瞼遮蔽一部分,除非用力睜眼(挑眉),不然難以露出全部黑眼球。而這與是否是單眼皮、還是寬雙眼皮或窄雙眼皮並無直接正比關係,即外觀的小眼睛不一定就無神!外觀的大眼睛也不一定就有神!

一般情況下,會建議有上瞼下垂的患者選擇做提肌手術,否則即便是做完雙眼皮,雙眼還是無神。如果有上瞼下垂卻只做重瞼術不做提肌矯正術,術后雙眼皮會顯得沉重,反而不能讓眼睛變大,適得其反。

雖然提肌手術有時不像重瞼術一樣使雙眼形態改變明顯,但是要讓雙眼變得明亮有神提肌手術是必不可少的項目,而手術的創傷也能與重瞼術一起恢復,從而滿足患者對於大眼有神的期待。

案例分享

姑娘術前右側眼上瞼遮蓋黑眼球較大,與左側眼形成明顯大小眼,加上雙眼上瞼鬆弛,整體給人疲倦感,給她做了重瞼+上瞼提肌矯正手術,術后恢復情況很好,與術前相比改觀較大,兩側眼基本實現一直對稱,雙眼皮弧線流暢自然,眼睛明亮有神,美眼的襯托下精神氣質較佳,姑娘表示很滿意!

針對上瞼下垂,很多患者會在面診的時候提出質疑:

“我根本沒有下垂呀?”

“平時根本看不出來的。

但是很多時候這都是“被”自己“欺騙”。為什麼是被自己欺騙?大部分人對於自己的外貌的認知通常來源於兩處,一是照鏡子,二是拍照。

先說說照鏡子。照鏡子的時候妹紙會習慣性地瞪一瞪眼睛讓自己眼睛變得大一些有神一些。特別是有劉海的妹紙,很容易就忽略了自己其實是挑起眉毛才讓眼睛睜大了,而睜大眼睛的代價是抬頭紋跑出來了。

拍照,有上瞼下垂的妹紙應該會常常發現,自己在無意間被抓拍或者在別人鏡頭下的時候眼睛比自己自拍小太多或者無神太多。因為自拍的時候會選擇一個適宜的角度,然後無意識地用力睜大眼睛。有劉海的妹紙更容易忽略自己抬眉毛的小動作,而沒有劉海的妹紙則會被看到眉毛與額頭的狀態都不大美妙。

所以你是否有上瞼下垂,必須要由專業的醫生幫您診斷。

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心內科醫生告訴你,為什麼要做“動態心電圖”?

醫生說

動態心電圖檢查很有必要哦~~

動 態 心 電 圖

動態心電圖作為一種可以長時間記錄人體心臟在活動和安靜狀態下心電圖的變化的方法。它的記錄時間長,能發現普通心電圖無法發現的隱藏比較深的身體缺陷,是判別心臟問題的可靠的方法。

為什麼要做

動態心電圖檢查

動態心電圖是臨床心血管領域中非創傷性檢查的重要診斷方法,與普通心電圖相比,動態心電圖可連續記錄24小時心電活動的全過程(多達10萬次左右的心電信號),包括休息、活動、進餐、工作、學習和睡眠等不同情況下的心電圖資料,能夠發現常規心電圖不易發現的心律失常和心肌缺血,是臨床分析病情、確立診斷、判斷療效重要的客觀依據。

動態心電圖能夠檢查出各類心律失常、早期冠心病,對心肌缺血的檢出率高,還可進行定位診斷,尤其是癥狀不典型的心肌缺血、心肌梗死或無癥狀心肌缺血,具有無可替代的臨床價值,為多種心臟病的診斷提供精確可靠的依據。

心源性猝死最常見的原因是室速或室顫,發生前常有心電活動不穩的室性心律失常,它僅能依靠動態心電圖才易發現其發生規律。對有可能發生猝死的二尖瓣脫垂、肥厚性或擴張性心肌病、Q-T延長綜合征患者,動態心電圖可及時並比較全面地發現猝死危險因素,有助於及時採取有力治療措施。

哪些人需要做

動態心電圖檢查

動態心電圖的用途很廣,主要用於捕捉陣發性心律失常,如陣發性心動過速和早搏,記錄它們的發生時間、數量及分佈狀態;有無一過性的心絞痛、心肌缺血以及發作的誘因和發生時間。

還可對一些經常出現心血管病癥狀(普通心電圖沒有陽性發現)的患者進行鑒別診斷。動態心電圖最適於發現心律失常、心肌缺血,對心慌心亂、胸悶心痛、頭暈眼黑、不明原因暈倒的病人是查明病因的有用檢測方法,尤其是對那些自己沒有明顯不舒服,而醫生又高度懷疑有心血管病的人來說其價值更大。

具體來說,以下四類人群需要做動態心電檢查:

一、日常生活中時常出現心慌、胸悶、胸痛、頭昏或暈厥等疑似心臟疾病癥狀,但常規心電圖無法判斷原因。

二、對常規檢查已有發現、但其性質或潛在風險尚不完全明確的一些心律失常,可藉助於動態心電圖檢查明確心律失常的類型、發生頻率及風險程度等。

三、疑似心肌缺血的患者。常規心電圖對心肌缺血漏診率較高,動態心電圖不僅能顯著提高心肌缺血的檢出率,還能為缺血性心臟病的診斷和治療提供可靠的依據。

四、服用抗心律失常、抗心肌缺血藥物和安裝了人工心臟起搏器的人。動態心電圖能監測此類患者的治療效果,有着決定性的指導意義。

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薛征 | 所有的運氣背後,都是無盡的努力

這是一次曠日持久的

尋醫之旅

曄問

問尊嚴,問名聲

問靈魂,問態度

……

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薛征

所有的運氣背後,

都是無盡的努力

人 物 介 紹

薛征,主任醫師,醫學博士,中醫兒科專業博士后。現任上海市中醫醫院兒科主任、兒科教研室主任,兼任中華中醫藥學會兒科分會常務委員、副秘書長,世界中醫藥聯合會兒科分會常務理事,中國高等教育學會兒科專業委員會常務理事,中國中醫藥研究促進會綜合兒科分會副會長,中國民族醫藥學會兒科分會副會長等多項職務;為全國第三批名老中醫藥專家學術繼承人;上海市首屆中醫藥領軍人才。長期從事兒科臨床、教學及科研工作,繼承總結名老中醫學術思想及臨床經驗,崇尚中醫經典與臨床實踐相結合,形成自己獨特的診療優勢。擅長治療兒童高熱、急慢性扁桃體炎、咳喘等肺系疾病及吐瀉厭食等脾胃病,致力於癲癇、兒童多動症、抽動症等小兒腦病的研究與治療。先後在國家級、省級醫學刊物發表論文40餘篇,主編及參編兒科著作20餘部;主持、參与省部級以上課題及國家自然基金20餘項。

採訪筆記

一個四十多歲的女子,放着家鄉安逸的日子不過,一路求學,北上南下,尋找詩與遠方理想的生活。我只能說,這是個遵從內心,主意大過天的醫者。“內心該有多麼強大呦。”她自己也笑了。

她現在是海派徐氏兒科第五代學術繼承人,該拿的項目拿了,該打的擂台也打了,“眼界寬了,資歷有了,但是,我現在最需要沉下來,不可以浮在忙忙碌碌中。”這是她經常思考的問題,但是,科室,團隊,專業學術,都是她的責任,沒有退路。

在這一個半小時,她一直在說她的老師們,從山西到天津,從天津到上海,從中藥藥理專業到中醫兒科。她說,她的身上有老師們的影子,有他們的夢想。“都是老師給的,所有治病的套路,我只是在老師的肩膀上,坐享其成。”

我問她,勤奮,天賦,運氣,在她身上的比重。她想了一下說,一直以為我是個與運氣結伴同行的人,其實現在才知道,沒有勤奮,運氣來了都抓不住,我對自己一向自信不夠,所以只認得勤奮二字,別的該來的都會來。

她不願意多說自己的醫術,話里話外,她承認自己的局限性,但我知道,這是一種自省的智慧。

“世上很多東西,明知道是好的,但卻學不來。這儘管聽起來讓人沮喪,卻是真相。人生就像是一座迷宮,要想最快走出去,關鍵是要先知道,哪些路是一定走不通的。否則,勵志和作死,不過是一碼事而已。”說到學習中醫的過程,她這樣回答,她很留戀工作十多年後再度學習四大經典時,那種“暮然回首,燈火闌珊”的況味。

我問她,兜了一轉,是否突破了瓶頸,是否願意回去面對你的故鄉。

她說,曾一意孤行,離家久了,欲說還休,無關於炫耀,無所謂虛榮。

我點頭,曾幾何時,那個窘迫又苟且的我,最不忍心讓最親近的人看到,曾用一個謊言遮蓋另一個謊言。“我對家人說,這裏不缺錢也不缺愛,有乾燥溫暖的大房子,錢包鼓鼓的,每個朋友都能肝膽相照。”

她聽了笑:“那時你還年輕,可是我闖蕩大上海,已經四十歲了,老家的人說,你待不住三年,我說,別擔心,好不好?”

1苦中作樂學醫路

“我女兒今年高三了,她跟我說,媽媽,我不要學醫,太苦了。”上海市中醫醫院兒科主任薛征說。

對於女兒的選擇,她不置可否地笑,“其實,任何事情想做好都很辛苦,哪怕炒一碗蛋炒飯,要想色香味美,也需要功夫。所謂的辛苦,是因為你不喜歡,喜歡的事情,是苦中作樂。”

她說從醫,是自己的心愿。緣於小時候自己很親近的人病逝,童年的她暗想,如果自己是醫生,醫術高明是否就會有回天之力?長大后,父母覺得她性格沉靜,建議她報了中醫專業。

在醫學院,她勤奮好學,畢業時覺得自己對中醫已有所了解,可是到了臨床,卻一下子懵了,所學的不知道該如何運用。她迷茫了,感覺越學越糊塗,跑去問老師,我怎麼越學越糊塗了呢?老師說,這就對了。當時,她以為老師是應付自己。等到真正從醫十多年後才發現,這是一句大實話。

“當你把机械的內容生搬硬套在一個活生生的病人身上,那怎會有用?”多年後,她經常對年輕醫生說,很多經典,在從醫一段時間后甚至會認為它們是錯的。但是很多年後,在某一天會發現,當所有的路似乎都走不通,給你靈感的還是你曾經拋棄的經典理論。“‘暮然回首,那人卻在燈火闌珊處’,中醫經典大概就是這種感覺,中醫是哲學,需要領悟,大道至簡。要感興趣,才能悟到它,才能學好。”薛征這樣說。

畢業后,薛征進入一家集團公司醫院,醫院規模很大,雜而廣的病人來了都要處理,在臨床中慢慢磨礪。兩年後考研,她報考陝西中醫學院腫瘤專業,當時年輕氣盛,一心想做大專業,最後由於家庭等原因,她選擇調劑專業回山西。

說來也是緣分,當年山西唯一的中醫專業碩士生導師——王世民教授恰好還有一個研究生名額,,於是薛征跟着王教授讀研,學習方劑學,從事中藥藥理專業。

2定位兒科求發展

讀研究生的日子薛征記憶猶新。“那時候的研究生很辛苦,有時候甚至一個人要養一百多隻大白鼠,自己騎着自行車到處去找敷料木屑,看到哪個工地上有,趕緊裝在一隻大口袋裡馱回來。”條件艱苦,但是有老師和師兄師姐們帶着,經常是夜深了,學校里漆黑一片,可實驗室的燈還亮着,那時候,她體會到什麼是團隊合作,師門兄弟姐妹親如一家。畢業的時候,兒科教研室缺人,當時的兒科主任希望她能去兒科。“一見面,我就喜歡上了兒科主任,一位慈祥的老太太,宋秀琴老師。我自己本身也喜歡小孩子。那是1997年,留下來去了兒科,心就留在那裡了,看到孩子們一點點痊癒,感覺每天上班心情特別燦爛,有勁頭,對兒科的感情越來越深。”

此後,她拜師全國名老中醫賈六金主任,得到真傳。“老師把經典用活了,並且總結出自己的東西,不斷更新知識體系,直到現在,老師每天睡覺前還必讀書。”跟了老師三年,薛征的用藥漸漸沉穩,不僅兒科專業大有提升,看雜病也更加得心應手,跟最初的自己用方用藥不一樣了。老師不僅看兒科,內婦兼診,使她眼界大開,“來上海前,我在門診也看成人呢。”她笑着說。

能得老師真傳,一生無憾。老師也很高興有這麼一個認真求學的學生。老師背地里對別人說薛征最像他,“這大概是老師對自己最大的認可吧。我也越來越離不開兒科。”

從事兒科醫教研十年後,薛征感覺遇到瓶頸了,她想要出去看一看,於是報考天津中醫藥大學馬融教授的博士。馬融教授以中醫藥防治小兒腦病為主要研究方向,擅長診治小兒癲癇、抽動症、多動症等疑難病症。“馬老師對我有知遇之恩”,薛征說。

名不見經傳的小醫生憑着執着敲開了馬融教授的大門。薛征追隨的這位馬融教授,出身中醫兒科世家,是全國第一位中醫兒科專業的博士,中華中醫藥學會兒科分會的主任委員,天津中醫藥大學第一附屬醫院院長。起初,薛征不相信中醫可以治癒癲癇。馬教授改變了她的看法,對她影響很大。“老師治療癲癇擅長用硃砂琥珀等,把一些重鎮毒性的藥用得神乎其神。治療小兒腦病,行業內有句話,中醫治療小兒腦病找到馬融醫生就找到頭了——意思是,他如果都治療不好,其他人也很難治好。”

     跟着老師,薛征受益匪淺。不僅是學問,在做人做事上更是收穫很多。“歷來文人相輕,每個專業人士在一定領域都有自己的看法,但是馬老師卻能把全國的中醫兒科大家團結起來,共謀發展,是個很成功的管理者,人格魅力強大。”而馬教授也對這位踏實肯乾的學生大為認可。有一次上海辦學習班,請馬融教授來講課,老師的講題內容是用銀翹散治療難治性癲癇。她看到后欣喜若狂,給老師發短信:真是您的學生啊,我也在用銀翹散治療癲癇。“老師治癲癇用藥從重鎮到輕清,是千帆過盡,而我是誤打誤撞,只會用這一個方,但在多年後,和老師在某個思路上能不謀而合,確實無限喜悅!”

                                                        與恩師馬融教授、虞堅爾教授合影

3獨闖上海登平台

從天津學習結束,薛征回了山西,走出去是為了打破瓶頸,回去感覺又回到了原點。她跟老師說想到上海看看,四十多歲闖上海,這是一位一直追隨內心的醫者,腳步不肯停下。

2009年,她到上海中醫藥大學讀博士后,師從上海市中醫院院長虞堅爾教授,虞教授是全國第五批名老中醫學術傳承班導師,上海中醫藥大學中醫兒科專業博士后合作導師、首批全國中醫藥傳承博士后導師。臨近出站,上海市中醫藥發展辦公室立項海派中醫臨床基地建設項目,適值虞院長出國在外學術交流,請她代表自己學術打擂,有老師做後盾擂台打贏了,總基地花落市中醫,老師希望她留下來在上海發展。

當時上海市中醫醫院兒科在虞堅爾教授的帶領下,已經是衛生部國家臨床重點專科、國家中醫藥管理局重點學科、重點專科,上海市中醫臨床優勢專科、上海市中醫特色專科、上海中醫藥大學臨床優勢學科、海派中醫流派(徐氏兒科、董氏兒科)傳承總基地,平台大壓力也大,幾經猶豫她留了下來。

2012年新開兒科病房,2013年擴建兒科病房,面對下級醫生診療經驗不足,尚未完全適應從門診到病房的轉換的局面,一邊與醫院相關部門協調改善新病房運作之初的種種不足,一邊耐心指導,提升住院醫師對疑難、危重患兒的診治能力。目前兒科以哮喘、反覆呼吸道感染和厭食為重點病種,逐步拓展到小兒肺系、脾系、腎系疾病、小兒腦病以及中醫流派傳承研究等領域,重點進行中醫藥防治相關疾病方案的持續規範化、優化以及特色有效方葯、診療技術的研發。其間種種的困難,她不是沒有退縮,甚至想打退堂鼓,是老師始終站在她的身後,“沒辦法,只能進不能退!是勇氣也是無奈。”薛征說。

去年年底,各醫院兒科住院爆滿的時候,有一天半夜來了一個小患者,肺炎,從專科醫院輸完液后,病情並無轉機又住不進院,家長心急如焚,坐在出租車上,司機說推薦一家好醫院吧,直接就把孩子送到了市中醫醫院,經過兒科醫生精心治療,孩子很快恢復。從此,這個孩子生病就再也沒去過別處,“家長說,你們這裏既有西醫手段又有中醫方法,我們信得過,聽到這些信任的話,所有的付出都值了!”

“我會跟學生說,學醫做學問和做事情是一個道理,一是要勤奮,二是不怕吃虧。我被那麼多大師選中,不是因為我聰明,反而是因為我笨,因為笨所以不容易被誘惑,能夠堅持下來,才能看到最後的美景。”把經典和臨床結合起來。她從老師身上不斷學習汲取學術精髓和精神力量。“所以,如果我有一點點成功的話,那是站在老師的肩膀上,我是被托起的,很幸運。”薛征坦言,因為努力,所以幸運,因為幸運,就必須更加努力。

                                                      與恩師賈六金教授、虞堅爾教授合影

口述實錄

唐曄:您認為,做中醫人的素養應該具備哪些?

薛征:要有悟性。勤奮是基本的,但是僅僅有勤奮是不夠的。西醫中醫各有長處,做一個好的西醫要勤奮,不斷接觸前沿的東西,接受培訓,不斷地和國際交流。但是,中醫不是勤奮就可以的,而是要有一點“靈氣”,看再多的書,再勤奮,如果一張紙捅不破,還是沒有用,就像悟道那樣。我有一個學生不善於和別人交流,也不忙於寫論文發表,但是他喜歡五運六氣,沉得下來,專心看書,我就鼓勵他按照自己的領悟來學習。

唐曄:有什麼遺憾嗎?

薛征:沒有,所謂的遺憾是成長過程中必須要付出的,當時沒有做到,是當時的心智不夠,只有合適的時機才能做成那件事。我並不會後悔以前沒有做到或者錯過的事情。懂得中庸之道,是典型的中醫人思想。我幸運在成長過程中的每一步,都找到好的老師。讀萬卷書不如行萬里路,行萬里路不如名師指路。一路走來最值得驕傲的就是一路有恩師,對中醫專業,對人生觀、價值觀都有很大的影響。

我對陝西中醫藥大學腫瘤學的那位老師印象深刻,我那時24歲,去面試,老師已經67歲,他把我請到家裡,家裡一屋子的書,老師和師母都在,他說:我之前不收女學生,但是我所有的男學生都很有出息,他們學完了都離開咸陽,我不能限制學生的發展,所以你可能是我最後一個關門弟子,我有一個要求,學完之後要留在我身邊兩年。我當時答應了,回來家人一致勸阻,最後只能長信一封,留書給老師,心裏一直愧疚,卻再無聯繫。

唐曄:您現在還閱讀嗎?

薛征:閱讀的,但是真正能坐下來的時間越來越少了。除了臨床工作還有教研和一部分行政工作,我希望自己能靜下來,多看看書,多陪陪家人。

唐曄:您現在對自己滿意嗎?

薛征:我在不斷選擇,為了這些選擇該付出的,還沒有達到自己滿意的程度。如果我沒有來上海,我會對自己比較滿意。但是既然我選擇留下了,我會覺得還有很多東西沒有做好。現在已經不能自己想放就放下了,這樣不僅影響自己,還影響了別人,所以只能朝前。現在我還達不到一個自我滿意的狀態,估計十年後可以做到。

唐曄:您如何理解中醫?

薛征:中醫內涵很深刻,不是簡單層面上的科學標準,我傾向於把中醫理解成一種文化。中醫的辨證論治、天人合一,是我們中國文化的一部分。針和藥物是文化中治療疾病的手段。我們都知道草書和潑墨的藝術精髓,近看和遠觀是不一樣的,中醫也是這樣,不可以拿局部來看,要在一個整體上,才會看到美感。

唐曄:現在還有往上的目標嗎?

薛征:我想沉靜下來,在中醫兒科上領悟更多的東西。對中醫的探索是沒有止境的。

唐曄:一路走來,您覺得自己幸運嗎?

薛征:所有的運氣都是經過艱苦努力換來的。當年在山西的時候,生活工作悠閑壓力小,人們都比較放鬆,但是我在讀書;別人去休閑娛樂,我也在讀書工作,有了這些準備,才會在真正需要的時候抓住機會,這也就是所謂的好運吧。

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神經綜述:頭暈的TiTrATE診斷流程

臨床最常見的主訴之一就是“頭暈”。“頭暈”二字雖然簡單,背後可能的診斷卻是千千萬萬,且患者的陳述也存在很大的主觀性,可以是“暈”,“昏沉”,“走路發飄”,“房子在轉”,“腦子發空”等等,因此“頭暈”一直是神經內科中較難的問題。在以往的研究中,常常把“頭暈”以及類似主訴分成頭昏、暈厥前狀態、平衡不穩和眩暈4種類型,確定類型后再進一步行鑒別診斷。然而在臨床工作中我們發現,由於主訴的多樣性和主觀性,光是把“頭暈”的4種類型準確區分開就已存在一定問題。因此,本文將用一種新的TiTrATE(Timing,Triggers,Target examinations)方法幫助大家初步整理“頭暈”的診斷思路。

1何種“頭暈”?Timing and Triggers

在臨床上,尤其是急診,患者常常無法準確的說出自己的感覺,特別是“眩暈”,有些患者沒有明確的旋轉感導致主訴千變萬化。因此過分強調癥狀會導致誤診的概率增加。本文利用另外2個特徵,即發病時間(Timing)和誘發因素(Triggers),將“頭暈”分為6種類型(表2),並重點討論t-EVS,s-EVS,t-AVS,s-AVS這4種前庭綜合征。

表2  基於發病時間和誘發因素的前庭綜合征

t-EVS(triggered-Episodic Vestibular Syndrome)指誘發的發作性前庭綜合征;

s-EVS(spontaneous-Episodic Vestibular Syndrome)指自發的發作性前庭綜合征;

t-AVS(traumatic/toxic-Acute Vestibular Syndrome)指外傷或中毒導致(即有暴露史)的急性前庭綜合征;

s-AVS(spontaneous-Acute Vestibular Syndrome)指自發的急性前庭綜合征;

注:此處的“前庭”指前庭樣癥狀(頭暈,眩暈,不平衡感,頭重腳輕等),而不是只是前庭系統病變。

(圖1:頭暈和眩暈的Triage-TiTrATE-Test診斷方法)

2具體病因? Target Examinations

針對每種類型的“頭暈”,要進一步鑒別診斷就需要相應的體格檢查進行輔助。對於t-EVS和s-AVS,體格檢查很重要,其中眼震的檢查很有意義。而對於s-EVS和t-AVS,病史則更重要。下錶是對於單純表現為“頭暈”患者的針對性體格檢查及常見病因的整理(表3),但注意該表中只有3個綜合征,而沒有t-AVS,因為t-AVS主要通過病史來診斷病因,而以下3種“頭暈”的體格檢查則有一定提示意義。

表3  孤立性頭暈或眩暈患者的查體、常見良性病因及特徵

[a] HINTS = Head-Impulse-Nystagmus-Test-of-Skew,指3個與眼球相關的體格檢查,即水平甩頭試驗(Head Impulse test),眼震方向觀察(Nystagmus),眼偏斜試驗(Test of skew)。國外研究發現能夠用於AVS的中樞性和周圍性快速鑒別,且對於小卒中的早期敏感性甚至高於MRI彌散。提示中樞性(如腦卒中)病因的檢查結果可以用INFARCT記憶,即Impulse Normal(雙側甩頭試驗正常), Fast-phase Alternating(凝視誘發的變向性眼球震顫), Refixation on Cover Test(交替遮蓋雙眼發現雙眼垂直扭轉偏斜),患者存在這3中里的1種即提示可能為中樞源性s-AVS。

[b] SEND HIM ON HOME:符合則不支持中樞性s-AVS或其他危險病因

SEND:Straight Eyes(眼偏斜試驗陰性),No Deafness(無耳聾)

HIM:Head Impulse Misses(眼震反方向側甩頭試驗陽性)

ON:One-way Nystagmus(向快相側凝視時,眼震加重)

HOME:Healthy Otic and Mastoid Examination(鼓膜無膿腫、穿孔或丘疹,乳突無壓痛)

在體格檢查中,眼震在眩暈的診治里有着較重要的地位,特別是t-EVS和s-AVS都有着各自特徵性的眼震(表4)。在t-EVS中,最常的原因是BPPV,BPPV相關的眼震常會延遲幾秒出現,快速達到高峰,然後漸漸變弱,需注意在水平半規管BPPV中,眼震可能是雙相的,即使頭位不動眼震也會出現自發的轉向。而CPPV相關的眼震可在頭部下垂后延遲出現或立即出現,可漸漸變弱或一直保持,有可能轉向或一直不變。對於s-AVS,凝視誘發試驗比體位誘發試驗更有用,其中對於周圍性病灶,眼震在快相更劇烈,並且常為單向。而對於中樞性病灶,同樣的眼震也會出現,不過在很多時候(大於1/3),當患者向慢相側凝視時會出現反向眼震,表現為雙向眼震,另外凝視誘發的垂直型眼震也提示中樞源性s-AVS。

表4  周圍性和中樞性前庭疾病的眼震特點

加粗和有下劃線:提示中樞性病因

斜體和有波浪下劃線:提示周圍性病因

BPPV:良性陣發性位置性眩暈

CPPV:中樞陣發性位置性眩暈

3幾種前庭綜合征

(1)誘發的發作性前庭綜合征(t-EVS)

最常見的誘發因素是頭部運動或者體位改變(起身時,點頭或在床上翻滾等),其他少見的誘發因素有噪音或Valsalva動作。每次發作大概持續幾秒到幾分鐘。因為發作可能反覆出現或發作間期患者仍有嘔吐等不適,患者說的發作持續時間有時會比實際長。問病史時需要考慮到這點。

這裏需要指出在詢問病史時有兩個概念需要區分,即誘發因素和加重因素。頭部運動常常可以加重頭暈等前庭癥狀,但不一定會誘發前庭癥狀。

對於有t-EVS的患者,體格檢查的重點在於使癥狀再現(比如起身時血壓下降,Dix-Hallpike動作時眼球震顫)。需要注意,有時體位性低血壓並不一定是引起患者前庭癥狀的原因,特別是在服用降壓葯的老年人中。相反的,如果患者不存在體位性低血壓,前庭癥狀仍有可能由於體位改變時大腦的低灌注相關(存在頸內動脈或椎動脈狹窄)。

t-EVS的疾病原型是BPPV和體位性低血壓。其他需排除的危險病因有CPPV(中樞陣發性位置性眩暈,可由后顱窩腫物引起),引起體位性低血壓的嚴重病因(如內出血)。這些病因通過相應的體格檢查和病史詢問都能鑒別出。體位性低血壓只在站起時出現癥狀,而BPPV除了站起時,躺在床上或在床上翻滾也可引起不適。BPPV和CPPV可以通過眼震的表現區分開。

(2)自發的發作性前庭綜合征(s-EVS)

每次發作的持續時間變化較大,從幾秒到幾天都可,但大多數持續幾分鐘到數小時。頻率也變化較大,從一天多次到幾個月一次。患者在詢問病史時常沒有癥狀,且不能通過床邊檢查使癥狀再現,因此對於該種前庭綜合征,病史詢問顯得異常重要。大部分情況下s-EVS並沒有明顯的誘因,表現也通常不典型,這也給這類綜合征的診斷帶來一定困難。

s-EVS的疾病原型有前庭性偏頭痛,血管迷走性暈厥和驚恐發作。儘管梅尼埃病常被認為是s-EVS的常見病因,但實際上它的發病率並不高(0.1%)。需要排除的危險病因有椎基底TIA、蛛網膜下腔出血、心律失常、不穩定心絞痛、肺栓塞以及低血糖,其中TIA和心律失常最常見。一過性的一氧化碳中毒也是少見的嚴重病因。當患者近期頭暈反覆發作,每次持續時間短(不到1小時),特別是當伴有其他神經系統局灶性體征時,需高度懷疑TIA。另外需注意,小腦下后動脈導致的腦卒中雖然是中樞源性EVS,也可出現聽力下降。梅尼埃病表現為反覆發作的頭暈伴進行性聽力下降,耳脹感及耳鳴。當頭暈在無明顯誘因時反覆發作,且一直不伴有聽力或神經局灶體征,需考慮偏前庭性偏頭痛,且前庭性偏頭痛患者出現頭暈時,可伴或不伴頭痛。

(3)創傷或中毒后的急性前庭綜合征(t-AVS)

最常見的病因有頭部創傷和中毒,其中藥物(抗癲癇葯)或毒品較常見,這些通過詢問病史通常較易獲得。一旦遠離誘發因素,前庭癥狀便會逐漸好轉。由於中毒導致的損傷常常是雙側的,因此,一些癥狀如眩暈,自發性眼震,頭部運動不耐受可能都不明顯。

(4)自發的急性前庭綜合征(s-AVS)

典型的s-AVS表現為急性起病的頭暈或眩暈,癥狀持續,可伴有噁心嘔吐,行走不穩,眼震等,可持續幾天到幾周。頭部運動可加重前庭癥狀,但和t-EVS不同,靜息時仍有頭暈。

s-AVS的常見病因是前庭神經炎,為一種周圍性前庭神經病變,且不伴有聽力喪失,如有聽力喪失則成為迷路炎。需要排除的危險病因包括腦幹、小腦或內耳的腦卒中,以及少見的情況如小腦出血。此外一些少見的病因如維生素B1缺乏以及李斯特菌性腦炎也須了解。

在腦卒中引起的s-AVS中,不同於既往的認識,實際上只有少於20%的腦卒中患者表現出局灶性癥狀。一些眼部體格檢查(HINTS)在排除腦卒中時準確性甚至好於MRI。需要注意的是,僅存在眼震並不能區分是中樞性還是周圍性病因,眼震的特徵才是區分二者的重要線索。

相比於床邊體格檢查,神經影像學檢查在s-AVS的病因探究上所起作用非常有限。頭顱CT是最常用的檢查,它在檢測出顱內出血上有用,但在發現腦梗死方面並不敏感。但即使是MRI的DWI序列對早期梗死的檢出敏感性也不高。比如對於以s-AVS為表現的腦卒中(梗死面積直徑<1cm),MRI的DWI序列早期敏感性僅50%左右。因此,起病3-7天後重複MRI的DWI序列非常必要。目前對於哪些s-AVS患者應該在早期行頭顱MRI檢查還沒有統一標準,但需注意的是頭顱MRI的DWI序列可遺漏后顱窩的小梗塞灶。

(5)慢性前庭綜合征

首先,焦慮狀態經常表現為慢性頭暈,且患者自己常不能意識到兩者間的聯繫。其次,若慢性持續性頭暈伴有體位改變相關的運動幻覺,雙側前庭功能障礙是首先需要考慮的診斷,可通過甩頭試驗進一步明確。另外,Mal de debarquement綜合征表現為持續的不平衡感、搖擺或晃動,如同走在起伏的地面或弔橋上,乘船旅行是最常見誘因,有時乘飛機也可引起這些癥狀,當患者被動運動時(如駕駛汽車)不平衡的感覺會消失。最後,小腦性共濟失調也可表現為亞急性(如副腫瘤綜合征)或慢性(如脊髓小腦變性)起病的頭暈,可通過共濟失調查體及眼部查體進一步明確病因。

表5  常見頭暈的臨床特點,診斷以及治療

4總結

在臨床上,特別是急診,“頭暈”患者並不少見,且引起類似主訴的原因包括前庭器官異常,中樞性疾病,甚至心臟疾病,精神疾病等等。以往根據癥狀分類進行鑒別診斷的方法準確率並不高,因此,本文提出了TiTrATE流程,即基於Timing(時間),Triggers(誘發因素)和Targe Examinations(相應體格檢查)的診斷方法。將“頭暈”患者根據發病時間及誘發因素分為6種前庭綜合征,再對每種綜合征進行針對性的體格檢查,從而更準確地得出診斷。下面是針對急性或亞急性起病“頭暈”患者的診斷流程圖,以供參考。

(圖2:急性和亞急性起病頭暈患者的診斷流程圖)

zy摘譯,zyx審校

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“中樞神經系統免疫病MDT”暨“醫者仁心群”線下活動紀要

2016年11月12日,我們堅持3年余,完全由醫生自發組織的“中樞神經系統免疫病MDT病例討論會”暨“醫者仁心群”線下活動如期進行,本次為第11季——“中樞神經系統淋巴瘤專場”,以神經內科彙集眼科、放射科、檢驗科、血液科、感染科、放療科為一體,以病例為中心,多科醫生面對面進行討論、交流,並以專題講座進行總結,對累及眼球和中樞的淋巴瘤做了一個全方位、多學科的交流學習……

我們的形式不同於講課、學術會議,是圍繞病例展開的討論及相關專題講座,希望籍此次病例討論會使大家對中樞神經系統淋巴瘤的臨床、實驗室化驗檢測、影像學及內科、放射治療有一個全面的認識和掌握……

會議以2個臨床病例作為線索,討論中樞神經系統淋巴瘤診治過程中的關鍵問題:

第1個病例由復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院田國紅教授介紹,患者以“左眼視力逐漸下降2月余”起病,按照“視神經炎”治療無效,眼底檢查見視乳頭水腫,類似侵潤性病變的表現,內科體檢發現全身多發淋巴結腫大,經淋巴結活檢病理提示非霍奇金淋巴瘤。圍繞該病例,復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院常青教授講解了眼部淋巴瘤的臨床特點,重點介紹了眼底鏡檢查下淋巴瘤的一些特徵性改變,並展示了眼部淋巴瘤的MRI下錶現。復旦大學附屬華山影像科劉含秋教授補充說明眼部淋巴瘤MRI特點。復旦大學附屬華山醫院檢驗科陳錕博士介紹了細胞學檢測對中樞神經系統淋巴瘤的診斷價值,雖然單純的細胞學檢查不能作為淋巴瘤的確診依據,但是為臨床診斷提供線索,有重要的提示意義,同時也提醒大家注意,腦脊液見到幼稚樣淋巴細胞未必都是淋巴瘤,一定要結合細胞的背景表現,才有臨床意義。

中間茶歇……

第2個病例由復旦大學附屬華山醫院感染科鄭建銘博士講解,患者病程長達10個月,以不明原因發熱伴頭痛為主要表現,行腰穿檢查,腦脊液結果提示白細胞數增高,蛋白增高,糖稍低,MRI提示腦室周圍炎症改變,懷疑中樞神經系統感染,予頭孢曲松聯合萬古黴素抗感染治療。結果腦脊液流式檢測見大量異常淋巴細胞,血液和骨髓流式也發現大量異常淋巴細胞,EBV-DNA陽性,最終骨活檢診斷為B細胞淋巴瘤,是全身淋巴瘤的中樞神經系統累及。在場各相關科室醫生就本病例進行了討論,探討了針對這類病例的診療思路。

針對這2個病例,我們還安排了專題講座,由我院影像科劉含秋教授詳細講解了中樞神經系統淋巴瘤影像學上的典型表現和不典型表現,並2介紹了PET/CT、DWI、SWI、PWI等影像學新技術在診斷中的應用,運用多模擬影像手段來更精確的做出影像診斷。復旦大學附屬華山醫院血液科丁天凌博士根據臨床實踐指南和最新的循證醫學證據,和大家分享了淋巴瘤內科治療的進展,重點講述MTX及其聯合方案在預防中樞神經系統淋巴瘤複發中的重要作用。最後,由復旦大學附屬華山醫院伽瑪刀分院放療科汪洋教授講解了淋巴瘤的放射治療,新版指南經更新後放療不再是中樞神經系統淋巴瘤的首選治療方案,但是依然是多數中樞神經系統淋巴瘤可選的治療方案,比起傳統的大放療,目前更小劑量的放療,靶向的新放療技術,既保證了療效,也大大減少了副作用,但是對於年齡大於60歲的患者要衡量利弊,謹慎行放射治療,避免放療引起的痴獃、腦白質病變等副作用。

在熱烈地討論中,我們的病例討論會暫告一段落……,總體來說,這樣的模式非常貼近於臨床,讓每個參与者都收益匪淺……

MDT,讓年輕人快速成長,讓每一個MDT成員更專業,為了更好地服務於臨床,更好地幫助患者解決問題,我們一直在努力……

感謝我們“中樞神經系統免疫性疾病MDT”的各位成員,感恩、感謝成長的路上有你們一路相伴!


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高血壓有三個標準,您知道嗎? 高血壓100問第一問

什麼樣的血壓才算是高血壓呢?這個問題不是用一句話能講清楚的。有朋友可能覺得這個問題很簡單,血壓高了就是高血壓唄!

但是多高才是高血壓呢?有朋友會說,我早就知道了,大於等於140/90mmHg,就是高血壓,而且只要有1項數值升高就是高血壓。這樣回答也對,也不全對。

140/90mmHg作為高血壓的標準已經有好多年了,但是這隻是在醫療場所測量血壓時所採用的標準。在醫療場所測量血壓,國外叫診所血壓,因為多數人都是先到社區診所看病,中國很多都是到醫院來看病,我們就翻譯為診室血壓。非同日安靜狀態下三次以上就是血壓升高了。

但是,我們並不總是在診室測量血壓,我們也會在家裡自己測量血壓,是否也是一樣的標準嗎?目前醫學認為,由於診室和家庭的環境不同,對人的心理也有影響,反映在血壓方面就是,在家裡的血壓整體水平一般低於在診室的血壓,所以,醫學認為在家裡自己測量血壓時,≥135/85mmHg就相當於診室的140/90mmHg,也就是說,在家裡自己測量血壓≥135/85mmHg就已經是高了。

我們每次測量血壓都是當時血壓的結果,只反映了當時的狀態,那麼,怎麼從整體上來評估一個人的血壓呢?目前最好的方法是動態血壓監測,就是把一個电子血壓計戴在人身上24小時,根據提前設定的時間間隔,定時自動冊來那個血壓,一般24小時會有數十個血壓數值,然後把這些血壓數值進行統計分析,可以得到24小時平均血壓、白天平均血壓以及夜間平均血壓。目前醫學認為,正常人24小時血壓<130/80mmHg,白天血壓<135/85 mmHg,且夜間血壓<120/70mmHg,當超過這個標準,醫學也認為是血壓升高。

由此,我們可以看到,高血壓的判斷有三個標準,不管符合那個標準,都是高血壓。您清楚了嗎?

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“葯改”路在何方?

近日,中共中央辦公廳、國務院辦公廳轉發了《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關於進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》,明確提出破除以葯補醫,所有公立醫院取消藥品加成,落實公立醫院藥品分類採購,並逐步實行“兩票制”等。

湖南省自2016年1月1日起,就宣布在20家大型省級醫院率先取消藥品加成,同時啟動14個市州城區內二級以上公立醫院價格改革,這意味着湖南省所有二級以上城市公立醫院將取消藥品加成。

“葯改”是醫改的重要突破口。由於“葯改”涉及多方利益調整,牽一發而動全身,必須堅持醫保、醫療、醫藥“三醫聯動”,使各項改革相互促進、良性互動、協同配合,形成推進改革的強大合力,才能避免“單兵突進、顧此失彼”的尷尬。

湖南一位公立醫院負責人說,2016年1月1日起,湖南省20家大型省級醫院率先取消藥品加成。醫院15%的藥品加成被砍掉,而政府補償幾乎沒有,醫療服務費用的提高根本彌補不了藥品收入的減少。近期,湖南省一些大型公立醫院召開了藥品配送商關於折扣採購藥品的會議,醫院採購的藥品採購價格下浮10%左右,這在醫界、葯界引發關注。

湘雅二醫院財務部相關負責人說,2016年1月至5月,醫院藥品收入比去年同期降低12.55%,預計今年藥品收入將比去年減少3億元。根據湖南省公立醫院改革政策,目前醫院物價收費(醫療服務費等)最多能彌補藥品虧損的55%,遠遠達不到政府部門預測的80%。

目前,大型公立醫院藥品收入銳減,同時大型設備檢查費下降明顯,醫院現在靠增加門診量、手術台次來維持收入。長此以往,醫護人員收入可能受影響,但其工作負荷會越來越重,會影響醫務人員的积極性。

湖南省政協委員王雲華坦言,公立醫院“以葯養醫”問題存在已久,現在“下猛葯”治醫院頑疾,砍掉醫院40%左右的收入,同時降低大型設備檢查費用,政府補償又不到位,給醫院的收支帶來壓力,一旦醫院的收支失衡,醫院的逐利性必將驅逐公益性,不得不從患者身上想辦法“賺錢”,或者推諉沒有“賺頭”的患者。

“如今政府部門不允許醫院有15%的藥品加成,卻不管藥店有藥品加成,現在醫院的葯比藥店的葯還便宜,一些藥店都從醫院搞葯拿到店裡賣。”一位醫院負責人說。

湘雅二醫院副院長陳晉東建議,醫改不能止於葯改,各方利益都需要平衡,政府應適當增加對公立醫院的投入,調動醫務人員积極性,進一步規範藥品流通秩序,壓縮中間環節,嚴厲打擊藥品購銷中的違法違規行為,剪斷各種利益鏈條,降低虛高的葯價。

湖南省一家三甲醫院負責人認為,實行藥品零差價的目的是斬斷醫生與藥商之間的聯繫,推進合理用藥,降低患者費用,藥品零差價銷售後給醫院帶來的損失由提高醫務人員醫療服務價格來彌補。然而,目前的現實是實行藥品零差價后,醫療服務調價也不能補上“去加成”的損失,且沒有足夠的財政補貼,需要倒逼醫務人員通過增加工作量來彌補,這無異於再一次透支醫務人員的體力,需要引起警惕。

湖南等地取消公立醫院藥品加成,希望建立醫療機構新型補償機制,讓公立醫院回歸公益性,這個大方向是正確的,但由於配套措施不完善等原因,醫療服務價格尚未完全理順,管理方式仍需改進。

醫改是一塊難啃的“硬骨頭”,需要國家動員各方面力量來統籌規劃,調整醫療服務價格,提高醫務人員的收入,使其能夠體現出醫生的技術勞務價值,同時做好醫改、葯改與醫保支付等政策的銜接,保證患者基本醫療費用負擔總體不增加,從根本上破除“以葯養醫”的惡性循環模式。

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康復時間:腰椎術后康復鍛煉操

第1節:踝關節功能鍛煉:仰卧在床上,雙腿伸直,雙足踝關節盡量向下蹬,然後停止,維持10秒鐘,再盡量向上背伸,再維持10秒鐘,沒事就鍛煉。

第2節:伸腿運動。仰卧位,雙下肢交替屈膝上抬,盡量貼近下腹部,就像蹬自行車,重複10-20次。然後雙下肢同時屈膝上抬,盡量貼近下腹部,重複10-20次。

第3節:直腿抬高功能鍛煉:仰卧在床上,右腿伸直,左腿屈曲,以左腳為支點,然後右腿發力,逐漸緩慢抬起,抬至45度,然後停止,維持10秒鐘,再緩慢放下,即將到床而未碰到床時停止,再維持10秒鐘,再緩慢上抬,做20-30次,再換成以右腳為支點完成相同的動作。

第4節:挺腰運動。仰卧位,屈雙膝,兩手握拳,屈雙手置於體側,腰臀部盡量上抬,挺胸,緩慢進行10-20次。

第5節:仰卧在床上,左腿屈曲,然後腰背發力,以左腳、雙肩為支點,將右腿、臀部、背部抬起,右腿還可以在空中搖擺幾下增加腰部控制的難度,做20-30次,再換成以右腳為支點完成相同的動作。

第6節:每日練習提肛收腹60次,提肛收腹后應維持30秒以上時間、同時保持正常的呼吸頻率不要憋氣。

以上鍛煉每天早中晚各3次循環,完成次數如不能夠,可以減少次數,多做幾個循環。

此鍛煉方法的次數和強度要因人而異,每天可練十餘次至百餘次,分3~5組完成。注意循序漸進,每天可逐漸增加鍛煉量。如鍛煉后次日感到腰部酸痛、發僵等不適,應適當地減少鍛煉的強度和頻度,以免加重癥狀;鍛煉時也不要突然用力過猛,防止扭傷。可以有效的避免深靜脈栓塞及增加下肢力量。

由少開始,循序漸進;

不要勉強自己,可以挑一些喜歡的動作練習;

如果感覺到劇烈的疼痛,立即停止;

堅持最重要,把訓練融入每天的生活。

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什麼是淋病?

淋病是我國最為常見的性傳播病。2006年全國報告的淋病病例數超過16萬例,每10萬人中的發病率為12.39/10萬。2008年全國報告淋病134303例,報告發病率為10.16/10萬。淋病的報告病例數較2007年下降9.84%。2015年全國報告淋病數為101630例。由於淋病的潛伏期短,傳染性強,可在短期內迅速蔓延;如果不及時治療,淋球菌可侵犯泌尿生殖器官,造成女性不孕、男性不育、尿道狹窄等,因此淋病是我國重點防治的性傳播病之一。

淋病是由淋病奈瑟菌所引起泌尿生殖系統的化膿感染。淋球菌是一個革蘭染色陰性的雙球菌,它適宜在35~36℃溫暖、潮濕、含5%~7%二氧化碳的條件下生長,因此泌尿生殖系統的尿道、陰道等部位是淋球菌理想的棲息地,很適合生長繁殖。但淋球菌在體外的生存能力很差,在完全乾燥的環境中只能存活1~2小時,在室溫下能存活1~2天。附着在患者內褲膿液中的淋球菌能存活18~24小時。煮沸、烈日下暴晒完全可以達到消毒殺菌的目的。一般的消毒劑也都可以殺死淋球菌。

淋病主要通過性交傳染。與淋病患者或帶菌者發生一次性關係,男性有20%以上的機會可染上淋病,女性則有90%的機會被感染。在淋病患者膿液所污染的毛巾、被褥、內衣內褲,尤其是濕的衣物或毛巾,由於淋球菌可存活24小時左右,因此接觸後有可能被傳染上。淋病患者用過的澡盆應使用流動水徹底沖洗。在同一家庭中,洗下身用的水盆、毛巾等應彼此分開。淋病患者在大小便后,應用肥皂洗手。妊娠期的婦女患了淋病,又不及時治療,可引起新生兒感染。分娩時,當新生兒通過帶有淋球菌的產道時,還可染上淋球菌性結膜炎。

(圖片來源於網絡)

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頭暈了就是血壓高了嗎?高血壓呀100問之第二問

很多人把頭暈作為血壓升高的標誌,頭暈了就是血壓升高了,頭不暈,就是血壓正常了。這是一個誤區!

頭暈是高血壓常見的表現,但是頭暈的原因很多,不只是高血壓一個。當一個人高血壓和頭暈並存時,我們需要判斷高血壓與頭暈之間的關係。

二者之間大概有四種關係:第一種,高血壓是因,頭暈是果,是高血壓引起了頭暈,這時需要降壓治療;第二種,頭暈是因,高血壓是果,是頭暈發作以後人體精神緊張,導致血壓升高,這時要以治療頭暈為主,控制血壓為輔;第三種,雖然測量的血壓值偏高,但由於合併有頸動脈、腦動脈嚴重狹窄等情況,人體需要較高的血壓才能保證大腦的供血,導致實際測得的較正常血壓偏高的血壓值對於人體來說是偏低的,是不能滿足大腦供血的需要,這種情況多見於老年人,這時就需要減少或不用降壓葯,甚至要升高血壓;第四種,高血壓與頭暈沒有關係,是兩種情況在一個人身上同時出現而已,這時治療上就要治療頭暈和控制血壓並重。

另外,高血壓病患者中有癥狀的大約只佔30%左右,約70%的高血壓患者是沒有任何癥狀的,但是,不管有沒有癥狀,高血壓對人體的危害是一樣的。因為多數高血壓患者沒有癥狀,更不容易發現高血壓,也就不會去診治高血壓,對於他們來說,高血壓是更加危險的疾病。因此,我們稱高血壓為“無聲的殺手”。

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