說一說“提肌”那點事

前期中介紹過美眼必須要“有神”,那麼什麼是眼睛有神呢?有神=大眼睛嗎?有神=雙眼皮嗎?答案是NO!眼大無神,疲倦的雙眼皮也是常見。

在我們一般思維里,大眼睛就會是明亮動人的,是雙眼皮就一定能眉目傳情似的。但事實上,我們日常生活中常能看到炯炯有神的小眼睛,但也有不少雙眼皮大眼睛卻總是一副沒睡醒的樣子。

上瞼下垂,在眉毛放鬆的狀態下,黑眼球會被上眼瞼遮蔽一部分,除非用力睜眼(挑眉),不然難以露出全部黑眼球。而這與是否是單眼皮、還是寬雙眼皮或窄雙眼皮並無直接正比關係,即外觀的小眼睛不一定就無神!外觀的大眼睛也不一定就有神!

一般情況下,會建議有上瞼下垂的患者選擇做提肌手術,否則即便是做完雙眼皮,雙眼還是無神。如果有上瞼下垂卻只做重瞼術不做提肌矯正術,術后雙眼皮會顯得沉重,反而不能讓眼睛變大,適得其反。

雖然提肌手術有時不像重瞼術一樣使雙眼形態改變明顯,但是要讓雙眼變得明亮有神提肌手術是必不可少的項目,而手術的創傷也能與重瞼術一起恢復,從而滿足患者對於大眼有神的期待。

案例分享

姑娘術前右側眼上瞼遮蓋黑眼球較大,與左側眼形成明顯大小眼,加上雙眼上瞼鬆弛,整體給人疲倦感,給她做了重瞼+上瞼提肌矯正手術,術后恢復情況很好,與術前相比改觀較大,兩側眼基本實現一直對稱,雙眼皮弧線流暢自然,眼睛明亮有神,美眼的襯托下精神氣質較佳,姑娘表示很滿意!

針對上瞼下垂,很多患者會在面診的時候提出質疑:

“我根本沒有下垂呀?”

“平時根本看不出來的。

但是很多時候這都是“被”自己“欺騙”。為什麼是被自己欺騙?大部分人對於自己的外貌的認知通常來源於兩處,一是照鏡子,二是拍照。

先說說照鏡子。照鏡子的時候妹紙會習慣性地瞪一瞪眼睛讓自己眼睛變得大一些有神一些。特別是有劉海的妹紙,很容易就忽略了自己其實是挑起眉毛才讓眼睛睜大了,而睜大眼睛的代價是抬頭紋跑出來了。

拍照,有上瞼下垂的妹紙應該會常常發現,自己在無意間被抓拍或者在別人鏡頭下的時候眼睛比自己自拍小太多或者無神太多。因為自拍的時候會選擇一個適宜的角度,然後無意識地用力睜大眼睛。有劉海的妹紙更容易忽略自己抬眉毛的小動作,而沒有劉海的妹紙則會被看到眉毛與額頭的狀態都不大美妙。

所以你是否有上瞼下垂,必須要由專業的醫生幫您診斷。

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心內科醫生告訴你,為什麼要做“動態心電圖”?

醫生說

動態心電圖檢查很有必要哦~~

動 態 心 電 圖

動態心電圖作為一種可以長時間記錄人體心臟在活動和安靜狀態下心電圖的變化的方法。它的記錄時間長,能發現普通心電圖無法發現的隱藏比較深的身體缺陷,是判別心臟問題的可靠的方法。

為什麼要做

動態心電圖檢查

動態心電圖是臨床心血管領域中非創傷性檢查的重要診斷方法,與普通心電圖相比,動態心電圖可連續記錄24小時心電活動的全過程(多達10萬次左右的心電信號),包括休息、活動、進餐、工作、學習和睡眠等不同情況下的心電圖資料,能夠發現常規心電圖不易發現的心律失常和心肌缺血,是臨床分析病情、確立診斷、判斷療效重要的客觀依據。

動態心電圖能夠檢查出各類心律失常、早期冠心病,對心肌缺血的檢出率高,還可進行定位診斷,尤其是癥狀不典型的心肌缺血、心肌梗死或無癥狀心肌缺血,具有無可替代的臨床價值,為多種心臟病的診斷提供精確可靠的依據。

心源性猝死最常見的原因是室速或室顫,發生前常有心電活動不穩的室性心律失常,它僅能依靠動態心電圖才易發現其發生規律。對有可能發生猝死的二尖瓣脫垂、肥厚性或擴張性心肌病、Q-T延長綜合征患者,動態心電圖可及時並比較全面地發現猝死危險因素,有助於及時採取有力治療措施。

哪些人需要做

動態心電圖檢查

動態心電圖的用途很廣,主要用於捕捉陣發性心律失常,如陣發性心動過速和早搏,記錄它們的發生時間、數量及分佈狀態;有無一過性的心絞痛、心肌缺血以及發作的誘因和發生時間。

還可對一些經常出現心血管病癥狀(普通心電圖沒有陽性發現)的患者進行鑒別診斷。動態心電圖最適於發現心律失常、心肌缺血,對心慌心亂、胸悶心痛、頭暈眼黑、不明原因暈倒的病人是查明病因的有用檢測方法,尤其是對那些自己沒有明顯不舒服,而醫生又高度懷疑有心血管病的人來說其價值更大。

具體來說,以下四類人群需要做動態心電檢查:

一、日常生活中時常出現心慌、胸悶、胸痛、頭昏或暈厥等疑似心臟疾病癥狀,但常規心電圖無法判斷原因。

二、對常規檢查已有發現、但其性質或潛在風險尚不完全明確的一些心律失常,可藉助於動態心電圖檢查明確心律失常的類型、發生頻率及風險程度等。

三、疑似心肌缺血的患者。常規心電圖對心肌缺血漏診率較高,動態心電圖不僅能顯著提高心肌缺血的檢出率,還能為缺血性心臟病的診斷和治療提供可靠的依據。

四、服用抗心律失常、抗心肌缺血藥物和安裝了人工心臟起搏器的人。動態心電圖能監測此類患者的治療效果,有着決定性的指導意義。

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癥狀的序貫問診法簡介

什麼叫癥狀序貫問診法呢?

當一名患者就診時總會述說癥狀,那麼我們該問哪些問題呢?如果我們問的問題是陽性結果,我們又該繼續追問什麼問題呢?

例如:對於一個嘔血病人,全科(鄉村)醫生要問病史“您原來有消化不良、反酸、噯氣嗎?”,這就是“主要的問診內容”。如果患者回答“有”,我們該追問“這些癥狀近期有加重嗎?”。這就是追問內容,即主要問診內容陽性時繼續追問的內容。

我設計癥狀的序貫問診法有以下幾個理由:

1、全科醫師面對的主要是各種癥狀。分析和解釋癥狀、體征和基本的化驗檢查是必備的能力。

2、參与數次鄉村醫生培訓,感覺他們更需要“更直白、更容易掌握的實用技術”,或者說需要一種“照着做不會出大錯的方法”。

3、無論是全科醫師還是鄉村醫生均需要面對各種各樣的癥狀,需要解決各個系統的疾病,醫學知識的記憶量是常人難以承受的。設計常見癥狀的序貫問診法就是要達到這樣的目的:照着順序問診基本不會出現重大漏診和誤診。

我為什麼會想到設計癥狀的序貫問診法呢?

1、馬大夫資質較差,大學時也不是學霸,其實更接近學渣。畢業后發現寫大病歷時經常有一些重要的癥狀沒有問,一些重要的體征沒有查。大半夜寫病歷時又不敢打擾已經入睡的患者。於是照着教材把病房裡常見的幾個病種的重要癥狀和體征列成表格,拿着這張表格一項一項採集病史和查體,果然有效。呵呵,年輕就是任性,那時候馬大夫是絕不怕患者白眼的。

2、曾昭耆、顧湲老師編撰的《基層醫生臨床手冊》中就有類似的內容,極實用,是幾十位專家的用心之作。我在此基礎上做了些細化的工作,算是站在巨人的肩膀上做了些改進。

需要說明幾點:

1、除必須先判斷患者是否存在生命危險之外,其他問診順序可以適當調整。

2、我發表的只是初步建議稿,涵蓋癥狀問診的主要內容,隨病情改變應增加其他問診項目。

3、馬大夫才疏學淺,設計中定有不到之處,懇請各位老師批評指正。

4、癥狀的序貫問診法充其量就是一個搜集臨床資料的提示性方案,絕難替代經典教材的。無論是陽性還是陰性的癥狀和體征,都需要全科(鄉村)醫生對其進行科學的解釋,要在認真閱讀教材、指南和《基層醫生臨床手冊》基礎上使用我的建議方案。

誠懇希望得到大家的批評和指正。

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開內眼角還是外眼角,不是你自己隨心所欲的

想要讓眼睛變大,除了割雙眼皮,不少人還需要開眼角手術的配合!雖然,很多人都聽過開眼角,有開“內眼角”和開“外眼角”,但對於手術方式的選擇很多人全憑自己感覺選擇,並不清楚自己的眼部形態適合這兩種手術的哪一種?八大處整形醫生王克明建議大家不要草率做決定,要看自己到底適合哪一種!

為什麼要做內外眼角,與最理想的眼睛比較,有什麼差異
一般而言,人的眼睛是分為白眼球,黑眼球,及內眼角部位紅色的組織,而最理想的眼睛是能看到內眼角部位約50-80%紅色的組織。如下圖

對於很多東方人來說,很多人有內眥贅皮的現象,內眥贅皮是在眼的內角處,由上眼瞼微微下伸,遮掩淚阜而呈現出一小小皮褶。內眥贅皮在眼內角的特殊皮膚褶皺,在或多或少程度上把淚阜遮蓋住。
                                                       什麼眼形適合開內眼角
 

開內眼角在於可以縮小兩眼間距、改善面容;改善雙眼皮起點和內側的形態;美化雙眼皮;增加眼睛橫向跨度,顯得眼睛更長;配合雙眼皮還可以使眼睛更大;緩解淚阜部位眼部分泌物堆積的情況。

內眥贅皮或伴有鄰近部位畸形者

這種眼睛會顯得很不精神,有倦怠的感覺,而且一般單眼皮或者內雙眼皮的眼睛都是這種形態,這樣的眼睛做內眼角的效果其實是最好的。

兩眼間距較寬的人

兩眼間距較寬的人,也適合開內眼角,這樣不僅能將兩眼的距離拉近,而且可以配合隆鼻手術,使臉部更加立體!(如果眼距太寬,可以採用雙眼皮+開內眼角的手術方式。)
                                                       什麼眼形適合開外眼角

開外眼角(也叫開后眼角)的作用是使眼睛變長,使眼裂增大,增大視野、改善視角;另外,對眼角下垂可以起到改善的作用。

為了使得眼睛變大

開外眥就是開外眼角手術,是指為了使眼睛變大的手術。每個人的眼部狀況不同,在實行開外眥手術時所採取的方式也有所不同。大部分人在進行開外眥手術的同時,還會選擇與雙眼皮手術并行,這樣可以獲得更佳的效果。

矯正眼瞼閉合

眼瞼閉合不全指的是上下眼瞼不能完全閉合,導致部分眼球暴露,又稱兔眼。整形外科的開外眼角手術上通常限定在皮膚和肌肉組織層次,許多開外眥手術屬於美容外科和眼科的交叉地位。

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神經康復時間:偏癱的康復治療目標及訓練原則

一、目標及訓練原則

1.目標:通過以運動療法為主的結合,達到防治併發症,減少后遺症,調整心理狀態,促進功能恢復,充分發揮殘餘功能以爭取生活自理、回歸社會。

2.訓練原則:主要是抑制異常的,原始的反射活動,改善運動模式,重建正常的運動模式;其次才是加強較弱肌肉力量訓練。

二、分期治療的原則

(一)急性期:發病數日,應以搶救為主,儘早康復治療,主要是預防併發症和繼發性損害。

1.預防併發症:預防褥瘡、呼吸道感染、深靜脈血栓等。

2.預防關節攣縮、變形

①按摩;防止和減輕水腫;感覺刺激,肌張力高者—放鬆手法;肌張力低者—刺激的手法。

②被動活動:由小關節→大關節

③體位:卧位時:肢體宜置於抗痙攣體位。

(二)恢復期的治療(1-3周)

1.軟癱期:利用各種方法恢復和提高肌張力,誘發肢體的主動活動,應鼓勵病人在床上進行主動活動(翻身→坐位Ⅰ級平衡)。

2.痙攣期:控制肌痙攣和異常運動模式,促進分離運動的出現。

3.恢復期:促進選擇性運動和速度運動更好地恢復,同時繼續抑制肌肉痙攣。

運動訓練按照人類運動發育規律,由簡-繁,易-難。

翻身→坐→坐位平衡→雙體立位平衡→單膝立位平衡→坐位→站立平衡→步行,大多數病人可越膝立位和跪行階段。

三、簡要方法:

1.十指交叉握手的自我輔助活動

兩手十指交叉,患拇位於最上面,稍外展,由於健側手指使患側手指外展,整個上肢的屈肌痙攣可以減輕。

優點:

①活動和轉移時,偏癱的肩受保護。

②兩手交叉在一起位於中線,感覺和知覺得到改善。

③防止肩胛骨后縮及整個偏癱側后縮。

④防止了聯合反應。

2.翻身

最有意義的活動,它刺激全身的反應和活動。

3.抑制下肢伸肌痙攣:減少下肢伸肌痙攣,同時使肩胛骨前伸、抑制上肢屈肌痙攣。

4.下肢全活動範圍控制—學習主動控制下肢。

5.伸髖時抑制伸膝

將患肢置於床邊的外側,治療師使足充分背屈→使膝放鬆於屈曲位→所有運動阻力消失→主動把腳抬到治療床上。

在伸髖同時屈膝的能力是行走時擺動期開始的基礎;使從床上坐到床邊前將腿放到床下。

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我們做雙眼皮的目標是:看上去是天生的

要一個看上去像天生的雙眼皮。

這應該是三十歲以上開雙眼皮的女士說過最多的一句話。(因為低於三十歲要求做大平行的也很多)

開雙眼皮是要講自身條件的,例如:你有沒有上瞼下垂的問題?有沒有內眥贅皮的問題?眼裂的長度和寬度的比例關係是否協調?上眼皮的皮膚是不是過薄過厚?眼球是否有過突的問題?上眼皮是否有凹陷的問題?還有脂肪、皮膚、眼睛和眉毛的距離……等等等等。

明確的知道自己眼睛存在的問題,和想要怎樣的術後效果同樣很重要。

眼睛問題有多種,自己的眼睛跟了自己多年,卻不一定了解到底有哪些問題,自拍照並不能做最準確的診斷,所以手術前安排時間去面診醫生是非常重要的,這有助於你了解真相。以下這張例圖可以作為術前參考對比

單眼皮例圖(含內雙)

做雙眼皮的方法主要分三種:埋線、微創(韓式三點)、切開。我找了三張圖,供大家參考了解。

埋線法和微創三點不能和切開法抗衡的原因,一個是切開法因開口的便利性能解決很多問題;二是從雙眼皮的長遠穩定性來說,切開法最佳。

切開雙眼皮你最擔心什麼? 疤痕是不是?

傳統的雙眼皮皮膚直接連接瞼板,所以形成的疤痕會比較深,還會有反饋說到肉條或者是不自然的情況。其實這一點也不用擔心。

改良park切開雙眼皮,恢復期過後,這樣的切口印子你是否可以接受?(取用韓嘉毅主任手術案例)

完全可以接受對不對?

所以並不是所有的切開法都會讓人擔心。

今天要給大家分享講解的韓嘉毅主任案例。是改良park式的精雕雙眼皮和眶脂釋放眼袋手術的綜合案例:

女性求美者,年齡29歲,半年前來面診,主訴是眼睛顯老氣,眼皮下垂,要求是做個自然的雙眼皮。

面診后建議:改良park式重瞼術

術前照

雙眼皮的大腫時間都是術后3-4天,7天拆線的時候還會有微紅或者黃氣,余腫要看個人的恢復能力,一般是1-3個月左右,想要化妝,拆完線過幾天就可以,不要在切口處塗抹深色眼影即可。 

雙眼皮一周拆線照

我們來看看她雙眼皮術后兩個月。

雙眼皮弧度已經恢復很自然,眼睛神采顯現,整個人的氣質都有了變化。

術后二個月複查

有人想要扇形的雙眼皮,就會有人想要平行的雙眼皮。是不是扇形的雙眼皮才顯自然,平行的雙眼皮就不行呢?平行的雙眼皮也可以不生硬、不呆板、很自然。哈哈,下期給大家整理說明

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薛征 | 所有的運氣背後,都是無盡的努力

這是一次曠日持久的

尋醫之旅

曄問

問尊嚴,問名聲

問靈魂,問態度

……

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薛征

所有的運氣背後,

都是無盡的努力

人 物 介 紹

薛征,主任醫師,醫學博士,中醫兒科專業博士后。現任上海市中醫醫院兒科主任、兒科教研室主任,兼任中華中醫藥學會兒科分會常務委員、副秘書長,世界中醫藥聯合會兒科分會常務理事,中國高等教育學會兒科專業委員會常務理事,中國中醫藥研究促進會綜合兒科分會副會長,中國民族醫藥學會兒科分會副會長等多項職務;為全國第三批名老中醫藥專家學術繼承人;上海市首屆中醫藥領軍人才。長期從事兒科臨床、教學及科研工作,繼承總結名老中醫學術思想及臨床經驗,崇尚中醫經典與臨床實踐相結合,形成自己獨特的診療優勢。擅長治療兒童高熱、急慢性扁桃體炎、咳喘等肺系疾病及吐瀉厭食等脾胃病,致力於癲癇、兒童多動症、抽動症等小兒腦病的研究與治療。先後在國家級、省級醫學刊物發表論文40餘篇,主編及參編兒科著作20餘部;主持、參与省部級以上課題及國家自然基金20餘項。

採訪筆記

一個四十多歲的女子,放着家鄉安逸的日子不過,一路求學,北上南下,尋找詩與遠方理想的生活。我只能說,這是個遵從內心,主意大過天的醫者。“內心該有多麼強大呦。”她自己也笑了。

她現在是海派徐氏兒科第五代學術繼承人,該拿的項目拿了,該打的擂台也打了,“眼界寬了,資歷有了,但是,我現在最需要沉下來,不可以浮在忙忙碌碌中。”這是她經常思考的問題,但是,科室,團隊,專業學術,都是她的責任,沒有退路。

在這一個半小時,她一直在說她的老師們,從山西到天津,從天津到上海,從中藥藥理專業到中醫兒科。她說,她的身上有老師們的影子,有他們的夢想。“都是老師給的,所有治病的套路,我只是在老師的肩膀上,坐享其成。”

我問她,勤奮,天賦,運氣,在她身上的比重。她想了一下說,一直以為我是個與運氣結伴同行的人,其實現在才知道,沒有勤奮,運氣來了都抓不住,我對自己一向自信不夠,所以只認得勤奮二字,別的該來的都會來。

她不願意多說自己的醫術,話里話外,她承認自己的局限性,但我知道,這是一種自省的智慧。

“世上很多東西,明知道是好的,但卻學不來。這儘管聽起來讓人沮喪,卻是真相。人生就像是一座迷宮,要想最快走出去,關鍵是要先知道,哪些路是一定走不通的。否則,勵志和作死,不過是一碼事而已。”說到學習中醫的過程,她這樣回答,她很留戀工作十多年後再度學習四大經典時,那種“暮然回首,燈火闌珊”的況味。

我問她,兜了一轉,是否突破了瓶頸,是否願意回去面對你的故鄉。

她說,曾一意孤行,離家久了,欲說還休,無關於炫耀,無所謂虛榮。

我點頭,曾幾何時,那個窘迫又苟且的我,最不忍心讓最親近的人看到,曾用一個謊言遮蓋另一個謊言。“我對家人說,這裏不缺錢也不缺愛,有乾燥溫暖的大房子,錢包鼓鼓的,每個朋友都能肝膽相照。”

她聽了笑:“那時你還年輕,可是我闖蕩大上海,已經四十歲了,老家的人說,你待不住三年,我說,別擔心,好不好?”

1苦中作樂學醫路

“我女兒今年高三了,她跟我說,媽媽,我不要學醫,太苦了。”上海市中醫醫院兒科主任薛征說。

對於女兒的選擇,她不置可否地笑,“其實,任何事情想做好都很辛苦,哪怕炒一碗蛋炒飯,要想色香味美,也需要功夫。所謂的辛苦,是因為你不喜歡,喜歡的事情,是苦中作樂。”

她說從醫,是自己的心愿。緣於小時候自己很親近的人病逝,童年的她暗想,如果自己是醫生,醫術高明是否就會有回天之力?長大后,父母覺得她性格沉靜,建議她報了中醫專業。

在醫學院,她勤奮好學,畢業時覺得自己對中醫已有所了解,可是到了臨床,卻一下子懵了,所學的不知道該如何運用。她迷茫了,感覺越學越糊塗,跑去問老師,我怎麼越學越糊塗了呢?老師說,這就對了。當時,她以為老師是應付自己。等到真正從醫十多年後才發現,這是一句大實話。

“當你把机械的內容生搬硬套在一個活生生的病人身上,那怎會有用?”多年後,她經常對年輕醫生說,很多經典,在從醫一段時間后甚至會認為它們是錯的。但是很多年後,在某一天會發現,當所有的路似乎都走不通,給你靈感的還是你曾經拋棄的經典理論。“‘暮然回首,那人卻在燈火闌珊處’,中醫經典大概就是這種感覺,中醫是哲學,需要領悟,大道至簡。要感興趣,才能悟到它,才能學好。”薛征這樣說。

畢業后,薛征進入一家集團公司醫院,醫院規模很大,雜而廣的病人來了都要處理,在臨床中慢慢磨礪。兩年後考研,她報考陝西中醫學院腫瘤專業,當時年輕氣盛,一心想做大專業,最後由於家庭等原因,她選擇調劑專業回山西。

說來也是緣分,當年山西唯一的中醫專業碩士生導師——王世民教授恰好還有一個研究生名額,,於是薛征跟着王教授讀研,學習方劑學,從事中藥藥理專業。

2定位兒科求發展

讀研究生的日子薛征記憶猶新。“那時候的研究生很辛苦,有時候甚至一個人要養一百多隻大白鼠,自己騎着自行車到處去找敷料木屑,看到哪個工地上有,趕緊裝在一隻大口袋裡馱回來。”條件艱苦,但是有老師和師兄師姐們帶着,經常是夜深了,學校里漆黑一片,可實驗室的燈還亮着,那時候,她體會到什麼是團隊合作,師門兄弟姐妹親如一家。畢業的時候,兒科教研室缺人,當時的兒科主任希望她能去兒科。“一見面,我就喜歡上了兒科主任,一位慈祥的老太太,宋秀琴老師。我自己本身也喜歡小孩子。那是1997年,留下來去了兒科,心就留在那裡了,看到孩子們一點點痊癒,感覺每天上班心情特別燦爛,有勁頭,對兒科的感情越來越深。”

此後,她拜師全國名老中醫賈六金主任,得到真傳。“老師把經典用活了,並且總結出自己的東西,不斷更新知識體系,直到現在,老師每天睡覺前還必讀書。”跟了老師三年,薛征的用藥漸漸沉穩,不僅兒科專業大有提升,看雜病也更加得心應手,跟最初的自己用方用藥不一樣了。老師不僅看兒科,內婦兼診,使她眼界大開,“來上海前,我在門診也看成人呢。”她笑着說。

能得老師真傳,一生無憾。老師也很高興有這麼一個認真求學的學生。老師背地里對別人說薛征最像他,“這大概是老師對自己最大的認可吧。我也越來越離不開兒科。”

從事兒科醫教研十年後,薛征感覺遇到瓶頸了,她想要出去看一看,於是報考天津中醫藥大學馬融教授的博士。馬融教授以中醫藥防治小兒腦病為主要研究方向,擅長診治小兒癲癇、抽動症、多動症等疑難病症。“馬老師對我有知遇之恩”,薛征說。

名不見經傳的小醫生憑着執着敲開了馬融教授的大門。薛征追隨的這位馬融教授,出身中醫兒科世家,是全國第一位中醫兒科專業的博士,中華中醫藥學會兒科分會的主任委員,天津中醫藥大學第一附屬醫院院長。起初,薛征不相信中醫可以治癒癲癇。馬教授改變了她的看法,對她影響很大。“老師治療癲癇擅長用硃砂琥珀等,把一些重鎮毒性的藥用得神乎其神。治療小兒腦病,行業內有句話,中醫治療小兒腦病找到馬融醫生就找到頭了——意思是,他如果都治療不好,其他人也很難治好。”

     跟着老師,薛征受益匪淺。不僅是學問,在做人做事上更是收穫很多。“歷來文人相輕,每個專業人士在一定領域都有自己的看法,但是馬老師卻能把全國的中醫兒科大家團結起來,共謀發展,是個很成功的管理者,人格魅力強大。”而馬教授也對這位踏實肯乾的學生大為認可。有一次上海辦學習班,請馬融教授來講課,老師的講題內容是用銀翹散治療難治性癲癇。她看到后欣喜若狂,給老師發短信:真是您的學生啊,我也在用銀翹散治療癲癇。“老師治癲癇用藥從重鎮到輕清,是千帆過盡,而我是誤打誤撞,只會用這一個方,但在多年後,和老師在某個思路上能不謀而合,確實無限喜悅!”

                                                        與恩師馬融教授、虞堅爾教授合影

3獨闖上海登平台

從天津學習結束,薛征回了山西,走出去是為了打破瓶頸,回去感覺又回到了原點。她跟老師說想到上海看看,四十多歲闖上海,這是一位一直追隨內心的醫者,腳步不肯停下。

2009年,她到上海中醫藥大學讀博士后,師從上海市中醫院院長虞堅爾教授,虞教授是全國第五批名老中醫學術傳承班導師,上海中醫藥大學中醫兒科專業博士后合作導師、首批全國中醫藥傳承博士后導師。臨近出站,上海市中醫藥發展辦公室立項海派中醫臨床基地建設項目,適值虞院長出國在外學術交流,請她代表自己學術打擂,有老師做後盾擂台打贏了,總基地花落市中醫,老師希望她留下來在上海發展。

當時上海市中醫醫院兒科在虞堅爾教授的帶領下,已經是衛生部國家臨床重點專科、國家中醫藥管理局重點學科、重點專科,上海市中醫臨床優勢專科、上海市中醫特色專科、上海中醫藥大學臨床優勢學科、海派中醫流派(徐氏兒科、董氏兒科)傳承總基地,平台大壓力也大,幾經猶豫她留了下來。

2012年新開兒科病房,2013年擴建兒科病房,面對下級醫生診療經驗不足,尚未完全適應從門診到病房的轉換的局面,一邊與醫院相關部門協調改善新病房運作之初的種種不足,一邊耐心指導,提升住院醫師對疑難、危重患兒的診治能力。目前兒科以哮喘、反覆呼吸道感染和厭食為重點病種,逐步拓展到小兒肺系、脾系、腎系疾病、小兒腦病以及中醫流派傳承研究等領域,重點進行中醫藥防治相關疾病方案的持續規範化、優化以及特色有效方葯、診療技術的研發。其間種種的困難,她不是沒有退縮,甚至想打退堂鼓,是老師始終站在她的身後,“沒辦法,只能進不能退!是勇氣也是無奈。”薛征說。

去年年底,各醫院兒科住院爆滿的時候,有一天半夜來了一個小患者,肺炎,從專科醫院輸完液后,病情並無轉機又住不進院,家長心急如焚,坐在出租車上,司機說推薦一家好醫院吧,直接就把孩子送到了市中醫醫院,經過兒科醫生精心治療,孩子很快恢復。從此,這個孩子生病就再也沒去過別處,“家長說,你們這裏既有西醫手段又有中醫方法,我們信得過,聽到這些信任的話,所有的付出都值了!”

“我會跟學生說,學醫做學問和做事情是一個道理,一是要勤奮,二是不怕吃虧。我被那麼多大師選中,不是因為我聰明,反而是因為我笨,因為笨所以不容易被誘惑,能夠堅持下來,才能看到最後的美景。”把經典和臨床結合起來。她從老師身上不斷學習汲取學術精髓和精神力量。“所以,如果我有一點點成功的話,那是站在老師的肩膀上,我是被托起的,很幸運。”薛征坦言,因為努力,所以幸運,因為幸運,就必須更加努力。

                                                      與恩師賈六金教授、虞堅爾教授合影

口述實錄

唐曄:您認為,做中醫人的素養應該具備哪些?

薛征:要有悟性。勤奮是基本的,但是僅僅有勤奮是不夠的。西醫中醫各有長處,做一個好的西醫要勤奮,不斷接觸前沿的東西,接受培訓,不斷地和國際交流。但是,中醫不是勤奮就可以的,而是要有一點“靈氣”,看再多的書,再勤奮,如果一張紙捅不破,還是沒有用,就像悟道那樣。我有一個學生不善於和別人交流,也不忙於寫論文發表,但是他喜歡五運六氣,沉得下來,專心看書,我就鼓勵他按照自己的領悟來學習。

唐曄:有什麼遺憾嗎?

薛征:沒有,所謂的遺憾是成長過程中必須要付出的,當時沒有做到,是當時的心智不夠,只有合適的時機才能做成那件事。我並不會後悔以前沒有做到或者錯過的事情。懂得中庸之道,是典型的中醫人思想。我幸運在成長過程中的每一步,都找到好的老師。讀萬卷書不如行萬里路,行萬里路不如名師指路。一路走來最值得驕傲的就是一路有恩師,對中醫專業,對人生觀、價值觀都有很大的影響。

我對陝西中醫藥大學腫瘤學的那位老師印象深刻,我那時24歲,去面試,老師已經67歲,他把我請到家裡,家裡一屋子的書,老師和師母都在,他說:我之前不收女學生,但是我所有的男學生都很有出息,他們學完了都離開咸陽,我不能限制學生的發展,所以你可能是我最後一個關門弟子,我有一個要求,學完之後要留在我身邊兩年。我當時答應了,回來家人一致勸阻,最後只能長信一封,留書給老師,心裏一直愧疚,卻再無聯繫。

唐曄:您現在還閱讀嗎?

薛征:閱讀的,但是真正能坐下來的時間越來越少了。除了臨床工作還有教研和一部分行政工作,我希望自己能靜下來,多看看書,多陪陪家人。

唐曄:您現在對自己滿意嗎?

薛征:我在不斷選擇,為了這些選擇該付出的,還沒有達到自己滿意的程度。如果我沒有來上海,我會對自己比較滿意。但是既然我選擇留下了,我會覺得還有很多東西沒有做好。現在已經不能自己想放就放下了,這樣不僅影響自己,還影響了別人,所以只能朝前。現在我還達不到一個自我滿意的狀態,估計十年後可以做到。

唐曄:您如何理解中醫?

薛征:中醫內涵很深刻,不是簡單層面上的科學標準,我傾向於把中醫理解成一種文化。中醫的辨證論治、天人合一,是我們中國文化的一部分。針和藥物是文化中治療疾病的手段。我們都知道草書和潑墨的藝術精髓,近看和遠觀是不一樣的,中醫也是這樣,不可以拿局部來看,要在一個整體上,才會看到美感。

唐曄:現在還有往上的目標嗎?

薛征:我想沉靜下來,在中醫兒科上領悟更多的東西。對中醫的探索是沒有止境的。

唐曄:一路走來,您覺得自己幸運嗎?

薛征:所有的運氣都是經過艱苦努力換來的。當年在山西的時候,生活工作悠閑壓力小,人們都比較放鬆,但是我在讀書;別人去休閑娛樂,我也在讀書工作,有了這些準備,才會在真正需要的時候抓住機會,這也就是所謂的好運吧。

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神經綜述:頭暈的TiTrATE診斷流程

臨床最常見的主訴之一就是“頭暈”。“頭暈”二字雖然簡單,背後可能的診斷卻是千千萬萬,且患者的陳述也存在很大的主觀性,可以是“暈”,“昏沉”,“走路發飄”,“房子在轉”,“腦子發空”等等,因此“頭暈”一直是神經內科中較難的問題。在以往的研究中,常常把“頭暈”以及類似主訴分成頭昏、暈厥前狀態、平衡不穩和眩暈4種類型,確定類型后再進一步行鑒別診斷。然而在臨床工作中我們發現,由於主訴的多樣性和主觀性,光是把“頭暈”的4種類型準確區分開就已存在一定問題。因此,本文將用一種新的TiTrATE(Timing,Triggers,Target examinations)方法幫助大家初步整理“頭暈”的診斷思路。

1何種“頭暈”?Timing and Triggers

在臨床上,尤其是急診,患者常常無法準確的說出自己的感覺,特別是“眩暈”,有些患者沒有明確的旋轉感導致主訴千變萬化。因此過分強調癥狀會導致誤診的概率增加。本文利用另外2個特徵,即發病時間(Timing)和誘發因素(Triggers),將“頭暈”分為6種類型(表2),並重點討論t-EVS,s-EVS,t-AVS,s-AVS這4種前庭綜合征。

表2  基於發病時間和誘發因素的前庭綜合征

t-EVS(triggered-Episodic Vestibular Syndrome)指誘發的發作性前庭綜合征;

s-EVS(spontaneous-Episodic Vestibular Syndrome)指自發的發作性前庭綜合征;

t-AVS(traumatic/toxic-Acute Vestibular Syndrome)指外傷或中毒導致(即有暴露史)的急性前庭綜合征;

s-AVS(spontaneous-Acute Vestibular Syndrome)指自發的急性前庭綜合征;

注:此處的“前庭”指前庭樣癥狀(頭暈,眩暈,不平衡感,頭重腳輕等),而不是只是前庭系統病變。

(圖1:頭暈和眩暈的Triage-TiTrATE-Test診斷方法)

2具體病因? Target Examinations

針對每種類型的“頭暈”,要進一步鑒別診斷就需要相應的體格檢查進行輔助。對於t-EVS和s-AVS,體格檢查很重要,其中眼震的檢查很有意義。而對於s-EVS和t-AVS,病史則更重要。下錶是對於單純表現為“頭暈”患者的針對性體格檢查及常見病因的整理(表3),但注意該表中只有3個綜合征,而沒有t-AVS,因為t-AVS主要通過病史來診斷病因,而以下3種“頭暈”的體格檢查則有一定提示意義。

表3  孤立性頭暈或眩暈患者的查體、常見良性病因及特徵

[a] HINTS = Head-Impulse-Nystagmus-Test-of-Skew,指3個與眼球相關的體格檢查,即水平甩頭試驗(Head Impulse test),眼震方向觀察(Nystagmus),眼偏斜試驗(Test of skew)。國外研究發現能夠用於AVS的中樞性和周圍性快速鑒別,且對於小卒中的早期敏感性甚至高於MRI彌散。提示中樞性(如腦卒中)病因的檢查結果可以用INFARCT記憶,即Impulse Normal(雙側甩頭試驗正常), Fast-phase Alternating(凝視誘發的變向性眼球震顫), Refixation on Cover Test(交替遮蓋雙眼發現雙眼垂直扭轉偏斜),患者存在這3中里的1種即提示可能為中樞源性s-AVS。

[b] SEND HIM ON HOME:符合則不支持中樞性s-AVS或其他危險病因

SEND:Straight Eyes(眼偏斜試驗陰性),No Deafness(無耳聾)

HIM:Head Impulse Misses(眼震反方向側甩頭試驗陽性)

ON:One-way Nystagmus(向快相側凝視時,眼震加重)

HOME:Healthy Otic and Mastoid Examination(鼓膜無膿腫、穿孔或丘疹,乳突無壓痛)

在體格檢查中,眼震在眩暈的診治里有着較重要的地位,特別是t-EVS和s-AVS都有着各自特徵性的眼震(表4)。在t-EVS中,最常的原因是BPPV,BPPV相關的眼震常會延遲幾秒出現,快速達到高峰,然後漸漸變弱,需注意在水平半規管BPPV中,眼震可能是雙相的,即使頭位不動眼震也會出現自發的轉向。而CPPV相關的眼震可在頭部下垂后延遲出現或立即出現,可漸漸變弱或一直保持,有可能轉向或一直不變。對於s-AVS,凝視誘發試驗比體位誘發試驗更有用,其中對於周圍性病灶,眼震在快相更劇烈,並且常為單向。而對於中樞性病灶,同樣的眼震也會出現,不過在很多時候(大於1/3),當患者向慢相側凝視時會出現反向眼震,表現為雙向眼震,另外凝視誘發的垂直型眼震也提示中樞源性s-AVS。

表4  周圍性和中樞性前庭疾病的眼震特點

加粗和有下劃線:提示中樞性病因

斜體和有波浪下劃線:提示周圍性病因

BPPV:良性陣發性位置性眩暈

CPPV:中樞陣發性位置性眩暈

3幾種前庭綜合征

(1)誘發的發作性前庭綜合征(t-EVS)

最常見的誘發因素是頭部運動或者體位改變(起身時,點頭或在床上翻滾等),其他少見的誘發因素有噪音或Valsalva動作。每次發作大概持續幾秒到幾分鐘。因為發作可能反覆出現或發作間期患者仍有嘔吐等不適,患者說的發作持續時間有時會比實際長。問病史時需要考慮到這點。

這裏需要指出在詢問病史時有兩個概念需要區分,即誘發因素和加重因素。頭部運動常常可以加重頭暈等前庭癥狀,但不一定會誘發前庭癥狀。

對於有t-EVS的患者,體格檢查的重點在於使癥狀再現(比如起身時血壓下降,Dix-Hallpike動作時眼球震顫)。需要注意,有時體位性低血壓並不一定是引起患者前庭癥狀的原因,特別是在服用降壓葯的老年人中。相反的,如果患者不存在體位性低血壓,前庭癥狀仍有可能由於體位改變時大腦的低灌注相關(存在頸內動脈或椎動脈狹窄)。

t-EVS的疾病原型是BPPV和體位性低血壓。其他需排除的危險病因有CPPV(中樞陣發性位置性眩暈,可由后顱窩腫物引起),引起體位性低血壓的嚴重病因(如內出血)。這些病因通過相應的體格檢查和病史詢問都能鑒別出。體位性低血壓只在站起時出現癥狀,而BPPV除了站起時,躺在床上或在床上翻滾也可引起不適。BPPV和CPPV可以通過眼震的表現區分開。

(2)自發的發作性前庭綜合征(s-EVS)

每次發作的持續時間變化較大,從幾秒到幾天都可,但大多數持續幾分鐘到數小時。頻率也變化較大,從一天多次到幾個月一次。患者在詢問病史時常沒有癥狀,且不能通過床邊檢查使癥狀再現,因此對於該種前庭綜合征,病史詢問顯得異常重要。大部分情況下s-EVS並沒有明顯的誘因,表現也通常不典型,這也給這類綜合征的診斷帶來一定困難。

s-EVS的疾病原型有前庭性偏頭痛,血管迷走性暈厥和驚恐發作。儘管梅尼埃病常被認為是s-EVS的常見病因,但實際上它的發病率並不高(0.1%)。需要排除的危險病因有椎基底TIA、蛛網膜下腔出血、心律失常、不穩定心絞痛、肺栓塞以及低血糖,其中TIA和心律失常最常見。一過性的一氧化碳中毒也是少見的嚴重病因。當患者近期頭暈反覆發作,每次持續時間短(不到1小時),特別是當伴有其他神經系統局灶性體征時,需高度懷疑TIA。另外需注意,小腦下后動脈導致的腦卒中雖然是中樞源性EVS,也可出現聽力下降。梅尼埃病表現為反覆發作的頭暈伴進行性聽力下降,耳脹感及耳鳴。當頭暈在無明顯誘因時反覆發作,且一直不伴有聽力或神經局灶體征,需考慮偏前庭性偏頭痛,且前庭性偏頭痛患者出現頭暈時,可伴或不伴頭痛。

(3)創傷或中毒后的急性前庭綜合征(t-AVS)

最常見的病因有頭部創傷和中毒,其中藥物(抗癲癇葯)或毒品較常見,這些通過詢問病史通常較易獲得。一旦遠離誘發因素,前庭癥狀便會逐漸好轉。由於中毒導致的損傷常常是雙側的,因此,一些癥狀如眩暈,自發性眼震,頭部運動不耐受可能都不明顯。

(4)自發的急性前庭綜合征(s-AVS)

典型的s-AVS表現為急性起病的頭暈或眩暈,癥狀持續,可伴有噁心嘔吐,行走不穩,眼震等,可持續幾天到幾周。頭部運動可加重前庭癥狀,但和t-EVS不同,靜息時仍有頭暈。

s-AVS的常見病因是前庭神經炎,為一種周圍性前庭神經病變,且不伴有聽力喪失,如有聽力喪失則成為迷路炎。需要排除的危險病因包括腦幹、小腦或內耳的腦卒中,以及少見的情況如小腦出血。此外一些少見的病因如維生素B1缺乏以及李斯特菌性腦炎也須了解。

在腦卒中引起的s-AVS中,不同於既往的認識,實際上只有少於20%的腦卒中患者表現出局灶性癥狀。一些眼部體格檢查(HINTS)在排除腦卒中時準確性甚至好於MRI。需要注意的是,僅存在眼震並不能區分是中樞性還是周圍性病因,眼震的特徵才是區分二者的重要線索。

相比於床邊體格檢查,神經影像學檢查在s-AVS的病因探究上所起作用非常有限。頭顱CT是最常用的檢查,它在檢測出顱內出血上有用,但在發現腦梗死方面並不敏感。但即使是MRI的DWI序列對早期梗死的檢出敏感性也不高。比如對於以s-AVS為表現的腦卒中(梗死面積直徑<1cm),MRI的DWI序列早期敏感性僅50%左右。因此,起病3-7天後重複MRI的DWI序列非常必要。目前對於哪些s-AVS患者應該在早期行頭顱MRI檢查還沒有統一標準,但需注意的是頭顱MRI的DWI序列可遺漏后顱窩的小梗塞灶。

(5)慢性前庭綜合征

首先,焦慮狀態經常表現為慢性頭暈,且患者自己常不能意識到兩者間的聯繫。其次,若慢性持續性頭暈伴有體位改變相關的運動幻覺,雙側前庭功能障礙是首先需要考慮的診斷,可通過甩頭試驗進一步明確。另外,Mal de debarquement綜合征表現為持續的不平衡感、搖擺或晃動,如同走在起伏的地面或弔橋上,乘船旅行是最常見誘因,有時乘飛機也可引起這些癥狀,當患者被動運動時(如駕駛汽車)不平衡的感覺會消失。最後,小腦性共濟失調也可表現為亞急性(如副腫瘤綜合征)或慢性(如脊髓小腦變性)起病的頭暈,可通過共濟失調查體及眼部查體進一步明確病因。

表5  常見頭暈的臨床特點,診斷以及治療

4總結

在臨床上,特別是急診,“頭暈”患者並不少見,且引起類似主訴的原因包括前庭器官異常,中樞性疾病,甚至心臟疾病,精神疾病等等。以往根據癥狀分類進行鑒別診斷的方法準確率並不高,因此,本文提出了TiTrATE流程,即基於Timing(時間),Triggers(誘發因素)和Targe Examinations(相應體格檢查)的診斷方法。將“頭暈”患者根據發病時間及誘發因素分為6種前庭綜合征,再對每種綜合征進行針對性的體格檢查,從而更準確地得出診斷。下面是針對急性或亞急性起病“頭暈”患者的診斷流程圖,以供參考。

(圖2:急性和亞急性起病頭暈患者的診斷流程圖)

zy摘譯,zyx審校

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骨科康復時間:人工髖關節置換術后康復訓練:六周是分界線

人工髖關節置換術后不要急於進行康復訓練。因為髖關節是一個球窩關節,當裝上人工髖關節后,它有一個穩定的過程。為了預防人工髖關節脫位,原則上,在術后六周之內不要做太多活動,真正的康復鍛煉應該在術后六周以後開始。

髖關節

人工髖關節

那麼術后六周之內就躺着不動了嗎?當然不是。患者在術后六周之內需要進行的康復內容包括:

術后六周內,如何防血栓?

①使用足底靜脈泵(一般在醫院進行):一般在術后第二天就可以開始使用足底靜脈泵,堅持一周,即可有效預防血栓。因為術後患者雖然可以很快下地,但仍然需要限制活動,而在患者沒有下地活動時,足底靜脈泵可以幫助患者做收縮活動,擠壓靜脈,增加血液迴流,進而預防血栓,可以說這是一種被動的收縮訓練。

②小腿肌肉收縮訓練,促進血液循環。具體的訓練方法為:患肢放在床上盡量伸直,腳趾均往頭側背伸到最大限度,將腿上的肌肉盡量繃緊,堅持5~10秒種,然後放鬆,再繼續練習,每次進行20組,每天進行2~3組。這是預防血栓的一種主動收縮訓練。

③軸線的屈伸活動訓練,主要包括主動的坐床邊重力自然下垂以及被動的CPM機器輔助訓練等。

手術六周后,如何康復訓練

等到手術六周后,真正的康復訓練開始了。患者需要做外展肌訓練,這是髖關節置換術后最重要的訓練。所謂髖關節的外展肌,主要包括闊筋膜張肌、臀中肌、臀小肌等。這些肌肉不僅可外展髖關節,也能在負重運動中起到穩定的作用,尤其在步行時對穩定骨盆與保持身體平衡發揮重要作用。

鍛練外展肌,主要靠側抬腿練習,側卧在床上或者站立位均可以。具體方法為:患者側卧,患肢在上,首先患肢外展,即抬腿,腳踝和腳尖向上勾起,與另一條腿呈45度,在此基礎上,再將患肢向後側伸展,堅持10秒鐘,然後放鬆10秒鐘,再繼續訓練。每日上午10~20次,下午10~20次。一般訓練6周后,疼痛會有明顯的緩解,行走跛行也可以改善。開始訓練時,如果外展肌力量很差的話,只能先站立訓練,向側方抬腿;待訓練一段時間,肌力增強后,再逐漸轉為進行側卧位的練習。

值得注意的是,膝關節置換術后常常要求患者做伸直抬腿的股四頭肌鍛煉,但這種訓練在髖關節置換術后並不建議做,因為容易對髖關節造成非常大的壓力。伸直抬腿時需要大腿使勁,這樣抬起的腿就相當於一個撬動的槓桿,用整條腿的重量撬動剛換完的髖關節,這是十分危險的。因此,人工髖關節置換術后不建議做伸直抬腿,在床上平躺也只是做勾腳不抬腿的練習。

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