腦癱兒突然離世 家屬懷疑醫院打針導致

醫院與患者之間的愛恨糾葛,說不盡道不完,而各自的是非對錯,也一直都是撲朔迷離。四歲的腦癱男童家屬與醫院再起糾紛。原來是四歲的腦癱男童11月19日凌晨突然暴斃,其父親張先生稱,他半個月前曾把孩子抱到濟南市森特醫院待了两天,等孩子到家半個月後死亡。家屬懷疑兒子的死亡是醫院瞞着家人給孩子打針所致,因為剛到家時發現兒子的屁股上有一個針眼。

曾因兒子腦癱與醫院對簿公堂

張先生介紹,2012年他的兒子在濟南市森特醫院出生時,由於發生意外患上了腦癱,孩子不能像正常孩子一樣走路,也不會說話。

張先生認為,他的兒子是因醫院的意外導致的,為了討要說法將醫院告上了法律。2014年法院做出了判決,森特醫院已經支付了35萬元的傷殘費用。

由於在護理費用等方面沒有達成協議,張先生再次把醫院告上法庭。2016年,濟南市中級人民法院判決濟南森特醫院賠償張先生一家5萬餘元,但事後院方遲遲沒支付。

張先生於11月3日再次來到森特醫院討要說法,要求院方支付賠償,屢次遭拒后,一氣之下將兒子放到了五樓院長辦公室。“11月5日上午,醫院打來電話,說已經商量好結果,讓我去抱走孩子。”張先生說,自己當時到達醫院時,發現自己的兒子被放在護士站旁邊的一個小屋內,當時他就感覺很奇怪。

抱孩子回家卻發現屁股有針眼

把兒子帶回家以後,張先生髮現兒子屁股上有一個針眼,感覺有點蹊蹺。“我沒讓醫院給孩子打過針。”張先生懷疑孩子的死亡與醫院打針有關係。

森特醫院三樓婦產科一位值班醫生表示:“他家裡人把孩子送到辦公室去了,辦公室的人員送到病房去了。”這位醫生說,男童到達醫院后住在9床的病房,醫護人員對男童進行了悉心照料,她承認醫護人員曾給男童打過退燒針,但是堅稱孩子的死亡與醫院沒有關係,男童的具體原因需要進行屍體解剖才能知道。

家長拒絕屍檢 真正死因撲朔迷離

張先生拒絕對孩子進行屍檢,並聲稱之前他曾在搶奪該院工作人員手機時發現一條“千萬不要承認在醫院打過針”的短信。在是否給男童打過針的問題上,院方前後不一致的說法讓他非常惱火,他再次質問這個醫生為什麼沒有經過家長允許給孩子打針時,這位醫生就改口說自己不知情。

森特醫院一位護士告訴記者,她對張先生孩子的不幸遭遇表示惋惜,但她不認可張先生在醫院門口擺放花圈、白條幅以及孩子屍體的做法。

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每天學看一份心電圖(第20期)

長QT綜合征(long QT syndrom, LQTS):一種心室復極延遲的疾病,表現為心電圖上QT間期延長。可導致尖端扭轉型室速,常導致室顫和猝死。

傳統觀點:QTc>440ms;

2010年專家共識:QT間期延長綜合征定義:

QTc間期超過百分位點為延長:男性QTc >470ms;女性QTc >480ms;無論性別, QTc>500ms為高度異常。

1LQTS分類

先天性:

1、JLNS(Jervell-Lange-Nielson Syndrom):常染色體隱性遺傳(少見):先天性耳聾、暈厥、惡性室律失常、猝死。

2、RWS(Romano-Ward Syndrom):常染色體顯性遺傳(多見):不伴耳聾。

獲得性:抗心律失常葯、電解質紊亂。

先天性LQTS主要有LQTS1、LQTS2、LQTS3構成。(LQT1約佔家系基因型50%;LQT2約佔45%;LQT3約佔5%)

2發病機制

離子通道病:離子通道基因突變→功能障礙→復極離子流(IK)↓和或除極離子流(Ca2+/Na+)↑→復極延長→EAD、DAD→觸發性心律失常(TdP)→暈厥、SCD。

3臨床表現

發作時可有視力模糊、眩暈、出汗、呻吟、喊叫、意識喪失、抽搐、尿失禁。

4臨床特徵

1、反覆暈厥或猝死:

LQT1與5者90%發生於運動或情緒激動時;

LQT2發生於運動、激動、睡眠與喚醒之間;

LQT3者90%發生於睡眠

2、嚴重室律失常:TdP或室顫

3、QT間期延長

4、有或無耳聾

LQTS1型心電圖特點:T波高大,上升支慢且無切跡,T波基底部寬,又稱“胖大T波”。

LQTS2型心電圖特點:ST-T形態:常見有切跡的T波,切跡可出現在T波初始、頂點或下降支,也可表現為T波低平。

LQTS3型心電圖特點:ST段長伴有尖、窄的T波;ST段不長,但T波尖而不對稱。

5處理

1、β受體阻滯劑為首選

縮短QT間期,減少暈厥和猝死發作;有32%的5年複發率,本身心率慢者不能耐受。

2、左側星狀神經節切除術(LCSD)

可大量減少心臟事件發生,5年總猝死率8%,總存活率94%,對β受體阻滯劑治療后仍暈厥發作者應選用。

3、起搏:

β受體阻滯劑的輔助

4、置入型自動轉復除顫起搏器(ICD)

目前應用較多

電池能量的限制和電極放置成為問題

適應證:常推薦用於β受體阻滯劑和LCSD治療后仍發暈厥者; β受體阻滯劑期間有心跳驟停者;或首次心臟事件是心跳驟停者。

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預防近視靠戶外活動,不靠眼保健操!

室內活動不預防近視,

戶外活動需要戴太陽鏡

室內運動對近視沒有保護作用。為什麼呢?因為不夠亮!要想達到預防近視的效果,需要在10000lux的光照下面活動3個小時。這亮度相當於明亮的夏季、樹蔭下、戴着太陽鏡的光線亮度。多雲天氣的光照不到10,000lux,而照明好的辦公室和教室通常都不超過500lux

所以戴着太陽鏡進行戶外活動,仍然可以預防兒童近視的發生。

所以,家長們要囑咐孩子們在校期間盡量去戶外玩,而不是在教室待着。放學后,趁着天沒黑,帶孩子公園或露天球場活動。天黑再回家。周末全家戶外運動。

按摩眼球、針灸、

眼保健操都不管用

雖然很多治療都宣稱預防和控制兒童近視。但臨床試驗已經證實眼保健操既不能預防近視,也不能減緩近視的進展。針灸也無法減緩兒童近視的進展,疼痛卻很明顯。

網絡經常出現《民間食療偏方防治近視眼》、《XX天摘掉眼鏡》、《恢復視力法(500度以下)》、《飛行員提高視力的辦法》等虛假信息,它們的鼻祖都是貝茨理論——通過轉動和按摩眼球來放鬆睫狀肌從而達到消除近視的目的。它是不科學的,已經被美國眼科學會和美國視光學否定。

而且,我國隱形眼鏡和屈光手術的開拓者——褚仁遠教授也批評國內的“近視預防訓練”,褚教授用科學嚴謹的論文證明“机械性的人為擠壓、按摩眼球”無法消除兒童近視,“療效的證實可信度較差”,“不應提倡”

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李鐵紅:糖尿病本身不可怕,但可能引發100多種併發症

糖尿病是臨床上比較常見的一種內分泌代謝疾病。主要是由於胰島素相對或絕對不足,而引起糖、脂肪、蛋白質、水及電解質紊亂而出現高血糖及糖尿,屬於消渴,消癉,三消範圍。臨床上以三多一少為典型癥狀。即多飲,多食,多尿體重減輕,並可有酮症酸中毒,感染,動脈硬化,糖尿病腎病,糖尿病性白內障,末梢神經炎等併發症。本病多發於40到60歲之間,男性發病率略高於女性,城市又略高於農村,近年來發病率呈上升趨勢。

中醫認為,糖尿病病因情志失調,鬱火傷肝,灼陰耗液,且肝疏泄太過,則腎封藏失司,火炎於上,津液泄於下,或先天稟賦不足,精氣衰弱,腎無精可藏,又後天調攝失宜,津虧液竭而成消渴。或房勞過度,腎精暗耗,虛火內生,或飲食不節,滋生濕熱,消谷善飢。或過服溫燥之品,燥熱內結均可導致消渴的發生。故本病陰虛為本,燥熱為標,遷延日久則氣陰兩傷,陰陽俱虛,變證百出。

臨床上,一般認為,一型糖尿病的發生,與遺傳因素自身免疫因素及病毒感染有關。二型糖尿病,則有葡萄糖耐受體學說和胰島素受體學說兩種學說,認為此病主要發病機理,是胰島素的絕對或相對不足。引起了糖,脂肪,蛋白質合成代謝的降低和分解代謝的增加,包括肌肉,脂肪組織,對葡萄糖的利用減少,肝糖原的合成減弱,和分解過程加速,肝糖元異生作用加強,從而使血糖異常升高,超過腎糖閾則出現糖尿。由於葡萄糖經腎臟排出體外,產生滲透性利尿則見多尿。又因尿多,致體內脫水,而必須出現多飲,遷延日久則電解質紊亂。糖不能被身體充分利用,能量不足則蛋白質和脂肪分解增加,出現消瘦,多食。

糖尿病本身並不可怕,但它可以引發許多可怕的併發症。據研究表明,糖尿病可以引發100多種併發症,是目前已知的併發症最多的一種疾病。其中以酮症酸中毒最為多見也最為嚴重。常有感染,外傷,手術,妊娠,分娩胰島素治療中斷等因誘發。糖尿病患者的肺結核發病率較常人高出3到5倍,且易形成空洞,並易發生尿道炎,膀胱炎,膽囊炎,牙周炎,鼻竇炎等感染。心血管病變以動脈硬化多見,表現高血壓病,腦血管意外心絞痛等,微循環病變表現為腎小球硬化,腎動脈硬化,失明,四肢乾性壞疽。戲外,可有神經系統表現,見四肢麻木,酸痛,皮膚有蟻走感,感覺過敏或消失。

在臨床上曾收治一例女患者,73歲,糖尿病人三十年,主訴,一天大便七到八次,腰酸腿疼,畏寒怕冷。面色黧黑,形容憔悴,非常痛苦。舌暗淡,水滑苔,脈沉緊。診斷為寒濕困脾,腎陽虛衰。治療溫補脾腎,祛寒化濕。方葯以四神丸為基本方加減治療一個半月而愈。

因此說本病陰虛為本,燥熱為標,遷延日久,則氣陰俱虛,會出現各種變證,值得注意。

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患者寫了份“奇葩”協議 醫生簽還是不簽?

外科醫生認為病人的疾病採取手術治療是最佳方法時,就會跟病人及其家屬溝通,在手術前簽署手術協議書。日前,陝西銅川礦務局中央醫院骨科收到一份“特殊”的《手術協議書》,患者因臀部、腰部不適,走路困難直不起腰到該院治療,醫院建議患者手術。患者對醫院提出6點要求,其中一條是如果手術失敗導致殞命,醫院需賠償患者150萬。醫生您是簽還是不簽呢?

《手術協議書》寫道:

甲方:住院為了治好病,治后能走路、腰、臀部不再難受。

甲方提出以下要求:

一、術后能解除之前的病症

二、若術后還是老樣子,乙方(醫院)必須賠甲方住院費用加一倍

三、若致命,乙方賠甲方150萬

四、若治殘,乙方賠甲方50萬

五、若致殘,乙方須賠陪護職員1人24小時(2萬元)按天結算

六、四個兒女,來回費用,每人四次,每次150元結算

看到這樣的協議書,網友紛紛表達自己的觀點:

@Eselin__G:這種在手術前把條條框框列出來的家屬值得表揚一下,至少比人前笑面虎,背後來插刀的好。雖然這種不平等條約沒有醫生會簽。願望是美好的,可爹是你們自己的,還是別妄想不花錢把病治好了,還要坑醫院一筆錢回去分。

@噎死青春A:治死了賠你150萬,那麼治好了,你交多少錢?

@與快樂為盟:這樣完全沒必要啊!直接不去醫院不就解決了!!!就這還想看病!你當是修自行車呢!!!修不好不給錢!!!!!!

@Uriah_Raven:挺好,不過醫療費用應該大幅提高,我看風險報酬率2以上,可以接。根據這個協議,醫療費用應該在300萬人民幣以上。

@漢時清風明月:這個手術有醫生接手的話,那醫生就是腦殘。

現代法律觀點認為:醫生給病人作任何治療之前,病人有完全的知情權和最終的決定權,否則就構成了侵權。手術前醫生應該把病人的病情、手術原因、手術方式、手術過程中和手術后可能出現的風險意外等向病人或家屬交代清楚,從而使醫患雙方對於手術達成一定的共識,手術協議書的簽署是達成這種共識的標誌。在簽署前,要與醫生充分溝通,了解清楚上述情況后再作出是否手術的決定。

手術協議書不是“免責協議書”。簽署手術協議書時,一般醫院都要求患方寫上“要求手術”、“願意承擔手術風險”之類的語句。手術協議書並非法律意義上的免責協議書,並非醫生的護身符。即使簽署了手術協議書,當患方對手術有疑義時,仍可通過醫學會作醫學鑒定,或通過司法途徑查詢。若發現醫生在手術過程中違反常規,使患者致殘、致死,醫生同樣要負法律責任。

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警惕腫瘤化療性心力衰竭 ——比腫瘤死亡率更高的疾病(50期)

惡性腫瘤尤其是乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤,8個女性中,就有1個在她的一生中面臨乳腺癌的風險。隨着乳腺癌治療手段的提高,比如手術、化療、放療、激素治療和分子靶向治療,乳腺癌的生存率明顯提高。

乳腺癌經典的藥物治療包括化療藥物和分子靶向藥物對心臟有一定的毒副作用,主要是心臟損傷。表現為乳腺癌治療期間發生胸悶氣喘及雙下肢水腫等心力衰竭的臨床癥狀,或無癥狀但左心室射血分數<45%,或較基線值下降幅度>15%。

常見的乳腺癌化療和分子靶向治療藥物對心臟毒副作用發生的情況:

1.化療藥物是蒽環類如多柔比星和表柔比星:多柔比星導致左心室收縮功能異常的發生率為7%,有心力衰竭臨床癥狀的發生率為3%;

2.分子靶向藥物如曲妥珠單抗(赫賽汀):單用赫賽汀導致左心室收縮功能異常的發生率7%,有心力衰竭臨床癥狀的發生率為5%;

3. 兩組合用:多柔比星和赫賽汀續貫治療時心髒的毒副作用明顯增加,合用導致左心室收縮功能不全的發生率為28%,有心力衰竭臨床癥狀的發生率為19%。

前幾天門診來了個漂亮的中年女性,主要癥狀是胸悶氣喘,活動后加重,夜間有胸悶氣喘加重憋醒,必須坐位后才能好轉,雙下肢有輕度水腫。單從臨床來判斷她得了心力衰竭。但是她沒有高血壓、糖尿病、高脂血症和甲狀腺疾病病史,沒有大量飲酒和吸煙病史,最近也沒有感冒和腹瀉等導致病毒性心肌炎的表現。

她來門診的目的是問我:乳腺癌的化療和靶向治療能否繼續?我給她先做了體格檢查,發現她的心率很快,心臟奔馬律,雙肺底有明顯的濕性啰音,雙下肢輕度水腫,所有的表現都支持她有明顯的心力衰竭。

我詢問了她乳腺癌的治療情況,因為她是浸潤性乳腺癌合併HER-2陽性,這種情況常規的治療是先用多柔比星為主的化療方案,化療結束後用分子靶向藥物赫賽汀使用1年。但是現在她出現了明顯的心衰癥狀,我趕快叫停了後續的靶向治療,收她到心臟科住院。

住院后結合一系列的檢查,心臟超聲提示心臟明顯擴大,心臟收縮功能明顯下降,左心室射血分數只有36%(左心室射血分數正常是55%以上,值越低說明心臟收縮功能越差),同時血清血腦利鈉肽明顯,也提示心力衰竭。

化療導致的心肌損傷和心功能下降的診斷和治療:

1. 化療期間需加強癥狀、體征、心電圖和常規心臟超聲的監測,但是出現心電圖和心臟超聲明顯異常時,患者病情一般已比較嚴重,所以探索早期的診斷方法非常重要,比如心臟超聲對心肌變應力的檢測,結合血清肌鈣蛋白T和腦利鈉肽的檢查,做到早期及時的診斷是提高預后的最佳方法;

2. 立即停止化療和靶向藥物治療;

3. ABCDE五步法來預防乳腺癌倖存者的心臟疾病:

A: 認識到心臟疾病的危害;

可使用阿司匹林一級預防。

B: 控制血壓。

C: 控制血脂。

D: 飲食和體重的管理;

盡量減少放療和化療藥物的劑量;

糖尿病的預防和治療;

戒煙。

E: 運動;

定期檢查心電圖和心臟超聲。

4. 對於有心力衰竭癥狀的,首先是利尿劑治療,改善癥狀;

5. 然後採用“金三角”治療方案,血管緊張素轉換酶抑製劑(或血管緊張素受體拮抗劑)、倍他受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑;醛固酮受體拮抗劑(國內主要是螺內酯 20mg/片 一天一次),而血管緊張素轉換酶抑製劑(或血管緊張素受體拮抗劑)、倍他受體阻滯劑最好慢慢調整藥物的劑量到目標劑量或最大耐受劑量;

6.  可以使用心肌能量代謝的藥物比如曲美他嗪;

7.  注意休息。

乳腺癌的化療會導致心肌損傷和心力衰竭,其他惡性腫瘤的治療比如惡性淋巴瘤也會導致類似的情況。但是我們不能就因此否定化療在惡性腫瘤治療中的地位,因為毋庸置疑的是:化療確實減少了複發和轉移率,降低了死亡率。

所以對於惡性腫瘤化療的副作用,不要因為恐懼一味排斥化療,應該在正規的醫院接受正規腫瘤科醫生的治療,在治療過程中加強監控,解決問題才是正確對待化療的方式。

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網曝“大學教授打男護士” 警方介入調查

11月26日,多名網友爆料稱北京老年醫院口腔科發生一起患者毆打護士事件,並稱打人者為中國人民大學教授彭新武。北京青年報記者聯繫到涉事彭老師,他稱當時在該院口腔科挂號等候近三個小時,諮詢時在護士態度不好的情況下起了衝突,相互推搡。北京老年醫院門診主任石寧稱,涉事護士確實被打,主要傷在脖子、前胸和頭部腦震蕩,在這一過程中並未動手。溫泉派出所已介入調查。

事件:

大學教授被指動手打男護士

26日,有網友爆料稱,在北京老年醫院口腔科一名患者毆打護士,並稱打人者是中國人民大學教授彭新武。

爆料人稱,由於周末上午患者較多,此名患者挂號靠後,自9時30分左右開始對口腔科醫生進行辱罵及其人身侮辱,經院方解釋調解無果,其對口腔科一名男護士進行毆打。另有爆料人稱,由於該患者挂號靠後,最快也得10點半才能看上病,結果9點半就開始罵人嫌看病慢。

根據網上曝光的照片显示,被打男護士頸部有抓痕,躺在病床上接受治療。

27日下午,北京老年醫院門診主任石寧告訴北青報記者,事情發生在北京老年醫院,網上爆料信息屬實。關於受傷護士的傷情,石主任稱他主要傷在脖子、前胸,頭部曾被“打人者”推搡撞向牆部,有腦震蕩。“整個過程中護士都沒有動手,在場的其他患者都可以作證。”有在場護士稱,事發當時曾緊緊拉住同事不讓他還手。

當事教授:

言語起衝突 相互推搡

對於事發經過,涉事教授彭新武對北青報記者表示,26日早上7點左右,他到老年醫院口腔科挂號就診,等候近三個小時后發現候診區只剩他一人,進走廊見有幾個大夫在閑聊便上前諮詢,在醫護人員回答態度不好的情況下起了言語衝突,相互推搡。

彭新武稱,由於當時牙疼難忍,七點左右到醫院掛完號一直沒看上病,後來還看到有醫生在閑聊,“當時確實是沒有克制住。”他表示,事發時在場女護士一直在勸架,被打的男護士確實沒有動手。

彭新武表示,他已經看到了網上曬出的護士傷情,但希望由中立醫院檢驗做出鑒定。“目前我已經在派出所做了筆錄,對於事情原委,需要用事實說話。”

院方:

口腔科看病速度較慢屬正常

對於彭新武提出的近三個小時沒有看上病的問題,北京老年醫院門診主任石寧稱,口腔科看病本來就比較慢,每個人的看病時間平均為40分鐘,病人需要等待的時間也比較長。根據排號情況,患者在窗口拿到的是6號,醫院在當天上午總共發放7個號,該患者排的號並不靠前,按照常理推算9點半看不上病屬正常。

關於上班期間醫生閑聊一事,石寧主任表示,如果患者質疑這一點,可以查詢當天上午的診病記錄。

北青報記者注意到,網友對彭新武所說的“候診區只剩他一人沒有就診”表示不解。根據北京老年醫院的說法,當時彭新武所排的是6號,後面還有7號,按道理說後面還應該有患者,只是可能沒有在候診區等待或者彭新武沒有看到。

由於雙方對於整個事件的說法不太一致,北青報記者詢問是否有事發當時的監控視頻還原事情原委,石主任表示,監控視頻是否存在或公布需要看醫院的決定。目前醫院正在處理,近期會發出關於此事的公開聲明。

北青報記者聯繫到溫泉派出所,警方稱已經接到報案,具體的案情正在進一步調查中。文/本報記者 張香梅 郭琳琳

(大燕網綜合北京青年報、京華時報)

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骨科時間:介紹膝關節骨性關節炎

骨關節炎(Osteoarthrosis,簡稱OA)是中老年人最常見的疾病和主要致殘原因,嚴重影響病人生活質量和社會生產力。隨着人口老齡化的進程,眾多國家已經進入了老齡社會。我國現有60歲以上人口數量超過1.3億人,據預計到2015年60歲以上人口總數將突破2億。根據WHO的估計,全世界60歲以上的人口中有10%患有OA, OA患者80%有行動障礙,25%不能從事日常活動。有關報道20歲年齡組OA的發病率僅為20%,而70歲年齡組則為85%。有統計資料显示,美國約4,000萬成人患關節炎,其中OA佔43%,65歲以上的人群中90%的女性和80%男性患有此病。隨着世界人口老齡化的日益增加,OA的發病率在全球範圍內呈現逐年上升的趨勢,老年退行性關節疾病已成為當今醫學研究的最重要課題之一。加強對老年性骨關節疾病研究,有利於改善老年人生活質量,促進社會經濟發展,提高民族健康水平。

第一節骨性關節炎的病因

骨性關節炎(簡稱OA),1890年Garrod首先提出,當時認為此類疾病是由於骨關節的炎症過程而導致骨關節的功能改變,並將其定義為骨關節炎。

骨性關節炎是一種老年人的慢性退行性骨關節疾病,以關節軟骨的退行性變伴半月板和滑膜病變為主要病理特徵改變的疾患。OA的確切病因仍然不明確。目前認為與年齡、机械磨損、撞擊因素有關,研究發現與免疫反應、自由基、骨內壓增高和細胞因子等因素也有關,目前仍在進一步研究之中。

年齡因素是OA的重要因素,因為隨着年齡的增長,關節軟骨退變,含水量減少,粘彈性降低,抗撞擊和抗磨損能力下降,關節軟骨的退變將不可避免。

目前大多數學者認為,儘管關節軟骨的耐磨性能較強,但其抗撞擊的能力較差。關節軟骨的生理性退變只是OA發生的潛在誘因,非決定性因素。關節軟骨損傷與年齡和運動量成正比,年齡越大、積累性損傷越多,關節軟骨退變程度越重。軟骨損傷后,對机械性、積累性、反覆的微小撞擊的抵抗能力下降,可加重關節軟骨的退變,導致軟骨表面或深層損傷,由此形成惡性循環使損傷進一步加重。

有人提出OA與骨內壓增高有關。有研究表明OA病人的軟骨下骨內壓增高,骨組織在過高的內壓作用下可發生壞死,壞死的骨小梁在吸收重建過程中,使軟骨下骨的硬化梯度增加,吸收振蕩的能力下降,從而使軟骨受力不均,局部的壓力大,導致或加重軟骨的損傷。

免疫反應是近幾年提出的新的學說。在OA的研究中發現當机械因素去除后,OA的進展並沒有停止,OA病人臨床癥狀反覆出現,難以用單純机械外傷原因解釋。病人關節反覆腫脹、滑膜炎癥狀明顯,推測OA的發生可能與免疫反應有關。

Donohue的“隱蔽抗原”學說認為,損傷的軟骨使正常狀態下隔離於機體自身免疫監視系統的成分暴露,作為抗原刺激物而發生自身免疫反應。Cooke等在OA病人的病變軟骨部位檢測到抗I型膠原的免疫球蛋白和補體C3,從而使“免疫病因說”有了更強的說服力。

自由基是指帶有不成對电子的分子、原子、原子團和離子。Pelletier等證實,受到破壞的關節軟骨產生的碎片,能刺激關節滑膜中的吞噬細胞產生大量氧自由基。氧自由基可攻擊軟骨細胞膜,使軟骨細胞形態改變,功能受損,合成、分泌蛋白多糖及膠原蛋白受阻,引起軟骨基質的生理功能變異。

細胞因子與OA的關係是目前OA病因學方面研究的熱點。有人報道在OA患者的關節滑液中IL-1(白細胞介素1)、TNF(腫瘤壞死因子)等細胞因子的水平明顯升高。1983年Wood等首先報道了在骨關節炎和類風濕性關節炎患者的關節滑液中檢測到了高水平的IL-1。IL-1主要由滑膜組織的襯裡層細胞及軟骨細胞分泌。經免疫組化方法研究發現,正常情況下,只有少數位於軟骨表層的軟骨細胞呈現分泌IL-1的陽性反應,而OA軟骨組織的中、上層細胞及基質都显示出IL-1強陽性反應。另外,在OA骨贅組織中膜內成骨有關的成骨細胞內也發現有IL-l mRNA的表達,提示IL-l可能直接參与了骨關節炎的病理過程。

OA關節軟骨的超微結構變化較複雜,既可見到軟骨細胞的固縮、碎裂、壞死,又有部分軟骨細胞的代謝活性增強,表現為細胞內粗面內質網、高爾基體和大量微絲的出現,軟骨基質中膠原纖維排列紊亂,有鈣鹽結晶顆粒沉積。OA關節軟骨的退變除了引起自身生物學性能和力學性能的改變外,也不可避免地影響到軟骨下骨。軟骨下骨組織在承受較高的壓應力傳導情況下會發生微骨折,繼發骨小梁壞死而形成骨囊性變。在骨組織修復改建過程中,軟骨下骨在修復自身破壞和軟骨缺損時會形成骨贅。軟骨和骨的破壞又可形成關節內的微小遊離體,刺激滑膜發生炎症。

第二節 骨性關節炎的臨床診斷

骨性關節炎的臨床診斷包括全面的病史採集、體檢和對病情的全面評估。首先應詢問病變的持續時間和嚴重程度。疼痛癥狀開始時一般比較隱匿,在病人看醫生之前,癥狀多已經持續數月。患者往往因久站、行走或者跑步不適,通常在休息后癥狀緩解。隨着病變程度加重,日常活動和睡眠都會受到影響。除了疼痛之外,關節內還有研磨感和彈響。軟骨、半月板損傷或遊離體,會造成“絞鎖”癥狀,往往影響關節屈曲、下蹲活動。通過查體進一步明確膝內、外側和前方間室是否受累,膝內翻對線不良比膝外翻更常見,站立位下肢力線改變及屈曲畸形常預示膝關節嚴重受累。關節線間隙壓痛,McMurray試驗一般可以引出受累間室的不適感。大部分病人的韌帶是穩定的,但是排除潛在的韌帶不穩很重要。

以髕股關節和脛、股關節負重狀態疼痛為主,特別是行走、上下樓、下蹲起立時疼痛加重,行走時可突然疼痛、打軟腿或跌跤。軟骨剝脫、軟骨下骨裸露,是受到壓力的刺激導致股四頭肌反射性、痙攣性緊張,由於半月板磨損和軟骨損傷,可發生絞鎖癥狀。由於髕骨的軟骨磨損,軟骨下骨裸露,反射性引起股四頭肌痙攣,故髕骨推移活動受限,髕骨研磨試驗陽性。由於滑膜增生肥厚、充血水腫,滑膜組織嵌入關節間隙,可發生關節腔腫脹、疼痛和功能受限。體形肥胖者多伴有膝關節內、外翻畸形和髕骨半脫位,站立位X片應力側關節間隙狹窄,軟骨下骨硬化或增生。

查體發現膝內翻畸形或外翻畸形,站立屈曲畸形,膝關節屈伸活動可觸及摩擦感或聽到捻發樣或撕裂樣摩擦音,關節間隙及髕骨緣壓痛,髕骨推移活動受限,髕骨研磨試驗陽性,膝關節浮髕試驗陽性。長期理療的患者,膝關節周圍皮膚色澤改變,呈斑片狀,皮膚呈花豹皮樣改變。蹲下起立十分艱難,需兩手扶地支撐。

膝關節的影像學檢查有助於臨床診斷和了解確定關節軟骨病變的程度。在軟骨病變的早期,X線檢查包括負重位膝關節前後位(PA)正位片,膝關節負重狀態下屈曲20°-30°X線片。PA屈曲位像比膝負重伸直位像,可以清楚地显示關節間隙變窄、兩側不等寬、脛骨棘銳利、關節邊緣變平、軟骨下骨硬化或囊性變、膝關節內翻或外翻畸形,軟骨下骨硬化、脛骨髁間棘變尖、骨贅形成和股骨髁間窩狹窄、脛股關節緣唇樣增生,髕股關節半脫位,髕骨上、下極骨贅形成等放射學特徵。通過膝關節負重位X線評估脛骨和股骨的力線,但評估机械軸線則需要下肢全長X片。

核磁共振(MRI)為無創檢查,當放射片上沒有显示關節間隙狹窄改變之前,即關節軟骨病變的早期,質子密度脂肪-飽和快旋迴聲(PDFSE)以及三維梯度回聲(3D SPGR)掃描,MRI可清晰的显示軟骨改變。

第三節、選擇性有限化關節鏡清理治療骨性關節炎

骨性關節炎的治療分為保守治療和手術療法。保守治療以全身用藥和關節內局部用藥為主。早期OA患者,可對症給予口服消炎鎮痛葯或活血化瘀的藥物治療,以達到改善癥狀、提高生活質量的目的。關節軟骨保護劑透明質酸關節內注射有一定的效果。

對於關節疼痛、腫脹明顯,行走功能障礙,MRI显示有軟骨破壞,關節內有遊離體、骨贅增生或伴有半月板損傷的OA病人,則應求助於外科手術。外科治療OA的手術方法有關節鏡清理術、軟骨全層損傷區鑽孔減壓微骨折術、脛骨高位截骨矯正力線術和人工關節置換術。軟骨細胞移植、生長因子及凝膠載體的應用,均處於研究和嘗試階段。

關節鏡清理術可採用硬膜外麻醉或局麻。局麻應用2%利多卡因20ml+生理鹽水40mm+0.1%腎上腺素液0.1ml作為混合液,分別注射於手術入口和關節腔內,進行局部浸潤麻醉,10分鐘后可以進行手術。為維持術中視野清晰,生理鹽水3000ml+0.1%腎上腺素注射液1ml作為灌注液,可免除止血帶控制下手術。按順序進行關節鏡檢查,全面了解關節內病變情況,進行關節鏡下手術。

關節鏡下可見關節內為懸浮的顆粒,髕股關節滑膜組織增生肥厚,軟骨碎宵,髕上囊有的呈白色細長的纖維狀絨毛,有的滑膜血管迂曲充血,水腫的滑膜組織呈紡錘狀、葡萄狀等滑膜異常改變。股骨髁間窩狹窄,軟骨剝脫,軟骨下骨裸露,凹凸不平,軟骨損傷相對應的部位的半月板磨損。半月板損傷又可加重軟骨磨損,半月板損傷的程度與軟骨損傷的程度成正比。軟骨與半月板損傷兩者互為因果,相互影響。半月板磨損后毛糙變薄、纖維增生,遊離緣呈犬齒樣殘缺,可刺激滑膜增生,引起膝關節疼痛或絞鎖癥狀。髁間窩或髕上囊有形態不同的遊離體,是誘發絞鎖癥狀的常見原因。

關節鏡下清理方法較多,一般採用射頻氣化或刨削打磨術處理半月板損傷的遊離緣,修整其殘端。半月板前角血運相對較好,有癒合的可能,原則上盡可能保留,盡量避免切除。有的前角呈百恭弘=叶 恭弘窗樣或束狀纖維樣損傷,但半月板的體部和后角正常者,可以採用射頻皺縮,使損傷創面平整,同時將撕裂的半月板前角採用从里向外的方法縫合,術后制動4-6周。保留半月板對防止軟骨損傷具有重要的作用。

關節軟骨退變以髕骨、股骨髁和脛骨平台負重區為甚,表現為皺紋狀膨脹隆起、軟骨龜裂、斑片狀剝脫,軟骨下骨裸露。股骨和脛骨關節面的運動軌跡凹凸不平,往往繼發或加重半月板的磨損。切除或修整破裂的半月板,磨削影響關節活動的骨性阻擋,解除關節絞鎖因素和功能紊亂,對阻斷炎症過程的惡性循環,改善臨床癥狀具有重要的價值。

全層軟骨損傷範圍小於2cm,可應用軟骨下骨鑽孔的方法,可以形成纖維軟骨。如廣泛的軟骨退變,目前尚無良策挽救,僅將不穩定的遊離緣清理修平即可,不可進行大範圍的廣泛刮除或清理,否則臨床癥狀必然加重,難以恢復正常。

股骨髁間窩狹窄與脛骨髁間棘增生的骨贅撞擊,可影響膝關節伸膝功能。臨床表現為膝關節屈曲畸形,站立位膝關節不能完全伸直,膝關節呈拱橋樣,同時伴有膝關節內翻或外翻畸形。由於膝關節負重點和應力后移,加重了半月板后角和股骨髁軟骨磨損。關節鏡下動態檢查發現脛骨骨贅撞擊髁間窩,ACL受髁間窩骨贅的嵌壓和磨損發生退變,失去光澤,變形變細,呈束狀散開。咬除或磨削增生的骨贅進行股骨髁間窩擴大成型,使髁間窩空間擴大,直至撞擊消失和伸膝功能明顯改善,ACL不受磨損為止,用射頻汽化進行創面止血,射頻皺縮散開的呈束狀的ACL纖維,恢復其張力。我們發現股骨髁間窩擴大成型和脛骨骨贅切除之後,膝關節內翻或外翻畸形也得到了相應的改善,這可能是與髁間窩與脛骨骨贅增生后形成的撞擊點偏移,導致了力線改變,加重或誘發了膝內翻或外翻畸形。

有人認為膝關節骨性關節炎,髕外側支持帶緊張,限制了髕骨在髕股關節運動軌跡的正常活動,進一步增加髕-股關節的壓力,導致髕股關節軟骨磨損,使臨床癥狀加重。Merchant(1974),首先報道了髕外側支持帶松解術,Breitenfelder(1987) 進行了長期的隨訪,有效率58%。Fulkson等(1986)提出選擇髕外側支持帶松解術主要根據膝關節癥狀,X線片出現髕骨傾斜,髕外側骨贅形成等。Henry等(1986)認為術前詳細了解病史和物理查體,是選擇手術適應症的重要依據。Kolowich 等對202例髕外側支持帶松解患者進行長期隨訪,比較有效組和失敗組術前物理查體情況,他發現髕骨傾斜試驗是影響最終治療效果的重要體征,其次是髕骨內移試驗,X-線檢查的結果對治療效果的影響不大。筆者認為對於年齡較輕、關節軟骨磨損不十分嚴重的患者,早期進行髕外側支持帶松解術是緩解因髕外側壓力增高引起疼痛和減輕關節軟骨磨損的有效方法。但是,如果患者高齡,軟骨磨損相當嚴重,並且已經形成了明顯的運動軌跡,髕外側支持帶松解術,可能會加重臨床癥狀,不利於功能恢復,不應作為常規,應根據具體情況而定。

Friedman等報告關節鏡清理術治療骨性關節炎的療效,60%的病例獲得功能改善。他們發現患者年齡對手術療效有直接影響,40歲以下者86%可獲改善,而40歲以上則僅53%改善,Bert報告關節鏡清理術的優良率為50%~76%。 OA是一種老年性、退行性改變,任何一種方法均無法阻止老化。所謂關節清理術只是相對而言,不可能逆轉已經形成的關節退變,清理和修整不穩定的軟骨創面,解除運動軌跡的阻擋和撞擊,清除關節內致痛因子、軟骨降解微粒、大分子成分、關節軟骨磨損后的碎屑和微結晶、炎性因子和致痛物質,有利於功能恢復。

術后療效欠佳的因素除了高齡關節軟骨退變較重,膝內、外翻畸形下肢力線改變外,與手術創傷的大小有直接關係,手術創傷越大療效越差,創傷小有利於功能康復。因此,我們提倡局麻關節鏡下選擇性、有限化微創清理術,不要過多的干擾關節內組織。

為便於鏡下觀察,可刨削遮擋視野增生肥厚的滑膜組織,不作廣泛清除。切除股骨髁間窩和脛骨髁間德骨贅增生,解除髁間窩狹窄;修整磨損的半月板和軟骨缺損區,清除關節內剝脫分離和不穩定的軟骨碎片,取出遊離體,磨削高低不平影響關節活動的骨性阻擋,清除關節內致痛物質,大量生理鹽水沖洗。如果下肢力線有異常改變,可通過截骨術減輕關節表面的應力,解救受損的關節面,如脛骨高位截骨。

術后冰袋冷敷患膝24~48小時可達到止血、止痛目的。術后腫脹明顯者應抽出關節腔內積血、積液,7-10天後關節腔內注射透明質酸鈉。術后膝關節股四頭肌功能練習,有利於功能恢復。

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女護士懷二胎被要求辭職 醫院回應有苦衷

二孩時代來臨,不時曝出女員工懷二胎被要求離職的新聞,這一情況也發生在了醫院里。西安唐都醫院的護士郭女士稱,意外懷二胎后被單位約談:“要麼辭職,要麼放棄孩子。”該醫院回應稱,確實曾要求郭女士在工作和孩子之間做選擇,“但並沒有說不能懷孕,但應該拉開距離、不能扎堆”,扎堆懷孕或致科室關門。

護士郭女士懷二胎遭遇“被辭職”

西安唐都醫院(第四軍醫大學第二附屬醫院)泌尿科二病區護士郭女士表示,今年7月她將自己懷二胎的消息告訴單位后被約談:“要麼辭職,要麼放棄孩子。”並且從8月1日至今,科室再未給她排班,並將她6月和7月份的績效獎金扣下。

11月18日,該院泌尿科主任王禾回應稱,他當時確實要求郭女士在工作和孩子之間做選擇。此前每位護士均簽訂過承諾書,按照科室計劃懷孕,違反者應主動辭職。“並沒有說不能懷孕,但應該拉開距離、不能扎堆”,王禾稱,因今年以來科室懷孕人數太多已影響到工作,“必須剎住這個車”。

王禾還說,從8月份至今,郭女士一直在家休息,但醫院並沒有辭退她,每個月仍給她發基本工資,但“沒有上班獎金肯定沒有”。

11月28日,郭女士的丈夫王先生說,媒體採訪院方當晚,即11月18日晚,護士長王娟英已通知其妻,11月21日她可以回去上班。

郭女士11月21日回到醫院順利上班,她的丈夫王先生卻憂心忡忡,醫院沒有對此事的處理情況明確表態,“只說你先上班吧”,六七月份的獎金也暫未發下,妻子在單位覺得尷尬。他為妻子今後在醫院的處境擔憂,怕生完孩子遭遇不公對待。

全面二孩給護理部帶來用人困擾

對於醫院來說,兒科、婦產科等醫生的工作量增加已是眾所周知。其實,這並非醫療系統面臨的最大壓力,反而是對內部職工本身的影響更大一些,特別以女性居多的護理部。

據介紹,該醫院泌尿科二病區總共有14個護士,今年陸續有5個護士懷孕。如果更多護士加入懷孕的隊伍,“科室就要垮了”。更不要說,在我國醫療領域還長期存在嚴重的護士短缺、“醫護比”不合理問題。這種背景下,一旦大量護士扎推生二孩,醫院確實可能面臨一種無人可用的窘境。

如何化解“要麼辭職,要麼放棄孩子”的困局?

醫院以“要麼辭職,要麼放棄孩子”來對待懷“二孩”女護士,顯然是當沒有法律依據,與此同時,恐怕也必須承認,醫院之所以會要求護士按照科室計劃懷孕,確實也具有某種迫不得已的苦衷和現實無奈。網友@妖妖85087220表示,這種緊缺崗位,確實需要規劃生二孩,護士也不是說招就招的,有成本問題,有青黃交接問題等等,總不能生完了人又過多把人辭退了。

一面是依法必須充分尊重的生育權利,一面又是扎堆懷孕可能給醫院正常工作秩序帶來的衝擊,如何化解這種“兩難”困局?如果僅簡單片面強調凸顯其中任何一個方面,恐怕都並不現實可取。一方面,醫院應徹底摒棄“要麼辭職,要麼放棄孩子”這種簡單粗暴的違法做法,在充分尊重女護士生育權的基礎上,盡量採取其他辦法來減少“扎堆懷孕”可能對醫院工作秩序造成的不利影響,如在醫院不同科室之間調劑護士資源、增加聘用更多護士等;另一方面,對於護士來說,也應充分體諒醫院的難處,盡可能將自己的生育計劃與醫院工作秩序協調起來。

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河北:省衛計委原副主任朱會賓被雙開;放開四方面醫療服務價格

河北衛計委原副主任被雙開 長期用下屬單位公車

資料圖:朱會賓

據河北省紀委消息:日前,經河北省委批准,河北省紀委對省衛生和計劃生育委員會原黨組成員、副主任朱會賓嚴重違紀問題進行了立案審查。

經查,朱會賓違反政治紀律,對抗組織審查;違反中央八項規定精神,長期借用下屬單位公車;違反組織紀律,不如實報告個人有關事項;違反廉潔紀律,非法佔有下屬單位公車,揮霍浪費公共財產;違反國家法律法規規定,利用職務上的便利,在企業經營方面為他人謀取利益並索取、收受財物。且在黨的十八大后仍不收斂、不收手。其中,利用職務上的便利為他人謀取利益並索取、收受財物問題涉嫌犯罪。

經省紀委常委會議研究並報省委批准,決定給予朱會賓開除黨籍處分;經省監察廳報省政府批准,決定給予其開除公職處分;將其涉嫌犯罪問題、線索及所涉款物移送司法機關依法處理。

河北推進醫改 四方面放開醫療服務價格

日前,河北省物價局、省衛計委、省人社廳、省財政廳聯合推出《關於推進醫療服務價格改革的實施意見》,积極穩妥推進我省醫療服務價格改革,合理調整醫療服務價格,同步強化價格與醫療、醫保、醫藥等相關政策銜接聯動,逐步建立起分類管理、動態調整、多方參与的價格形成機制,確保醫療機構良性運行、醫保基金可承受、群眾負擔總體不增加。

按照改革要求,我省2016年底前,公布公立醫療機構實行市場調節價的具體醫療服務項目;出台《河北省藥品價格行為規則》《河北省非公立醫療機構醫療服務價格行為規則》。2017年底前,依據全國醫療服務項目技術規範,出台我省醫療服務價格項目規範;修訂《河北省新增、新開展醫療服務價格項目管理辦法》《河北省病房床位價格管理辦法》。到2020年,逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制,基本理順醫療服務比價關係。积極探索建立通過制定醫保支付標準引導價格合理形成的機制。

公立醫療機構提供的基本醫療服務實行政府指導價和分類管理。省、市級公立醫療機構醫療服務價格管理由省級負責;縣級公立醫療機構和城市基層醫療衛生機構醫療服務價格管理授權各設區市、省直管縣(市)、擴權縣(市)負責;縣級(不含)以下公立醫療機構和基層醫療衛生機構醫療服務價格管理授權縣(市)負責。

放開以下醫療服務價格:

一是非公立醫療機構提供的醫療服務價格。

二是公立醫療機構提供的特需醫療服務價格。

三是公立醫療機構提供的市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫療服務價格。

四是京津醫療機構專家遠程會診和門診診查費及來冀會診、手術費。省級醫療機構專家遠程會診費。

對實行市場調節價的醫療服務,醫療機構要遵循公平、合法和誠實信用的原則,合理制定和調整價格。醫療機構制定和調整價格應以合理的醫院成本為基礎,體現醫療服務技術含量、醫療風險程度,兼顧市場供求,綜合考慮群眾、醫保的承受能力和當地經濟社會發展水平等。實行市場調節價管理的醫療服務項目價格必須保持一定時期內相對穩定,價格調整周期不少於6個月,一次提價幅度不得超過30%。

河北省價格部門會同省衛生計生、人力資源社會保障、中醫藥管理部門依據全國醫療服務項目技術規範,制定《河北省醫療服務價格項目規範》。項目規範實行動態調整。新增醫療服務價格項目,由省價格部門會同省衛生計生、人力資源社會保障部門審核、立項后,由醫療機構制定臨時價格,臨時價格試行一年後,由價格、衛生計生、人力資源社會保障部門按照價格管理權限制定正式指導價格。

理順醫療機構內部項目之間不合理比價,要與公立醫院綜合改革配套進行、同步推進。統籌考慮取消藥品加成及當地政府補償政策,同步調整醫療服務價格。重點提高診療、手術、康復、護理、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格,降低大型醫用設備檢查治療和檢驗等價格。

理順不同等級醫療機構不同層次醫療服務之間的差價。兼顧醫保支付能力,按照醫療機構等級、區域、醫師級別和市場需求等因素,對不同層次醫療服務制定不同價格,體現服務質量差異,引導患者分級診療、合理就醫。拉開省、市、縣、鄉鎮不同等級醫療機構之間的價格差距;拉開不同專業技術職稱醫師之間的診療價格差距;拉開不同難易程度診療項目之間的價格差距;拉開兒童患者、高齡患者與普通年齡患者之間診療價格差距。

擴大按病種、按服務單元計費範圍,探索建立按項目、按病種、按服務單元等多種方式並存的醫療服務價格管理模式。原則上二級以上公立醫院都要選取一定數量的病種,實施按病種收費。到2016年底,城市公立醫院綜合改革試點市實行按病種收費的病種不少於100個。同時,嚴格落實醫療服務價格公示、住院患者費用一日清單等制度。

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