假體隆胸怎樣做才能形態自然,手感真實

夏天就要到了,看着別人的比基尼和低胸裝好不羡慕!奈何自己胸前“坦坦蕩蕩”…到底怎樣做才能有傲人胸圍?

中國女孩的胸,多大尺寸最合適?

一般按照東方女性的身材和我們的審美來看,B+到C罩杯的胸是大小正合適,也是大家所追求的。

中國女孩的胸,什麼形狀最好看?

對年輕女孩子來說,水滴形最自然、最好看。我們常看到的影視明星的胸部上半球也很飽滿,其實這要歸功於內衣的塑形作用,真正脫了衣服之後,自然的胸部都是水滴形。

      想要罩杯up,選擇假體還是自體脂肪?

 

        假體隆胸

  

自體脂肪隆胸

有的求美者對手術存在着恐懼感,如果自身條件可以的話,也就是說身上有肥肉,可以選擇自體脂肪豐胸,不僅創傷相對小,而且恢復快,還能把多餘的脂肪來個“大挪移”,既能豐胸又能瘦身。但這種手術方式只適用於有脂肪可以獲取的求美者,如果自身組織太少,沒有足夠的脂肪可以採集,手術的效果就不會很好,就只能選擇假體隆胸了。

怎麼保證隆胸手感?

假體隆胸術后一般情況下是摸不出來的,而假體隆胸術后的手感是與諸多因素有關的。假體隆胸手感首先和植入的填充材料有關。目前最常見的假體隆胸材料是硅凝膠,這種材料的手感良好,抗壓性都很好。

如果獲得較好的手術效果,就一定要跟醫生進行詳細的交流,手術前進行詳細的規劃和檢查,選擇最適合自己的假體材料,這樣才能使得胸部更加逼真更加自然,如果填充的體積過大,超出了身體的條件就會變得僵硬,還會有不良的後果。

另外,術后一個月內避免劇烈的活動。1-2個月以後正常生活及體育鍛煉,建議可以用身體的重量壓迫假體,減少薄膜攣縮的發生。適當的做一些輕微的提舉動作,可以使得胸部更加的堅挺和柔軟;

怎麼做假體隆胸術後效果才會理想?

術前

首先,要選擇大小合適的假體,醫生會在求美者的胸部測很多點、畫很多線,就是為了讓自身的數據更精準,能夠為求美者匹配大小最合適的假體。

術中

可以採用雙平面技術和內窺鏡技術——這樣就能保證假體放在最合適的層次,達到真實的手感。

手術中或者術后

可以同時在胸部填充一些脂肪,也就是大家常說的“複合隆胸”這樣既能保證大小,又不會讓假體痕迹太過於明顯。

術后要怎樣才會恢復快?

術后必須要放引流管,能讓讓血液和分泌物更好地流出,然後加以固定1-2周,防止假體移位和左右不對稱。之後就是要穿塑形的胸罩,為了保證胸部的穩定性和形狀。

隆胸手術怎樣才算做的好?

假體隆胸就在於真實自然,不會讓人一眼看過去就是假的。主要有以下幾個方面的標準:

1、手感真實,摸起來自然

2、形態好看,大小適中,不會出現邊緣過大過假

3、術后不破壞神經、不影響正常的工作和生活

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陰道裏面有什麼?

上期講“白帶”,最後出了一道題,“白帶的主要成分是什麼”。耍了點小伎倆,沒想到好多人都上當了。

本文着重闡述陰道的解剖、生理。

白帶,也叫做“陰道分泌物”,平常我們查的“白帶常規”也叫“陰道分泌物常規”。

但這裡有個問題,陰道的組織解剖裏面,陰道粘膜是沒有腺體的,陰道不具備“分泌”陰道分泌物的能力。

所以,嚴格說來,把白帶叫做“陰道分泌物”並不貼切。只不過多年以來大家習慣這麼叫了,所以,說“陰道分泌物常規”,大家都知道是查“白帶常規”的意思。

陰道,是一個肌性管道,它是女性完成性交、排出經血、娩出胎兒的器官。

有表至里,有如下基層結構:

粘膜層:為非角化復層鱗狀上皮。無腺體。

肌層:內環外縱兩層。

陰道頂端有宮頸。

為適應其功能,陰道要具備足夠的抗摩擦能力,所以陰道粘膜必須是復層鱗狀上皮。

復層鱗狀上皮,細胞扁平,多層重疊,身體各器官部位,需要抵禦摩擦的地方,其表面結構大都是復層鱗狀上皮,比如皮膚、食管、陰道、龜頭、肛門齒狀線以下的部分等。

“非角化”,是指不會形成角質層。皮膚是有角質層的,角質層其實就是被新生細胞“拍在沙灘上”的,衰老死亡的細胞堆積而成的。它就像我們身體的鎧甲,對皮膚起到保護作用。烏龜殼是烏龜背上特有的加厚型角質層,它很硬,是因為它足夠厚。人的角質層沒那麼 厚,不過手掌、腳掌部位的角質層也是比較厚的。美容院去死皮,去掉的其實就是角質層。

角質層相當於身體的“鎧甲”,有身體有保護作用。但是它比較硬,並缺乏延展性,不適用於陰道,所以陰道粘膜是“非角化”鱗狀上皮,不具有角質層。

陰道必須具備很好的彈性,因為要作為娩出胎兒的通道。所以,陰道粘膜有很多皺襞,易於延展;陰道內環外縱的肌層也后比較好的延展性。並且,在妊娠期激素作用下,陰道粘膜皺襞增加,延展性還會增加。

陰道粘膜不具備腺體,也就不會有分泌功能。分泌功能的組織學前提,是腺體。小黃文里寫的 ,從陰道流出多少多少東西,其實都不是陰道分泌的,陰道壁不具備這樣的功能。

那問題來了,一定有人會問,不是陰道壁分泌的,那性興奮的時候,陰道的濕潤與潤滑靠的是什麼?

潤滑劑的來源主要有兩個:第一,前庭大腺;第二,男性的前列腺液。

前庭大腺位於陰道口,開口於小陰唇和處女膜緣之間的皺褶內。性興奮的時候,前庭大腺會分泌粘液,起到潤滑作用。“她濕潤了”,其實就是前庭大腺開始工作了。前列腺液也有潤滑作用,所以不光“她”會濕,“他”也會濕。

從物理原理來說,潤滑劑从里面分泌是沒有意義的,因為“異物”是從外面進去的,入口的地方產生潤滑劑,在摩擦運動的時候,被帶入到裏面,全程潤滑。

同理,男性前列腺液,從頂端溢出,從頭部開始潤滑,能達到相同的效果。

宮頸有腺體,性興奮的 時候,會不會是宮頸分泌的東西?

不會,受性興奮影響的腺體只是前庭大腺,宮頸分泌的粘液是用來堵塞宮頸管的,阻止細菌進入,給精子進入把門的。

白帶,習慣叫陰道分泌物,和性興奮無關的東西,和陰道分泌無關,和陰道的功能無關,它只是反應陰道內組織、細胞、器官作為活的機體,新城代謝過程中的功能狀況而。其主要成分,就是宮頸、陰道粘膜、陰道內細菌的日常代謝產物。和我們皮膚新城代謝后,新皮長出、舊皮脫落,出汗后混合細菌代謝產物出現 汗餿味是一樣的道理。

白帶的主要成分是:“宮頸管分泌物+陰道脫落上皮+陰道內細菌代謝產物”的混合物。陰道內如果感染了,炎症反應,會產生大量異常代謝產物,於是白帶出現相應癥狀。如同皮膚長癤子,感染了會流膿一樣。

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心內科醫生告訴你,為什麼要做“動態心電圖”?

醫生說

動態心電圖檢查很有必要哦~~

動 態 心 電 圖

動態心電圖作為一種可以長時間記錄人體心臟在活動和安靜狀態下心電圖的變化的方法。它的記錄時間長,能發現普通心電圖無法發現的隱藏比較深的身體缺陷,是判別心臟問題的可靠的方法。

為什麼要做

動態心電圖檢查

動態心電圖是臨床心血管領域中非創傷性檢查的重要診斷方法,與普通心電圖相比,動態心電圖可連續記錄24小時心電活動的全過程(多達10萬次左右的心電信號),包括休息、活動、進餐、工作、學習和睡眠等不同情況下的心電圖資料,能夠發現常規心電圖不易發現的心律失常和心肌缺血,是臨床分析病情、確立診斷、判斷療效重要的客觀依據。

動態心電圖能夠檢查出各類心律失常、早期冠心病,對心肌缺血的檢出率高,還可進行定位診斷,尤其是癥狀不典型的心肌缺血、心肌梗死或無癥狀心肌缺血,具有無可替代的臨床價值,為多種心臟病的診斷提供精確可靠的依據。

心源性猝死最常見的原因是室速或室顫,發生前常有心電活動不穩的室性心律失常,它僅能依靠動態心電圖才易發現其發生規律。對有可能發生猝死的二尖瓣脫垂、肥厚性或擴張性心肌病、Q-T延長綜合征患者,動態心電圖可及時並比較全面地發現猝死危險因素,有助於及時採取有力治療措施。

哪些人需要做

動態心電圖檢查

動態心電圖的用途很廣,主要用於捕捉陣發性心律失常,如陣發性心動過速和早搏,記錄它們的發生時間、數量及分佈狀態;有無一過性的心絞痛、心肌缺血以及發作的誘因和發生時間。

還可對一些經常出現心血管病癥狀(普通心電圖沒有陽性發現)的患者進行鑒別診斷。動態心電圖最適於發現心律失常、心肌缺血,對心慌心亂、胸悶心痛、頭暈眼黑、不明原因暈倒的病人是查明病因的有用檢測方法,尤其是對那些自己沒有明顯不舒服,而醫生又高度懷疑有心血管病的人來說其價值更大。

具體來說,以下四類人群需要做動態心電檢查:

一、日常生活中時常出現心慌、胸悶、胸痛、頭昏或暈厥等疑似心臟疾病癥狀,但常規心電圖無法判斷原因。

二、對常規檢查已有發現、但其性質或潛在風險尚不完全明確的一些心律失常,可藉助於動態心電圖檢查明確心律失常的類型、發生頻率及風險程度等。

三、疑似心肌缺血的患者。常規心電圖對心肌缺血漏診率較高,動態心電圖不僅能顯著提高心肌缺血的檢出率,還能為缺血性心臟病的診斷和治療提供可靠的依據。

四、服用抗心律失常、抗心肌缺血藥物和安裝了人工心臟起搏器的人。動態心電圖能監測此類患者的治療效果,有着決定性的指導意義。

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神經康復時間:偏癱的康復治療目標及訓練原則

一、目標及訓練原則

1.目標:通過以運動療法為主的結合,達到防治併發症,減少后遺症,調整心理狀態,促進功能恢復,充分發揮殘餘功能以爭取生活自理、回歸社會。

2.訓練原則:主要是抑制異常的,原始的反射活動,改善運動模式,重建正常的運動模式;其次才是加強較弱肌肉力量訓練。

二、分期治療的原則

(一)急性期:發病數日,應以搶救為主,儘早康復治療,主要是預防併發症和繼發性損害。

1.預防併發症:預防褥瘡、呼吸道感染、深靜脈血栓等。

2.預防關節攣縮、變形

①按摩;防止和減輕水腫;感覺刺激,肌張力高者—放鬆手法;肌張力低者—刺激的手法。

②被動活動:由小關節→大關節

③體位:卧位時:肢體宜置於抗痙攣體位。

(二)恢復期的治療(1-3周)

1.軟癱期:利用各種方法恢復和提高肌張力,誘發肢體的主動活動,應鼓勵病人在床上進行主動活動(翻身→坐位Ⅰ級平衡)。

2.痙攣期:控制肌痙攣和異常運動模式,促進分離運動的出現。

3.恢復期:促進選擇性運動和速度運動更好地恢復,同時繼續抑制肌肉痙攣。

運動訓練按照人類運動發育規律,由簡-繁,易-難。

翻身→坐→坐位平衡→雙體立位平衡→單膝立位平衡→坐位→站立平衡→步行,大多數病人可越膝立位和跪行階段。

三、簡要方法:

1.十指交叉握手的自我輔助活動

兩手十指交叉,患拇位於最上面,稍外展,由於健側手指使患側手指外展,整個上肢的屈肌痙攣可以減輕。

優點:

①活動和轉移時,偏癱的肩受保護。

②兩手交叉在一起位於中線,感覺和知覺得到改善。

③防止肩胛骨后縮及整個偏癱側后縮。

④防止了聯合反應。

2.翻身

最有意義的活動,它刺激全身的反應和活動。

3.抑制下肢伸肌痙攣:減少下肢伸肌痙攣,同時使肩胛骨前伸、抑制上肢屈肌痙攣。

4.下肢全活動範圍控制—學習主動控制下肢。

5.伸髖時抑制伸膝

將患肢置於床邊的外側,治療師使足充分背屈→使膝放鬆於屈曲位→所有運動阻力消失→主動把腳抬到治療床上。

在伸髖同時屈膝的能力是行走時擺動期開始的基礎;使從床上坐到床邊前將腿放到床下。

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隆鼻和鼻綜合整形的區別

一、什麼是鼻綜合整形

鼻綜合整形是近些年來經常被提及的名詞,指的是不是單一的鼻部整形項目,而是將鼻根、鼻樑、鼻頭、鼻小柱以及鼻翼綜合考量進行的整形和重塑。這其中會考慮到鼻額角、鼻面角、鼻唇角、鼻長以及鼻小柱的長度、鼻翼的寬度,並將面部的整體考慮進去進行的綜合整形美容手術。一次進行假體或假體加耳軟骨隆鼻術、鼻頭縮小術、鼻翼縮小術、鼻背整形術、鼻孔縮小術、鼻小柱延長術、短鼻畸形矯正術、駝峰鼻矯正等常見鼻部整形項目中的兩項以上就可以稱之為鼻綜合整形

二、隆鼻和鼻綜合整形的區別

鼻子一直都是整形之中最為熱門的項目之一,而提及鼻整形,更多的人選擇均為隆鼻手術,實際上,隆鼻手術雖然也考慮到了面部線條,但是對於鼻部缺陷較多較明顯的人,鼻綜合更適合些。

目前的隆鼻術,也都是單純在鼻背部植入假體或者是假體隆鼻背加耳軟骨墊鼻尖,以此簡單的改善鼻部高度和長度問題。

而鼻綜合則不同,鼻綜合所改善的不僅僅是鼻子的高度以及形狀,更是依據個人面部的弧線來進行,適合同時存在鼻樑高度、鼻頭,鼻尖形態、鼻翼寬度、鼻孔形態中兩項甚至多項問題的求美者,進行解剖學調整之後可以全面解決鼻部缺陷。

如果一定要分清兩者的關係的話,兩者之間存在的則是“包含”與“被包含”的關係,也就是說鼻綜合整形是包括隆鼻的,因此,如果你是鼻部擁有多處缺陷的親,做個鼻綜合再適合不過了!

兩者的區別除了包含手術項目的多少不同外,就是恢復時間的差異,鼻綜合整形由於所做項目多,術中損傷大,術后恢復相對於單純隆鼻術后要慢一些。

三、鼻綜合整形常見項目

1、隆鼻術(假體植入或者軟骨植入):適合鼻樑低平,鼻背較平坦的塌鼻子。

2、鼻背縮窄:主要針對鼻背部鼻骨寬大的患者,一般可在隆鼻的同時進行矯正。部分不嚴重的寬鼻可以通過隆鼻來進行掩飾。

3、鼻頭縮小術:鼻整形的難點。這是較難解決的,也是患者或者說求美者常追求的目標之一。對於大多數的鼻頭肥大的人群來講,通過簡單的假體隆鼻很難達到比較理想的鼻頭縮小。

需要對多個環節的多重的解剖組織結構進行縫合及重置塑形來達到其預期值。多需要和軟骨的植入同時進行。

4、鼻小柱延長:主要針對鼻孔外露的患者。

5、鼻翼縮小:針對鼻孔較大的患者。

6、歪鼻畸形矯正:歪鼻大多因為外傷后引起,也有先天性歪鼻的患者。這種畸形多伴有鼻中隔軟骨的偏移,需要對鼻中隔軟骨進行部分切除來矯正。

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女性必讀|李鐵紅:痛經那點事兒,這樣治療徹底擺脫它

作為女人,每個月總有那麼幾天不一樣。每個月失血就不說了,很多女性還要經歷痛經。痛經是最常見的婦科癥狀之一,在月經來潮和經期前後出現的下腹部及腰部疼痛,常伴有面色蒼白,頭面冷汗淋漓,手足逆冷,泛惡嘔吐等症,並伴着月經周期發作。

痛經,可分原發性和繼發性兩類。原發性痛經,是指生殖器官無明顯器質性病變的月經疼痛。常發生於月經初潮不久的未婚或未育的年輕婦女,一般以月經前潮前數小時,即已感到疼痛,成為月經來潮之先兆,月經開始時疼痛逐漸,或迅速加劇,疼痛,歷時數小時或2到3天,常呈陣發性下腹部絞痛,重者可放射至腰骶部或股內前側,但絕不延伸到膝或腿下部,疼痛劇烈時,患者面色蒼白,出冷汗,手足發涼,噁心嘔吐,甚至暈厥,虛脫。

繼發性痛經,是指生殖器官器質性病變。如子宮內膜異位症,急,慢性盆腔炎,子宮頸狹窄,阻塞等引起的月經疼痛。

中醫辨證,認為痛經的原因有以下幾點:

一、氣滯血郁。經前或經期小腹脹痛,行經量少,淋漓不暢,血色紫黯有血塊,或呈腐肉片樣物下則疼痛減輕,胸脅乳房作脹,舌質紫暗苔白,脈沉弦。

二、寒濕凝滯,經前或經行時小腹冷痛,甚則牽連腰脊疼痛,得熱則舒,經行量少,色暗有血塊,畏寒便溏,舌暗淡胖大有齒痕,苔白膩,脈沉緊。

三、氣血虛弱,經期或經凈后,小脖綿綿作痛,按之痛減,經色淡,質清晰,面色蒼白,精神倦怠,舌淡苔薄,脈虛細。

四,肝腎虧損,經后小腹隱痛,經色淡量少,腰酸楚,頭暈耳鳴,舌質淡紅,苔薄,脈沉細。

關於痛經,有這樣幾個認識誤區:

1、痛經不會導致不孕

在臨床試驗中,痛經人數的比例佔到70%,而且在已婚女性中,多數的人只要是痛經得到緩解或是消除以後,就可以正常懷孕,所以痛經與懷孕還是存在一定的關係的。

有些痛經,是因為生理或是神經的緣故。這些痛經,並非是身體其它疾病引起的痛經,但是痛經的女性一般也會有身寒體虛的情況,這些情況並不會直接導致不孕,但是會影響懷孕,讓女性難以懷孕,或是懷孕以後也不是很健康。還有一種情況是繼發性的痛經,這種痛經通常都伴隨着身體的疾病,而且都是生殖系統的問題。存在這些生殖系統的問題,會直接影響到女性的受孕,而且患有炎症的女性也是不適合懷孕的,需要先進行治療,治癒以後才可以懷孕。

2、痛經婚後就會自愈

很多人都抱着這樣的想法,想着結婚以後或是生完孩子痛經就會自動消除,但事實不是這樣。

一般來說,經血是子宮內膜脫落而產生的,而經血不能夠順利地排出或是排出受阻就會引起疼痛,但是產後子宮頸會比之前鬆弛,所以經血可以更加順暢地排出體外,這樣就會減少痛經出現。這就是為什麼有的人在婚後或是產後痛經消失的原因。

但是產生痛經的原因很多,並不是所有的痛經都可以在婚後得到緩解。比如說是有婦科炎症,或是子宮的先天發育不良等問題引起的痛經在產後是不能夠消除的,我們如果感覺自身有異常,應該提早到醫院做檢查、做治療,這才是緩解痛經的根本之道。

3、暖手袋可以緩解痛經

很多女性在痛經的時候,都會想到用熱水袋熱敷小腹,或是喝熱的紅糖水來緩解小腹疼痛,認為自己痛經代表着體寒,應該用溫熱的東西補充自己。但並不是所有的女性痛經都是由於體寒導致的,只有身寒體虛的人才適合這種方法。如果女性氣血充足,並且火氣比較大,這種方法不合適。而且熱敷不是持久有效方法。

診斷案例:針葯並用

前幾天收治一個女性患者,23歲,痛經三年。每次月經來潮小腹連及腰骶部疼痛,經量少色暗,有血塊,得熱痛減。診斷為寒濕凝滯。

治療方法我選用的溫經散寒,逐瘀止痛的葯,以少腹逐瘀湯加減。並配合針灸,選穴,中脘,關元,氣海,足三里,三陰交,血海等穴,治療三個周期基本全愈。

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不同部位術后鎮痛方法的選擇

      手術后疼痛的情況常與手術部位及術式有關,各種手術均有其特點,術后痛發生時間、程度、患者的心理狀態均不相同。雖然鎮痛方法很多,可是並不是某一方法能解決所有術后痛問題,鑒於此因,各科手術的疼痛治療必須區別對待,才能獲得滿意效果。

一、頭面部術后鎮痛

(一)眼科術后鎮痛

     眼科手術雖然比較局限,但眼球是非常敏感的器官,眼瞼常處於活動狀態,因此術后發生疼痛的機會較多,原因也比較複雜,然而眼科手術后疼痛的程度一般並不劇烈,不需很多的麻醉性鎮痛葯。內眼手術中和術后鎮痛宜使眼內壓保持在正常水平,眼壓過高常可使眼內血流減少,眼內容物脫出導致手術失敗和病情惡化。術后眼壓升高的原因很多,如術后疼痛、精神緊張、惡性嘔吐甚至咳嗽都可使眼壓迅速增高。同時眼部疾病常為全身性疾病在眼部的一種表現,如甲狀腺功能亢進、糖尿病、高血壓等均可並存眼部病變,在處理術后疼痛時應注意到全身情況,甚至要以處理全身疾病為主。常用的鎮痛方法有以下幾點:

1.藥物鎮痛:如消炎鎮痛葯消炎痛25mg一日三次,樂松60mg一日三次等;曲嗎多50~100mg,q12h;二氫埃托啡20~40ug舌下含化,必要時3~4小時重複給葯。

2.肌內注射:輕度疼痛:神經安定葯氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg;中、重度疼痛:曲嗎多50~100mg、哌替啶50~100mg但應並用鎮吐葯如滅吐靈等預防噁心、嘔吐。

1. PCA:可選用PCIA配方(2)。(各配方見備註,下不贅述。)

(二)耳鼻喉科術后鎮痛

耳鼻喉科手術后鎮痛應考慮手術部位的特殊性,維持保護性反射,例如咳嗽、吞咽反射,防止誤吸及氣道阻塞也十分重要。耳部手術特別是內耳手術,術后應盡量保持患者鎮靜為主,故用鎮靜葯或神經安定葯。口咽及鼻部手術后應注意維持氣道的保護性反射以防誤吸,因此大量應用鎮靜葯並不適宜,盡可能使患者保持一定的清醒程度,至少醒覺功能良好。扁桃體手術如能在術中用0.25~0.5%丁哌卡因局部浸潤,常可使術后1~2天無痛。全喉切除、氣管造口術患者,發生氣管痙攣或頻繁咳嗽,除及時將分泌物清除外,可以在氣管造口處用2%利多卡因1~2ml作氣管內噴霧或用適量氨茶鹼靜脈注射,以緩解和減少氣管痙攣,同時使用少量阿托品使分泌物減少。

1.藥物鎮痛:如消炎鎮痛葯消炎痛25mg一日三次,樂松60mg一日三次等;曲嗎多50~100mg,q12h;二氫埃托啡20~40ug舌下含化,必要時3~4小時重複給葯。

2.肌內注射:輕度疼痛:神經安定葯氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg;中、重度疼痛:曲嗎多50~100mg、哌替啶50~100mg但應並用鎮吐葯如滅吐靈等預防噁心、嘔吐。

3.PCA:可選用PCIA配方(1)、(2)、(3)。

(三)口腔、領面部術后鎮痛

口腔、頜面部手術因部位不同,術后鎮痛治療方法亦有不同。口腔內整形或整容手術等,術后痛常使病人躁動不安、血壓升高、出血以致傷口縫合處破裂或導致噁心嘔吐,甚至氣道阻塞、窒息,或因嘔吐物污染傷口造成手術失敗等。此時,術后鎮痛是關鍵。常用的鎮痛方法有以下幾點:

1.採用小劑量芬太尼加安定靜脈注射,或芬太尼30~50ug加氟哌啶5mg緩慢靜脈注射,均可收到良好的鎮痛、鎮靜、鎮吐作用。

2.小劑量哌替啶30~50mg及阿托品0.5mg肌內注射。

3.局部神經阻滯法,按手術部位分別採用眶上、眶下神經,三叉神經第Ⅱ、Ⅲ支阻滯等。於手術結束前按手術區的神經分佈,選擇適宜的神經阻滯。用0.25~0.5%丁哌卡因加1:200000腎上腺素作神經阻滯,可保持術后4~6h鎮痛。但鎮痛期間要注意維護病人咽喉部的保護性反射並密切觀察病情,避免發生呼吸系統併發症。

4.對劇烈疼痛病人可選用PCIA配方(1)、(2)、(3)或PCSA配方(1)、(2)。

二、頸、肩、臂部術后鎮痛

(一)頸部手術后鎮痛

最常見的是甲狀腺手術。一般術后痛不甚劇烈,然而咳嗽、吞咽動作常是引起疼痛的主要原因,此外,頭部位置不當也可使疼痛明顯加劇,針對上述情況,予以適當對症處理。甲狀腺手術后咳嗽常為氣管在手術中受刺激所致,一般分泌物不多,表現為乾咳,故以應用鎮靜葯為主,劑量可適當加大。頭部予以軟枕並適當墊高,固定於舒適的位置,可以明顯緩解術后疼痛。遇有患者發生呼吸急促、躁動、出冷汗時,首先考慮血腫壓迫氣管,導致呼吸道梗阻,不能貿然給予任何鎮靜、鎮痛葯,以免延誤搶救時機。其他甲狀腺手術后的併發症如甲狀腺危象、甲狀腺功能低下所致搐搦、喉返神經損傷等都應予以注意,並與術后痛相區別。常用的鎮痛方法有以下幾點:

1.採用小劑量芬太尼加安定靜脈注射,或芬太尼30~50ug加氟哌啶5mg緩慢靜脈注射,均可收到良好的鎮痛、鎮靜、鎮吐作用。

2.小劑量哌替啶30~50mg及阿托品0.5mg肌內注射。

3.局部神經阻滯法,頸部手術病人由於頭部位置不當,可引起枕后不適及頭疼,術前行枕大、枕小神經阻滯可預防及減輕疼痛。

4.對劇烈疼痛病人可選用PCIA(1)、(2)、(3)配方或PCSA配方(1)、(2)。

(二)肩部、上肢術后鎮痛

肩部及上肢術后痛一般並不劇烈,只需用一般的鎮靜鎮痛葯即可,疼痛劇烈者可用0.25~1.375%丁哌卡因行肌間溝臂叢神經留置導管持續阻滯或定期注葯鎮痛。在斷肢再植手術后可用星狀神經節阻滯,既可鎮痛又可改善患肢血液循環。常用的鎮痛方法有以下幾點:

1.藥物鎮痛:如消炎鎮痛葯消炎痛25mg一日三次,樂松60mg一日三次等;曲嗎多50~100mg,q12h;二氫埃托啡20~40ug舌下含化,必要時3~4小時重複給葯。

2.肌內注射:輕度疼痛:神經安定葯氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg;中、重度疼痛:曲嗎多50~100mg、哌替啶50~100mg但應並用鎮吐葯如滅吐靈等預防噁心、嘔吐。

3.PCA:可選用PCIA配方(1)、(2)、(3),PCNA配方(1)、(2)、或PCSA配方(1)、(2)。

三、胸部術后鎮痛

(一)胸壁術后鎮痛

胸壁手術包括乳腺根治術、整形術及胸廓成形術等,手術範圍比較廣泛,切口大,損傷程度重,術后又常需加壓包紮以防出血或反常呼吸,上臂活動受限。因此,術后疼痛較劇,表現為潮氣量下降,呼吸頻率加快,鎮痛治療中應注意不使通氣量進一步受限,顯然麻醉性鎮痛葯並不適宜。然而,因疼痛比較劇烈,其他鎮痛葯常難以奏效,目前仍採用麻醉性鎮痛葯為主,但劑量不宜過大,注射不應過快。也可配合其他非麻醉性鎮痛葯或神
經安定葯,以加強鎮痛效果並減少麻醉性鎮痛葯的用量,以免過多地影響呼吸功能。肋間神經阻滯為行之有效的方法,硬膜外間隙注射局麻藥可使疼痛緩解或解除,但藥物濃度不宜過高,以使運動神經功能保持良好,而不影響呼吸。常用的鎮痛方法有以下幾點:

1.麻醉性鎮痛葯的應用:哌替啶1.0~1.5mg/kg,肌內注射,或0.5~1.0mg/kg靜脈注射;嗎啡5~7mg/kg肌內注射,或2~4mg/kg靜脈注射(成人),均可獲得滿意的鎮痛效果。但單純應用此法並非理想,正逐漸被其他方法所替代。

2.肋間神經阻滯:本法可產生有效及較長時間的術后鎮痛,減少術后鎮痛葯的應用及併發症的發生。術后肋間神經阻滯,在患側背部胸壁,距中線約8~10cm處,此位置肋間神經行至肋骨下緣的淺面,操作者示指及中指觸及上、下兩肋骨,於上肋下緣進針,針尖緊貼肋下緣略向頭側傾斜,穿過肋間肌時阻力減低,表明穿刺針已在肋間隙與壁層胸膜間,回吸無血、無氣即可注葯。操作時應注意:掌握進針深度,避免穿入胸膜腔或誤傷肋間血管。

3.含服鹽酸二氫埃托啡:患者蘇醒后,即可舌下含服20ug,必要時可用至40ug,鎮痛維持4~6h。其副作用較輕。

4.硬膜外鎮痛:(1)應用局麻藥:此法採用胸段硬膜外間隙放置導管,連續注入0.25%丁哌卡因,速度與劑量為6~8ml/h,(2)應用阿片類藥物:嗎啡劑量2~3mg稀釋至5~10m1,一次注葯可維持鎮痛20h以上。芬太尼0.1mg稀釋至5~10m1,可維持鎮痛8h以上;也可聯合應用局麻藥阿片類藥物用微量泵連續注入。

5.選用PCIA配方(1)、(2)、(3)或PCEA配方(1)、(2)、(3)。

(二)胸腔術后鎮痛

這不僅是單純為了解除患者痛苦,也是減少術后肺部併發症的重要措施。

1.麻醉性鎮痛葯的應用:哌替啶1.0~1.5mg/kg,肌內注射,或0.5~1.0mg/kg靜脈注射;嗎啡5~7mg/kg肌內注射,或2~4 mg/kg靜脈注射(成人)。

2.肋間神經阻滯:本法可產生有效及較長時間的術后鎮痛,減少術后鎮痛葯的應用及併發症的發生。

(1)單次注葯:①在關胸前直視下將丁哌卡因直接注射至胸壁切口椎旁的肋間神經,每點5m1。此法較安全可靠,併發症少,但仍應注意勿誤入硬膜外間隙或脊髓腔。②術后肋間神經阻滯,同胸壁術后肋間神經阻滯。

(2)留置導管連續注葯:在關胸前將一條細導管留置在切口內,導管末端適在肋間神經位置。術后疼痛時,注入長效局麻藥6~8ml,此法安全、有效、簡便。

3.硬膜外鎮痛:同胸壁術后硬膜外鎮痛。

4.選用PCIA配方(1)、(2)、(3)或PCEA配方(1)、(2)、(3)。

5.冷凍鎮痛法:用超低溫冷凍使神經干(或)末梢產生水腫變性,暫時喪失感覺與痛覺功能,可達到較長時間的術后鎮痛(2~3周)。應用針狀冷凍探頭於關胸前,通過迅速釋出液氮針尖冷凍(—600C)探頭直接接觸神經,造成神經組織與功能可逆性的損傷,2~3周后再恢復。此法可以有效地持續鎮痛,已被應用到其他急、慢性軟組織損傷性疼痛的治療中,並獲得滿意效果。

6.經皮神經電針刺激(TENS)方法:其優點是費用低、簡便、無副作用,直接刺激切口相應的神經。但鎮痛效能弱,一般要與鎮痛葯並用效果才滿意。

(三)心血管術后鎮痛

心臟與胸腔大血管體外循環術后,需要呼吸與循環支持,術后鎮痛治療常不是主要問題,但患者術后疼痛反應易被忽視,當出現煩躁、對抗呼吸機、血壓升高、脈搏增快或出汗等癥狀時才引起注意。給予適量的鎮痛或鎮靜葯常可使患者安靜合作,很少需要較大劑量的鎮痛葯,適量的嗎啡或安定,對呼吸與循環影響較小,並可獲得良好鎮痛鎮靜效果。若考慮短期內拔除氣管導管,則不宜用過多的麻醉性鎮痛葯。採用PCEA時,術前肝素化1小時前行胸部硬膜外穿刺置管術。

1. 麻醉性鎮痛葯的應用同前。

2. 選用PCIA配方(1)、(2)、(3)或PCEA配方(1)、(2)。

四、腹部術后鎮痛

腹部手術切口波及的神經較多,切口愈多;傷害性刺激也愈多。腹直肌上切口對肌肉損傷大,神經的拉傷也嚴重。正中線或旁正中切口的疼痛雖然影響到兩側脊神經,但已近末梢,加上對肌肉破壞少,所以術后疼痛程度不如腹直肌切口。肋緣下切口波及的神經範圍可能少些。腹部術后痛,一方面由於軀體性感覺神經的傳遞引起疼痛反應,例如腹部傷口產生的疼痛;另一方面來自內臟性的迷走神經和內臟神經叢引起的疼痛,例如腸管膨脹、壓迫或血管性的舒縮缺血等引起的疼痛。其特點:①疼痛部位不固定性;②牽涉性,個別器官的某些部位還可影響到膈神經,疼痛可反射到肩部;③伴有情緒性、自律性及運動性反射痛;④常為難以忍受的鈍痛;⑤與體感性深部痛難以鑒別。

腹部手術后鎮痛治療中若單純考慮到體表神經的鎮痛,其效果常不滿意,因此,術后鎮痛治療單純考慮消除體感性疼痛外,還應注意來自內臟交感神經所致的疼痛。腹腔手術后鎮痛治療一般已採用:

1.麻醉性鎮痛葯的應用:同前。

2.硬膜外鎮痛:(1)應用局麻藥:此法採用腰段硬膜外間隙放置導管,連續注入0.25%丁哌卡因,速度與劑量為6~8ml/h,(2)應用阿片類藥物:嗎啡劑量2~3mg稀釋至5~10m1,一次注葯可維持鎮痛20h以上。芬太尼0.1mg稀釋至5~10m1,可維持鎮痛8h以上;也可聯合應用局麻藥阿片類藥物用微量泵連續注入。

3.選用PCIA配方(1)、(2)、(3)或PCEA配方(1)、(2)、(3)。

五、脊柱術后鎮痛

脊柱手術由於局部創傷較大,同時脊柱是負重和活動部位,患者在手術后常需取平卧位,傷口受壓,因此術后疼痛較為劇烈。由於脊柱、脊髓手術已將椎管切開暴露,故不能採用椎管內注葯鎮痛,而手術本身除頸部外,對呼吸影響較小,因此麻醉性鎮痛葯的應用較多,顧慮也少,如嗎啡、哌替啶均可使用。目前有人用二氫埃托啡取得了較滿意的效果。高位截癱患者多有呼吸功能受限,常需呼吸機輔助呼吸,一般疼痛不太嚴重,必要時僅作鎮靜處理。

1. 麻醉性鎮痛葯的應用:同前。

2. 選用PCIA配方(1)、(2)、(3)。

六、髖部及下肢術后鎮痛

此類術后痛較為劇烈,持續時間亦較長(4~5d),加之術後患者較長時間不能活動,精神壓力較大,故術后鎮痛十分必要。鎮痛方法一般可選用:

1.麻醉性鎮痛葯的應用:同前。

2.硬膜外鎮痛:(1)應用局麻藥:此法採用腰段硬膜外間隙放置導管,連續注入0.25%丁哌卡因,速度與劑量為6~8ml/h,(2)應用阿片類藥物:嗎啡劑量2~3mg稀釋至5~10m1,一次注葯可維持鎮痛20h以上。芬太尼0.1mg稀釋至5~10m1,可維持鎮痛8h以上;也可聯合應用局麻藥阿片類藥物用微量泵連續注入。

3.選用PCIA配方(1)、(2)、(3)或PCEA配方(1)、(2)、(3)。

備註:常用PCA配方 

PCA配方很多,各家用法不一,現介紹幾種成人常用配方:

①PCIA(mg/100ml)

藥物(1)嗎啡mg 100~200 (2)芬太尼mg 0.8~1 (3)曲嗎多mg 800~1000

輔助葯 氟派利多mg 5~10 氟派利多mg 5~10 氟派利多mg 5~10

負荷量ml 3~5 3~5 3~5

背景劑量ml/h 2 0.5~2 0.5~2

PCAml 0.5~2 0.5-2 0.5-2

鎖定時間min 10~15 10~15 10~15

有時在術畢靜脈給予恩丹西酮8mg,配方可用氟派利多或不用。

②PCEA(mg/100ml)

藥物(1)嗎啡mg 3~5 (2)芬太尼mg 0.5~0.6 (3)曲嗎多mg 400~600

布比卡因mg 100~125 布比卡因mg 100~125 布比卡因mg 100~125

負荷量ml 2~4 4~5 3~5

背景劑量ml/h 2 2 2

PCAml 0.5~2 0.5~2 0.5~2

鎖定時間min 10~15 10~15 10~15

有時在術畢靜脈給予恩丹西酮8mg,配方可用氟派利多或不用。在各配方可於術畢分別從硬膜外推注0.15~0.25%布比卡因+嗎啡2mg+生理鹽水6~10ml、0.15~0.25%布比卡因+芬太尼0.1mg+生理鹽水6~10ml、0.15~0.25%布比卡因+曲嗎多50mg+生理鹽水6~10ml,以替代負荷量。

③PCSA(mg/ml)

藥物 (1)嗎啡mg 1 (2)芬太尼ug 25

輔助葯 2%利多卡因0.5ml 2%利多卡因0.5ml

負荷量ml 2 2

背景劑量ml/h O O

PCAml 1 1

鎖定時間min 5 3

有時在術畢靜脈給予恩丹西酮8mg,配方可用氟派利多或不用。

④PCNA mg/100ml)

藥物(1)布比卡因mg 200~250 (2)芬太尼mg 0.5~0.8

布比卡因mg 200~250

負荷量ml 2~4 2~4

背景劑量ml/h 2 2

PCAml 2 2

鎖定時間min 10~15 10~15

PCIA:靜脈PCA PCEA:硬膜外腔PCA 

PCSA:皮下PCA  PCNA:外周神經PCA

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神經綜述:頭暈的TiTrATE診斷流程

臨床最常見的主訴之一就是“頭暈”。“頭暈”二字雖然簡單,背後可能的診斷卻是千千萬萬,且患者的陳述也存在很大的主觀性,可以是“暈”,“昏沉”,“走路發飄”,“房子在轉”,“腦子發空”等等,因此“頭暈”一直是神經內科中較難的問題。在以往的研究中,常常把“頭暈”以及類似主訴分成頭昏、暈厥前狀態、平衡不穩和眩暈4種類型,確定類型后再進一步行鑒別診斷。然而在臨床工作中我們發現,由於主訴的多樣性和主觀性,光是把“頭暈”的4種類型準確區分開就已存在一定問題。因此,本文將用一種新的TiTrATE(Timing,Triggers,Target examinations)方法幫助大家初步整理“頭暈”的診斷思路。

1何種“頭暈”?Timing and Triggers

在臨床上,尤其是急診,患者常常無法準確的說出自己的感覺,特別是“眩暈”,有些患者沒有明確的旋轉感導致主訴千變萬化。因此過分強調癥狀會導致誤診的概率增加。本文利用另外2個特徵,即發病時間(Timing)和誘發因素(Triggers),將“頭暈”分為6種類型(表2),並重點討論t-EVS,s-EVS,t-AVS,s-AVS這4種前庭綜合征。

表2  基於發病時間和誘發因素的前庭綜合征

t-EVS(triggered-Episodic Vestibular Syndrome)指誘發的發作性前庭綜合征;

s-EVS(spontaneous-Episodic Vestibular Syndrome)指自發的發作性前庭綜合征;

t-AVS(traumatic/toxic-Acute Vestibular Syndrome)指外傷或中毒導致(即有暴露史)的急性前庭綜合征;

s-AVS(spontaneous-Acute Vestibular Syndrome)指自發的急性前庭綜合征;

注:此處的“前庭”指前庭樣癥狀(頭暈,眩暈,不平衡感,頭重腳輕等),而不是只是前庭系統病變。

(圖1:頭暈和眩暈的Triage-TiTrATE-Test診斷方法)

2具體病因? Target Examinations

針對每種類型的“頭暈”,要進一步鑒別診斷就需要相應的體格檢查進行輔助。對於t-EVS和s-AVS,體格檢查很重要,其中眼震的檢查很有意義。而對於s-EVS和t-AVS,病史則更重要。下錶是對於單純表現為“頭暈”患者的針對性體格檢查及常見病因的整理(表3),但注意該表中只有3個綜合征,而沒有t-AVS,因為t-AVS主要通過病史來診斷病因,而以下3種“頭暈”的體格檢查則有一定提示意義。

表3  孤立性頭暈或眩暈患者的查體、常見良性病因及特徵

[a] HINTS = Head-Impulse-Nystagmus-Test-of-Skew,指3個與眼球相關的體格檢查,即水平甩頭試驗(Head Impulse test),眼震方向觀察(Nystagmus),眼偏斜試驗(Test of skew)。國外研究發現能夠用於AVS的中樞性和周圍性快速鑒別,且對於小卒中的早期敏感性甚至高於MRI彌散。提示中樞性(如腦卒中)病因的檢查結果可以用INFARCT記憶,即Impulse Normal(雙側甩頭試驗正常), Fast-phase Alternating(凝視誘發的變向性眼球震顫), Refixation on Cover Test(交替遮蓋雙眼發現雙眼垂直扭轉偏斜),患者存在這3中里的1種即提示可能為中樞源性s-AVS。

[b] SEND HIM ON HOME:符合則不支持中樞性s-AVS或其他危險病因

SEND:Straight Eyes(眼偏斜試驗陰性),No Deafness(無耳聾)

HIM:Head Impulse Misses(眼震反方向側甩頭試驗陽性)

ON:One-way Nystagmus(向快相側凝視時,眼震加重)

HOME:Healthy Otic and Mastoid Examination(鼓膜無膿腫、穿孔或丘疹,乳突無壓痛)

在體格檢查中,眼震在眩暈的診治里有着較重要的地位,特別是t-EVS和s-AVS都有着各自特徵性的眼震(表4)。在t-EVS中,最常的原因是BPPV,BPPV相關的眼震常會延遲幾秒出現,快速達到高峰,然後漸漸變弱,需注意在水平半規管BPPV中,眼震可能是雙相的,即使頭位不動眼震也會出現自發的轉向。而CPPV相關的眼震可在頭部下垂后延遲出現或立即出現,可漸漸變弱或一直保持,有可能轉向或一直不變。對於s-AVS,凝視誘發試驗比體位誘發試驗更有用,其中對於周圍性病灶,眼震在快相更劇烈,並且常為單向。而對於中樞性病灶,同樣的眼震也會出現,不過在很多時候(大於1/3),當患者向慢相側凝視時會出現反向眼震,表現為雙向眼震,另外凝視誘發的垂直型眼震也提示中樞源性s-AVS。

表4  周圍性和中樞性前庭疾病的眼震特點

加粗和有下劃線:提示中樞性病因

斜體和有波浪下劃線:提示周圍性病因

BPPV:良性陣發性位置性眩暈

CPPV:中樞陣發性位置性眩暈

3幾種前庭綜合征

(1)誘發的發作性前庭綜合征(t-EVS)

最常見的誘發因素是頭部運動或者體位改變(起身時,點頭或在床上翻滾等),其他少見的誘發因素有噪音或Valsalva動作。每次發作大概持續幾秒到幾分鐘。因為發作可能反覆出現或發作間期患者仍有嘔吐等不適,患者說的發作持續時間有時會比實際長。問病史時需要考慮到這點。

這裏需要指出在詢問病史時有兩個概念需要區分,即誘發因素和加重因素。頭部運動常常可以加重頭暈等前庭癥狀,但不一定會誘發前庭癥狀。

對於有t-EVS的患者,體格檢查的重點在於使癥狀再現(比如起身時血壓下降,Dix-Hallpike動作時眼球震顫)。需要注意,有時體位性低血壓並不一定是引起患者前庭癥狀的原因,特別是在服用降壓葯的老年人中。相反的,如果患者不存在體位性低血壓,前庭癥狀仍有可能由於體位改變時大腦的低灌注相關(存在頸內動脈或椎動脈狹窄)。

t-EVS的疾病原型是BPPV和體位性低血壓。其他需排除的危險病因有CPPV(中樞陣發性位置性眩暈,可由后顱窩腫物引起),引起體位性低血壓的嚴重病因(如內出血)。這些病因通過相應的體格檢查和病史詢問都能鑒別出。體位性低血壓只在站起時出現癥狀,而BPPV除了站起時,躺在床上或在床上翻滾也可引起不適。BPPV和CPPV可以通過眼震的表現區分開。

(2)自發的發作性前庭綜合征(s-EVS)

每次發作的持續時間變化較大,從幾秒到幾天都可,但大多數持續幾分鐘到數小時。頻率也變化較大,從一天多次到幾個月一次。患者在詢問病史時常沒有癥狀,且不能通過床邊檢查使癥狀再現,因此對於該種前庭綜合征,病史詢問顯得異常重要。大部分情況下s-EVS並沒有明顯的誘因,表現也通常不典型,這也給這類綜合征的診斷帶來一定困難。

s-EVS的疾病原型有前庭性偏頭痛,血管迷走性暈厥和驚恐發作。儘管梅尼埃病常被認為是s-EVS的常見病因,但實際上它的發病率並不高(0.1%)。需要排除的危險病因有椎基底TIA、蛛網膜下腔出血、心律失常、不穩定心絞痛、肺栓塞以及低血糖,其中TIA和心律失常最常見。一過性的一氧化碳中毒也是少見的嚴重病因。當患者近期頭暈反覆發作,每次持續時間短(不到1小時),特別是當伴有其他神經系統局灶性體征時,需高度懷疑TIA。另外需注意,小腦下后動脈導致的腦卒中雖然是中樞源性EVS,也可出現聽力下降。梅尼埃病表現為反覆發作的頭暈伴進行性聽力下降,耳脹感及耳鳴。當頭暈在無明顯誘因時反覆發作,且一直不伴有聽力或神經局灶體征,需考慮偏前庭性偏頭痛,且前庭性偏頭痛患者出現頭暈時,可伴或不伴頭痛。

(3)創傷或中毒后的急性前庭綜合征(t-AVS)

最常見的病因有頭部創傷和中毒,其中藥物(抗癲癇葯)或毒品較常見,這些通過詢問病史通常較易獲得。一旦遠離誘發因素,前庭癥狀便會逐漸好轉。由於中毒導致的損傷常常是雙側的,因此,一些癥狀如眩暈,自發性眼震,頭部運動不耐受可能都不明顯。

(4)自發的急性前庭綜合征(s-AVS)

典型的s-AVS表現為急性起病的頭暈或眩暈,癥狀持續,可伴有噁心嘔吐,行走不穩,眼震等,可持續幾天到幾周。頭部運動可加重前庭癥狀,但和t-EVS不同,靜息時仍有頭暈。

s-AVS的常見病因是前庭神經炎,為一種周圍性前庭神經病變,且不伴有聽力喪失,如有聽力喪失則成為迷路炎。需要排除的危險病因包括腦幹、小腦或內耳的腦卒中,以及少見的情況如小腦出血。此外一些少見的病因如維生素B1缺乏以及李斯特菌性腦炎也須了解。

在腦卒中引起的s-AVS中,不同於既往的認識,實際上只有少於20%的腦卒中患者表現出局灶性癥狀。一些眼部體格檢查(HINTS)在排除腦卒中時準確性甚至好於MRI。需要注意的是,僅存在眼震並不能區分是中樞性還是周圍性病因,眼震的特徵才是區分二者的重要線索。

相比於床邊體格檢查,神經影像學檢查在s-AVS的病因探究上所起作用非常有限。頭顱CT是最常用的檢查,它在檢測出顱內出血上有用,但在發現腦梗死方面並不敏感。但即使是MRI的DWI序列對早期梗死的檢出敏感性也不高。比如對於以s-AVS為表現的腦卒中(梗死面積直徑<1cm),MRI的DWI序列早期敏感性僅50%左右。因此,起病3-7天後重複MRI的DWI序列非常必要。目前對於哪些s-AVS患者應該在早期行頭顱MRI檢查還沒有統一標準,但需注意的是頭顱MRI的DWI序列可遺漏后顱窩的小梗塞灶。

(5)慢性前庭綜合征

首先,焦慮狀態經常表現為慢性頭暈,且患者自己常不能意識到兩者間的聯繫。其次,若慢性持續性頭暈伴有體位改變相關的運動幻覺,雙側前庭功能障礙是首先需要考慮的診斷,可通過甩頭試驗進一步明確。另外,Mal de debarquement綜合征表現為持續的不平衡感、搖擺或晃動,如同走在起伏的地面或弔橋上,乘船旅行是最常見誘因,有時乘飛機也可引起這些癥狀,當患者被動運動時(如駕駛汽車)不平衡的感覺會消失。最後,小腦性共濟失調也可表現為亞急性(如副腫瘤綜合征)或慢性(如脊髓小腦變性)起病的頭暈,可通過共濟失調查體及眼部查體進一步明確病因。

表5  常見頭暈的臨床特點,診斷以及治療

4總結

在臨床上,特別是急診,“頭暈”患者並不少見,且引起類似主訴的原因包括前庭器官異常,中樞性疾病,甚至心臟疾病,精神疾病等等。以往根據癥狀分類進行鑒別診斷的方法準確率並不高,因此,本文提出了TiTrATE流程,即基於Timing(時間),Triggers(誘發因素)和Targe Examinations(相應體格檢查)的診斷方法。將“頭暈”患者根據發病時間及誘發因素分為6種前庭綜合征,再對每種綜合征進行針對性的體格檢查,從而更準確地得出診斷。下面是針對急性或亞急性起病“頭暈”患者的診斷流程圖,以供參考。

(圖2:急性和亞急性起病頭暈患者的診斷流程圖)

zy摘譯,zyx審校

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馬大夫講健康故事2015-2–“生氣”的基層醫生

“生氣”的基層醫生

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  • 在基層醫院接診的每一名醫生都希望患者可以檢測血糖,均被患者拒絕。理由很簡單,泌尿系感染和糖尿病的治療方案都是大醫院制定的。

  • 在數次複診后,基層醫生堅持為患者檢測空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白。結果是驚人的:空腹血糖12.5mmol/l、餐后血糖15.7mmol/l和糖化血紅蛋白12%。

  • 追問治療情況,患者承認2個月前測血糖正常,遂自行停用胰島素。基層醫生要求患者立即恢復降糖治療並密切監測血糖。當然同時給予口服抗生素治療泌尿系感染。

  • 數日後患者再次攜帶大醫院靜脈抗生素治療泌尿系感染時,基層醫生再次堅持檢測血糖:13.3mmol/l(隨機血糖)

  • 基層醫生“生氣”了:如果您堅持不控制自己的血糖,我拒絕為您提供醫療服務,因為這種服務根本沒有意義。

  • 患者看到醫生確實很生氣,解釋道:“我想先看好泌尿系感染,然後專心治療糖尿病”

  • 醫生說:“您知道糖尿病患者容易發生各種感染嗎?您知道血糖高的人感染難以控制並非常容易複發嗎?控制血糖是糖尿病患者治療和預防感染性疾病的基礎。血糖控制不住,泌尿系感染永遠也控制不住”“抗生素還得用,去哪裡看糖尿病我也不管,但是你必須控制血糖”

  • 患者還是不太相信基層醫生的水平,當天下午就到的三甲醫院內分泌科就診。五天後血糖接近正常,泌尿系感染癥狀消失(同時感謝大劑量的抗生素)。

  • “生氣”是診療方法,不是診療目的。請相信我們的患者,他們知道醫生是在關心他們。此外醫生“生氣”,需要條件。但是風險很大,切勿簡單模仿!

醫生敢“生氣”的條件

1、患者反覆被泌尿系感染折磨,自己也在反思哪裡不對勁。

2、基層醫生每次診療都在反覆強調糖尿病的重要性,患者已經將信將疑。

3、基層醫生堅持監測血糖證明基層醫生的推斷是有道理的,直接增加的基層醫生的威信。

4、醫生的所有語言行為都是圍繞患者的健康利益進行溝通,並賦予患者自行選擇治療機構的權力。

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